ผู้เขียน: gumara

ชีวิตส่วนเกิน [การทำแท้งในไตรมาส 2]\r\nทุกวันนี้ ผู้คนต่างก็เป็นเหยื่อของความเจริญที่เรียกว่า ‘โลกาภิวัฒน์’ กันทั้งนั้น ความเจริญทางด้านวัตถุนี้ สร้างความเสียหายให้กับชีวิตความเป็นอยู่ของผู้คนไม่น้อย….ผู้คนมากมาย พากันหลงไหล ‘สัญญลักษณ์แห่งความเจริญ’ อาทิ มือถือ คอมพิวเตอร์..กล้องถ่ายรูป ทุกคนพากันเร่งรีบ เพื่อให้เป็นบุคคลทันสมัย โดยพยายามเสาะหาเงินทองมามากมาย เพื่อทุ่มเทเสพสิ่งเหล่านี้…แต่… ไม่นาน!!!… วัตถุหลายสิ่งหลายอย่างก็ล้าสมัย พวกที่ยังหลงไหลในวัตถุล้ำสมัย ต่างก็โยนทิ้งสิ่งของที่ไล่ไม่ทันความเจริญ ก่อเกิดเป็น ‘กองขยะ’ กองใหญ่ของปฏิมากรรม.. ที่..เมื่อไม่นานมานี้ เคยถือว่า มันเป็น ‘มรกตแห่งปัญญา’\r\nสิ่งล้ำหน้าเหล่านี้ ถ้าหลงไหล ก็ชักพาเราเสียหาย แต่หากเรารู้เท่าทัน ก็ก่อประโยชน์ยิ่งใหญ่ โดยเฉพาะความรู้ทางการแพทย์ อันเกี่ยวกับทารกในครรภ์ ที่เรียกว่า MFM (Maternal and fetal Medicine) นั้น บัดนี้ ได้ก้าวไปไกลมาก \r\n2 -3 สัปดาห์ก่อน…คุณหมอสูติ 2 ท่าน ต่างก็พูดสนทนาวิชาการแพทย์กันอย่างเข้มข้นขณะที่ดูอัลตราซาวนด์ ให้กับคนท้องรายหนึ่ง คนท้องรายนี้มีอายุ 39 ปี ตั้งครรภ์ที่ 4 มีปัญหาที่สรุปได้ว่า ‘ คนไข้มีทารกในครรภ์ ขนาดเท่ากับอายุครรภ์ 31 สัปดาห์ แต่ทารกมีความพิการร่างกายหลายอวัยวะ อาทิ ปากแห่ง เพดานโหว่ ใบหน้าผิดรูปผิดร่าง ที่สำคัญ คือ สมองบางส่วน และหัวใจบางห้องมีความบกพร่อง.. ดังนั้น เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยรายนี้ คุณหมอคงต้องทำแท้ง เพื่อการรักษาให้ (Therapeutic abortion) ซึ่งดีกว่า ปล่อยให้เธอตั้งครรภ์ต่อไป.. อย่างไรก็ตาม คุณหมอต้องการจะเจาะเลือดที่สายสะดือเด็ก (Cordocentsis) ก่อน เพื่อการวินิจฉัย 100% ซึ่งผล ก็ออกมาเป็นความผิดปกติของโครโมโซม (Trisomy 18) จริงๆ’\r\nเมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา มีสามีภรรยาคู่หนึ่ง มาปรึกษาข้าพเจ้า ด้วยเรื่องการจัดการเกี่ยวกับทารกพิการในครรภ์ ปัญหา คือ เธอตั้งครรภ์แฝด จากการทำเด็กหลอดแก้ว ซึ่งทารกแฝดคนหนึ่ง มีความพิการร่างกายหลายอวัยวะ ส่วนทารกแฝดอีกคนหนึ่งลักษณะรูปร่างปกติ ขณะนี้ คณะแพทย์จากโรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งได้เจาะน้ำคร่ำของแฝดทั้งสอง ไปเพาะโครโมโซม และกำลังรอผลอยู่ ตอนนี้ ฝ่ายภรรยาตั้งครรภ์ได้ 18 สัปดาห์…. มีคำถามว่า ‘คุณหมอควรจะจัดการกับการตั้งครรภ์นี้อย่างไร??’ \r\nข้าพเจ้าเชื่อว่า คณะสูติแพทย์ดังกล่าว คงได้แต่เฝ้ารอให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป เพราะถึงแม้จะวินิจฉัยได้ว่า ‘โครโมโซมของทารกคนหนึ่งปกติ และอีกคนผิดปกติ’ การจะทำให้ทารกแฝดคนหนึ่งเสียชีวิต โดยไม่กระทบต่อทารกแฝดคนที่สองนั้น เป็นเรื่องที่เสี่ยงอย่างมากต่อการแท้งของทารกทั้งสอง ซึ่ง…นั่นหมายถึงว่า คุณหมออาจถูกฟ้องร้องในทางกฏหมาย… เช่นนี้แล้ว..สู้ปล่อยให้ชะตาชีวิตของทารกน้อยแฝดทั้งสองตัดสินอนาคตของตัวเอง จะมิดีกว่าหรือ…. ฝ่ายคณะสูติแพทย็เพียงแต่คอยให้ความช่วยเหลืออย่างใกล้ชิด ก็จะเป็นผู้มีพระคุณ มากกว่าเป็นผู้ร้ายในสายตาของคนไข้ \r\nสัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ออกตรวจผู้ป่วยนอก มีคนไข้รายหนึ่ง ชื่อ คุณ รุ่งทิวา อายุ 33 ปี ครรภ์ที่ 3 มีบุตรแล้ว 2 คน ครรภ์นี้ เธอมีปัญหา คือ ลูกของเธอเป็นทารกท้องบาตร (Hydrop fetalis) หมายถึง รูปร่างของทารก มีท้องป่องขนาดใหญ่ จากภาวะท้องมาน (Ascites) สาเหตุ เกิดจากการที่เธอและสามีเป็นโรคเลือดทาลาสซีเมียแฝง แต่เมื่อปฏิสนธิเป็นตัวอ่อน (embryo) ตัวอ่อนกลับมียีนด้อยของทั้งสองคน มาผนวกกันเป็น โรคทาลาสซีเมีย ชนิด Alpha thal1/alpha thal1 ผลคือ ต่อไป ทารกจะมีเม็ดเลือดแดงแตกทั่วร่างกาย ตัวเด็กจะบวมน้ำทั้งตัว และท้องจะป่องออก ทารกจะเสียชีวิตในเวลาต่อมา…แต่สำคัญยิ่งกว่านั้น คือ คุณแม่จะได้รับอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง (Severe Preeclamsia) ด้วยเหตุนี้ สูติแพทย์ผู้ดูแล จึงวางแผนจะทำแท้งเพื่อการรักษาให้กับคุณ รุ่งทิวา \r\nการทำแท้ง คุณหมอได้กระทำตอนคนไข้ตั้งครรภ์ 21 สัปดาห์ ขณะนั้น คุณรุ่งทิวา และทารกยังไม่เกิดปัญหาดังที่กล่าวมา คุณรุ่งทิวา ได้รับการทำแท้งก่อนที่จะมาพบข้าพเจ้า 2 วัน และได้รับการขูดมดลูกหลังแท้งบุตร 1 วัน เนื่องจากสงสัยว่า เธอจะมีรกค้าง (Retained pieces of placenta) สูติแพทย์เวรที่ขูดมดลูก ก็กระทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง โดยขูดมดลูกภายใต้การดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง อย่างไรก็ตาม ปรากฏว่า คุณรุ่งทิวายังมีเลือดออกกะปิดกะปรอยมาโดยตลอด สุดท้าย จึงตัดสินใจเข้ามาตรวจที่แผนกนรีเวชหลังจากขูดมดลูกไปแล้ว 3 สัปดาห์ \r\nคนไข้เล่าว่า เธอมีเลือดออกจากช่องคลอดทุกวันหลังจากขูดมดลูก แต่เลือดออกมากขึ้นวันที่มาเข้ารับการตรวจ ข้าพเจ้าตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับคุณรุ่งทิวา พบว่า ภายในโพรงมดลูกของเธอ มีชิ้นเนื้อเหลืออยู่มากพอสมควร (Retained pieces of placenta) ข้าพเจ้าจึงกำหนดให้เธอเข้ารับการขุดมดลูกอีกครั้งในวันรุ่งขึ้น โดยคืนก่อนไปห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้สั่งการให้พยาบาลเหน็บยา Cytotek เพื่อทำให้ปากมดลูกนุ่มและง่ายกับการขูดมดลูก \r\nที่ห้องผ่าตัด เมื่อลงมือขูดมดลูกจริงๆให้กับคุณรุ่งทิวา ข้าพเจ้าเข้าใจเอาเองว่า ‘มีชิ้นเนื้อเหลืออยู่น้อยมาก เพราะขูดไม่ค่อยได้ชิ้นเนื้อออกมาเลย’ ข้าพเจ้ารู้สึกตกใจกับสถานการณ์ที่พบ จึงสอบถามจากนักศึกษาแพทย์ประจำหอผู้ป่วยนั้นว่า ‘เมื่อคืน คนไข้มีชิ้นเนื้อหลุดออกมาจากช่องคลอดหรือเปล่า??’ นักศึกษาแพทย์ผู้นั้นตอบว่า ‘คนไข้ตกเลือดเมื่อคืน และมีชิ้นเนื้อหลุดออกมาจำนวนมาก ตอนเช้ากะว่า จะโทรศัพท์บอกอาจารย์ให้มาขูดมดลูกเร็วหน่อย สักพักหนึ่ง..เลือดก็ออกจากช่องคลอดน้อยลง ผมจึงขอให้คนไข้รอขูดมดลูกตามเวลาที่กำหนด’\r\nหลังขูดมดลูก คนไข้มีเลือดจางมาก มีความเข้มข้นของเลือดเพียง 18% เท่านั้น ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้เลือด 2 ถุงทันที ตอนกลางคืน คืนนั้น คุณรุ่งทิวามีไข้สูงมาก ถึง 41 องศาเซลเซียส ทางคุณแม่ของคนไข้และญาติพากันบ่นด้วยความไม่พอใจว่า ‘คุณหมอคนก่อน ไม่ดูแลให้ดี ปล่อยให้รกค้าง จึงต้องมาขูดมดลูกซ้ำ นี่…ถ้าคนไข้เป็นอะไรไปละก็…..’ พยาบาลได้โทรศัพท์มาปรึกษาข้าพเจ้า ข้าพเจ้าจึงสั่งให้ทำการลดไข้อย่างเต็มที่ด้วยวิธีต่างๆ และฉีดยาหยุดเลือด (Transamine) เข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง \r\nวันรุ่งขึ้น คนไข้มีอาการสบายมากขึ้น ไม่มีเหงื่อกาฬไหลและไข้เหมือนเมื่อคืนที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคุณรุ่งทิวา และชี้แจงให้ญาติๆฟังว่า ‘คุณหมอท่านที่ขูดมดลูกคราวก่อน ก็กระทำด้วยความระมัดระวังอยู่แล้ว แต่ถึงกระนั้น ก็ยังมีชิ้นเนื้อคั่งค้าง ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้’ คุณรุ่งทิวามีสุขภาพดีขึ้นตามลำดับ วันถัดมา เธอก็ขอกลับบ้าน เนื่องจากต้องการประหยัดค่าใช้จ่าย \r\nทารกน้อยในครรภ์นั้น คือ ของขวัญจากสวรรรค์ ที่ส่งให้มา แต่..พอกลับกลายเป็นทารกพิการ ทารกนั้น ก็เป็นส่วนเกินของชีวิตของหญิงผู้นั้นในทันที การทำแท้งในไตรมาสที่ 2 นั้น อันตรายมาก นี่..ขนาดกระทำในโรงพยาบาล ที่มีบุคลากรผู้ทรงความรู้ความสามารถและมีการดูแลอย่างใกล้ชิด ยังเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นมาได้ หากสตรีท่านใด ไปทำแท้งกับหมอเถื่อน ที่ปราศจากความรู้ อีกทั้งเครื่องมือไม่มาตรฐาน คนไข้ยิ่งเสี่ยงที่จะเอาชีวิตไปทิ้ง\r\nการทำแท้งในไตรมาสที่ 2 นั้น นับวัน ก็จะมีความจำเป็นมากขึ้น เพราะมีการค้นพบทารกพิการร่างกายเร็วขึ้น โดยบรรดาสูติแพทย์ผู้ชำนาญการดูอัลตราซาวนด์ (MFM) และด้วยเหตุผลที่ว่า ความพิการของทารกนั้น ยากที่จะวินิจฉัยได้ในไตรมาสแรก ข้อบ่งชี้ส่วนใหญ่ในการทำแท้งทารกพิการนั้น มักไม่สามารถตรวจพบได้จนกว่าคนท้องจะมีอายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ขึ้นไป นอกจากนั้น คุณแม่ที่ทนทุกข์เหล่านี้ ยังเข้าถึงกระบวนการทำแท้งได้ยาก ส่วนแพทย์ผู้ที่อาสาจะทำแท้งให้ ก็มีอยู่จำนวนน้อย \r\nการทำแท้ง ที่เหมาะสม และได้รับการยอมรับในทางการแพทย์ สำหรับคนท้องที่มีอายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ คือ 1. การใช้เครื่องดูด (Vacuum extraction) 2. การขยายปากมดลูกและค่อยๆคีบชิ้นเนื้อออกจากโพรงมดลูก (Dilatation & Evacuation) 3. การใช้ยาเหน็บช่องคลอด (misoprostol) เพื่อให้แท้งออกมาเอง ส่วนวิธีการอื่น ที่ถือว่าอันตรายและควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ การขูดมดลูกด้วยก้านเหล็ก (sharp curettage), การผ่าเปิดมดลูกและเอาทารกออกมา (hysterotomy), การฉีดน้ำเกลือเข้มข้น หรือสารบางอย่างเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ (intra-amniotic injection of hypertonic saline solution, intra-or extra-amniotic administration of ethacridine lactate (Rivanol), parenteral, intra or extra-amniotic administration of prostaglandin analogues and administration of oxytocin) \r\n2 วันก่อน คุณรุ่งทิวาได้มาตรวจตามนัดที่แผนกผู้ป่วยนอกนรีเวช รพ.ตำรวจ ตอนแรก ข้าพเจ้าก็ไม่ได้คิดอะไร แต่….ความที่คนไข้บอกว่า ‘ยังมีเลือดไหลออกมาจากช่องคลอดทุกวัน’ ข้าพเจ้าจึงขอตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับเธอ ข้าพเจ้าแทบช็อคกับภาพที่เห็น คือ ‘ยังมีชิ้นเนื้อเหลืออยู่ในโพรงมดลูกอย่างมายมาย คล้ายกับครั้งแรกที่ยังไม่ได้ขูด’ \r\nตอนนั้น ข้าพเจ้าเผลอคิดว่า ‘สิ่งที่อยู่ภายในโพรงมดลูกนั้นเป็นก้อนเลือด’ ข้าพเจ้าจึงใช้เครื่องมือดูด (Menstrual regulation) ลองดูด (Suction) ดูด… คราวนี้ เลือดไหลออกมาเป็นทาง.. ไม่หยุดเลย ข้าพเจ้าขอให้พยาบาล เตรียมอุปกรณ์ขูดมดลูกที่ห้องตรวจแผนกผู้ป่วยนั้นทันที \r\nไม่รอช้า ! ข้าพเจ้าค่อยๆใช้คีม (Ovum forceps) คีบเอาชิ้นเนื้อภายในโพรงมดลูกภายใต้การดูด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง การคีบชินเนื้อ กระทำด้วยความระมัดระวังยิ่ง ชิ้นเนื้อค่อยๆหลุดออกมา ตอนนั้น ข้าพเจ้าทราบแล้วว่า ชิ้นเนื้อรกนั้น เป็นแบบรกเกาะฝังแน่น ( Placenta accrete) แต่กินไม่ทะลุกล้ามเนื้อมดลูก ข้าพเจ้าหยิบจับคีบเอาชิ้นเนื้ออกมาประมาณ 20 กรัม และขูดตามอีกเล็กน้อย… คุณรุ่งทิวาเสียเลือดระหว่างปฏิบัติการ ประมาณ 200 มิลิลิตร \r\nตอนนั้น ข้าพเจ้าจำเป็นต้องขูดและคีบจับชิ้นเนื้อที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก เพราะมีอัลตราซาวนด์เป็นตัวช่วยดูสภาพภายในโพรงมดลูก ซึ่งจะทำให้การขูดสมบูรณ์ คุณรุ่งทิวาจะได้ไม่ต้องกลับมาขูดมดลูกซ้ำอีก ตอนนั้น ข้าพเจ้าได้ฉีดยามอร์ฟีนให้กับเธอด้วย เพื่อลดความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น หลังจากดำเนินการ ข้าพเจ้าได้ให้คุณรุ่งทิวาไปพักผ่อนนอนหลับอยู่ที่ห้องให้นมบุตร เมื่ออาการอ่อนเพลียต่างๆหายดีแล้ว ก็อนุญาตให้เธอกลับบ้าน \r\n‘นี่คือ ความผิดพลาดที่ไม่อาจลืมได้’ ทั้งนี้ทั้งนั้น เกิดขึ้นเพราะ รกในไตรมาส 2 นั้น มักเกาะฝังแน่นมาก (Placenta accreta) การขูดมดลูกจึงควรใช้อัลตราซาวนด์ช่วยตรวจดูด้วยเสมอ แม้จะกระทำในห้องผ่าตัดก็ตาม \r\nชีวิตของเราที่อยู่มาได้ถึงทุกวันนี้ ถือว่า มากเหลือเกินแล้ว เพราะสิ่งแวดล้อมล้วนเต็มไปด้วยภยันตราย ทั้งมลภาวะ อาหาร อากาศที่เจือปนด้วยพิษร้ายต่างๆ แต่..คนเราก็ยังไม่รู้จักพอ ทุกคนพยายามแก่งแย่ง แต่ไม่แบ่งปัน หาก…ลองมองดูเครื่องใช้ไม้สอยรอบตัวเรา จะเห็นว่า พวกเราส่วนใหญ่มีสิ่งของมากเกินความจำเป็น คนๆหนึ่งมีมือถือมากกว่า 1 เครื่อง, มีรถมากกว่า 1 คัน, มีคอมพิวเตอร์มากกว่า 1 เครื่อง, มีอุปกรณ์อำนวยความสะดวกมากมาย แต่…. เรามักไม่มีเวลาให้กับครอบครัว รวมทั้งพ่อแม่พี่น้องของเรา บ้านที่เราอยู่ ยังคงเงียบเหงา เพราะว่าเราชอบออกไปข้างนอก เพื่อเสาะหาสิ่งแปลกๆใหม่ๆ มาบำรุงบำเรอความอยาก ที่มีไม่สิ้นสุด………..\r\n &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

เรื่องราวของ ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) นั้น คงไม่มีใครในโลก ที่จะเขียนบรรยาย จนจบได้ในคราวเดียว เพราะโรคนี้มีประวัติศาสตร์แห่งการศึกษาที่ยาวนาน.. วิทยาการที่ก้าวไกล ช่วยให้เรามีทางเลือกในการรักษาหลากหลาย.. จากการสำรวจ พบว่า ผู้หญิงยุคปัจจุบัน เป็นโรคนี้ มากถึงร้อยละ 15 ซึ่ง..อาจเป็นเพราะสาวสมัยใหม่แต่งงานช้า เมื่ออายุล่วงเลยเกินวัย 30 ปี.. ว่าไปแล้ว นี่แหละ!! สาเหตุสำคัญของโรค เนื่องจากการตั้งครรภ์ เป็นหนทางเดียวที่จะทำลายเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) ได้อย่างราบคาบ ดังนั้น หากสตรีผู้ใด มีลูกตอนอายุน้อยและจำนวนหลายคนเหมือนผู้คนสมัยก่อน เธอก็จะไม่ต้อง เผชิญกับ โรคร้ายกาจที่ว่านี้ \r\nหลายวันที่ผ่านมา ข้าพเจ้าพบเจอแต่เรื่องปวดหัวเกี่ยวกับการผ่าตัด ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ของคนไข้หลายราย อย่างไรก็ตาม เรื่องราวของคนไข้เหล่านี้ สามารถบ่งบอกถึงรอยโรคภายในอุ้งเชิงกราน และวิถีชีวิตของคนไข้ได้เป็นอย่างดี โรคนี้ เป็นสิ่งที่น่ากลัวที่สุดอย่างหนึ่งของชีวิตลูกผู้หญิง แต่..โลกก็ได้ให้ความสำคัญกับโรคนี้ โดยจัดให้มีการประชุมทุกปี ณ ประเทศต่างๆ ว่าด้วย World congress of the Endometriosis \r\nสัปดาห์ก่อน ข้าพเจ้าเพิ่งผ่าตัด เลาะ ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ให้กับคุณนันทวัน ซึ่งน่าสนใจมาก คนไข้รายนี้ อายุ 33 ปี มีอาการปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง เมื่อ 3 – 4 สัปดาห์ ก่อน จนทนไม่ไหว พอเธอไปเข้ารับการตรวจที่โรงพยาบาลระดับ World class ก็ได้รับคำแนะนำให้ผ่าตัดผ่านกล้อง พร้อมด้วยข้อเสนอค่าใช้จ่ายที่แพงลิบลิ่ว คุณนันทวัน ได้นำเอาประวัติการรักษา พร้อมกัมผลการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด มาปรึกษากับข้าพเจ้าที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม).. จากการดูภาพถ่ายจาก DVD ของโรงพยาบาลดังกล่าว ก็พบว่า เธอมีถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส ถุงเดียวด้านขวา ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ประมาณ 6 เซนติเมตร \r\n.ในห้องผ่าตัด เมื่อวันก่อน ข้าพเจ้ายังจำบรรยากาศได้ดี พอข้าพเจ้าเจาะท้องของคุณนันทวันเข้าไป ก็เห็นถุงช็อคโกแลต ซีส ทางด้านขวา ขนาดใหญ่ ฝังแน่นอยู่กับอุ้งเชิงกราน โดยมีลำไส้ใหญ่ ยึดติดกับด้านหลังของมดลูกส่วนล่าง (sacro iliac ligaments) ส่วนทางด้านซ้าย ก็มีลักษณะไม่แตกต่างกันนัก แม้ไม่มี ถุงน้ำรังไข่ กล่าวคือ ‘เต็มไปด้วยพังผืด’ \r\nการผ่าตัดเลาะผ่านกล้อง เต็มไปด้วยความยากลำบาก คือ ลำพังตัวถุงช็อคโกแลต ซีส ก็คงไม่เท่าไหร่ เพราะมันโผล่ผิวก้อนขึ้นมาให้เห็นเด่นชัด แต่..พังผืดต่างๆ กลับ น่ากลัวมาก ข้าพเจ้าเริ่มต้นด้วยการเจาะทะลุเข้าถุงช็อคโกแลต ซีส และดูดเอา เลือดเก่าๆภายในถุงออกมา จากนั้น ก็ค่อยๆลอก เอาเปลือกของถุงช็อคโกแลต ซีส ออก การลอกที่ว่านี้ ยุ่งยากกว่าที่คิด กล่าวคือ ผนังของถุงน้ำค่อนข้างเหนียว แต่สำคัญยิ่งกว่านั้น คือ ‘การเลาะพังผืดส่วนที่ยึดติดกับมดลูกและอุ้งเชิงกราน’ เนื่องจาก พอผ่าตัดเลาะ ผนังถุงช็อคโกแลต ซีสได้ สำเร็จ ข้าพเจ้าก็หันมาใช้กรรไกรเลาะพังผืดตรงลำไส้ส่วนที่ยึดติดกับมดลูกส่วนล่างด้านหลัง \r\nตอนแรกๆ เป็นการใช้กรรไกรตัดเลาะแยกพังผืด จากตัวมดลูก ข้าพเจ้าทำได้ดีพอสมควร แต่..พอเลาะตัดออกไปทางด้านข้างขวา ใกล้กับ ถุงน้ำช็อคโกแลต ซีสที่ได้ผ่าตัดไปแล้ว ปรากฏว่า ‘พอตัดเลาะเล็ม ออกไปสักหน่อย ก็เห็นเป็นช่องโหวเข้าไปในอุ้งเชิงกรานส่วนลึกประมาณ 2 เซนติเมตร ข้าพเจ้าเริ่มเสียวสันหลังว่า ‘บริเวณนี้ ข้าพเจ้าจะผ่าตัดเลาะทะลุเข้าไปลำไส้ใหญ่ แต่..ก็ไม่เห็นมีของเหลว หรือ อุจจาระะไหลออกมา’ แพทย์ผู้ช่วยข้าพเจ้าพยายามพูดให้กำลังใจว่า ‘คงไม่ทะลุ rectum หรอก’ \r\nข้าพเจ้าพยายาม ใช้กรรไกร เลาะพังผืดต่อไปเรื่อยๆ พร้อมกับใช้ปลายเครื่องดูดซึ่งเป็นท่อเหล็ก (suction) ดันให้ลำไส้ใหญ่ที่เห็น แยกออกจากมดลูกให้มากที่สุด จนบริเวณนั้น กลายเป็นพื้นที่โล่งกว้าง จากนั้น ข้าพเจ้าก็จี้ไฟฟ้า เพื่อหยุดเลือดที่ซึมออกมา ณ บริเวณพื้นที่เพิ่งผ่าตัดไป (Raw surface) ส่วนทางด้านซ้ายของอุ้งเชิงกราน การผ่าตัดเลาะพังผืด ข้าพเจ้าไม่ได้ทำอะไรมากนัก เพราะยังเห็นส่วนของท่อนำไข่ลอยอยู่ แต่..รังไข่ ซึ่งไม่เป็น ช็อคโกแลต ซีส กลับซ่อนตัวอย่างมิดชิด มิดชิดในพังผืดนั้น \r\nพอผ่าตัดบริเวณนั้นสร็จ ข้าพเจ้า ยังคงรู้สึกไม่ค่อยสบายใจ และได้สั่งการให้ทดสอบว่า ‘ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (Rectum) ถูกทำให้ทะลุหรือไม่’ การทดสอบดังกล่าว คือ การใส่น้ำเข้าไปในอุ้งเชิงกรานจนท่วมเปี่ยมล้นลำไส้ส่วนที่สงสัยว่า จะทะลุ จากนั้น ก็ให้พยาบาลฉีดลมผ่านท่อยางที่สวนเข้าไปทางรูก้นคนไข้ พยาบาลผู้ช่วยฉีดลมเข้าไปมากทีเดียว ข้าพเจ้าก็มองไม่เห็นฟองอากาศ ปุดขึ้นในน้ำภายในอุ้งเชิงกราน..นั่นแสดงว่า ‘ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายไม่มีการทะลุ’ ข้าพเจ้ารู้สึกดีใจอย่างบอกไม่ถูก กับภาพที่เห็น และสั่งการให้ยุติการผ่าตัดเพียงแค่นั้น \r\nตอนกลางคืนของคืนนั้น หลังจากข้าพเจ้าเสร็จสิ้นภารกิจในการออกตรวจผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลเอกชนอีกแห่งหนึ่ง ข้าพเจ้าได้แวะเข้าไปเยี่ยมเยียนคุณนันทวัน พอฟังเสียงลมที่บริเวณหน้าท้องของคนไข้ ข้าพเจ้าก็ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้เล็ก ข้าพเจ้ารู้สึกเหมือนยกภูเขาออกจากอก เพราะนั่นเป็นสิ่งยืนยัน อย่างหนักแน่นว่า ลำไส้ของคุณนันทวันไม่ทะลุ \r\nก่อนหน้านั้น ไม่นาน ข้าพเจ้าได้ผ่าตัด ช็อคโกแลต ซีส ให้กับคุณบุญรัตน์ ซึ่งมีอายุ 31 ปี เธอปวดท้องน้อยด้านซ้าย อย่างรุนแรงมา 2 เดือน พร้อมกับถุงน้ำในลักษณะหลายถุงซ้อนๆกัน (Complex mass) การผ่าตัดที่ว่านั้น จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนไปเป็นการผ่าเปิดหน้าท้องทันที ที่เห็นก้อนถุงน้ำ เพราะก้อนถุงน้ำนั้น มองไม่เห็นเด่นชัด พื้นผิวของถุงน้ำที่โผล่ให้เห็น คล้ายกับผนังของลำไส้ ถึงแม้ข้าพเจ้าจะมั่นใจว่า มันเป็นผิวของถุงน้ำรังไข่ แต่การยึดติดของพังผืด แผ่ปกคลุมมากเกินไป จนทำให้ผ่าตัดเลาะยาก แม้เลาะผ่านทางกล้องได้ ก็เพียงเล็กน้อย นอกจากนั้น แน่นอน ย่อมจะไม่สามารถรักษาสภาพท่อนำไข่ได้ แต่…เนื่องจากเธอต้องการมีบุตร เธอจึงอยากให้ข้าพเจ้าเก็บรักษาท่อนำไข่นี้ไว้ ตอนนั้น ข้าพเจ้าคิดเพียงว่า หากผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แล้ว ข้าพเจ้าไม่สามารถเก็บรักษาท่อนำไข่ด้านซ้ายได้ ก็ถือว่า ข้าพเจ้าทำดีที่สุดแล้ว การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ถือว่า เป็นวิธีการง่ายที่สุดในการเลาะพังผืด หากจำเป็นต้องตัดท่อนำไข่ นั่น..ก็เป็นสิ่งที่ช่วยไม่ได้ ซึ่ง..สุดท้าย ข้าพเจ้าก็ไม่สามารถรักษาท่อนำไข่ข้างนั้นได้ เพราะพังผืดเกาะแน่นจนม้วนเอาท่อนำไข่เข้าไปอย่างแน่นหนา…นี่แหละ ชะตากรรมของคนไข้ที่มีถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ซึ่ง… เอาแน่นเอานอน กับการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (conservative surgery) ไม่ได้ \r\nคุณประภาพร ก็มีสภาพไม่แตกต่างจากคุณบุญรัตน์ เธอมีอายุ 45 ปี มีบุตรแล้ว 1 คน มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงและมีถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ด้านซ้าย ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 6 เซนติเมตร ในอดีต..เมื่อราว 5 ปีก่อน คุณประภาพร เคยผ่าตัดผ่านกล้องกับข้าพเจ้ามาแล้ว แต่จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนเป็น ผ่าเปิดหน้าท้อง เนื่องจาก ‘ตอนที่เจาะท้องเข้าไป ปรากฏว่า มีการทะลุของกระเพาะปัสสาวะ เลยจำเป็นต้องผ่าเปิดหน้าท้อง เข้าไปตัด ช็อคโกแลต ซีส และซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะ’ [จากคำบอกเล่าของเจ้าหน้าที่]\r\nดังนั้น ครั้งนี้ ข้าพเจ้าจึงปรึกษากับคุณประภาพรว่า ‘จะเจาะท้องที่สะดือของคุณประภาพร และสอดใส่กล้องขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร เข้าไปส่องดูพยาธิสภาพในช่องท้อง หากมีพังผืดมาก ก็จะปรับเปลี่ยนเป็นผ่าตัดเปิดหน้าท้อง หากมีพังผืดน้อย พอผ่าตัดเลาะได้ ก็จะผ่าตัดผ่านกล้อง’ แต่ถึงเวลาจริงๆ กลับไม่เป็นอย่างที่คิด…… \r\nที่ห้องผ่าตัด พอข้าพเจ้าเจาะท้องใส่ ลมเข้าที่สะดือคุณประภาพร ด้วย เข็ม Verless ก็เกิดปัญหาใหญ่ กล่าวคือ สงสัยเข็มจะทะลุลำไส้เล็กที่มายึดติดบริเวณนั้น ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงจำเป็นต้องเจาะท้องน้อย ทางด้านข้าง เพื่อส่องดู บริเวณใต้สะดือ ว่าเป็นเช่นไร?? ผลปรากฏว่า มีเยื่อบุลำไส้มากมายเกาะติดตรงใต้สะดือ ตำแหน่งที่ใส่ เข็ม Verless แต่….ไม่มีการทะลุลำไส้แต่อย่างใด เมื่อเป็นเช่นนั้น ข้าพเจ้าจึงดำเนินการผ่าเปิดหน้าท้อง..และตัดมดลุก.\r\nข้าพเจ้านึกว่า ทุกสิ่งคงสิ้นสุดเพียงเท่านั้น ที่ไหนได้!! ลำไส้ที่เกาะติดส่วนผิวของมดลูก กลับติดแน่นจนเลาะต่อไปไม่ได้ ข้าพเจ้าได้เรียนปรึกษาและเชิญศัลยแพทย์ มาช่วยผ่าตัด หลังจากเห็นพยาธิสภาพ ปรากฏว่า ศัลยแพทย์สามารถผ่าตัดเลาะพังผืด ให้ลำไส้แยกจากมดลูกได้เพียงส่วนหนึ่ง เท่านั้น ยังมีส่วนอุ้งเชิงกรานต่ำสุดที่ศัลยแพทย์เลาะลงไปไม่ได้อีก ในช่วงเวลาดังกล่าว คนไข้เสียเลือดไปค่อนข้างมาก ศัลยแพทย์ผู้นั้นได้บอกกับข้าพเจ้าว่า ‘พี่ๆ ผมว่า พี่ตัดมดลูกออก โดยเหลือปากมดลูก (Subtotal hysterectomy) น่าจะดีกว่า เพราะพังผืดที่ culdesac หนามาก’ อย่างไรก็ตาม..ข้าพเจ้าไม่ได้คิดเช่นนั้น พอสำรวจสักพัก ข้าพเจ้าก็ตัดสินใจตัดเอามดลูกออกทั้งหมด (Total Hysterectomy) การผ่าตัด ยุ่งยากพอสมควร แต่ก็ไม่เกินกว่าประสบการณ์\r\nเมื่อข้าพเจ้าผ่าตัดเสร็จเรียบร้อย ก็ขอให้ศัลยแพทย์ช่วยประเมินสภาพอุ้งเชิงกรานก่อนปิดหน้าท้อง ศัลยแพทย์ หันมาบอกกับข้าพเจ้าว่า ‘ พี่ๆ ลำไส้ส่วนล่างทะลุ (rectum) นะพี่ ประมาณ 2 เซนติเมตร แต่เย็บได้ เดี๋ยวจะเย็บให้เลย’ เนื่องจากคนไข้มีการเตรียมลำไส้อย่างดี การเย็บส่วนฉีกขาดของลำไส้จึงไม่มีปัญหา คนไข้ ต้องงดน้ำและอาหารเป็นเวลา 5 วัน จากนั้น ก็กินได้ตามปกติ\r\nในช่วงเวลาที่ไล่เลี่ยกับคนไข้อื่นๆ ก็มีคนไข้ในลักษณะคล้ายๆกัน ชื่อ คุณนวลจันทร์ อายุ เพียง 35 ปี เธอได้รับการนัดหมายมาโรงพยาบาลตำรวจ เพื่อตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งหมด มูลเหตุที่จะต้องตัดมดลูก เพราะคนไข้ไม่สามารถทนต่อการเจ็บปวดภายในอุ้งเชิงกรานได้ คุณนวลจันทร์เป็นสาวโสด หน้าตาสะสวย แต่เธอต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคนี้อย่างมาก เธอเคยผ่าตัดด้วยโรคนี้ถึง 4 ครั้ง ครั้งแรก เมื่อราว 10 ปีก่อน โดยสูติแพทย์ท่านหนึ่ง การผ่าตัดเป็นแบบผ่าเปิดหน้าท้อง และตัดเอาถุงช็อคโกแลต ซีส ด้านซ้ายออกทิ้งไปทั้งอัน ถัดมาอีก 4- 5 ปี ก็ได้รับการผ่าตัดเจาะท้องส่องกล้องผ่าตัด 2 ครั้ง ครั้งแรก เป็นการผ่าตัดลอกถุงช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ของรังไข่อีกข้างที่เกิดขึ้นมาใหม่ ส่วนอีกครั้งเป็นการส่องกล้องเข้าไปตัดเส้นเลือด Uterine arteries ทั้งสองข้าง เพื่อลดอาการปวดท้องน้อย ผลจากการผ่าตัด ช่วยลดอาการปวด… หลังจากนั้น ประมาณครึ่งปี เธอก็กลับมาปวดท้องอีกครั้ง เวลามีระดู (severe dysmenorrhea) \r\nเมื่อ 2 ปีก่อน ข้าพเจ้าได้ใส่ ห่วงอนามัย ชื่อ เมอริน่า ซึ่งมีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ให้กับเธอ เพื่อช่วยลดอาการเจ็บปวดจากภาวะเยื่อบุมดลุกเจริญผิดที่ เวลาผ่านไป 7 – 8 เดือน อาการปวดท้องน้อย ก็กลับมาเหมือนเดิม คุณนวลจันทร์ต้องกินยา Ponstan (500 mg) วันละ 40 – 50 เม็ด เพื่อลดอาการปวดท้องน้อยดังกล่าว ต่อมา ข้าพเจ้าได้ฝังยาคุม (Implanon) ให้เธออีก ซึ่งได้ช่วยลดอาการเจ็บปวดเพียงระยะเวลาหนึ่ง เท่านั้น เมื่อนานมานี้ ข้าพเจ้าได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับเธอ ก็พบถุงถุงช็อคโกแลต ซีส (Recurrent Endometriosis) ของรังไข่ เกิดขึ้นมาอีก ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 เซนติเมตร ทำให้ข้าพเจ้าตัดสินใจ ที่รักษาโดยการผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ของคุณนวลจันทร์ออกทั้งหมด เพราะนี่คือ หนทางเดียวที่จะลดความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวดของเธอได้\r\nที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดให้คุณนวลจันทร์แบบผ่าเปิดหน้าท้อง การตัดมดลูก ไม่ถึงกับยากมาก แต่รังไข่ข้างซ้ายที่เหลืออยุ่ มันซ่อนอยูในก้อนของเยื่อบุลำไส้ ทำให้ข้าพเจ้ายุ่งยากกับการผ่าตัดเลาะแยกรังไข่ออกจากลำไส้ ตอนนั้น ข้าพเจ้ารู้สึกหนักใจมาก ว่า จะไปสะกิดเอาผิวของลำไส้ และเกิดการฉีกขาดที่ผิว Serosa ของลำไส้ ซึ่งอาจเป็นเหตุให้ลำไส้ทะลุหลังผ่าตัด \r\nวันถัดมา ตอนเช้า ข้าพเจ้ารีบไปเยี่ยมคุณนวลจันทร์ เพื่อฟังเสียงลำไส้ของเธอ แต่…เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้เบามากๆ พอใกล้เที่ยง ข้าพเจ้าแวะไปเยี่ยมและฟังเสียงลำไส้ของเธออีก แต่..สภาพก็เหมือนเดิม ข้าพเจ้าเริ่มหวาดวิตกว่า ‘คนไข้อาจมีลำไส้ทะลุ’ เวลาประมาณบ่าย สองโมง ข้าพเจ้าได้ขึ้นไปเยี่ยมและฟังเสียงลำไส้ของคุณนวลจันทร์อีก ก็ยังมีความรู้สึกว่า ‘เบา’ โชคดี!!… มีคุณหมอดมยาท่านหนึ่งมาเยี่ยมในเลานั้นด้วย ข้าพเจ้าจึงขอให้คุณหมอช่วยประเมินสภาพของลำไส้ของคนไข้ คุณหมอฟังเสียงลำไส้แล้ว บอกว่า ‘ไม่น่าจะเป็นอะไร’ จากนั้น ก็สั่งให้คนไข้จิบน้ำได้ ข้าพเจ้ารู้สึกดีใจมาก ที่ไม่ได้ทำให้เกิดปัญหาลำไส้ทะลุของคนไข้รายนี้\r\n‘เกิดเป็นหญิง แท้จริง แสนลำบาก’ ก็เพราะโรคร้ายชนิดนี้ ชอบบังเกิดมีแก่ผู้หญิงจำนวนมาก หากเธอไม่มีความรู้ติดตัวไว้บ้าง ก็จะมุ่งไปรักษาอย่างผิดๆ ก่อผลร้ายในภายหลัง โรคนี้ เมื่ออายุน้อยๆ ควรหมั่นสังเกตและเข้ารับการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ยามที่มีอาการปวดระดูอย่างรุนแรง เป็นเวลาหลายวัน…เมื่อตรวจพบแล้ว ก็ต้องรีบรักษาแบบถูกวิธี คือ ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) เพราะผลที่ได้ มีข้อดีหลายอย่าง โดยเฉพาะพังผืดที่เกิดหลังผ่าตัดมีน้อยมาก ยังผลให้มีการตั้งครรภ์ ได้ง่าย อย่างไรก็ตาม แม้ผ่าตัดผ่านกล้อง ก็ต้องเตรียมใจไว้ว่า อาจจะปรับเปลี่ยนเป็นการผ่าเปิดหน้าท้อง หากภายในอุ้งเชิงกราน มีพังผืดยึดแน่นไปหมด จนเลาะผ่านกล้องไม่ได้\r\nฟ้าฝน ปีนี้ วิปริต ปรวนแปร ไม่ค่อยตกต้องตามฤดูกาล บางแห่งในโลก ก็กลับกันดาร แบบที่ไม่เคยมีมาก่อน บางแห่ง ก็มีน้ำท่วมเสียหายอย่างรุนแรง บางที่ ก็ร้อนและหนาวเหน็บมาก จนผู้คนต้องล้มตายมากมาย หากผู้หญิงท่านใด ยังพอมีบุญ ก็จะไม่ต้องทนทุกทรมาน กํบโรคที่ว่า นี้ และเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้องอย่างปลอดภัย หลังจากนั้น ก็มีลูกได้ อย่างมีความสุขสมหวัง ดังนั้น ยังมีเวลา ก็รีบทำความดี ทำบุญ สร้างกุศลไว้มากๆ จะได้ไม่ลำบากหากพบเจอโรคร้ายที่ว่านี้……\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ในอดีตกาล พุทธสมัย พระเจ้าปเสนทิโกศล ทรงพระสุบิน สรุปเป็นปัญหา 16 ข้อ และสอบถามจากพระพุทธเจ้าว่า ‘ความฝันนั้นคือ อะไร? มีความหมายว่าอย่างไร?’ พระพุทธองค์ได้แจกแจงอธิบายว่า ‘สิ่งที่พระเจ้าปเสนทิโกศลฝันนั้น จะไม่เกิดขึ้นในรัชสมัยของพระองค์ แต่จะบังเกิดขึ้นในภายภาคหน้า หลายร้อย หลายพันปี’ นี่..เวลาก็ผ่านพ้นมาถึง 2500 ปีเศษ แล้ว เราน่าจะนำพุทธทำนาย มาลองศึกษาดูบ้าง บางที อาจจะช่วยเตือนสติตัวเราได้ ว่า ‘คุณความดี หรือ ผลบุญ เท่านั้น ที่จะนำพาเราให้พ้นจากมหันตภัยร้ายต่างๆรอบตัวได้’\r\nเมื่อไม่นานมานี้ ได้เกิดโศกนาฏกรรมเกี่ยวกับคนท้องรายหนึ่ง ที่โรงพยาบาลตำรวจ เรื่องมีอยู่ว่า คนไข้หลังคลอดรายหนึ่ง มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบไม่ทราบสาเหตุหลังจากผ่าตัดคลอดได้ ประมาณ 3 – 4 ชั่วโมง ต่อมา คนไข้รายนั้นได้เกิดอาการช็อค สูติแพทย์เวรพยายามช่วยเหลืออย่างเต็มที่ แต่ด้วยข้อจำกัด ทำให้ไม่สามารถยื้อชีวิตคนไข้ไว้ได้ โชคดี!! ที่มีการชันสูตรทางนิติเวชวิทยา จึงทราบว่า ผลของการเสียชีวิตนั้น ไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดของการผ่าตัดคลอด คุณหมอท่านใด ที่อยู่เวรในวันนั้น ถือว่า โชคร้าย จริงๆ\r\nข้าพเจ้าเอง ก็พานพบเหตุการณ์ร้ายๆ เกี่ยวกับคนไข้หลายครั้ง แต่..อาศัย ‘บุญ’ ช่วยเกื้อหนุนให้ผ่านพ้นอุปสรรคไปได้ทุกครั้ง ส่งผลให้คนไข้อยู่รอดปลอดภัย และยังส่งผลสะท้อนกลับมาสู่ตัวเรายามที่จำเป็นอีก ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงไม่เคยละเลย ทำบุญสร้างกุศล ให้ทานอย่าง สม่ำเสมอ ตามสภาพที่เอื้ออำนวย อาทิ คนไข้ที่มาโรงพยาบาลตำรวจ หากข้าพเจ้าพอช่วยเหลือได้ ข้าพเจ้าจะยินดียื่นมือเข้าช่วย ทันที เพราะคนเราทุกคน รวมทั้งญาติมิตรสนิทของเรา ย่อมต้องมีสักวันหนึ่ง ที่จะเป็น ‘คนไข้’ ด้วยบุญกุศลเหล่านี้ ข้าพเจ้าจึงมักได้รับการอำนวยความสะดวกจากเพื่อนแพทย์ในวิชาชีพเดียวกันเสมอ\r\nไม่กี่สัปดาห์ ก่อน ก็มีเหตุการณ์หนึ่ง ซึ่งร้ายแรง เกิดขึ้นกับข้าพเจ้า หากมองย้อนกลับไป ข้าพเจ้าถือว่า เหตุการณ์นี้มีเทวดาเจ้าที่ มาช่วยเหลือ ให้ ผ่านพ้นได้ด้วยดี \r\nคุณกรรณิการ์ อายุ 35 ปี ตั้งครรภ์แรก มาฝากครรภ์กับข้าพเจ้าที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) โดยมีความตั้งใจที่จะกลับไปคลอดที่บ้านเกิดทางภาคใต้ ที่จังหวัดสุราษฎร์ธานี เมื่อครรภ์ใกล้ครบกำหนด… ข้าพเจ้าได้ดูแลเธอเป็นอย่างดี พออายุครรภ์ 11 สัปดาห์ ก็ส่งคนไข้ไปที่โรงพยาบาลรามาธิบดี เพื่อเจาะเลือดและตรวจอัลตราซาวนด์อย่างละเอียด โดยเฉพาะที่คอของทารก (Nuchal thickness) เพื่อตรวจหาภาวะปัญญาอ่อน ( Down’s Syndrome) ผลปรากฏว่า ทารกมีความเสี่ยงที่จะเป็นปัญญาอ่อนน้อยมาก พอคุณกรรณิการ์ มีอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ ข้าพเจ้า ก็ขอให้สูติแพทย์ ผู้ชำนาญเรื่องการดูอัลตราซาวนด์ ช่วยตรวจดูความพิการของทารกให้อีก ซึ่งพบว่า ทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ \r\nการที่ข้าพเจ้าดูแลคุณกรรณิการ์ เป็นอย่างดีนั้น ไม่ใช่เพราะ ต้องการให้เธอมาคลอดกับข้าพเจ้าที่โรงพยาบาลเอกชน ข้าพเจ้าเพียงแค่ทำหน้าที่ของสูติแพทย์ธรรดาเท่านั้น ข้าพเจ้าบอกกับเธอเสมอว่า ‘ข้าพเจ้าอายุมากแล้ว ไม่มีเวลาจะไปรอคลอด แบบธรรมชาติหรอก ดังนั้น หากต้องการจะคลอดเอง ขอให้ไปคลอดกับแพทย์ท่านอื่น’ \r\nพอคุณกรรณิการ์ตั้งครรภ์ได้ 37 สัปดาห์ ข้าพเจ้าได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ให้กับเธอ และประเมินว่า ‘ลูกเธอ น่าจะมีน้ำหนักประมาณ 3,800 กรัม’ ข้าพเจ้าบอกกับคุณกรรณิการ์ว่า ‘ลูกของคุณตัวค่อนข้างใหญ่ น่าจะคลอดเองไม่ได้’ คุณกรรณิการ์บอกว่า ‘เธออยากจะลองดู คุณแม่และสามีอยากให้คลอดเอง’ หลังจากนั้น ข้าพเจ้าก็ลืมเรื่องการประเมินน้ำหนักลูกของเธอครั้งนั้นไป คุณกรรณิการ์ยังคงมาฝากครรภ์กับข้าพเจ้าต่อจนถึงอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ โดยกะว่า จะเดินทางกลับภูมิลำเนาในวันหยุดธนาคารกลางปี \r\nยังจำได้!! วันนั้น เป็นวันศุกร์ ฝนตกลงมาอย่างหนักราวกับฟ้ารั่ว ฝนตกตั้งแต่กลางดึกของคืนก่อนจนข้ามมาจนถึงรุ่งเช้าของวันศุกร์ คุณกรรณิการ์เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ในคืนนั้น เธอตัดสินใจไม่เดินทางในยามฝนตกหนัก เพราะกลัวอุบัติเหตุ และคลอดกลางทาง ตอนเช้าวันนั้น คุณกรรณิการ์ได้มาตรวจที่แผนกสูติที่โรงพยาบาลเอกชนเดิม สูติแพทย์ที่แผนกผู้ป่วยนอก ได้ตรวจภายในให้ ปรากฏว่า ปากมดลูกของเธอเปิด 2 เซนติเมตร มีความบาง 50% โดยมีระดับของส่วนนำอยู่ที่ -2 พยาบาลห้องคลอดได้โทรศัพท์รายงานข้าพเจ้าว่า “คนไข้ที่จะไปคลอดต่างจังหวัด เดินทางไปไม่ได้ เพราะติดฝน เธอจะขอกลับมาคลอดที่โรงพยาบาล แต่..อยากจะลองคลอดเองดูก่อน”\r\nข้าพเจ้ารีบเดินทางเข้าไปที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งนั้น เพื่อตรวจดูคนไข้ในเบื้องต้น ข้าพเจ้าเดินทางมาถึงที่โรงพยาบาลเอกชนเวลาประมาณ 11 นาฬิกา.. พอคลำหน้าท้องของคุณกรรณิการ์ ข้าพเจ้าประเมินว่า ‘ลูกของคุณกรรณิการ์ น่าจะมีน้ำหนักราว 3400 กรัม ซึ่งอาจจะคลอดได้’ จากนั้น ข้าพเจ้าก็เจาะถุงน้ำคร่ำให้กับเธอ พร้อมกับเร่งคลอด ขณะนั้น ปากมดลูกเปิดเพียง 3 เซนติเมตร โดยคาดคะเนว่า ตอนบ่าย ราวๆ 15 นาฬิกา คนไข้น่าจะยังไม่คลอด และเจ็บปวดครรภ์มาก จนสามารถตัดสินผ่าตัดคลอดได้ เมื่อเจาะถุงน้ำคร่ำคนไข้เสร็จ ข้าพเจ้าก็รีบเดินทางกลับไปที่โรงพยาบาลตำรวจ \r\nเวลาผ่านไปเพียง 2 ชั่วโมง เท่านั้น คุณกรรณิการ์ก็มีอาการเจ็บครรภ์มาก จนต้องร้องขอให้วิสัญญีแพทย์ ช่วยใส่ยาชาเข้าที่ไขสันหลัง เพื่อยับยั้งความเจ็บปวด เวลาผ่านไปอีกไม่นานนัก คุณกรรณิการ์ได้ขอให้พยาบาลห้องคลอด โทรศัพท์ ติดต่อข้าพเจ้า เพื่อขอผ่าตัดคลอด ข้าพเจ้ารู้สึกแปลกใจ ที่คุณกรรณิการ์เปลี่ยนใจกระทันหันเช่นนั้น แต่..ข้าพเจ้ายังคงติดธุระบางประการที่โรงพยาบาลตำรวจ เวลาผ่านไปไม่ถึงอึดใจ คนไข้ ก็ขอให้พยาบาลห้องคลอดโทรศัพท์มาบอกย้ำกับข้าพเจ้าอีกครั้ง \r\nข้าพเจ้ารีบเดินทางออกจากโรงพยาบาลตำรวจทันที โดยอาศัยรถไฟลอยฟ้า (BTS) และต่อรถแทกซี่ไปยังที่หมาย ในใจคิดตลอดทางว่า ‘มีเหตุการณ์ร้ายเกิดขึ้นหรือเปล่า?’ พอข้าพเจ้าไปถึงที่โรงพยาบาลเอกชน.. เผอิญ!! มีคนไข้ที่นัดหมายมาก่อนเวลา รออยู่ 3 ท่าน ที่แผนกสูติ ข้าพเจ้า จึงรีบไปตรวจดูคนไข้เหล่านี้ก่อน เมื่อตรวจเสร็จเรียบร้อย จึงรีบขึ้นไปที่ห้องผ่าตัด ระหว่างนั้น ข้าพเจ้าได้ให้เจ้าหน้าที่พยาบาลติดเครื่องตรวจสภาพเด็กให้กับคุณกรรณิการ์ด้วย ผลการตรวจ ไม่พบว่า ทารกน้อย มีปัญหาอะไร……\r\nพอขึ้นไปที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้ารีบขอโทษคนไข้และวิสัญญีแพทย์ ที่ปล่อยให้ต้องรอนาน ข้าพเจ้าสังเกตว่า ‘คุณกรรณิการ์นอนยิ้มอย่างเริงร่า สบายใจ ไม่มีอาการหงุดหงิดแต่อย่างใด’ ข้าพเจ้าบอกกับวิสัญญีแพทย์ว่า จะเริ่มเลย โดยใช้ คีมลักษณะเหมือนแหนบปลายแหลม (Forceps) จับที่ผิวหนังบริเวณที่ลงมีด ปรากฏว่า คนไข้ร้องลั่นด้วยความเจ็บปวด นั่นแสดงว่า ยาชาที่ใส่เข้าไปที่ไขสันหลัง ออกฤทธิ์เพียงบางส่วน (Partial block) ดังนั้น วิสัญญีแพทย์ จึงต้องปรับเปลี่ยนไปเป็นการดมยาโดยวิธีใส่ท่อช่วยหายใจ และให้คนไข้หลับลึกด้วยยาดมสลบ \r\nข้าพเจ้าลงมีดกรีดไปตามแนวขอบกางเกงใน (Pfannenstiel_incision) ของคนไข้ และผ่าตัดผ่านชั้นต่างๆของผนังหน้าท้อง จนถึงมดลูก แล้วกรีด ที่มดลูกส่วนล่างในแนวขวาง (Lower segment of the uterus) จากนั้น ก็ใช้นิ้วมือ ทั้งสองข้าง แหวกกล้ามเนื้อมดลูกให้แยกออกเป็นช่องพอคลอดส่วนหัวของทารก จากนั้น ก็ใช้คีมคีบศีรษะทารก (Simson’s forceps) ประกบเข้าที่หัวทารกขนาบด้านข้างของศีรษะ แล้วออกแรงดึงหัวของทารกออกมา พอเห็นศีรษะลูกคุณกรรณิการ์ ก็ต้องตกใจ เพราะว่า ศีรษะทารกใหญ่มาก ที่สำคัญ คือ มีสายสะดือ พันคอทารกน้อย 2 รอบ ค่อนข้างแน่น ข้าพเจ้าจินตนาการว่า ‘หากดึงศีรษะทารกคลอดทางช่องคลอด มีหวัง สายสะดือ 2 รอบนี้ คงรัดคอทารกจนย่ำแย่ เพราะขาดก๊าซออกซิเจน’ \r\nพอดึงทารกน้อยพ้นออกมาจากหน้าท้องของคนไข้ ก็ต้องตกใจอีกครั้ง และอุทานออกมาดังๆว่า “ตายแล้ว!! เด็กตัวใหญ่มากจริงๆ หากคลอดเอง มีหวังติดไหล่ (Shoulder dystocia) แน่!!!” พยาบาลที่ช่วยผ่าตัดบอกว่า ‘เมื่อเช้า เด็กตัวใหญ่สุดที่ผ่าตัดคลอด หนัก 3,900 กรัม ยังมีขนาดตัวเล็กกว่านี้เลย ’ ข้าพเจ้าถอนหายใจ เฮือกใหญ่ ด้วยความโล่งอก จากนั้น ก็ผ่าตัดและเย็บมดลูกต่อไปจนเสร็จ ทารกน้อยลูกคุณกรรณิการ์ เป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 4,025 กรัม มีคะแนนศักยภาพแรกคลอด 9 และ 10 ที่เวลา 1 และ 5 นาที ตามลำดับ (คะแนนเต็ม 10) \r\nตอนเย็นวันนั้น ข้าพเจ้าได้ไปรับประทานเลี้ยงร่วมกับสูติแพทย์ที่ปรึกษางานวิจัยของข้าพเจ้า ท่านได้ให้ความเห็นว่า ‘คนไข้รายนี้ หากปล่อยทิ้งไว้ให้คลอดเองแบบธรรมชาติ คนไข้มีโอกาสคลอดออกมาด้วยการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum extraction) ซึ่งวิธีการดังกล่าว อาจทำให้ ทารกเสียชีวิต (Intrapartum death) จากการที่ศีรษะโผล่พ้นจากช่องคลอดและติดไหล่ เพราะทารกมีลำตัวใหญ่มาก คงไม่สามารถคลอดออกมาได้ ประกอบกับคนไข้เป็นครรภ์แรก ช่องคลอดไม่เคยขยายมาก่อน ข้าพเจ้าโชคดีมากที่ คนไข้เรียกร้องขอให้ผ่าตัดคลอด..ข้าพเจ้ายังคงพูดจาติดตลกว่า ‘นั่น!! คงเป็นเพราะบุญของข้าพเจ้าที่ วิสัญญีแพทย์ เจาะหลังและใส่ยาชา (Epiduaral block) แล้ว มันไม่ Work คนไข้จึงปวดครรภ์ จนทนไม่ไหว ต้องร้องขอให้ผ่าตัดคลอด หากการใส่ยาที่ไขสันหลังทำงานได้ดี ข้าพเจ้าคงแย่แน่!!!! \r\nพุทธทำนาย มีหลากหลาย สรุปรวมความว่า ในอนาคตข้างหน้า ศีลธรรมจะเสื่อมทรามลง ส่งผล ให้เกิดปัญหาข้าวยากหมากแพง ท้องฟ้า มีแต่ส่งเสียงร้องคำราม แต่จะไม่มีฝนตก ผู้คนจะเดือนร้อน เกือบทุกหย่อมหญ้า โดยเฉพาะในเมืองหลวง แต่…ในชนบท จะยังมีความอบอุ่นอยู่ ข้าพเจ้ารู้สึกว่า หลายปีมานี้ ฟ้าฝน ภูมิอากาศเริ่มวิปริต แปรปรวน!! หรือ..เรากำลังจะก้าวสู่ ยุคแห่งความเสื่อมที่ว่านั้น \r\nทุกวันนี้ สูติแพทย์ พากันหวาดผว่า กับการทำคลอด โดยเฉพาะในคนท้อง ที่มีปัญหา อาทิ เป็นครรภ์พิษ หรือ..แม้แต่ทารกตัวใหญ่ ซึ่งพบได้ทั่วไป แต่วินิจฉัยผิดพลาดเช่นเดียวกับข้าพเจ้า ซึ่งอาจส่งผลร้ายในภายหลัง ปัจจุบัน นักศึกษาไม่อยากเรียนเพื่อเป็นสูติแพทย์ จนถึงขั้นขาดแคลนแล้ว ส่วนสูติแพทย์ ที่เหลืออยู่ ก็คงต้องอาศัย บุญกุศล เท่านั้น ที่จะนำพาให้ผ่านพ้น เหตุการณ์ร้ายๆทางสูติฯ ไปได้…..\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) มีธรรมชาติ ที่น่าศึกษายิ่ง มันปรากฏกายในตัวเราด้วยรูปแบบต่างๆ.. บ้างก็แปลก น่าเหลือเชื่อ โดยเฉพาะกรณี ถุงช็อคโกแลต ซีส ที่มีขนาดใหญ่โต มโหฬาร.. เดิมที!!.. ข้าพเจ้า ก็ไม่เคยสนใจโรคนี้สักเท่าไหร่ เพราะเจอะเจอคนไข้เหล่านี้บ่อยๆ และการผ่าตัดโดยการเปิดหน้าท้องนั้น ค่อนข้างง่าย แต่..การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) เป็นอีกเรื่องหนึ่ง ที่ทำให้ต้องศึกษาธรรมชาติของโรคนี้อย่างมาก เพราะการผ่าตัดมีความยุ่งยาก และอันตราย \r\nช่วงนี้ ข้าพเจ้าผ่าตัด คนไข้ที่เป็นช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) เกือบทุกวัน นอกจากนั้น ยังมีโอกาสไปเข้าร่วมผ่าตัดกับสูตินรีแพทย์ท่านอื่นอีกที่โรงพยาบาลรัฐต่างๆ เพื่อแลกเปลี่ยนความรู้กัน หลายวันก่อน ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดคนไข้ช็อคโกแลต ซีสขนาดใหญ่ระดับสะดือ รายหนึ่งที่โรงพยาบาลตำรวจ คนไข้ยังวัยรุ่น อายุน้อยมาก เพียง 23 ปี โสด เธอบินมาจากจังหวัดสงขลา การผ่าตัดเป็นไปด้วยความเรียบร้อย เพียงแต่ว่า เธอไม่มีสามี นี่แหละ คือ ปัญหา เพราะมีโอกาสเกิดซ้ำได้ หลังจากผ่าตัดคนไข้รายนั้น ข้าพเจ้า ก็เฝ้าดูว่า จะมีคนไข้ที่มีถุงน้ำรังไข่ใหญ่ๆอีกหรือไม่ ถัดจากนั้น 1 สัปดาห์ ก็ไปผ่าตัดกรณีคล้ายๆกันอีกที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ทำให้ข้าพเจ้ายิ่งสนใจใคร่รู้ เกี่ยวกับปัญหาการผ่าตัดถุงน้ำรังไข่ขนาดใหญ่ๆอีก\r\n2 – 3 วันมานี้ ข้าพเจ้าได้เข้าผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้ ๒ ราย ที่มี ช็อคโกแลต ซีสขนาดใหญ่ ร่วมกับคุณหมออนุราช ณ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า \r\nรายแรก คนไข้มีช็อคโกแลต ซีสขนาดเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 15 เซนติเมตรหรือราวกะโหลกมะพร้าว ส่วนรายที่ ๒ คนไข้มีช็อคโกแลต ซีส เท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 25 เซนติเมตร หรือราวคนท้อง 6 เดือน\r\nสำหรับ การผ่าตัดคนไข้รายแรกนั้น เนื่องจากสตรีรายนี้มีอายุ 42 ปี และมีบุตรพอแล้ว พวกเราจึงตัดสินใจว่า จะผ่าตัดเอาตัวถุงน้ำ ช็อคโกแลต ซีส ทิ้งทั้งข้าง รวมทั้งท่อนำไข่ (Laparoscopic Salpingo-oophorectomy) ด้วย ซึ่งกระทำได้ง่าย และเหมาะสมกว่า การลอกเอาเฉพาะถุงน้ำรังไข่ออก (Laparoscopic ovarian cystectomy)\r\nภายใน ช่องท้องของคนไข้รายแรก ภาพที่ปรากฏ คือ ถุงช็อคโกแลต ซีส ขนาดใหญ่ อยู่ข้างใต้สะดือ ติดกับกล้อง [ซึ่งมีลักษณะเป็นท่อแกนยาว ราวกับกระบอกไม้ไผ่ ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลาง เพียง 10 เซนติเมตร] วิธีการผ่าตัดนั้น ไม่ยุ่งยาก กล่าวคือ \r\nเริ่มต้นด้วย การจี้ตัดส่วนขั้วของท่อนำไข่ตรงบริเวณที่มันยื่นออกจากตัวมดลูก (Proximal part of left Fallopian tube) แต่…พอตัดออกได้ ก็มองไม่เห็นส่วนอื่นอีก ดังนั้น จึงต้องปรับเปลี่ยนไปผ่าตัดที่ เอ็นของรังไข่ ชื่อ Infundibulopelvic ligament ซึ่ง.. จริงๆแล้ว มันไม่ใช่เอ็น มันเพียงมีลักษณะคล้ายเอ็น (Ligament) แต่..ภายใน ประกอบด้วย กลุ่มเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงรังไข่และมดลูกทางด้านข้างเท่านั้น การผ่าตัดเบื้องต้น ไม่ยุ่งยากมาก เพียงแต่ เลือดออกค่อนข้างมาก และมองไม่ค่อยเห็นส่วนอื่นๆของถุงน้ำ ช็อคโกแลต ซีส เพราะส่วนผนังที่ยุบแล้ว ยังบังอยู่\r\nจริงๆแล้ว!! การผ่าตัด ช็อคโกแลต ซีส ทุกครั้ง เราจะเริ่มต้นด้วยการเจาะยุบถุงน้ำก่อน เพื่อให้เห็นภาพรวมภายในช่องท้องง่ายขึ้น รายนี้ ก็กระทำเช่นนั้น อย่างไรก็ตาม ด้วยขนาดของเปลือกถุงที่ใหญ่ ทำให้ เรายังมองเห็นส่วนอื่นได้ไม่มาก \r\nจากนั้น เราก็เลาะเอาถุงน้ำ (Endometriotic cyst) ออกไปเรื่อยๆ สำหรับ..คนไข้รายนี้ มีปัญหา คือ เยื่อบุลำไส้ มาเกาะติดอยู่กับตัวถุงน้ำมากพอสมควร เราจำเป็นต้องใช้กรรไกร เลาะแยก เอาเยื่อบุลำไส้ออก ซึ่งกินเวลาไม่น้อย อย่างไรก็ตาม การเลาะแยก เยื่อบุลำไส้ นั้นไม่ยากมาก เพราะคนไข้ไม่เคยผ่าตัดมาก่อน หากคนไข้เคยผ่าตัดมาก่อน เยื่อพังผืดที่เกิดจากการยึดเกาะจากเยื่อบุลำไส้ จะผ่าตัดเลาะเอาออกไม่ง่ายเลย และอาจนำไปสู่การบาดเจ็บของลำไส้ใหญ่ ด้วย \r\nการผ่าตัดเลาะยังคงดำเนินต่อไป จนกระทั่งถึงขั้วปีกมดลูกด้านที่ติดกับตัวมดลูก ซึ่ง…เราจำเป็นต้องตัดเอ็น ที่ชื่อ Ovarian ligament proper… ตรงบริเวณนี้ ตอนนั้น ระหว่างที่เลาะ เลือดออกค่อนข้างมาก ที่สำคัญคือ ‘เลาะไม่หมด’ ยังคงมีเศษของถุงช็อคโกแลต ซีส ติดอยู่กับฐานพื้นเบื้องล่างมากพอสมควร (Pelvic floor)… เช่นนี้.. เราคงต้องทิ้งมันเอาไว้เช่นนั้น และใช้การจี้ตัดออกเท่าที่จะเป็นไปได้ \r\nสุดท้าย ก็เป็นการดึงเอาส่วนของเปลือกถุง ช็คโกแลต ซีส (Cyst wall) ออกจากช่องท้อง พวกเราทำโดยใช้ถุงพลายติก ธรมดา ขนาด 4×6 เซนติเมตร.. ตัดส่วนบนให้เหลือ ก้นถุงเป็นรูป สามเหลี่ยม และเย็บขอบ เพื่อให้สามารถรูดปิดปากถุงได้ จากนั้น ก็สอดใส่เข้าทาง ท่อเหล็กที่ใส่กล้อง (Trocar 10 millimetre) พวกเราต้องเปิดปากถุงพลาสติกข้างใน แล้วคีบชิ้นเนื้อใส่เข้าไปในถุงพลาสติกนั้น จากนั้น ก็นำเชือกที่คล้องปากถุงพลาสติก มายื่นโผล่ออกทางรูสะดือ โดยใช้ปากคีบจับและแหย่ผ่านช่อง Trocar สะดือ หลังจากนั้น ก็เพียง ดึงเส้นด้าย ให้ปากถุงมาจ่อที่รูด้านล่างของสะดือ แล้วใช้ คีมหยิบดึงเอาผนังของถุงน้ำออกมาทางรูนั้น \r\nสำหรับการผ่าตัดรายที่ 2 นั้น ถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ของคนไข้รายนี้ใหญ่กว่าคนไข้รายแรก คือ มันใหญ่และคลำได้ที่ระดับเกินสะดือขึ้นไป 3 เซนติเมตร หรือเทียบเท่ามดลูกคนท้อง 24 สัปดาห์ คุณหมออนุราช แทง Trocar [หรือ ท่อเหล็ก ตรงสะดือ เพื่อสอดใส่กล้อง] โดยการเจาะด้วยมีดแหลมปลายธง นำเข้าไปก่อน วิธีการเจาะสะดือของคุณหมออนุราช มักเป็นแบบ open technique หมายถึง ใช้มีดและกรรไกร เจาะนำก่อน โดยไม่ต้องใส่ลมเข้าไป จากนั้น ก็ใช้ Trocar แทงเข้าในช่องท้องเลย วิธีการเช่นนี้ ต้องระวังว่า ท่อเหล็ก Trocar ซึ่งมี ก้านเหล็กแหลมนำ จะไปทิ่มแทงอวัยวะข้างใต้สะดือ อันได้แก่ ลำไส้ (Intestinal injury) และหลอดเลือดแดง (Abdominal Aorta injury) การเจาะแบบนี้ ต้องอาศัยประสบการณ์ มากกว่า วิธี Close technique \r\nการเจาะ Trocar คราวนี้ ไม่ถูกอวัยวะสำคัญ แต่แทงทะลุ ถุงน้ำรังไข่ ซึ่งตอนนั้น ไม่ทราบว่าเป็นถุงอะไร พอใส่กล้องเข้าไป ก็เห็น น้ำช็อคโกแลต (Fluid content from Endometriotic cyst) เต็ม ช่องท้อง จากนั้น ก็เจาะอีก 3 รู เพื่อสอดใส่ เครื่องมือ\r\nเบื้องต้น เราต้องดูดเอา น้ำช็อคโกแลตออก ให้มากที่สุดก่อน เพื่อให้มองถาพรวมภายในช่องท้อง เราต้องเสียเวลาไปนานพอสมควร แต่.. ก็เป็นได้เพียงส่วนหนึ่งของน้ำช็อคโกแลต ที่ไหลออกมาเท่านั้น… ส่วนของเหลวภายในถุง ยังมีอีกมาก \r\nเนื่องจาก คนไข้มีอายุเพียง 36 ปี และยังไม่มีลูก จึงต้องใช้วิธีการลอกถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส ออก (Cystectomy) ไม่ใช้วิธีการตัด (Adnexectomy) ปีกมดลูกออกทั้งข้างแบบรายแรก การลอกผนังของช็อคโกแลต ซีส ทำได้ไม่ยาก.. กระทำโดยการตัดเอาส่วนบนของถุงน้ำออกไปก่อน เหลือไว้เพียงส่วนล่างในลักษณะคล้ายไข่เจียวในก้นกระทะ จากนั้น ก็ลอกเอาเฉพาะผนังถุงน้ำ (cystic wall) ออก แบบแคะขนมครก ซึ่ง ก็ไม่ยุ่งยากนัก เมื่อผ่าตัดเรียบร้อย ก็เอาผนังถุงน้ำออกเช่นเดียวกับรายแรก \r\nแต่..ยังไม่จบแค่นั้น หากเราล้างช่องท้องส่วนภายในอุ้งเชิงกราน แล้วเย็บปิด สิ้นสุดการผ่าตัดแค่นั้น… มีหวัง!!! คงต้องมาเปิดใหม่แบบเปิดหน้าท้อง เพราะคนไข้จะปวดท้องทั่วไปอย่างรุนแรง จากของเหลว (Fluid content from Endometriotic cyst) ที่แตกในตอนแรก แล้วกระจายไปอยู่ใต้กระบังลมทั้งสองข้าง.. คราวนี้ เป็นหน้าที่ ที่เราจะต้องดูดและล้าง ของเหลวที่แตกออกมาในตอนแรก ซึ่งมีอยู่มากพอสมควร โดยเฉพาะส่วนที่มันซ่อนอยู่ใต้กระบังลมทั้งสองข้าง ใต้ตับ และม้าม รวมทั้ง บริเวณแอ่งด้านข้าง.. นี่แหละ !!! ที่เรียกว่า ช้าๆ ได้พร้าเล่มงาม การทำผ่าตัดไม่ควรรีบร้อน ต้องระมัดระวังรอบคอบอยู่เสมอ จวบจนเสร็จสิ้น เพราะความผิดพลาดเพียงน้อยนิด ก็อาจทำให้ต้องเสียการทั้งหมดและถูก ฟ้องร้องในภายหลัง\r\nช็อคโกแลต ซีส (Large Endometriotic cyst) พบได้บ่อยพอสมควร บางครั้ง ทำให้เราเข้าใจผิด คิดว่า เป็นถุงน้ำรังไข่ประเภทอื่น อาทิ Mucinous cystadenoma หรือ แม้แต่มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer) อย่างไรก็ตาม ธรรมชาติของถุงน้ำรังไข่ประเภทนี้ มักมีพังผืด ยึดติด กับลำไส้ใหญ่บ้าง, กับเยื่อบุลำไส้ (Intestinal mesentery) บ้าง หรือผนังอุ้งเชิงกราน (Pelvic floor) รวมทั้งตัวมดลูก (Uterus) หรือ ปีกมดลูกที่บวมน้ำ (Hydrosalpinx) หากคนไข้ไม่เคยผ่าตัดมาก่อน แพทย์ยังพอเลาะออกได้ไม่ยาก แต่หากคนไข้เคยผ่าตัดมาก่อน คุณไม่ควรให้คุณหมอผ่าตัดผ่านกล้อง เพราะการเลาะพังที่ยึดติดเหล่านี้ ก่อผลเสียมากกว่าผลดี การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ให้ผลที่ดีกว่ามาก โปรดจำไว้ว่า การรักษาที่ดีที่สุดของ ช็อคโกแลต ซีส คือ การมีบุตร หลังผ่าตัดเลาะถุงน้ำผ่านกล้อง (Pregnancy after laparoscopic ovarian cystectomy) และการรักษาที่เหมาะสมในขั้นสุดท้าย ของคนไข้เหล่านี้ คือ การผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออกทั้งหมด โดยไม่เหลือไว้เลย (Total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy) อย่าไปเชื่อ คำโฆษณา ที่ว่า ผ่าตัดช็อคดกแลต ซีสในสตรีมีบุตรพอแล้ว แบบ Conservative surgery จะได้ผลดีเยี่ยม วิธีนั้น..คงใช้ได้เฉพาะในสตรีรายที่ยังไม่มีบุตร และอายุน้อย (20 – 40 ปี) ยังพอมีโอกาสมีบุตรได้ เท่านั้น\r\nเสียงเพลงบรรเลงเรื่อย เจื้อยแจ้ว ในยามดึก นั้น ทำให้ข้าพเจ้ามีจินตนาการที่ไกลออกไป ในขณะที่เสียงฝน พร่ำๆ ช่วยเตือนข้าพเจ้าให้ได้สติ.. ทั้งเสียงเพลงบรรเลง และเสียงฝน ทำให้ผู้คนมากมายค้นพบความหมาย..และความหมายที่สำคัญ คือ การกระทำในสิ่งที่ทรงคุณค่า ซึ่ง..ข้าพเจ้าได้เล่าเรื่องราวเหล่านี้ ก็เพื่อให้เป็นประโยชน์ต่อผู้คน ซึ่งหนีไม่พ้นกับคำว่า โรค …\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ผู้หญิงที่อายุมากกว่า 35 ปี ในทางสูติ – นรีเวชวิทยา เรามักเรียกว่า ‘สตรีสูงวัย’ เพราะรังไข่ของเธอทำหน้าที่มาจนใกล้ถึงวาระสุดท้ายแล้ว มันสร้างไข่ได้จำนวนน้อยลง และไข่บางส่วนก็ด้อยคุณภาพ ทำให้เธอผู้เป็นเจ้าของ ตั้งครรภ์ยากขึ้น ด้วยเหตนี้ สูติ – นรีแพทย์จำนวนมาก ต่างก็พยายามค้นหาสูตรวิเศษ หรือวิธีการ ที่จะทำให้คนไข้ตั้งครรภ์ได้ มากที่สุด เท่าที่จะเป็นไปได้\r\nเมื่อไม่นานมานี้ มีบริษัทฯ แห่งหนึ่ง ค้นพบว่า สาร Beta HCG มีผลต่อการกระตุ้นไข่ด้วย จึงนำมันไปใส่ในตัวยาฉีดกระตุ้นไข่ เพื่อใช้แทนฮอร์โมน LH เพราะสารทั้งสองมีสูตรโครงสร้างของอนุมูลธาตุ 108 ตัวแรก เหมือนกัน ผลคือ การกระตุ้นไข่ในสตรีสูงวัย มีประสิทธิภาพมากขึ้น.. ที่กล่าวมานี้ ก็เพื่อสะท้อนให้เห็นว่า ‘ยังคงมีโอกาสเป็นไปได้เสมอ ในการช่วยเหลือสตรีสูงวัยให้ ตั้งครรภ์และมีบุตรได้’ นอกจากนั้น สูตรการกระตุ้นไข่ รูปแบบใหม่ (ที่เรียกว่า GnRH antagonist Protocol) ที่พัฒนาจากสูตรเก่า ก็ถูกนำมาใช้ในสตรีสูงวัยมากขึ้น จนก่อให้เกิดผลสำเร็จดีกว่าเดิม \r\nคุณสุภาพร ชาวชลบุรี เป็นตัวอย่างที่ดีของเรื่องนี้ เธออายุ 37 ปี แต่งงาน 2 ปี เธอมาพบข้าพเจ้าเมื่อปีที่แล้ว เพื่อรักษาภาวะมีบุตรยาก.. การรักษาในเบื้องต้น คือ การฉีดเชื้อ หรือ ที่ภาษาชาวบ้านเรียกว่า ‘การผสมเทียม’ ตอนนั้น เธอเข้ารับการฉีดเชื้ออยู่ 3 ครั้ง แต่..เนื่องจาก จำนวน เชื้อของสามี อยู่ในเกณฑ์ต่ำสุดของค่าปกติ (14 – 21 ล้านตัว ต่อ มิลลิลิตร) ข้าพเจ้าจึงแนะนำให้เธอทำเด็กหลอดแก้ว เผอิญ!! ในช่วงนั้น กลุ่มแพทย์รักษาผู้มีบุตรยาก ได้จัดให้มีการประชุมวิชาการเรื่องการใช้สูตรยากระตุ้นไข่ตัวใหม่ด้วย ข้าพเจ้าพิจารณาแล้ว เห็นว่า น่าจะนำมาใช้ประโยชน์ได้ \r\nความจริง!! มันก็เป็นสูตรตัวเดิม ที่ข้าพเจ้าเคยใช้กระตุ้นไข่เมื่อราว 10 ปีก่อน แต่..ตอนนั้น ยังไม่มีการศึกษากันมาก และปรับขนาดยาได้ ไม่ค่อยเหมาะสม ดังนั้น จึงให้ผลไม่ค่อยดี.. คราวนี้ เริ่มมีการใช้สูตรนี้มากขึ้น และมีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการใช้ให้เหมาะสมยิ่งขึ้น จากนักวิจัยชั้นนำของประเทศ.. ข้าพเจ้าเห็นว่า เป็นสิงที่ดี จึงปรับเปลี่ยนสูตรการกระตุ้นไข่นี้ นำมาลองใช้กับคนไข้สตรีสูงอายุหลายคน ปรากฏว่า ไข่ของคนไข้มีจำนวนมากขึ้น และคุณภาพดีขึ้น นั่น..ถือเป็นสิ่งอัศจรรย์ใจของข้าพเจ้าอย่างยิ่ง เพราะยากระตุ้นไข่ ที่เราใช้กันมาอย่างยาวนานนั้น มีเพียงแค่ 2 บริษัทยักษ์ใหญ่ของโลก ที่ผลิตเท่านั้น ตอนนี้ กลับมีอีกหลายบริษัท ผลิตยาที่มีคุณภาพตัวอื่น ออกมา เพื่อต่อกรกับบริษัทยักษ์ใหญ่ 2 บริษัทนั้น \r\nคุณสุภาพร ได้รับการกระตุ้น โดยใช้ยาตัวใหม่ และสูตรการกระตุ้นไข่แบบใหม่ เธอได้ไข่ 5 ฟอง และเมื่อทำอิ๊กซี่ ก็ได้ตัวอ่อน 3 ตัวอ่อน.. ปกติ ข้าพเจ้าจะหยอดตัวอ่อนในระยะฝังตัว (Blastocyst transfer) ให้กับคนไข้ แต่..เวลานั้น ข้าพเจ้าฉุกคิดขึ้นว่า อยากจะหยอดตัวอ่อนทางปีกมดลูก น่าจะดีกว่า (ZIFT = Zygote Intrafallopian Tube transfer) เพราะธรรมชาติมากกว่า และเป็นสิ่งที่ข้าพเจ้ามีความถนัด เนื่องจากข้าพเจ้าผ่าตัดผ่านกล้องอยู่เนื่องๆ….ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจหันกลับมาใช้วิธีเก่า คือ หยอดตัวอ่อนทางปีกมดลูก ซึ่ง..เป็นวิธีที่ข้าพเจ้าชอบใช้เมื่อ 10 ปีก่อน.. แต่ต่อมา…ก็ปรับเปลี่ยนไปตามกระแสความนิยมของแพทย์ยุคปัจจุบัน\r\nตอนนั้น ข้าพเจ้ามักพูดเล่นๆกับคุณสุภาพรว่า ‘คุณทำบุญสวดมนต์อยู่บ่อยๆ… แบบนี้ คุณท้องแน่!! เพราะการเกิดเป็นมนุษย์นั้น เป็นสิ่งยากที่สุดอย่างหนึ่งในโลกนี้ คนที่มีบุญเท่านั้น ถึงจะโชคดี ได้จุติมาเป็นมนุษย์’ คาดไม่ถึง ในที่สุด จากการหยอดตัวอ่อนเพียง 3 ตัว คุณสุภาพรก็ตั้งครรภ์แฝดสาม… โดยมีผลเลือด Beta HCG ณ วันที่เจาะหลังหยอดตัวอ่อน 14 วัน เท่ากับ 728.8 หน่วย (mIU/ml) ซึ่ง..ค่าที่มากกว่า 25 mIU/ml ถือว่า ตั้งครรภ์\r\nข้าพเจ้ารู้สึกดีใจกับผลสำเร็จครั้งนี้ แต่…ก็หนักใจในเวลาเดียวกัน เพราะการตั้งครรภ์แฝดสาม (Triplet) นั้น ไม่ใช่สิ่งที่สูติแพทย์ต้องการ! เพราะ นั่น..เป็นเรื่องเสี่ยงมากๆ กับการดูแลคุณสุภาพรระหว่างตั้งครรภ์ หากเธอประสบกับสิ่งที่ไม่คาดฝันขึ้นมา และเกิดความเสียใจ…ข้าพเจ้าอาจถูกฟ้องร้องได้ อย่างไรก็ตาม ท่ามกลางความดีใจของคนไข้ ข้าพเจ้าก็ต้องพยายามประคับประคองการตั้งครรภ์ครั้งนี้ให้ดีที่สุด \r\nพอคุณสุภาพร ตั้งครรภ์ได้ประมาณ 11 สัปดาห์ ข้าพเจ้าได้ส่งเธอไป โรงพยาบาลรามาธิบดี เพื่อตรวจหาความเสี่ยงต่อภาวะปัญญาอ่อน โดยการตรวจดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง เพื่อดูที่บริเวณคอทารกน้อย (Nuchal thickness) ขณะเดียวกัน ก็ได้เจาะเลือดมารดา เพื่อตรวจหาสารชื่อ PAPPA ด้วย คุณสุภาพรได้รับการเจาะเลือดและอัลตราซาวนด์ซ้ำอีกครั้ง ตอนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ (Triple screening test) โดยอาจารย์แพทย์ที่นั่น ด้วยเหตุผลว่า จะช่วยให้ผลการวิเคราะห์ แม่นยำยิ่งขึ้น เมื่อผลการตรวจออกมา ปรากฏว่า บุตรทั้งสามของคุณสุภาพร ไม่น่าจะเสี่ยงต่อภาวะปํญญาอ่อน (Down’s syndrome) นอกจากนั้น ข้าพเจ้ายังให้คุณสุภาพร เข้ารับการตรวจอัลตราซาวนด์ ผ่านทางหน้าท้อง โดยสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูอัลตราซาวนด์ (MFM = Maternal Fetal Medicine specialist) ขณะอายุครรภ์ 22 สัปดาห์ และนัดตรวจเพิ่มเติมอีก ตอนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ ซึ่งคุณหมอ ก็ตรวจไม่พบความผิดปกติหรือความพิการของทารกแต่อย่างใด นอกจากนั้น คุณสุภาพรยังได้รับยาคลายกล้ามเนื้อมดลูกตั้งแต่อายุครรภ์ 33 สัปดาห์ เป็นต้นไป เพื่อป้องกันอาการแข็งเกร็งของมดลูก \r\nคุณสุภาพรตั้งใจจะคลอด ตอนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ แต่ ..ข้าพเจ้าพูดเตือนเธอว่า อย่าได้คาดหวังเช่นนั้น เพราะครรภ์เดี่ยว สามารถจะคลอด ตอนอายุครรภ์ 38 – 40 สัปดาห์ได้.. ครรภ์ แฝดสอง ส่วนใหญ่จะคลอด ตอนอายุครรภ์ประมาณ 36 – 37 สัปดาห์.. ส่วนครรภ์แฝดสาม มักจะคลอดตอน อายุครรภ์เพียง 34 – 36 สัปดาห์ เท่านั้น หรือ น้อยกว่านี้ \r\nพออายุครรภ์ 35 สัปดาห์ คุณสุภาพร ทำท่าจะยอมแพ้ ขอให้ข้าพเจ้าผ่าตัดคลอดเลย แต่.. ข้าพเจ้าขอให้เลื่อนความตั้งใจออกไปอีกสัก 1 สัปดาห์ เมื่อถึงกำหนด คุณสุภาพร ขอคลอดในวันศุกร์ เพราะ ปีนี้ วันศุกร์เป็นวันสิริมงคล ข้าพเจ้าได้แจ้งให้กุมารแพทย์ทราบล่วงหน้า เพื่อเตรียมทีมช่วยเหลือ.. การผ่าตัดแฝดสามนั้น ความจริง ก็ไม่ใช่เรื่องยาก แต่..เป็นเรื่องที่น่าหนักใจ เพราะ หากเกิดอะไรขึ้น อาทิ ทารกพิการ หรือหายใจไม่ดี จนต้องใส่ท่อช่วยหายใจ…. ข้าพเจ้าคิดว่า สิ่งสำคัญที่สุดในตอนนี้ คือ กุมารแพทย์ พร้อมเครื่องมือช่วยชีวิตทารกที่ทันสมัย…\r\nยังจำได้… วันนั้นเป็นวันศุกร์ เวลาประมาณ 7 นาฬิกา ข้าพเจ้า เริ่มลงมีดกรีดหน้าท้อง ไปตามแนวขอบกางเกงในของคนไข้ (Pfannenstiel’s incision) และผ่าตัดผ่านชั้นต่างๆของผนังหน้าท้องของคุณสุภาพร จนถึงถุงน้ำคร่ำ \r\nแฝดคนแรกเป็นท่าหัว มองเห็นชัดเจน ข้าพเจ้าใช้คีม (Simson ‘s Forceps) ประคองที่ศีรษะเด็กบริเวณกกหู ก่อนถุงน้ำคร่ำจะแตก และค่อยๆเจาะถุงน้ำคร่ำ หัวของทารกน้อย ค่อยๆ เคลื่อนออกจากแผลที่หน้าท้องของคนไข้ \r\n‘ผู้หญิง’ เสียงพยาบาลผู้ช่วยกุมารแพทย์ร้องตะโกนบอกเพศเด็ก กุมารแพทย์รีบนำเด็กหญิงแฝดคนแรกไปที่เตียงเด็กเพื่อดูแลเบื้องต้น ทารกน้อยร้องเสียงดัง ซึ่ง..ถือเป็นเสียงสวรรค์ ที่พวกเราอยากได้ยิน ถัดจากนั้น ข้าพเจ้าก็คลำไปที่ถุงน้ำคร่ำที่โป่งยื่นออกมา ข้าพเจ้าคลำได้ขาเด็ก ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงขยับไปจับถุงน้ำคร่ำถัดไปที่อยู่ข้างล่าง คราวนี้ ข้าพเจ้าคลำได้ส่วนหัว ข้าพเจ้าจึงเลือกที่จะทำคลอดทารกตัวล่างสุดก่อน โดยใช้คีมคีบจับศีรษะ และประคองจนทารกคลอดส่วนหัวออกมา จากนั้น ข้าพเจ้าจึงทำคลอดทารกตัวสุดท้าย ซึ่งเป็นท่าก้น (Breech presentation)\r\nหากความผิดพลาดเกิดขึ้น ณ ขั้นตอนใด ขั้นตอนหนึ่ง อาทิ ทารกตัวที่เป็นท่าก้นเกิดมีถุงน้ำคร่ำแตก ข้าพเจ้าก็จำเป็นต้องทำคลอดทารกตัวนี้ก่อน ถ้าคางทารกท่าก้นเกยกับคางของทารกอีกตัวในท่าหัว ก็จะเกิดการล็อกที่คอของทารกทั้งสองขึ้น (Locked Twins) หรือ รกมีการลอกตัวก่อนกำหนด (Placenta abruption) หรือทารกตัวที่สอง ท่าก้น เปลี่ยนท่าขณะถุงน้ำคร่ำแตก กลายเป็นท่าขวาง (Transverse lie) อะไรทำนองนี้?? มีหวัง..เกิดโศกนาฏกรรมแน่..โชคดี จะกลับกลายเป็นโชคร้ายในวินาทีนั้นทันที………\r\nทารกคนแรกคลอดเมื่อเวลา 7 นาฬิกา 27 นาที เป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,230 กรัมทารกคนที่สอง เป็นเพศชาย หนัก 1,600 กรัม ทารกคนที่สาม เป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 1,945 กรัม ทารกทั้งสาม เกิดห่างกัน เพียง 1 ถึง 2 นาที เท่านั้น และมีคะแนนศักยภาพแรกคลอดเท่ากัน คือ 9, 10, 10 ( คะแนนเต็ม เท่ากับ10) ตามลำดับ หลังคลอด ไม่นานนัก ทารกตัวที่ สองและสาม มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่ง…ก็ไม่ใช่ปัญหาใหญ่ เพราะทารกทุกคนหายใจได้ดี เพียงแค่ให้น้ำเกลือ ก็สามารถแก้ปัญหานี้ได้ ทารกคนแรก กลับบ้าน พร้อมกับมารดา ส่วนทารกอีก 2 คน ได้กลับบ้าน เมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 1 สัปดาห์ \r\nทุกสิ่งทุกอย่างได้ผ่านพ้นไปแล้ว ความหนักอกหนักใจของผู้ที่เกี่ยวข้อง พลันก็มลายหายสิ้น ทารกแฝดทั้งสาม ได้ปรากฏกาย ขึ้นมาในโลกหล้าอย่างสมบูรณ์..พวกเขาเหล่านั้น ยังต้องเผชิญกับโลกภายนอกอีกนาน ส่วนพวกผู้ใหญ่อย่างเรา ก็กำลังแก่ชราลง ตามวันเวลาที่ล่วงไป ข้าพเจ้าดีใจที่มีส่วนร่วมในการดุแลคนไข้ และเด็กๆครั้งนี้.. ใครจะไปรู้ได้ว่า พวกเทวดาองค์น้อยเหล่านี้ จะมีอนาคตเช่นไร? นั่น..คงต้องขึ้นกับ โชคชะตา และบูญวาสนา ของพวกเขาเอง ตราบใด ที่ยังมีพุทธศานาหยั่งรากฝังอยู่บนผืนแผ่นดินไทย เชื่อว่า…คนที่เกิดมา ก็ยังโชคดี แต่… วัตถุนิยม กำลังแผ่สยายเงาเข้ามาบดบังพุทธศาสนามากขึ้นทุกที พวกผู้คนหล่านี้ จะมีไอกาสเกิดดวงตาเห็นธรรม บ้างหรือเปล่าหนอ……..\r\n &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

การเดินไปพักผ่อนที่หัวหิน สุดสัปดาห์นี้ ยังไม่สามารถทำให้ความรู้สึกระทึกขวัญของข้าพเจ้าหายไปได้ ผลอันเนื่องมาจากกรณีของคนไข้รายหนึ่งที่ได้รับบาดเจ็บลำไส้ ณ โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่ง.. การบาดเจ็บลำไส้ใหญ่ (Bowel injury) ในครั้งนี้ ถือเป็นเรื่องร้ายแรงที่สุดที่ข้าพเจ้าเคยพบเห็น จากการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช \r\nในหมู่ผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Laparoscopic Gynecologic surgery) คุณหมอกลุ่มของพวกเรา มักแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กันบ่อยๆ.. สำหรับข้าพเจ้าแล้ว ข้าพเจ้าคิดว่า ‘การผ่าตัดผ่านกล้องนั้นอันตรายมาก จำเป็นต้องใช้ทักษะขั้นสูง ดังนั้น การฝึกฝนอย่างสม่ำเสมอ จึงมีความจำเป็น..เกือบทุกวัน ข้าพเจ้าจะแวะเวียนเข้าไปมีส่วนร่วมในการผ่าตัดผ่านกล้อง ณ สถานพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่ง..หากไม่ทำหน้าที่เป็นผู้ผ่าตัดหลัก ก็จะเป็นผู้ช่วย หากไม่เป็นผู้ช่วยผ่าตัด ก็จะเป็นผู้ดู (Observer) อยู่ในห้องผ่าตัดนั้น เพราะการอยู่ในสถานการณ์จริงเท่านั้น จึงจะสามารถเข้าใจกระบวนการผ่าตัดทั้งหมดได้อย่างถ่องแท้ และยังทราบถึงปัญหาที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งการแก้ไขจากการผ่าตัดนั้นด้วย’ อย่างเช่น กรณีของคนไข้รายนี้ \r\n 2 – 3 วันก่อน ข้าพเจ้าได้ไปเข้าร่วมผ่าตัดกับเพื่อนสูตินรีแพทย์ ที่โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่ง วันนั้น มีสูติ – นรีแพทย์จากต่างถิ่นมาอยู่รวมกันถึง 5 ท่าน…. คุณหมอผู้ผ่าตัดหลัก คือ คุณหมอ ของโรงพยาบาลแห่งนั้น การผ่าตัดเริ่มต้นขึ้นโดย คุณหมอเจ้าของไข้ ได้เจาะช่องท้องตรงสะดือ ด้วยท่อ Trocar เพื่อใช้เป็นทางสอดใส่กล้อง (Lenses) เข้าไปส่องดูภายในช่องท้อง โดยมีคุณหมออีกท่าน จากโรงเรียนของมหาวิทยาลัยฯแห่งหนึ่ง เป็นผู้ช่วยผ่าตัด ส่วนข้าพเจ้า ทำหน้าที่เป็นเพียงผู้ถือกล้อง (lenses) ช่วยส่องภาพให้ชัดเจนเหมาะสม เท่านั้น\r\nคนไข้รายนี้ ชื่อ คุณอุไรวรรณ อายุ 40 ปี เธอคลำได้ก้อนที่ท้องน้อยมานานหลายเดือน ก้อนที่คลำได้ มีขนาดใหญ่ใกล้ถึงระดับสะดือ จากการตรวจอัลตราซาวนด์ คุณอุไรวรรณ เธอได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Myoma uterine \r\nที่ห้องผ่าตัด ทุกสิ่งทุกอย่างเริ่มมีปัญหาตั้งแต่ต้น กล่าวคือ คุณหมอผู้ช่วยไม่สามารถใส่เครื่องมือกระดกมดลูกผ่านทางช่องคลอดของคนไข้ได้ ทั้งๆที่ คุณหมอผู้ผ่าตัดหลักได้เหน็บยา Cytotek มาก่อนล่วงหน้าแล้ว ยาตัวนี้ มีส่วนช่วยในการทำให้ปากมดลูกขยายกว้างออก และนุ่มขึ้น สำหรับสาเหตุที่ต้องเหน็บยาในช่องคลอดก่อนผ่าตัด 1 คืน ก็เนื่องจาก คุณอุไรวรรณ ไม่เคยมีบุตรมาก่อน ทำให้มีปากมดลูกตีบแคบ…คุณหมอท่านนั้นต้องเสียเวลาในการถ่างปากมดลูกอยู่นาน จึงสามารถใส่ตัวกระดกมดลูกได้ \r\nพอเจาะท้องใส่กล้องส่องเข้าไป ภาพที่มองเห็น คือ มดลูกขนาดใหญ่ เท่ากับลูกส้มโอ นครไชยศรี เนื้องอกมดลูกก้อนนั้นอยู่ใกล้ชิดกับกล้องค่อนข้างมาก อย่างไรก็ตาม เมื่อประเมินแล้ว ก็ยังมีพื้นที่พอ ที่จะส่องมองส่วนต่างๆของมดลูกได้ \r\nการผ่าตัดเริ่มต้นด้วยการจี้ไฟฟ้า และเจาะทะลุด้านบนบริเวณรอยต่อระหว่างคอมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ (Anterior colpotomy) ซึ่งไม่พบมีปัญหาอะไร จากนั้น ก็เป็นการตัดเอ็น Round ligament ของแต่ละข้าง แล้วทำการเย็บเส้นเลือดใหญ่ (Uterine vessels) ทั้งสองข้าง ที่ไปเลี้ยงมดลูก ด้านข้างบริเวณคอมดลูก (Lateral) ต่อจากส่วนที่เจาะส่วนหน้า (Anterior colpotomy) นั้น \r\nบริเวณด้านซ้ายของมดลูก คุณหมอได้ทำการตัดเอาส่วนของปีกมดลูกทิ้งทั้งหมด (Left adnexectomy) ส่วนด้านขวา ยังคงเหลือรังไข่เอาไว้ เพื่อสร้างฮอร์โมนเพศ จากนั้น ก็เลาะตัดเนื้อเยื่อทางด้านข้างของมดลูกต่อ โดยมุ่งตรงไปที่ตำแหน่งรอยเจาะของคอมดลูกทางด้านหน้า การผ่าตัดเป็นไปอย่างเรียบร้อย เพียง ชั่วโมงเศษๆ มดลูกก็ใกล้หลุดออกจากช่องคลอด คุณหมอผู้ผ่าตัดหลัก จึงลงไปดำเนินการตัดชิ้นเนื้อของเนื้องอกมดลูกและเอาออกผ่านทางช่องคลอด \r\nคุณหมอท่านนั้นหันมาที่ข้าพเจ้า พลางพูดล้อเล่นว่า ‘คุณหมอเสรีจะแสดงฝีมือสักหน่อยไหม??’ ข้าพเจ้าพูดปฏิเสธไปว่า ‘ไม่เอาหรอก’ เหตุผล ก็เพราะการผ่าตัดในโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตำรวจ หากเกิดปัญหาภาวะแทรกซ้อนขึ้น จะยุ่งยากสำหรับข้าพเจ้าอย่างมาก แม้จะเป็นเพียงแค่ การตัดชิ้นเนื้อออกเป็นชิ้นเล็กๆ (Cut and Removal of the myoma mass) และเอาทางช่องคลอด ก็ตาม แต่..กรณีของคนไข้รายนี้มีข้อด้อย ตรงที่คนไข้มีช่องคลออดที่แคบมาก ซึ่ง..นี่คือ ปัญหาหลักที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในคนไข้รายนี้ การผ่าตัดในพื้นที่เล็กๆนั้น ผิดพลาดง่าย \r\nขณะที่คุณหมอผู้ผ่าตัดลงมือตัดชิ้นเนื้องอกมดลูกและเอาออกทางช่องคลอด ข้าพเจ้าก็ขอตัวไปพักผ่อนชั่วคราว เนื่องจาก ข้าพเจ้าไม่ใช่ผู้ผ่าตัดหลัก และยังคงมีคุณหมออีก 3 ท่าน ช่วยกัน สักพักหนึ่ง ขณะที่ข้าพเจ้ากำลังถกปัญหาการผ่าตัดกับนรีแพทย์อีกท่าน ที่มีหน้าที่สังเกตการณ์ในห้องพักแพทย์ (Common Room) คุณหมอผู้ช่วยอีกท่านหนึ่งที่ทำหน้าที่คอยกระดกมดลูก ได้ขอตัวออกมาข้างนอกห้องผ่าตัดเช่นกัน และเล่าให้ฟังว่า ‘ตอนนี้ เกิดการบาดเจ็บลำไส้ใหญ่ในคนไข้ ลำไส้มีการฉีกขาดยาวถึง 10 เซนติเมตร’ กรณีที่ว่านี้ จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์ เป็นการด่วน \r\nการปรึกษาเป็นไปอย่างเคร่งเครียด ศัลยแพทย์ที่ให้คำปรึกษา ไม่ได้ใส่เสื้อเข้าร่วมผ่าตัดทันที คุณหมอศัลย์เพียงแต่ยืนดูอยู่ภายนอก และให้คำปรึกษาเบื้องต้นว่า ‘น่าจะเย็บปิดลำไส้ได้เลย โดยให้คุณหมอสูติ เป็นผู้เย็บ’ สูติ-นรีแพทย์ผู้ช่วยที่กำลังผ่าตัดอยู่ ได้โต้แย้งขึ้นว่า ‘กรณีนี้ มีการฉีกขาดของลำไส้ใหญ่ที่กว้างยาวมาก การเย็บปิดด้วย สูตินรีแพทย์ ไม่น่าจะทำได้ ถึงจะเย็บได้ ก็คงไม่ปลอดภัยสำหรับคนไข้ ขอให้ศัลยแพทย์เข้ามา ประเมินสภาพของบาดแผลโดยตรงจะดีกว่า ซึ่ง…หลังจากประเมินดูแล้ว ศัลยแพทย์ ก็ทำการยกลำไส้ใหญ่ไปเปิดออกทางหน้าท้อง (Colostomy) และเย็บซ่อมปิดลำไส้ใหญ่ตรงบริเวณที่ฉีกขาดทันที การผ่าตัดเย็บลำไส้ใหญ่ที่ฉีกขาดครั้งนี้ เป็นการเย็บที่ค่อนข้างยาก ต้องใช้ความละเอียดรอบคอบอย่างมาก ซึ่ง..กินเวลานานถึง 4 ชั่วโมง หากให้นรีแพทย์เป็นผู้เย็บ คงทำได้ไม่ดี…. ผลที่ตามมา คงคาดเดาได้ว่า คนไข้มีโอกาสถูกผ่าตัดซ้ำ เพื่อซ่อมแซมลำไส้ใหญ่ส่วนต่อ ที่เน่าเสีย…\r\nหลังผ่าตัดเสร็จเรียบร้อย คุณหมอเจ้าของไข้ ได้พูดคุยกับญาติผู้ป่วยว่า ‘เกิดปัญหาการฉีกขาดของลำไส้ใหญ่ ซึ่ง..ก็ได้กระทำการช่วยเหลืออย่างสุดความสามารถ โดยยกลำไส้ใหญ่มาเปิดออกที่ผนังหน้าท้อง (Colostomy) คงต้องรอเวลาอีก 2 เดือน จึงจะสามารถนำลำไส้ใหญ่มาผ่าตัดกลับไปต่อ ให้ดีดังเดิม’ ญาติของคนไข้เข้าใจ ในความจำเป็นนี้ เพราะเป็นสิ่งที่เหมาะสมมากที่สุดที่ควรกระทำ หากศัลยแพทย์ทำการตัดต่อลำไส้ทันทีตอนนั้นเลย (Immediately end to end anastomosis) คิดว่า น่าจะเกิดปัญหา การรั่วซึมตรงรอยต่อของลำไส้ตามมา และเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย ซี่งอาจทำให้คนไข้เสียชีวิตได้ \r\nในกรณี ที่ลำไส้ใหญ่ของคนไข้ได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัดผ่านกล้อง หากมีการฉีกขาดไม่มากนัก ก็สามารถตัดต่อได้ในทันที โดยไม่จำเป็นต้องยกเอาลำไส้ไปไว้ที่หน้าท้อง (Colostomy) อย่างไรก็ตาม ควรให้ศัลยแพทย์ เป็นผู้ประเมินก่อนตัดสินใจทำอะไรลงไป อนึ่ง ถ้าเป็นไปได้ ควรให้ศัลยแพทย์เป็นผู้เย็บซ่อมแซมลำไส้ ซึ่งน่าจะได้ผลดีกว่า แต่..ก็มีนรีแพทย์หลายท่าน ทำการเย็บลำไส้ด้วยตนเอง ในกรณีที่มีการฉีกขาดของลำไส้เพียงเล็กน้อย ไม่เกิน 2 – 3 เซนติเมตร\r\nคุณอุไรวรรณ นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 4 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้เริ่มจิบน้ำ และกินของเหลวได้ นอกจากนั้น ยังสามารถถอดเอาท่อปลาสติกที่ใส่เข้าในกระเพาะ (NG tube) และท่อระบายของเสียภายในช่องท้อง (Cukdesac) ออก คุณอุไรวรรณกลับบ้านได้หลังจากนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 10 วัน \r\nกรณีของภาวะแทรกซ้อนครั้งนี้ ทำให้คนไข้ทั้งหลายต้องตระหนักให้ดีว่า อุปกรณ์ผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เป็นเรื่องสำคัญ การย่อยชิ้นเนื้องอก และเอาออกทางหน้าท้อง เป็นเรื่องที่ทำไม่ยาก เพราะมีเครื่องมือย่อย ปั่น และดูด (Morcellator) ออกมาทางรูเจาะที่ผนังหน้าท้อง ซึ่งใช้เวลาไม่นานนัก…และปลอดภัย การตัดชิ้นเนื้องอกและเอาออกทางช่องคลอด จะใช้ในกรณีคนไข้เคยผ่านการตั้งครรภ์ และคลอดมาแล้วเท่านั้น คนไข้ที่ไม่เคยคลอด ย่อมมีความยากลำบากในการตัดชิ้นเนื้อ ยิ่งผู้หญิงที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์เลย ช่องคลอด จะยิ่งแคบ และเป็นอันตรายอย่างยิ่งในการกระทำดังกล่าว..\r\nการบาดเจ็บลำไส้จากการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น มีโอกาสเกิดขึ้นได้หลายที่ หลายตำแหน่ง นับตั้งแต่ แรกเริ่ม ตอนที่เจาะท้อง ด้วย Trocar บริเวณสะดือ เพื่อใส่กล้องเข้าไปส่องดูในท้อง (Access) และในขณะผ่าตัด (Intraoperative procedure) ข้าพเจ้าอยากให้ถือเป็นข้อสังเกตเลยว่า คนไข้ที่เคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อน (previous operation) ไม่ว่าจะเป็นกรณีใดก็ตาม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เคยผ่าตัดเกี่ยวกับลำไส้มาก่อน คนไข้เหล่านี้ จะมีพังผืดยึดติดกันอย่างมาก ระหว่างลำไส้ด้วยกันเอง หรือยึดติดกับผนังของช่องท้องในอุ้งเชิงกราน พังผืดเหล่านี้ มีความเหนียวแน่นค่อนข้างมาก การเลาะด้วยกรรไกรผ่านกล้อง ย่อมกระทำได้ยาก โอกาสที่จะทำให้ลำไส้ทะลุ มีสูง คนไข้เหล่านี้ น่าจะพิจารณาเข้ารับการผ่าตัด โดยการผ่าเปิดหน้าท้อง จะดีกว่า โปรด อย่าไปเชื่อคำโฆษณาใดๆว่า คุณหมอท่านนั้นท่านนี้ ผ่าตัดเลาะพังผืดแน่นๆเหล่านี้ได้ ยกเว้น ศัลยแพทย์ที่จบมาทางด้านการตัดต่อลำไส้ ผ่านกล้องโดยเฉพาะ ซึ่งแน่นอน ไม่ใช่นรีแพทย์ ซึ่ง..พบมีในต่างประเทศเท่านั้น สำหรับในประเทศไทย คงยังไม่มีคุณหมอที่ชำนาญมากเช่นนั้น \r\nไม่มีคุณหมอฝีมือดีสักท่านใด สามารถแก้ปัญหาพังผืดหนา ที่เกิดจากการผ่าตัดคราวก่อนได้ โดยเฉพาะสูตินรีแพทย์.. การผ่าตัดผ่านกล้องนั้น ถือว่า เป็นแนวทางพิเศษที่ช่วยเหลือ ไม่ให้ผู้หญิงจำนวนมาก ต้องเจ็บตัวอย่างรุนแรงอยู่แล้ว แต่..จำเป็นที่เราจะต้องยึดมั่นในข้อห้ามนี้ อย่างเหนียวแน่น มิฉะนั้น ก็จะเกิดโศกนาฏกรรมตามมา อย่างแน่นอน….. \r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

เสียงเพลงของนักร้องจีนแนวถิ่นธิเบต ช่างไพเราะเพราะพริ้งเหลือเกิน จนข้าพเจ้าไม่อาจปรับเปลี่ยนไปเป็นเพลงบรรเลงที่ชื่นชอบ เพื่อเขียนหนังสือได้ คนเราก็เป็นเช่นนั้น ยามที่มีความสุข ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบใด ก็ไม่อยากโยกย้ายคลายเคลื่อนไปจากสิ่งนั้น คุณหมอใหม่ก็เช่นกัน หลายคนยังคงยึดติดกับรูปแบบการรักษาจากตำรา เพราะทฤษฎีในตำรา มีภาพลักษณ์ที่ทรงคุณค่า น่าทึ่ง.. เสมือนหนึ่ง มีมนตราที่ชวนหลงไหล… แต่…ก็หาได้เป็นจริงเช่นนั้นเสมอไป … คุณหมอที่ชอบยึดติดตำรา ตัดสินใจตามทฤษฎี มีโอกาสสร้างความเสียหายแก่คนไข้มากกว่า คุณหมอที่มีการพลิกแพลงไปตามสถานการณ์ โดยอาศัยประสบการณ์ที่พานพบมาก่อน…\r\nช่วงนี้ ข้าพเจ้าไม่ค่อยได้สอนนักศึกษาแพทย์แล้ว เพราะเป็นแพทย์อาวุโส ซึ่งได้รับการยกเว้นเรื่องการเรียนการสอน เพื่อให้พักผ่อนก่อนเกษียณ แต่..เผอิญ มีวันหนึ่ง นักศึกษาแพทย์ มศว. (มหาวิทยาลัยประสานมิตรฯ) หาสูติแพทย์ผู้รับผิดชอบวิชาการไม่ได้ จึงมาร้องขอให้ข้าพเจ้าช่วยเป็นครูสักหน่อย ข้าพเจ้ามีความชอบในการสอนเป็นทุนอยู่เดิม จึงรับปากด้วยความเต็มใจ วันนั้น มีหัวข้อสัมนา คือ Morbidity Conference หมายถึง การประชุมวิชาการ ว่าด้วย ‘ทารกได้รับบาดเจ็บหรือพิการจากการรักษา’] เรื่องราวของคนไข้รายนี้ น่าสนใจมาก …. \r\nคนไข้ ชื่อคุณสุนันทา อายุ 24 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2 แต่..ครรภ์แรก มีประวัติที่น่าเศร้ามาก กล่าวคือ เมื่อปี พ.ศ. 2548 ขณะที่เธอตั้งครรภ์ได้ 32 สัปดาห์ ลูกของเธอ ก็เสียชีวิต โดยไม่ทราบสาเหตุ คุณหมอได้เร่งคลอดให้..หลังคลอด คนไข้ไม่มีความผิดปกติใดๆ หลายปีต่อมา คุณสุนันทา ตั้งครรภ์ ขึ้นมาอีก คราวนี้ เธอรีบไปฝากครรภ์ที่ โรงพยาบาลรัฐมีชื่อแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) ตั้งแต่แรกตั้งครรภ์ และฝากครรภ์ตามนัดตลอด เธอฝากครรภ์ หลายครั้ง มากถึง 11 ครั้ง จวบจนอายุครรภ์ได้ 39 สัปดาห์ 3 วัน ก็ขอย้ายมาคลอดที่โรงพยาบาลตำรวจ โดยไม่ทราบเหตุผล อย่างไรก็ตาม หากมองในแง่ ‘อายุครรภ์’ ก็คงไม่มีใครคาดคิดว่า จะมีเรื่องร้ายแรงเกิดขึ้นกับบุตรของเธอ..’ แต่..อะไรๆ ก็เกิดขึ้นได้ในทางการแพทย์ \r\nนักศึกษาแพทย์หญิงคนหนึ่ง เริ่มนำเสนอเรื่องราวของคุณสุนันทา ว่า ‘คนไข้ท้องรายหนึ่งมาโรงพยาบาลตำรวจ ด้วยเรื่อง มีน้ำเดินก่อนมาโรงพยาบาล 3 ชั่วโมง ลักษณะเป็นน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด เปียกชุ่มกางเกงใน โดยไม่มีเลือดสดปน แต่..มีมูกเลือดออกมาเล็กน้อย และมดลูกแข็งตัวเป็นพักๆ คนไข้มาถึงห้องคลอด เมื่อเวลาประมาณ 8 นาฬิกาของเช้าวันหนึ่ง.. ข้าพเจ้าถามผู้รายงานว่า ‘คนไข้มีความสูงเท่าไหร่’ นักศึกษาแพทย์คนนั้นตอบว่า ‘143 เซนติเมตร’\r\nด้วยข้อมูลเพียงแค่นี้ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘พวกเรา คิดว่า จะดูแลคนไข้รายนี้อย่างไร??’ ข้าพเจ้าถาม เพื่อให้นักศึกษาแพทย์ฝึกคิด เพราะการเป็นแพทย์นั้นต้องตัดสินใจตลอดเวลา..การตัดสินใจผิดพลาดเพียงครั้งเดียว อาจนำมาซึ่งความเสียหายแก่คนไข้อย่างมหาศาล..คุณหมอนักศึกษาแพทย์ต้องหมั่นฝึกหัดคิดพิจารณาจากข้อมูลของคนไข้ที่มีบ่อยๆ..แล้วตัดสินใจให้การรักษา…..จึงจะตัดสินการรักษาได้อย่างถูกต้องเหมาะสม..นักศึกษาแพทย์เกือบทุกคนตอบคำถามเหมือนกันหมด คือ ‘Cesarean section [ผ่าตัดคลอด]’ ข้าพเจ้าถามว่า ‘ทำไม??’ แต่ละคนก็ให้เหตุผลไปต่างๆนานา ซึ่ง..ไม่มีใครให้เหตุผลที่ถูกใจข้าพเจ้าเลย.. การที่คุณหมอมือใหม่ทุกคนตอบเช่นนั้น เพราะรู้ว่า กรณีของคนไข้ที่นำมาศึกษานั้น มักมีลักษณะ ‘ร้ายมากกว่าดี’ ดังนั้น การผ่าตัดคลอด ย่อมถือเป็นทางออกดีที่สุดในขณะนั้น…\r\nสำหรับประวัติการฝากครรภ์ คุณสุนันทาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาทุกคนว่า ‘สิ่งสำคัญที่สุดอย่างหนึ่งในการดูแลคนไข้ ที่หมอสูติทุกคนต้องรู้คืออะไร? ซึ่ง..สูติแพทย์ทุกคนต้องตอบให้ได้ หากเวลาสอบ ตอบคำถามนี้ไม่ได้ดี อาจารย์มีสิทธิให้สอบตกได้’ นักศึกษาแพทย์ตอบไปคนละทางสองทาง แต่..ก็มีบ้างที่ตอบว่า ‘อายุครรภ์ (Gestational age)’ ข้าพเจ้าดีใจมากที่ได้รับคำตอบเช่นนั้น เพราะอายุครรภ์ของคนท้อง ถือเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการตัดสินใจของสูติแพทย์ในการรักษาหรือผ่าตัด และวิธีการอย่างหนึ่งของการหาอายุครรภ์ให้แน่นอน ก็คือ ‘early ultrasound (การทำอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรก)’ คนไข้รายนี้ได้รับการตรวจดูอัลตราซาวนด์ ตั้งแต่ครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ขณะอายุครรภ์เพียง 12 สัปดาห์ ดังนั้น จึงมั่นใจได้ว่า ณ ตอนนี้ คนไข้ตั้งครรภ์ครบกำหนดคลอดแล้ว \r\n‘พอคนไข้มาถึงห้องคลอด สูติแพทย์เวร ก็สั่งเจาะเลือดเต็มไปหมด อาทิ ความเข้มข้นของเลือด เกร็ดเลือด AntiHIV, VDRL, HbsAg, BUN, Cr, Blood group, Hb typing, etc..’ นักศึกษาแพทย์คนนั้นพูดต่อว่า ‘ ตรวจร่างกาย หัวใจ ปอดปกติ ส่วนของท้อง ยอดมดลูกสูง ¾ ของหน้าท้อง, เด็กเป็นท่าหัว (Head presentation), ยังลอยอยู่ (Head float),ไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Engagement), หัวใจทารกเต้น 145 ครั้งต่อนาที, คาดว่า ทารกน่าจะหนัก 3000 กรัม’ ข้าพเจ้าบอกกับนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘การดูแลเบื้องต้น ถือว่า ถูกต้อง เพราะเป็นคนไข้ที่มาจากโรงพยาบาลอื่น ดังนั้นการเจาะเลือดใหม่และตรวจหลายๆอย่างๆ ถือว่าดี ส่วนการให้อดอาหาร และเตรียมการเผื่อไว้สำหรับการผ่าตัดคลอด ก็ถือว่า Ok’ ต่อจากนั้น ข้าพเจ้าได้ถามนักศึกษาแพทย์ว่า ‘จะทำอะไรต่อ?’ นักศึกษาไม่ตอบ กลับถามเพื่อนผู้รายงานว่า ‘ตรวจภายในของคนไข้เป็นยังไงบ้าง’ \r\n นักศึกษาผู้นำเสนอ ตอบว่า ‘ ปากมดลูกเปิด 2 เช่นติเมตร ความบาง 25% ส่วนนำอยู่ที่ระดับ -2’ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘ตอนนี้ได้ข้อมูลมาครบแล้ว พวกเราลองวิจารณ์และสั่งการรักษาว่า เราควรจะทำยังไง?’ นักศึกษาแพทย์มณทลีตอบว่า ‘คนไข้รายนี้มีน้ำเดินจริง คงต้องประเมินประเมินอุ้งเชิงกราน รวมทั้งตรวจช่องคลอดด้วยว่า พอจะคลอดเองได้หรือเปล่า’ นักศึกษาแพทย์กฤติยาวิจารณ์ว่า ‘คนไข้รายนี้ตัวค่อนข้างเตี้ยและลูกตัวใหญ่ หนูคิดว่า น่าจะผ่าตัดคลอดไปเลย’ นักศึกษาบางคนก็บอกว่า ‘น่าจะติด NST (non-stress test)’ บางคนก็บอกว่า ‘น่าจะทำอัลตราซาวน์ก่อน เพื่อหาข้อมูลบางอย่างที่จะเป็นประโยชน์’ ถึงแม้ นักศึกษาแพทย์เหล่านี้ จะให้เหตุผลไม่มากนัก แต่.. ก็มีพื้นฐานของการเป็นแพทย์ที่ดี ข้าพเจ้าได้สอนต่อว่า ‘การตรวจดูคนไข้โดยละเอียดเบื้องต้นนั้น ถือว่า สำคัญมาก เพื่อจะได้ทราบว่า มารดาและทารกยังมีสุขภาพดีหรือไม่? เรื่องการตรวจอัลตราซาวนด์ และNST นั้น เป็นกรรมวิธีที่ไม่ได้ทำร้ายร่างกายคนไข้และลูก (Non invasive technique) ดังนั้น จึงเป็นสิ่งที่เราทำได้ และให้ข้อมูลมากพอที่จะตัดสินใจได้ จำไว้เลยว่า อะไรก็ตาม ที่เราตรวจคนไข้แล้วไม่รุนแรง จนทำร้ายร่างกายของแม่หรือเด็ก (Non invasive) พวกเราทำได้ทั้งนั้น’ จากนั้น ข้าพเจ้าก็ถามว่า ‘แม่ตัวเตี้ย (Short stature) นั้น คุณแม่ต้องมีความสูงเท่าไหร่ เราจึงจะตัดสินใจผ่าตัดคลอดได้?’ นักศึกษาแพทย์ทุกคน ได้ไห้คำตอบหลายอย่าง ระหว่าง 140 จนถึง 150 เซนติเมตร ข้าพเจ้าได้สอนนักศึกษาแพทย์เหล่านั้นว่า \r\n‘ใน Textbook คนท้องที่มีความสูงน้อยกว่า 154 เซนติเมตร ถือว่า ตัวเตี้ย (Short stature) แต่..นั่น เป็นความสูงของผู้หญิงฝรั่ง ถ้าเป็นผู้หญิงไทย ไม่มีกล่าวไว้ในตำรา ที่พี่เรียนมา พวกเรา ชวสูติแพทย์ ถือเอาความสูง 145 เซนติเมตร เป็นค่าในการตัดสินใจผ่าคลอด ดังนั้น คนไข้รายนี้ แค่พิจารณา ‘ความสูง’ อย่างเดียว ก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการตัดสินผ่าตัดคลอดได้แล้ว’ ข้าพเจ้าเริ่มพูดถึงข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดข้อหนึ่งสำหรับคนไข้รายนี้ และพูดต่อว่า ‘ลองมาดูวิถีชีวิตของคนไข้รายนี้ในห้องคลอดซิว่า เป็นยังไงบ้าง’ นักศึกแพทย์ผู้นำเสนอ รายงานว่า \r\nเวลา10:30 น. พยาบาลห้องคลอดตรวจภายในคนไข้ได้ 2 เซนติเมตร และความบาง 50% เท่าเดิม\r\nเวลา14.30 น. ตรวจภายในได้ 2 เซนติเมตร และความบาง 50% เท่าเดิม มดลูกแข็งตัวทุก 1 นาที 30 วินาที ช่วงระยะเวลา แข็งตัว 45 วินาที หัวใจทารกเต้น 145 ครั้งต่อนาที\r\nเวลา17.30 น. ตรวจภายในได้ 2 เซนติเมตร และความบาง 50% เท่าเดิม การหดรัดตัวและระยะเวลาแข็งตัวของมดลูก รวมทั้งวามถี่การเต้นของหัวใจทารก ไม่เปลี่ยนแปลง\r\nเวลา 21.30 น. การตรวจภายในและทุกอย่าง ยังคงเหมือนเดิม \r\nเวลา 5.30 น. ของเช้าวันใหม่ ทุกอย่าง ยังคงเหมือนเดิม แต่น้ำคร่ำ ยังคงไหลออกมาอีก การดำเนินการรักษา (Management) เริ่มมีการให้ยา ฆ่าเชื้อ Ampicilline ฉีด ทุก 6 ชั่วโมง\r\nเวลา 9.30 น. ของวันใหม่นั้น พยาบาลห้องคลอด ตรวจภายใน ซ้ำ ผลก็ยังคงเหมือนเดิม คุณแม่และลูกยังไม่มีปัญหาใดๆ… เวลานี้เอง ที่เริ่มมีการให้ยาเร่งคลอด โดยการหยดยา Syntocinon เข้าทางเส้นเลือดดำ\r\nข้าพเจ้าขอให้นักศึกษาแพทย์ ช่วยวิจารณ์การรักษาในช่วงนี้ บางคนก็ว่า ‘คนไข้มีน้ำเดินเกิน 24 ชั่วโมงแล้ว จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ’ บางคนก็ว่า ‘น่าจะตัดสินใจคลอดได้เลย เพราะไม่เข้า Active phase สักที ’ \r\nข้าพเจ้าได้ถามกับพวกน้องๆนักศึกษาแพทย์ว่า ‘พวกเราได้เรียน เรื่อง Dystocia หรือยัง’ ทุกคนพยักหน้า ข้าพเจ้าพูดต่อว่า ‘กระบวนการคลอด มีระยะสำคัญๆในการตัดสินใจคลอด 2 ระยะ ระยะแรกเรียกว่า Latent phase หรือระยะเฉื่อย พวกเรารู้ไหมว่า กี่ชั่วโมง ของการเปลี่ยนแปลงการเปิดของปากมดลูก ที่เราจะตัดสินใจผ่าตัดคลอด’ นักศึกษาแพทย์ได้ให้คำตอบหลากหลายระหว่าง 6 – 10 ชั่วโมง ข้าพเจ้าจึงเฉลยให้ฟังว่า ‘ ช่วง Latent phase เราให้เวลา14 ชั่วโมง ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงขอลปากมดลูก เราตัดสินผ่าคลอดได้ แต่..จริงๆแล้ว เราไม่รอถึง 14 ชั่วโมงหรอก.. ประมาณ 6 – 8 ชั่วโมง ก็ตัดสินได้แล้ว..วิธีการง่ายๆที่พี่ใช้ คือ.. ถ้าเรามาดูคนไข้ตอนเช้า บางที ตอนบ่ายๆ (ประมาณ 4 ชั่วโมง) เห็นปากมดลูกไม่ Progress (ปากมดลูกขยายมากขึ้น) ก็ตัดสินให้ผ่าคลอดแล้ว ’ \r\nข้าพเจ้ายังคงบรรยายต่อว่า ‘ระยะต่อมา เรียกว่า Active phase หรือระยะเร่ง เรานับตั้งแต่ ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 100% ขึ้นไปจนถึง 10 เซนติเมตร (ปากมดลูกเปิดหมด) ระยะนี้ ในท้องแรก เราถือว่า ควร progress (ปากมดลูกเปิดเพิ่ม) ด้วยอัตราเร่งประมาณ 1 ถึง 1.5 เซนติเมตร ทุก 1 ชั่วโมง แต่ในท้องหลังนั้น.. แน่นอน… ย่อมต้องเปิดเพิ่มเร็วมากกว่านี้.. หากปากมดลูกของคนไข้ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนหลังเวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง (ก่อนปากมดลูกเปิด ถึง 7 เซนติเมตร) ถือว่า ผิดปกติ เราสามารถตัดสินผ่าตัดคลอดได้เลย’ (อ่านต่อฉบับหน้า) \r\nข้าพเจ้ายังคงบรรยายให้นักศึกษาแพทย์ฟังต่อว่า ‘การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในรายนี้มีความผิดแผกแตกต่างจากรายอื่นหรือจากทฤษฎีอย่างไรบ้าง ?… พี่จะบอกให้\t‘ไม่มีเลย!! แต่….สูติแพทย์เวรผู้ดูแลคนไข้ คงแปลความหมายการเปลี่ยนแปลง (progression) ในทางทฤษฎีผิด…จึงไม่ตัดสินสักที พี่อยากจะให้พวกเราเข้าใจการ Progression ไปตามลำดับดังนี้…\r\nในคนไข้รายนี้ ระยะ Latent phase ซึ่งหมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่ ปากมดลูกเริ่มเปิด จนถึง 3 เซนติเมตร ความบาง 100%.. คนไข้รายนี้ เราไม่ได้เร่ง คลอด และจับ Contraction (การแข็งตัวของมดลูก) ตั้งแต่ต้น ถือว่า Management ไม่ค่อยถูกต้องนัก… วันแรก หากจะตัดสินตามแบบทฤษฎีว่าด้วยเรื่อง Dystocia (การคลอดยาก).. คนไข้ควรได้รับการ NPO (อดอาหารและน้ำ) พร้อมกับ เร่งคลอดทันที และดูว่า ปากมดลูกมีการ Progress (เปิดเพิ่ม) หรือไม่? หากตอนบ่ายของวันแรก ที่คนรายนี้มานอน ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม เรา ก็สามารถตัดสินผ่าตัดคลอดได้เลย’ \r\nข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ผู้รายงานว่า ‘คนไข้รายนี้ ในวันรุ่งขึ้น หลัง 9.30 นาฬิกา มีการดูแลรักษาอย่างไรบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ รายงานต่อว่า ‘ตอนนี้ มีการเร่งคลอดแล้ว’\r\nเวลา 10.10 น. ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 50% มดลูกแข็งตัวทุก นาทีครึ่ง หัวใจทารกยังเต้นปกติ….. แต่…ไม่มีคำสั่งใดๆ จากสูติแพทย์เวร\r\nเวลา 11.30 นาฬิกา มดลูกแข็งตัวทุก 2 นาทีครึ่ง หัวใจทารกยังเต้นปกติ ปากมดลูก ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง….. ไม่มีคำสั่งใดๆ จากสูติแพทย์เวร\r\nเวลา 13.00 น. คนไข้เริ่มมีไข้ วัดได้ 37.4 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 110/60 มิลลิเมตรปรอท ตอนนั้น รวมระยะเวลาน้ำเดินได้ 31 ชั่วโมง พยาบาลห้องคลอด ตรวจภายในคนไข้ได้ 4 เซนติเมตร ความบาง 75% มดลูกแข็งตัวทุก 2 นาที 10 วินาที ระยะเวลาแข็งตัว 60 วินาที ตอนนั้น ได้ทำการตรวจสภาพเด็ก (NST = Non – stress test) ด้วย ผลการเต้นของหัวใจทารกยังปกติ \r\nเวลา14.45 น. พยาบาลตรวจภายใน คุณสุนันทา พบมี น้ำคร่ำข้นเหนียวสีออกเขียวๆไหลออกมาจากช่องคลอด เนื่องจากทารกถ่ายขี้เทา (thick meconium) ปะปนในน้ำคร่ำ ซึ่งหมายถึง ลูก คุณสุนันทากำลังขาดก๊าซออกซิเจนในกระแสเลือดอย่างมาก คุณสุนันทา จึงได้รับการผ่าตัดคลอด ด้วยข้อบ่งชี้ PROM with non reassuring FHS (น้ำเดิน ร่วมกับหัวใจทารกเต้นผิดปกติ)\r\nพอดี ข้าพเจ้านึกถึงบางสิ่งบางอย่างเกี่ยวกับคนไข้รายนี้ขึ้นมาได้ จึงถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘คนไข้รายนี้ มีสิ่งหนึ่งที่เราสามารถนำมาเป็นข้อบ่งชี้ ในการผ่าตัดคลอดได้เลย พวกเธอรู้ไหม? ว่า มันคืออะไร?’ ก็..อีกเช่นกัน….นักศึกษาแพทย์พากันพูดคำตอบไปต่างๆนานา แต่ก็หาใช่คำตอบที่ถูกใจข้าพเจ้าไม่… ในที่สุด ข้าพเจ้าก็เฉลยให้ทราบโดยทั่วกันว่า ‘ คนไข้รายนี้ มีข้อบ่งชี้ที่เรียกว่า Bad Obstetric History !!! คือ หมายถึง คนท้อง ที่บุตรเสียชีวิตในครรภ์ก่อนหน้านี้ โดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่ง..คนไข้รายนี้ ลูกได้เสียชีวิตในครรภ์ ตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ นับว่า เป็นเรื่องที่น่าเศร้า และเลวร้ายมากสำหรับคนไข้ (Bad Obstetric History) เราจึงสามารถนำมาเป็นข้ออ้างในการตัดสินผ่าตัดคลอดให้คนไข้ได้เลย โดยไม่ต้องอาศัยข้อบ่งชี้อื่น……..เอาละ!! มาถึงตอนนี้ ลองวิจารณ์หรือแสดงความคิดเห็น การ Management ของผู้ป่วยรายนี้ ซิว่า เป็นอย่างไรบ้าง ผิดหรือถูก และมีความเหมาะสมอย่างไร? ’ \r\nนักศึกษาแพทย์จิรารัตน์ พูดว่า ‘หนูคิดว่า การตัดสินใจของสูติแพทย์เวรในรายนี้ช้าเกินไป คือ รอเวลานานข้ามวันข้ามคืนจนทารกขาดก๊าซออกซิเจน แล้วจึง ตัดสินใจผ่าตัดคลอด’ นักศึกษามณฑลีตอบว่า ‘ตอนเช้าวันรุ่งขึ้น สูติแพทย์เวรก็น่าจะตัดสินใจผ่าคลอดได้แล้ว เพราะปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม’ นักศึกษาแพทย์ปาณิศาพูดพลางถามพลางว่า ‘ลูกของคนไข้รายนี้คลอดออกมาในสภาพที่แย่มาก จนต้องเข้าไปนอนในห้อง NICU (ห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด) หากสูติแพทย์เวรอ้างว่า ‘คนท้องที่มีน้ำเดินนั้น เราไม่จำเป็นต้องเร่งให้คลอดทันที’ อาจารย์คิดว่า จำเป็นหรือไม่คะ ที่เราจะต้อง active management (เร่งคลอดและเตรียมตัวผ่าตัดคนไข้ไปพร้อมๆกัน โดยให้อดอาหารและน้ำ รวมทั้งจองเลือด)’ ข้าพเจ้าตอบนักศึกษาคนนั้นว่า “คนท้องที่ครรภ์ครบกำหนด ทำไมเราต้องรอ (wait and see)?? เรารออะไร การให้ Active management ก็เพื่อให้ได้ทารกที่เกิดมา สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ ส่วนกรณีที่จะ Delay management ในคนท้องที่มีน้ำเดิน ‘มีหรือไม่’ ขอตอบว่า ‘มี’ แต่..นั่น เราจะใช้ในกรณีคนไข้ท้องอ่อนๆ ที่…หากทารกเกิดมา แล้วจะเสี่ยงต่อการเสียชีวิต หรือร่างกายอวัยวะพิการ อีกกรณีหนึ่ง ที่ Delay ได้ คือ คนไข้มาตอนกลางคืน แล้ว เรารอให้ถึงตอนเช้า เพื่อให้ทารกน้อยได้คลอดในตอนกลางวัน (Day time delivery) [ตอนกลางวัน มีเจ้าหน้าที่บุคลากรมาก และไม่หลบไปนอนหลับ] นอกนั้นแล้ว ไม่มีเหตุจำเป็น ที่จะรอ (Delay management) ”\r\nข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ผู้นำเสนอว่า ‘ลูกคุณสุนันทา ตอนที่คลอด เป็นยังไงบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ผู้นั้นตอบว่า ‘ ลูกคุณสุนันทา เป็นทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,270 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 7 และ 8 (คะแนนเต็ม 10) คุณหมอเด็กดูดเอาของเหลวที่อยู่ในปากและจมูกเด็กได้ meconium (ขี้เทา) จำนวนหนึ่ง จึงต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และส่งไปนอน observe ที่ห้อง ไอ.ซี.ยู.’ \r\nข้าพเจ้าเริ่มวิจารณ์บ้างว่า ‘ลูกคนไข้รายนี้ ก็ถือว่า พอใช้ได้ ดูจากค่า Apgar score นับว่า สูติแพทย์เวร โชคดี!! เพราะถ้าสภาพเด็กเลวร้ายกว่านี้ คุณหมอมีสิทธิถูกฟ้องร้องได้ คนท้องรายนี้ ควรตัดสินผ่าตัดคลอดได้ ตั้งแต่แรกเจอ หากจะดูแลเหมือนคนไข้ทั่วไป ก็ต้องเร่งคลอดตั้งแต่เช้าวันแรก จากนั้น ก็ต้องเฝ้าดูการ Progression (การเปิดขยายเพิ่มของปากมดลูก) ซึ่ง..เมื่อเวลาผ่านไป 4 – 6 ชั่วโมง ปากมดลูกไม่มีการเปิดเพิ่ม เราก็ตัดสินใจผ่าคลอดได้อีกเช่นกัน พอถึงเช้าวันรุ่งขึ้น ปากมดลูก ก็ยังไม่เปิดเพิ่ม เราจะตัดสินตอนเช้าของวันใหม่ ก็ถือว่า ยังไม่สาย แต่..ไปตัดสินผ่าตัดตอนบ่าย ของวันที่สองของการนอนห้องคลอด ถือว่า ช้าเกินไป ที่สำคัญ คือ ลูกคุณสุนันทาต้องเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด อันนี้ซิ แย่เลย! ตอนนี้ ลูกคุณสุนันทาเป็นยังไงบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ผู้นำเสนอ รีบโทรศัพท์ไปถามพยาบาลที่ห้อง NICU ทันที ปรากฏว่า ลูกคุณสุนันทาได้ย้ายออกไปอยู่ห้องความเสี่ยงสูง (High Risk Room) แล้ว นั่นแสดงว่า ทารกน้อย มีอาการดีขึ้น และปลอดภัย เพียงแต่..รอวันกลับบ้านพร้อมมารดาเท่านั้น \r\nสุดท้าย คุณสุนันทาและลูก ก็ปลอดภัย แต่..เรื่องราวของเธอ ยังคงเป็นสิ่งที่คุณหมอมือใหม่ต้องนำมาศึกษา กระบวนการดูแลคนท้องในห้องคลอด เพื่อนำไปแก้ไข และทำความเข้าใจการตัดสินใจที่ถูกต้องเหมาะสม ยามเมื่อเผชิญกับคนไข้ตั้งครรภ์ครบกำหนด ที่มีน้ำเดินมาห้องคลอด โดยที่ปากมดลูกยังไม่เปิดมาก\r\nข้าพเจ้าไม่เคยคิดที่จะตำหนิใคร ไม่ว่า จะเป็นคุณหมอน้องๆนักศึกษาแพทย์ หรือ สูติแพทย์เวร เพราะทุกคนมีเหตุผลที่ตัดสินใจทำเช่นนั้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาปัญหาและภาวะแทรกซ้อนของคนไข้ ยังคงต้องดำเนินต่อไป เพื่อเป็นการพัฒนาความคิด และแนวทางที่ถูกต้องในการดูแลรักษาคนท้องทำนองเดียวกันในภายภาคหน้า ของเหล่าบรรดาคุณหมอมือใหม่ \r\nสุดท้าย ข้าพเจ้าได้สรุป โดยฝากข้อคิด ไปยังน้องๆนักศึกษาแพทย์ ด้วยคำกล่าวปรัชญาของนายแพทย์ Sir William Osler ที่ว่า ‘ To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study books without patients is not to go to sea at all ’ [คำแปล : การศึกษา ‘โรคภัยไข้เจ็บ’ โดยไม่อาศัยความรู้จากตำรับตำรา ก็เสมือนกับการล่องเรือไปในทะเล โดยปราศจากแผนที่ ในขณะที่การเรียนรู้วิชาการแพทย์ด้วยการอ่านตำราเพียงอย่างเดียว โดยไม่ใส่ใจศึกษาตัวผู้ป่วย..นั่น ก็เท่ากับว่า ไม่ได้ไปที่ทะเลเลยทีเดียว] ความหมาย คือ การศึกษาทางการแพทย์นั้น ต้องอาศัย ทั้งทางทฤษฎี และการปฏิบัติ จึงจะบรรลุผลสำเร็จเป็นอย่างดี [“Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.” By Sir William Osler]……\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ละครแห่งชีวิต ลิขิตแห่งกรรม\r\n \r\n \tข้าพเจ้าเป็นคนที่ชอบอ่านหนังสือเป็นชีวิตจิตใจ และมักนำเอาข้อคิดดีๆ มาจินตนาการในงานเขียน… คำกล่าวที่ว่า ‘โลกนี้คือละครโรงใหญ่ ส่วนผู้คนนั้นไซร้ ก็เปรียบเป็นเช่น ตัวละคร’ ช่างเป็นความจริงเสียเหลือเกิน… ไม่มีใคร หนีพ้น ‘บทบาท’ ในละครโรงใหญ่นี้พ้น… บางคน บทบาทจบฉากลง ตั้งแต่ยังเป็นทารกในครรภ์… บางคน เป็นตัวเอก ตั้งแต่แรกคลอด…และอีกหลายคนไม่เคยเขียนบทบาทตัวเอง คงปล่อยให้ชะตาพาไป สุดแต่มันจะไปจบลง ณ ที่ใด ดังนั้น เขาจึงไม่ใช่ตัวเอก.. ใคร…จะคิดบ้าง..ว่า….บทบาท ต่างๆ ที่กำลังแสดงอยู่นั้น ถูกรังสรรค์ไว้แล้วบางส่วน…ด้วย ‘กรรม’ ในอดีตชาติและปรัตยุบันชาติ…\r\nไม่กี่วันที่ผ่านมา มีเรื่องร้ายแรงเรื่องหนึ่งเกกิดขึ้นที่โรงพยาบาลเอกชน ที่ข้าพเจ้าอยู่เวร Standby…. ยังจำได้ว่า ตอนนั้นเป็นเวลาประมาณ 4 นาฬิกาของเช้าวันหนึ่ง.. … พยาบาลห้องคลอด ได้โทรศัพท์มาหาข้าพเจ้าที่บ้านว่า ‘มีคนท้องครบกำหนด ชื่อคุณกานดา มาที่ห้องคลอด และฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้’ ข้าพเจ้าตกใจมาก รีบลุกจากที่นอน และขับรถไปโรงพยาบาลทันที เมื่อไปถึง ก็รีบตรวจตรวจดูทารกในครรภ์ของคุณกานดา ด้วยอัลตราซาวนด์ ผลปรากฏว่า ‘ลูกคุณกานดา หัวใจหยุดเต้น ไม่มีสัญญาณการสั่นไหวบริเวณทรวงอก ให้เห็นสักเล็กน้อย’ ข้าพเจ้าแทบจะช็อคอยู่ตรงนั้น แต่..ก็แข็งใจพูดกับคุณกานดา ว่า ‘สงสัยลูกคุณจะเสีย แล้ว’ คุณกานดา ร้องไห้โฮทันที แต่สามีคนไข้ยังทำใจได้ เพราะพยาบาลได้บอกเกริ่นๆไว้แต่แรกว่า ‘การฟังเสียงหัวใจเด็กไม่ได้ แสดงว่า ลูกของเขาอาจเสียชีวิต’ \r\nยังโชคดี ที่ปากมดลูกของคุณกานดา แข็งมาก การจะคลอดบุตรเองออกมา คงต้องใช้เวลาอีก 24 – 48 ชั่วโมง..ซึ่งคุณกานดาและญาต อยากให้ข้าพเจ้าผ่าเอาทารกออกมาเลย พอผ่าตัดเข้าไปในครรภ์ ปรากฏว่า ทารกที่เสียชีวิตนั้น เนื้อตัวลอกแล้ว นั่นแสดงว่า ทารกเสียชีวิตมาไม่น้อยกว่า 3 วัน ไม่ใช่เพิ่งมาเสียชีวิต ตามที่คนไข้บอก ข้าพเจ้าจึงรอดพ้นจากการถูกกล่าวหาว่า ประมาท เลินเล่อ หรืออะไร ก็ตามที่ญาตคนไข้จะคิดได้ ซึ่ง..คนไข้เอง ได้บอกว่า ‘ตอนหัวค่ำเด็กยังดิ้นอยู่เลย’ แต่..จากการซักถามสามีคนไข้ กลับได้ความไปอีกอย่างหนึ่งว่า ‘เด็กเริ่มดิ้นผิดสังเกต มาราว 3 – 4 วันก่อน โดยมีอยู่วันหนึ่ง ที่ลูกดิ้นอย่างรุนแรง เป็นเวลานานมาก.. บอกไม่ได้ว่า นานเท่าไหร่?? สักพักหนึ่ง ลูกก็หยุดดิ้น และไม่โก่งตัวอีกเลย หลังจากนั้น ก็ไม่มีการดิ้นแบบเดิมให้เห็นอีก’ \r\nอีกเหตุการณ์หนึ่ง เกิดขึ้นในเวลาใกล้คียงกัน กล่าวคือ มีอยู่วันหนึ่ง เวลาประมาณเที่ยงคืน ขณะที่ข้าพเจ้าอยู่เวรประจำการ ณ โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม)….. คุณ สุภัทรา อายุ 28 ปี ได้แวะเข้ามาที่ห้องคลอดด้วยเรื่องเจ็บครรภ์ใกล้คลอด พยาบาลได้ปลุกข้าพเจ้าออกมาจากห้องพัก เพื่อมาตรวจคนไข้ หลังจากตรวจร่างกายคุณสุภัทราแล้ว ก็สั่งการให้ติดเครื่องตรวจสุขภาพเด็กกับคนไข้ทันที ปรากฏว่า ทารกน้อยยังมีการเต้นของหัวใจปกติ (ด้วยอัตราประมาณ 140 ครั้งต่อนาที) และมีอยู่หลายครั้งที่มีการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจมากขึ้น (Acceleration) ด้วย ซึ่งแสดงว่า ลูกคุณสุภัทรา มีสุขภาพแข็งแรงดี นอกจากนั้น เครื่องยังจับได้ว่า มดลูกของคุณสุภัทรา มีการแข็งตัวทุกๆ 7 นาที และมีการคลายตัวตามปกติ \r\nประวัติการฝากครรภ์ของคุณสุภัทรา คือ เธอตั้งครรภ์ที่ 3 ฝากครรภ์ ที่โรงพยาบาลจุฬาฯ มาตลอด ขณะนี้ เธอตั้งครรภ์ได้ 37 สัปดาห์เศษ โดยตั้งใจว่า จะไปคลอดที่นั่น.. เผอิญ!! เธอเจ็บครรภ์ ตอนดึก จึงแวะเข้ามาที่ โรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้าน \r\nวันนั้น ยังจำได้ เป็นวันจันทร์ต้นเดือนแห่งมหาอุทกภัย [ตุลาคม] ข้าพเจ้าเข้านอนแต่หัวค่ำ เพื่อออมแรงไว้เผชิญกับคนไข้ยามดึก..ซึ่ง ก็เป็นจริงดังคาด.. พ้นเที่ยงคืนไปไม่นาน คุณสุภัทรา ก็มาที่ห้องคลอด คนไข้มีประวัติเคยคลอดบุตรเองมาแล้ว 2 ท้อง… ครรภ์นี้ จึงต้องการจะคลอดตามธรรมชาติ พยาบาลตรวจภายในคนไข้ให้ก่อนแล้ว รายงานว่า ‘ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 100%’ และจากการตรวจสภาพเด็ก (Non stress test) ทารกยังไม่พบมีปัญหา.. ข้าพเจ้าจึงบอกกับคุณสุภัทราว่า ‘หากต้องการจะไป โรงพยาบาลจุฬาฯ ตอนนี้ คิดว่า คงไม่มีปัญหา น่าจะไปทัน และคลอดได้ที่นั่น’ พอทราบเช่นนี้ คุณสุภัทรา ได้หยิบโทรศัพท์ขึ้นมา เพื่อติดต่อกับสามี แต่…ติดต่อยังไง ก็ติดต่อไม่ได้ ในที่สุด คุณสุภัทราก็บอกกับข้าพเจ้าว่า ‘ขอคลอดที่นี่แหละ’ ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้พยาบาลช่วยสวนถ่ายอุจจาระให้กับคนไข้ทันที ก่อนจะดำเนินการต่อไป\r\nพอคุณสุภัทราออกจากห้องน้ำ ข้าพเจ้าได้บอกกับเธอว่า “ในทัศนะส่วนตัวของผมแล้ว ผมจำเป็นจะต้องเจาะถุงน้ำคร่ำให้กับคุณ เนื่องจากคุณมีประวัติลูกดิ้นน้อยลง.. จากประสบการณ์ของผม ‘การที่เด็กดิ้นน้อยลง อาจเป็นผลจากการที่ทารกขาดก๊าซออกซิเจนในกระแสเลือด ส่งผลให้เด็กถ่ายขี้เทาออกมา ซึ่งเราจะรู้ความรุนแรงของการขาดอ๊อกซิเจนได้ ก็จากสีของขี้เทาในน้ำคร่ำ’ ซึ่ง..ถ้าลูกของคุณIถ่ายขี้เทาออกมา ผมจะผ่าตัดคลอดให้ โดยไม่จำเป็นต้องคลอดเองตามธรรมชาติ”\r\nคุณสุภัทราเห็นด้วยกับความคิดของข้าพเจ้า ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงเจาะถุงน้ำคร่ำให้กับเธอ เวลานั้น คาดว่า อยู่ในราว 1 นาฬิกาเศษ ของเช้าวันใหม่ ผลปรากฏว่า น้ำคร่ำที่ไหลทะลักออกมา เป็นน้ำคร่ำปนเลือดสีแดงฉาน จำนวนไม่ต่ำกว่า 500 มิลลิลิตร หรือ ค่อนขวดโค๊กลิตร.. ข้าพเจ้าตกใจจนแทบจะสิ้นสติ พลางเหลือบตาไปมองที่เครื่องตรวจสภาพเด็ก เพื่อดูการเต้นของหัวใจทารก….หัวใจเด็กลูกคุณสุภัทรา ยังคงเต้นปกติอยู่ ข้าพเจ้าตะโกนบอกกับพยาบาลห้องคลอดให้ติดต่อเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด เพื่อขอผ่าตัดคลอดด่วน \r\nถือเป็นโชคดี ที่ปัจจุบัน โรงพยาบาลเอกชนแห่งนี้ มีวิสัญญีแพทย์ นอนเวรในห้องพักแพทย์เช่นเดียวกับข้าพเจ้า เราจึงสามารถดำเนินการผ่าตัดได้ทันที… ตอนนั้น สายตาข้าพเจ้ายังคงจับจ้องที่ตัวเลขที่บ่งบอกอัตราการเต้นของหัวใจทารกบนหน้าปัดเครื่องตรวจสภาพเด็ก ส่วนหูข้าพเจ้า ก็จดจ่อฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกที่ดังจากเครื่อง ในช่วงที่พยาบาลกำลังเตรียมคนไข้เพื่อผ่าตัดอยู่นั้น ข้าพเจ้ารู้สึกว่า เวลาช่างผ่านไปอย่างเชื่องช้าเสียเหลือเกิน ข้าพเจ้ากลัวมากเลยว่า หัวใจเด็ก ลูกคุณสุภัทราจะเต้นช้าลง ๆ และหยุดเต้นในที่สุด \r\nสุดท้ายเวลาที่รอคอยก็มาถึง เราสามารถเข็นรถเปลพาคนไข้เข้าห้องผ่าตัดได้อย่างรวดเร็วทันใจ ตอนนั้น พยาบาลจำเป็นต้องถอดเอาเครื่องตรวจสภาพเด็กออก จึงไม่มีสิ่งบ่งบอกถึงว่า ทารกน้อยเป็นยังไง? วิสัญญีแพทย์ ใส่ท่อช่วยหายใจให้คนไข้สลบภายในเวลาไม่ถึงอึดใจ ข้าพเจ้า กรีดลงมีดทันทีที่วิสัญญีแพทย์บอกว่า ‘ทำได้’ \r\nการลงมีดกรีดที่ผิวหน้าท้อง และผ่าตัดลัดเลาะกล้ามเนื้อหน้าท้องของคนไข้เป็นไปอย่างรวดเร็ว ภายในเวลาไม่ถึง 5 นาที ก็เข้าถึงถุงน้ำคร่ำ ข้าพเจ้าใช้คีมคีบศีรษะเด็กออกมา.. เชื่อหรือไม่ว่า พอคลอดศีรษะทารกน้อยได้ ที่ปากของลูกคุณสุภัทรา ยังมีก้อนเลือดค้างอยู่ภายใน ข้าพเจ้าได้ใช้นิ้วมือล้วงเอาก้อนเลือดออกมาจำนวนหนึ่ง หลังจากนั้น ก็รีบใช้ลูกยางแดง ดูดเอาของเหลวในปากและจมูกเด็ก พอให้ทางเดินหายใจโล่ง จากนั้น ก็ส่งเด็กให้กับกุมารแพทย์ที่ยืนรอรับอยู่ \r\nไม่นานนัก ทารกน้อย ก็ร้องเสียงดัง ข้าพเจ้าถือว่า นี่คือเสียงสวรรค์ ที่ทำให้ทุกคนในห้องผ่าตัดสบายใจ ลูกคุณสุภัทรา เป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,130 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 9, 10 (จากคะแนนเต็ม 10) ณ นาทีที่ 1 และ 5 ตามลำดับ\r\nตอนแรกที่คนไข้มาถึงห้องคลอด เธอได้บอกกับข้าพเจ้าว่า ‘ท้องนี้ เป็นท้องที่ 3 แล้ว ขอให้คุณหมอทำหมันหลังคลอดให้ด้วย ไม่ว่าจะคลอด แบบใด’ โดยลงลายมือชื่อไว้ในใบยื่นคำขอ แต่….พอผ่าตัด นำเอาทารกน้อย ลูกของเธอออกมา ข้าพเจ้ากลับมีความคิดว่า ‘ยังไม่ควรทำหมันในเวลานั้น’ ข้าพเจ้าขอให้พยาบาลห้องผ่าตัด โทรศัพท์ไปถามที่ห้องเด็กว่า ‘ลูกคุณสุภัทรา เป็นยังไงบ้าง?’ พยาบาลห้องเด็กตอบกลับมาว่า ‘เด็กดีค่ะ…แต่ ถ่ายออกมาเป็นเลือดสด’ ข้าพเจ้าคิดในใจว่า ‘หรือว่า เลือดที่เห็นในน้ำคร่ำ เป็นเลือดที่เด็กถ่ายออกมา ลูกคุณสุภัทรา เป็นโรคเกี่ยวกับลำไส้หรือเปล่า’ อย่ากระนั้นเลย!! ข้าพเจ้าขอให้พยาบาลช่วยตามสามีคนไข้เข้ามาในห้องผ่าตัด แต่..ก่อนจะเข้ามา ขอให้ไปแวะที่ห้องคลอด และดูน้ำคร่ำปนเลือดของคนไข้ที่เก็บไว้เสียก่อน เพื่อให้ทราบเหตุผลที่ข้าพเจ้าผ่าคลอดให้กับคุณสุภัทรา\r\nเมื่อสามีคนไข้เข้ามาในห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ชี้แจงว่า ‘การทำหมันนั้นง่าย แต่..การผ่าตัดแก้หมันนั้นยาก และมีโอกาสล้มเหลวสูง ดังนั้น ตอนนี้ ผมอยากจะยกเลิกการทำหมันไว้ก่อน รอให้ลูกของคุณแข็งแรง และมีอายุ สัก 6 เดือนหรือ 1 ปี คุณค่อยพาภรรยามาทำหมันแห้ง ตอนนี้ เรายังไม่รู้ว่า ลูกของคุณจะมีปัญหา เกี่ยวกับลำไส้หรือเปล่า?? เพราะลูกของคุณถ่ายเป็นเลือด เด็กอาจเป็นโรคลำไส้กลืนกัน ก็ได้’ \r\nสามีคุณสุภัทราตกลงยกเลิกการทำหมันให้กับคุณสุภัทรา ข้าพเจ้าจึงเย็บปิดผนังหน้าท้องด้วยความสบายใจ แต่ก็ไม่ลืมสังเกตที่รกของคนไข้ว่า มีการลอกตัวหรือไม่?? ปรากฏว่า มันลอกตัวเพียงเล็กน้อย ไม่ถึง 25% ตอนนี้ จึงเป็นข้อสังเกตว่า ‘Abruptio Placenta หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้น ผลการตรวจร่างกายและการตรวจด้วยเครื่องตรวจสภาพเด็ก อาจไม่ช่วยบอกอะไรได้ การเจาะน้ำคร่ำ เมื่อปากดลูกของคนไข้เปิดพอสมควร ต่างหาก ที่มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย ’\r\nวันรุ่งขึ้น ข้าพเจ้าถามคุณหมอเด็กว่า ‘ทำไม ลูกคุณสุภัทรา จึงถ่ายเป็นเลือด’ คุณหมอเด็ก ตอบว่า ‘ลำไส้เด็กนั้นสั้น ลูกคุณสุภัทรา คงกินเลือดในน้ำคร่ำเข้าไปสักระยะหนึ่งแล้ว เลือดนั้น ยังไม่มีการย่อยสลาย จึงถ่ายออกมาเป็นเลือดสด เด็กไม่ได้มีโรคอะไรหรอก’ ข้าพเจ้าฟังแล้ว ก็สบายใจ และขอให้คุณหมอช่วยไปอธิบายให้กับคนไข้และญาตฟังอีกครั้งหนึ่ง\r\nนี่แหละ.. ละครแห่งชีวิต บทบาทของคุณสุภัทรา และคุณกานดา คือ คนไข้, ลูกคุณสุภัทรา สวมบท ผู้รอดชีวิต อย่างปฏหาริย์ ส่วนลูกคุณกานดา สวมบทผู้โชคร้าย เสียชีวิตตั้งแต่ยังอยู่ในครรภ์ ข้าพเจ้านั้น สวมบท เป็นคุณหมอ.. ซึ่งเผอิญ!! โชคดี ได้เป็น สูติแพทย์ที่มีความสามารถ ช่วยเหลือลูกคุณสุภัทราได้ และไม่ผิดพลาดกรณีลูกคุณกานดา แต่…หากวันนั้น ข้าพเจ้าไม่เจาะถุงน้ำคร่ำ ให้กับคุณสุภัทรา หรือไม่ผ่าคลอดให้กับคุณกานดา ข้าพเจ้าอาจถูกสังคมประนามหยามเหยียด ว่า เป็นหมอที่ไม่รับผิดชอบ คนไข้อยู่ในมือ แล้วยังปล่อยให้เกิดเกิดโศกนาฏกรรมขึ้นมาได้…\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ไม่กี่วันที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ไปช่วยผ่าตัดผ่านกล้อง (Total laparoscopic Hysterectomy) ให้กับคุณหมอท่านหนึ่งที่โรงพยาบาลรัฐ ย่านปริมณฑล….ระหว่างผ่าตัด ได้เกิดมีภาวะแทรกซ้อนขึ้นกับคนไข้ คือ กระเพาะปัสสาวะถูกปลายกรรไกรสะกิดจนทะลุ เป็นแนวยาว ประมาณ 2 เซนติเมตร คุณหมอเจ้าของไข้ได้ทำการเย็บซ่อมแซมเองอย่างใจเย็นหลังจากที่ผ่าตัดอวัยวะส่วนอื่นเรียบร้อยแล้ว… ในขณะที่ช่วยผ่าตัดอยู่นั้น ข้าพเจ้าเกิดความคิดขึ้นมาอย่างหนึ่งว่า ‘เรื่องกระเพาะปัสสาวะทะลุจาการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะในคนไข้ที่เคยผ่าตัด (Previous operation) ภายในช่องท้องมาก่อน แม้แต่ผ่าตัดคลอด’ ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงอยากจะนำเอาเรื่องราวภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว มาบอกเล่าแก่สาธารณชน เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในยามที่ใครก็ตาม ประสบพบเจอกับภาวะนี้ \r\nสัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าเอง ได้ทำผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้รายหนึ่ง และเกิดรูทะลุรั่วที่ถุงปัสสาวะเช่นกัน…เมื่อวานคนไข้รายนี้ได้มาตรวจติดตามการรักษา เธอบอกว่า ‘เธอปัสสาวะได้ตามปกติ ไม่มีปัญหาอะไร’ คนไข้รายนี้ชื่อ คุณสุภัทรา อายุ 52 ปี อาชีพรับราชการ เป็นชาวนครศรีธรรมราช และเป็นญาตกับเจ้าหน้าที่ระดับสูงของโรงพยาบาลตำรวจ..เนื่องจากเธอเป็นเนื้องอกมดลูก ขนาดใหญ่ (Myoma uteri) จนคลำได้จากหน้าท้อง พี่สาว ซึ่งเป็นเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลตำรวจ จึงพามาตรวจที่แผนกนรีเวชฯ ซึ่ง..ต่อมา ข้าพเจ้าได้ทำการผ่าตัดให้กับคุณสุภัทรา ราว 1 เดือนก่อนนี้เอง..\r\nประวัติอดีต คุณสุภัทรามีบุตร 3 คน คลอดบุตรด้วยการผ่าตัดคลอดทั้ง 3 ท้อง (Cesarean section) บุตรคนสุดท้ายอายุ 16 ปี เมื่อตรวจเลือด, เอกซเรย์ปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แล้วปรากฏว่า คุณสุภัทรา มีสุขภาพดี โดยไม่พบมีปัญหา ในการดมยาสลบ และการผ่าตัด\r\nวันนั้น ยังจำได้ เป็นวันกลางเดือนมหาวิปโยคจากอุทกภัย (ตุลาคม 2554) ทางโรงพยาบาล กำหนดให้ผ่าตัดได้ เป็นวันสุดท้าย ซึ่ง..หลังจากวันนั้น ห้ามแพทย์ทุกท่านผ่าตัดใดๆ เพื่อรองรับการผ่าตัดฉุกเฉินที่อาจมี จนกว่าสถานการณ์น้ำท่วมจะดีขึ้น\r\nที่ห้องผ่าตัด หลังจากทำความสะอาดหน้าท้องของคุณสุภัทรา แล้ว ข้าพเจ้าได้เริ่มต้น ด้วยการเจาะท้องตำแหน่งแรกตรงสะดือ โดยการใส่ลมเข้าไปก่อน (Close technique) ผ่านทางเข็มปลายแหลมยาว (Verless Needle) เพราะข้าพเจ้าคิดว่า วิธีนี้น่าจะปลอดภัยกว่า การเจาะทะลุสะดือเข้าไปในช่องท้องโดยตรง (Open technique) พอเจาะท้อง ส่องเข้าไปดูได้ ก็พบว่า มดลูกของคุณสุภัทรามีขนาดไม่ใหญ่นัก และไม่มีพังผืดมาเกาะรัดรอบๆให้รำคาญใจ.. เบื้องต้น..ข้าพเจ้าพยายามเจาะพื้นที่ผิวเนื้อทางด้านล่างของมดลูก บริเวณเหนือต่อ Sacro-illiac ligaments เพื่อทะลุเข้าสู่ช่องคลอด (Posterior Colpotomy) แต่เจาะไม่สำเร็จ…เพราะก้นท้องของเนื้องอกมดลูกมาบังจนมองไม่เห็น.. นั่น! อาจด้วยผู้ช่วยข้าพเจ้ายังมือใหม่ จึงไม่สามารถยันตัวมดลูกด้านล่าง ให้เกิดพื้นที่ว่าง จนพอเห็นพื้นที่ใต้ตอคอมดลูกส่วนเหนือต่อ sacro iliac ligaments \r\nเมื่อเจอะเข้ากับสถานการณ์ดังกล่าว ข้าพเจ้าจึงหันมาผ่าตัดเจาะสู่เข้าช่องคลอดทางด้านหน้า ( Anterior Colpotomy) ซึ่ง..ในผู้ป่วยรายนี้ ปรากฏว่า ไม่พบมีพังผืดบริเวณนั้นเลย ข้าพเจ้าให้รู้สึกย่ามใจยิ่งนัก ปากก็อธิบาย บรรยายให้กับแพทย์ผู้ช่วยฟัง..ว่า ‘จะดำเนินการผ่าตัด อย่างโน้น อย่างนี้’ เพราะคนไข้รายนี้ ได้รับการผ่าตัดคลอด (Cesarean section) มาถึง 3 ครรภ์.. แน่นอน!!! ย่อมต้องมีการดึงรั้งกระเพาะปัสสาวะขึ้นไปยึดเกาะที่ส่วนหน้าของคอมดลูก อย่างไรก็ดี ข้าพเจ้ได้าพยายามใช้ Hook ปลายแหลม เจาะทะลุตรงแยก Peritonium ตำแหน่ง vesico – uterine reflex ที่สูงพอสมควร เพื่อเข้าสู่ช่องคลอด เหนือต่อคอมดลูกด้านบน (Anterior Fornix) \r\nขณะที่ข้าพเจ้ากำลังอธิบายขยายความรู้ให้นรีแพทย์ผู้ช่วยฟังอย่างออกรสออกชาติ ปลายกรรไกรในมือข้าพเจ้า ก็แทงทะลุเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ (Bladder Perforation) เป็นแผลฉีกขาดยาว ประมาณ 2 เซนติเมตร ตอนนั้น ข้าพเจ้ารู้สึกไม่ค่อยสบายใจเลย แต่..ก็บอกกับแพทย์ผู้ช่วยว่า ‘ไม่เป็นไร เราทำต่อกันเถอะ’ ข้าพเจ้าเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดแบบที่เคยทำ ไปเป็นการตัดเอ็นที่ยึดตัวมดลูกทางด้านข้างแทน (Round ligaments) … พอตัดได้ ก็สามารถดันยกตัวมดลูกขึ้นได้เพิ่มอีก จากนั้น ก็หันมาเจาะทะลุทางด้านหลัง เหมือนกับที่วางแผนไว้ในตอนแรก (Posterior colpotomy) คราวนี้ ข้าพเจ้าสามารถเจาะทะลุเข้าช่องคลอดได้อย่างง่ายดาย การผ่าตัดเปิดเข้าทางด้านหลังบริเวณนี้ ข้าพเจ้ากรีดเป็นแนวยาวประมาณ 3 เซนติเมตร ระหว่างจุดยึดเกาะ (origin) ของปลายเอ็นที่คอมดลูก sacro iliac ligaments ทั้งสองข้าง\r\nพอเจาะทะลุเข้าสู่ช่องคลอดด้านบนและด้านล่างสำเร็จ จนสามารถมองเห็นขอบบนของท่อข้อต่อวงแหวนสีฟ้าของเครื่องมือกระดกมดลูก ข้าพเจ้าก็ถือว่า เป้าหมายในการตัดมดลูกไม่อยู่ห่างไกลอีกต่อไป….จากนั้น ข้าพเจ้าก็ตัดเส้นเอ็นที่ประกอบด้วยเส้นเลือดใหญ่ ที่มาเลี้ยงมดลูกทางด้านข้าง (Infundibulo-pelvic Ligaments) ทั้งสองออก.. \r\nสำหรับ รูปแบบแนวการผ่าตัด (Pattern) เลาะเนื้อเยื่อที่ยึดตดตัวมดลูกทางด้านข้างนั้น…… ข้าพเจ้ยึดหลัก … การตัดเลาะจากด้านล่างข้างใต้ ขึ้นมาทางด้านบน (Posterior to anterior aspect)\r\nพอตัดเลาะทางด้านข้างของตัวมดลูกได้แล้ว ก็ตัดเส้นเลือดใหญ่ Uterine Arteries เฉพาะ Ascending Branches ทั้งสองข้าง เมื่อเนื้อเยื่อรอบๆตัวมดลูกสูญสลายหายไป ก็ทำให้มองเห็นตัวมดลูกลักษณะคล้ายเปลือยเปล่า ข้าพเจ้าได้ทำการตัดเลาะคอมดลูกต่อ โดยจี้ตัดเนื้อเยื่อมดลูกเข้าทางด้านใน มุ่งตรงไปที่ขอบด้านข้างของแผลที่เปิดทางด้านล่าง (Posterior Colpotomy) จากนั้น ข้าพเจ้าก็ตัดย้อนขึ้นไปทางด้านบนจากขอบแผลข้างล่าง (Posterior Colpotomy) โดยสังเกตจากขอบสีฟ้าขอบข้อต่อของเครื่องมือกระดกมดลูก การตัดคอมดลูกให้ขาดจากกันนั้น ข้าพเจ้าชอบตัดทีละข้าง ซึ่งกระทำได้ไม่ยากนัก พอตัดครบทั้งสองข้าง มดลูกก็หลุดขาดออกจากช่องคลอด โดยสิ้นเชิง การผ่าตัดแบบย้อนจากด้านล่างของมดลูก ตลบไปทางด้านข้าง แล้วมาตัดส่วนบนของคอมดลูกนั้น ทำให้ข้าพเจ้าไม่ต้องตัดทะลุแผลในกระเพาะปัสสาวะ ให้กว้างออกไปอีก จนกลายเป็นแผล เหวอะหวะเว้าแห่วง.. นั่น!! ย่อมจะทำให้การเย็บซ่อมแก้ไข ไม่ยากนัก..\r\nโชคดี!! ที่คนไข้รายนี้ เคยคลอดบุตรมาแล้ว เพราะช่องคลอดของเธอ มีความกว้างมากพอ ที่จะตัดเลาะเอามดลูกออกและลอดช่องคลอดได้ วิธีการ คือ ตัดชิ้นเนื้อมดลูกออกเป็นชิ้นเล็กๆ แล้วค่อยๆดึงออกมาทางช่องคลอด (Removal of the myoma from vagina) ซึ่ง…หากช่องคลอดของคนไข้เล็กแคบ การตัดชิ้นเนื้อมดลูกออกเป็นชิ้นเล็กๆผ่านทางช่องคลอด จะก่อให้เกิดอันตรายต่อลำไส้ และกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย \r\nหลังจากกระเพาะปัสสาวะคุณสุภัทรารั่วทะลุ ถุงพลาสติกที่ใส่ปัสสาวะ (Urinary bag) ของเธอจะป่องออก เนื่องจากลมในช่องท้องที่ไหลเข้าไปในกระเพาปัสสาวะส่วนที่รั่ว จะไหลผ่านสายสวนปัสสาวะลงไป ในถุงพลาสติกที่ใส่ปัสสาวะ ทำให้มันป่องออก เมื่อเป็นเช่นนี้ พยาบาลดมยาจึงจำเป็นจะต้องเปิดช่องระบายลมของถุงปัสสาวะออกเป็นระยะๆ..เพื่อไม่ให้ถุงพลาสติกแตก..\r\nสำหรับ การเย็บซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ทะลุ ผ่านทางกล้องนั้น ไม่ถือว่า ยากนัก แต่…ต้องละเอียดรอบคอบ สิ่งสำคัญ คือ ‘การเย็บแผลที่กระเพาะปัสสาวะ ต้องเย็บ 2 ชั้น’ เสมอ … สำหรับคนไข้รายนี้ ข้าพเจ้าเริ่มเย็บที่มุมของแผลก่อน เป็นลักษณะหมายเลข 8 (Figure of eight) คือ เย็บม้วน 2 ทบ แล้วเอามาผูกกันแบบเงื่อนตาย จากนั้น ก็เย็บต่อแบบต่อเนื่อง (continuous suture) กันไปโดยไม่มีการขมวดปม (Lock) พอสิ้นสุดปลายแผล ข้าพเจ้าก็เอาปลายด้ายมาผูกกับชายด้ายที่เหลือทิ้งไว้ในการผูกครั้งแรก..การทำเช่นนี้ มีผลทำให้เนื้อเยื่อที่หุ้มปิดแผลมีความแข็งแรงขึ้น [นี่คือ ชั้นแรกของการเย็บ] จากนั้น ก็เย็บ เนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ เข้ามาปิดแผลเย็บชั้นแรก กลายเป็น 2 ชั้น… แม้จะทำเช่นนี้แล้ว ก็ยังไม่วางใจ กลัวว่า จะมีปัสสาวะรั่วไหลซึมออกมาอีก ตามรอยเย็บ ข้าพเจ้าจึงวางสายยางระบาย (Penrose drain) ณ ตำแหน่งต่ำสุดของอุ้งเชิงกราน (Culdesac) ด้วย หากมีปัสสาวะรั่วไหลเล็ดรอด รวมทั้งมีของเหลวอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน ที่เกิดหลังจากนี้ มันก็จะไหลออกมาตามสายระบาย (Penrose drain) อันนี้.. หลังผ่าตัดเสร็จใหม่ๆ ข้าพเจ้าได้อธิบายให้กับญาตคนไข้ฟังถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น รวมถึงการเย็บปิดรูรั่วของกระเพาะปัสสาวะนั้น แบบคร่าวๆ \r\nวันรุ่งขึ้น ข้าพเจ้าไปเยี่ยมคุณสุภัทรา ข้าพเจ้าได้อธิบายถึงเรื่องราวที่เกิดขึ้น โดยละเอียด รวมถึงการดูแลที่จะต้องกระทำต่อไป..เมื่อตรวจดูแผลที่ใส่ท่อระบายของคุณสุภัทรา ปรากฏว่า มีของเหลว ซึมออกมาไม่มากนัก และไม่ใช่ ปัสสาวะ.. ดังนี้เอง จึงพูดให้คุณสุภัทราสบายใจ ว่า ‘สายระบาย คงจะเอาออกในวันสองวันนี้’ อย่างไรก็ตาม คุณสุภัทรา จะต้องทนรำคาญกับสายสวนปัสสาวะ นานถึง 10 วัน เพราะมีความจำเป็นต้องทำให้กระเพาะปัสสาวะแฟบตลอดเวลา ไม่โป่งตึง ซึ่งจะมีผลต่อการปริแตกของแผลเย็บบนตัวกระเพาะปัสสาวะ.. หลังครบกำหนดคาสายสวน 10 วัน ข้าพเจ้าก็ให้เอาสายสวนปัสสาวะออก คุณสุภัทรา สามารถปัสสาวะได้ดี โดยมีปัญหาใดๆ เธอได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้หลังจากนั้น 1 วัน รวมระยะเวลาที่นอนโรงพยาบาล 13 วัน คนไข้มาเข้ารับการตรวจหลังจากนั้น 2 และ 6 สัปดาห์ ก็ไม่พบมีปัญหาอะไร \r\nข้าพเจ้าอยากจะย้ำว่า ภาวะกระเพาะปัสสาวะทะลุจากการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เกิดขึ้นได้บ่อยๆ โดยเฉพาะในกรณีที่คนไข้เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน เพราะกระเพาะปัสสาวะจะถูกยกลอยสูงขึ้นไปยึดติดกับคอมดลูก ค่อนข้างมาก.. ตอนเลาะ ด้วยกรรไกรผ่านกล้อง เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากคอมดลูก จึงเกิดการบาดเจ็บกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย\r\nหลายท่านอาจจะนึกตำหนินรีแพทย์ ที่ผ่าตัดผ่านกล้องว่า ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นนี้ แต่..นี่แหละ คือ ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดร่วมกับการผ่าตัดผ่านกล้องบ่อยที่สุด หากหมอท่านใด ไม่เคยพานพบและแก้ไขมาก่อน เชื่อแน่ว่า ‘ทำไม่ได้’ ซึ่ง..คุณหมอท่านนั้นจะต้องเรียกศัลยแพทย์มาผ่าเปิดผนังหน้าท้องและเย็บซ่อมกระเพาะปัสสาวะให้ ทั้งๆที่วิธีการเย็บกระเพาะปัสสาวะนั้น ไม่ยากเลย…เพราะเนื้อเยื่อของกระเพาะปัสสาวะนั้นประสานติดกันได้ง่าย จนศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินปัสสาวะ ชอบพูดติดปากว่า ‘โอ้ย.. กระเพาะปัสสาวะทะลุเหรอ เย็บด้วยตีน ยังติดเลย’ ข้าพเจ้าอยากจะบอกว่า ‘กระเพาะปัสสาวะปัสสาวะทะลุ ไม่ใช่เรื่องใหญ่ แต่..เรื่องที่ใหญ่กว่า คือ การที่คุณหมอผู้ผ่าตัดผ่านกล้องนั้น ไม่มีความสามารถในการเย็บซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะทะลุ…จนต้องผ่าเปิดหน้าท้อง นั่น… ย่อมทำให้เกิดแผลผ่าตัดบนหน้าท้อง โดยไม่จำเป็น ส่วนคนไข้ ก็เจ็บตัวมากขึ้นนานอีกหลายวัน..\r\nโลกเราก็เป็นเช่นนี้ การเรียนรู้ เกิดจากความผิดพลาด และความผิดพลาด ก็คือ แม่แบบแห่งความสำเร็จ ขอเพียงอย่างเดียว คือ เราต้องเรียนรู้จากความผิดพลาดนั้น และหาทางแก้ไขให้ได้ ข้าพเจ้าผ่านเลยจุดนั้นมาแล้ว เลยรู้ว่า การแก้ไขที่ถูกต้องนั้น ช่วยให้คนไข้สบายกายอย่างมาก โลกกำลังก้าวไปข้างหน้าอยู่ตลอดเวลา เรื่องราวเหล่านี้ ถือว่า เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก ข้าพเจ้าจึงไม่อยากให้คนไข้ที่กำลังจะเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช หวาดกลัว หรือประหวั่นพรั่นพรึงกับภาวะแทรกซ้อนเช่นนี้อีกต่อไป…. \r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ในปี พ.ศ. 2554 นับแต่เดือน กรกฎาคม จนถึง ธันวาคม มหาอุทุกภัยได้ถาโถมเข้าถล่มบ้านเมืองของเราจนเสียหาย กว้างไกล ตั้งเหนือจรดไต้ ไม่มีเว้น แม้แต่เมืองหลวง..ประชาชนทุกหย่อมหญ้าในอาณาเขตที่กระแสน้ำไหลผ่าน ได้รับผลกระทบอย่างถ้วนหน้า ปวงประชา พากัน ร้องไห้ ระงม..เป็นที่น่าสังเวชใจยิ่ง…จะมีเหลือผู้โชคดี อยู่รอดปลอดภัยทั้งชีวิตและทรัพย์สินจริงๆ..ไม่มากนักเลย….\r\nสำหรับโลกมนุษย์ยุคนี้ เกือบทุกสิ่งทุกอย่างที่เราใช้ในการดำเนินชีวิต ต้องมี ค่าใช้จ่าย.. และค่าใช้จ่ายในยุคทุนนิยม อันน่ากลัวที่สุด ก็คือ ‘ค่าใช้จ่าย เกี่ยวกับสุขภาพ’ เพราะ มันสูบกินเลือดกินเนื้อของคนไข้ ลูกหลาน หว่านเครือไปอย่างมากมาย รุนแรง… ก่อเกิดหายนะยิ่งใหญ่ ไม่ต่างจาก มหาอุทกภัย ที่ผ่านมา\r\nสมัยก่อน มีคำกล่าวว่า ‘คนตาย ขายคนเป็น’..เดี๋ยวนี้ ไม่เป็นเช่นนั้นแล้ว คนตายไร้ญาติ จะมีมูลนิธิฯมากมาย ยื่นมือเข้ามาช่วยเหลือ จัดการศพให้ โดยไม่คิดมูลค่า แต่.. คนป่วยไข้ หาเป็นเช่นนั้นไม่ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ถือเป็น โสหุ้ย ที่จะทำให้คนทั้งครอบครัวเดือดร้อนอย่างแสนสาหัส สำหรับคนจน หรือแม้ชนชั้นกลางทั่วๆไป ก็อาจล้มละลายได้จากโสหุ้ยที่ว่า ซึ่ง..ข้าพเจ้าอยากจะตั้งเป็นสำนวนแทนคำสำนวนเก่าว่า ‘คนป่วยไข้ คือ โสหุ้ยหายนะ’ \r\nช่วงใกล้ปีใหม่ ข้าพเจ้าได้อยู่เวรให้กับโรงพยาบาลเอกชน (ขอสงวนนาม) แห่งหนึ่ง และได้ผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้ท้องนอกมดลูกรายหนึ่ง ก่อนผ่าตัด ฝ่ายการเงินได้แจกแจงรายจ่ายค่าผ่าตัดว่า ‘ผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ประมาณแปดหมื่นห้า ส่วนผ่าตัดผ่านกล้อง น่าจะอยู่ในราวแสนสองถึงแสนสาม’ ข้าพเจ้าได้ยินการสนทนาครั้งนี้ แล้วรู้สึกสะท้อนใจว่า ‘ค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลเอกชนนั้น แพงมากๆเลย คนจนทั่วไป คงสู้ไม่ไหวแน่’\r\nสัปดาห์ที่ผ่านมา ได้เกิดเรื่องราวเกี่ยวกับคนไข้รายหนึ่ง ที่ทำให้ข้าพเจ้าอกสั่นขวัญแขวนอยู่หลายวัน เรื่องมีอยู่ว่า คืนหนึ่ง คุณกัญญารัตน์ อายุ 37 ปี ซึ่งตั้งครรภ์แรก ทั้งๆที่เป็นเนื้องอกมดลูก (Adenomyosis) ได้มาที่โรงพยาบาลเอกชน ที่ข้าพเจ้าทำงาน ด้วยเรื่องน้ำเดิน ตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์เศษ ซึ่งสุดท้าย ก็มีปัญหาสงสัยว่า จะมีกระเพาะปัสสาวะฉีกขาดจากการผ่าตัดคลอด??\r\nเมื่อแรกเริ่มตั้งครรภ์ คุณกัญญารัตน์ได้มาฝากครรภ์กับข้าพเจ้าที่โรงพยาบาลแห่งนี้ การฝากครรภ์เป็นไปด้วยดี พออายุครรภ์ ได้ 11 – 14 สัปดาห์ ข้าพเจ้า ได้ส่งเธอไปเข้ารับการตรวจเลือด และตรวจอัลตราซาวนด์ที่คอทารกน้อย (Nuchal thickness) ณ โรงพยาบาลรามาธิบดี หน่วยทารกปริกำเนิด (Maternal Fetal medicine) ผลออกมา ก็ปกติดี พออายุครรภ์ได้ 28 สัปดาห์ ก็ส่งให้คุณหมอผู้เชี่ยวชาญด้านอัลตราซาวนด์ช่วยตรวจหาความพิการของทารกน้อย คุณกัญญารัตน์ผ่านพ้นการตรวจอย่างละเอียดมาตลอด โดยไม่พบมีปัญหา แต่…ข้าพเจ้าได้บอกกับคุณกัญญารัตน์และสามีล่วงหน้าแล้วว่า ‘คุณกัญญารัตน์ มีโอกาสคลอดก่อนกำหนด เพราะเนื้องอกมดลูกชนิดนี้ มักทำให้มดลูกหดรัดตัวบ่อยๆ เนื่องจากไวต่อการถูกรบกวนเมื่อครรภ์เติบใหญ่ขึ้น ’\r\nยังจำได้…คืนนั้น เป็นคืนวันจันทร์ที่ข้าพเจ้าอยู่เวรประจำการพอดี คุณกัญญารัตน์มีน้ำเดินมาที่ห้องคลอด ตอนเวลาประมาณ 5 ทุ่ม พยาบาลได้ตรวจภายในให้ และมารายงานข้าพเจ้าว่า ‘ปากมดลูกคนไข้เปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 100% ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (Membrane ruptured)’ ข้าพเจ้าถามคนไข้ว่า ‘กินอาหารและน้ำครั้งสุดท้ายกี่โมง’ คุณกัญญารัตน์ตอบว่า ‘ประมาณทุ่มหนึ่ง’ ข้าพเจ้าจึงให้พยาบาลโทรศัพท์ไปถามวิสัญญีแพทย์ว่า ‘จะให้คนไข้เข้ารับการผ่าตัดได้กี่โมง’ ซึ่ง…ทางวิสัญญีตอบมาว่า ‘ผ่าตัดได้เลย’\r\nที่ห้องผ่าตัด.. ข้าพเจ้ากรีดลงมีดตามแนวขอบกางเกงในตามปกติ และผ่าตัดผนังหน้าท้องเป็นชั้นๆจนถึงตัวมดลูก… ที่มดลูกส่วนล่าง (Lower uterine segment) ข้าพเจ้าสังเกตว่า ส่วนของเยื่อบุลำไส้ที่คลุมกระเพาะปัสสาวะ (Peritoneum) มีส่วนหนึ่งยื่นเข้ามาที่คอมดลูก แต่ก็ไม่มากนัก ข้าพเจ้าลงมีดกรีดตรงนั้น เป็นแนวยาว พร้อมกับกรีดผ่านกล้ามเนื้อมดลูก พอกรีดไปนิดหนึ่ง ก็ต้องตกใจ เพราะทะลุเข้าไปถึงถุงน้ำคร่ำ และถูกต้องตัวเด็กเล็กน้อย นั่น..แสดงว่า ปากมดลูกของคนไข้เปิดหมดแล้ว จึงทำให้มดลูกส่วนล่างบริเวณนี้บางมาก อย่างไรก็ตาม ปลายมีด ก็ไม่ได้บาดถูกผิวเนื้อของเด็ก ซี่ง..ทราบภายหลังจากการล้วงเข้าไปว่า เป็นส่วนแขนของทารกน้อย ส่วนหัวลูกคุณกัญญารัตน์ นั้น อยู่ลึกเข้าไปในอุ้งเชิงกราน จนเกือบจะคลอดออกมาอยู่แล้ว ข้าพเจ้าต้องเสียเวลาใช้มือล้วงอยู่นาน จึงสามารถทำคลอดส่วนหัวออกมาได้ ลูกคุณกัญญารัตน์คลอดเมื่อเวลา 00.35 นาฬิกา เป็นทารกเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,510 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 9, 10 ณ นาที ที่ 1 และ 5 ตามลำดับ (คะนนเต็ม 10)\r\nการเย็บมดลูกส่วนล่างนั้น ไม่ง่ายเลย เพราะเนื้อมดลูกบางมาก ข้าพเจ้าเสียเวลาเย็บบริเวณมุมของแผลส่วนล่างของคอมดลูก (Lower uterine segment) อยู่นาน เพราะมันฉีกขาดมากจนเลยจากจุดที่มองเห็น หาก..สูติแพทย์ที่ไม่มีประสบการณ์เย็บตรงนี้แบบเดิมๆ…..โอกาสที่คนไข้จะตกเลือดเข้าไปในช่องท้องในห้องพักฟื้น จะมีมาก และเป็นสาเหตุให้คนไข้เสียชีวิตได้ด้วย ข้าพเจ้าเย็บส่วนมุมของแผลมดลูกส่วนนี้อยู่นานทีเดียว โดยเย็บแบบเงื่อนปมหมายเลขแปด (Figure of eight) 3 ครั้ง และผูกเป็นแบบทีละปมแยกกัน (Interrupted stitch) จากนั้น ก็เย็บแผลส่วนที่เหลือด้วย Continuous lock และเย็บเสริมความแข็งแกร่งอีก 1 ชั้น แล้วจึงเย็บเยื่อบุลำไส้มาปิด\r\nวิสัญญีแพทย์ ได้บอกกับข้าพเจ้าตอนก่อนจะเย็บปิดผนังหน้าท้องว่า ‘ปัสสาวะของคนไข้ ค่อนข้างแดงนะ’ ข้าพเจ้าชะโงกหน้าไปมองดูถุงใส่ปัสสาวะ เห็นมีน้ำปัสสาวะในถุงประมาณ 700 – 800 มิลลิลิตร ลักษณะมีสีออกแดงเรื่อๆ ข้าพเจ้าตอบกับวิสัญญีแพทย์ว่า ‘ไม่เป็นไรหรอก’ จากนั้น ก็ตั้งหน้าตั้งตาเย็บปิดเยื่อบุช่องท้องคลุมส่วนแผลบนคอมดลูก ซับเลือดภายในช่องท้อง และเย็บปิดผนังหน้าท้องทีละชั้น \r\nคาดไม่ถึง วันรุ่งขึ้น พยาบาลหอผู้ป่วยชั้น 5 จะโทรศัพท์มาปลุกข้าพเจ้าตอน 8 นาฬิกาเศษ ว่า ‘ปัสสาวะของคนไข้ สีแดงมากเลย สงสัยจะมีเลือดออกมาจากกระเพาะปัสสาวะ หมอช่วยขึ้นมาดูหน่อย’ เช้าวันนั้น ข้าพเจ้านอนตื่นสาย พอได้ยินเสียงพยาบาลพูดเช่นนั้น ข้าพเจ้าก็สะดุ้งลุกขึ้นจากเตียงทันที รู้สึกใจหายแวบ และคิดไปไปต่างๆนานา เมื่อเข้าไปในห้องผู้ป่วย ข้าพเจ้าต้องตกใจ ที่เห็นน้ำปัสสาวะในถุง (Urinary Bag) สีแดงเข้มมาก และยังมีส่วนตกตะกอนที่คาอยู่ในสายสวนปัสสาวะอีก สียิ่งแดง ราวกับเลือดสดๆ.. สามีคนไข้นั่งบน โซฟา พอเห็นสีหน้าของข้าพเจ้า ก็เอ่ยพูดขึ้นมาอย่างเคร่งเครียดว่า ‘คุณหมอ คิดว่า จะต้องผ่าตัดใหม่หรือเปล่า?’ คำพูดนี้ ทำให้ข้าพเจ้ายิ่งจินตนาการไกลออกไปว่า ‘ส่วนที่ยื่นของเยื่อบุลำไส้ ที่คลุมขึ้นมาบนคอมดลูก อาจถูกข้าพเจ้าดัน จนฉีกขาด แล้วไม่ได้เย็บ.. แบบนี้ มีหวัง กระเพาะปัสสาวะฉีกขาด เป็นแนวยาวตามรอยกรีด โอ้ย!! อาจต้องผ่าเปิดหน้าท้องคนไข้อีกรอบ คนไข้และสามีต้องเอาเรื่องผมแน่’ พอคิดดังนั้น ข้าพเจ้า ก็เผลอพูดออกมาว่า ‘เอาอย่างงี้ก็แล้วกัน ผมจะไม่คิดค่าใช้จ่าย ในส่วนค่าแพทย์ของผมเลย นอกจากนี้ ในส่วนอื่น ที่อาจต้องเข้าห้องผ่าตัดอีก ผมจะรับผิดชอบเอง’ การที่ข้าพเจ้าพูดเช่นนั้น ก็เพราะกังวลว่า สามีคนไข้อาจจะไปฟ้องร้อง หรือแม้แต่เพียงร้องเรียนโรงพยาบาลในความผิดพลาดครั้งนี้ \r\nความจริง ข้าพเจ้า เคยพานพบเรื่องปัสสาวะของคนไข้มีสีเลือดแดงในถุงปัสสาวะหลังผ่าคลอดมาแล้วไม่ต่ำกว่า 40 – 50 ราย ในช่วง 20 กว่าปีที่ผ่านมา แต่..ข้าพเจ้าไม่เคยตกใจเท่าครั้งนี้เลย เพราะ สีเลือดในถุงน้ำปัสสาวะครั้งนี้ สีแดงข้นจริงๆ.. อนึ่ง.. ปัจจุบัน คนไข้มักขี้ตกใจ อะไรนิดหน่อย ก็ฟ้องร้อง แบบไม่ให้ทันตั้งตัว… ซึ่งอาจเกิดขึ้น เนื่องด้วย ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แพงมาก คนไข้และญาติ จำเป็นต้องเรียกร้องเอาจากความไม่พอใจ หรือตกใจในทุกกรณีที่สงสัยว่า จะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น….. \r\nข้าพเจ้าพูดเรื่อยเปื่อยในห้องคนไข้สักพัก ก็เดินออกมาด้วยความไม่สบายใจ พอถึง เคาเตอร์พยาบาล ก็สั่งการกับพยาบาลว่า ‘เพิ่มอัตราเร่งของน้ำเกลืออีกหน่อย และช่วยรายงานผมเป็นระยะๆด้วยว่า เลือดที่ออกจากกระเพาะปัสสาวะในชั่วโมงต่อๆไป จะมีสีแดงเข้มเช่นนี้ อีกหรือเปล่า?’ นอกจากนั้น ข้าพเจ้ายังให้พยาบาลที่หอผู้ป่วยชั้น 5 โทรศัพท์ติดต่อศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ เพื่อปรึกษากรณีนี้ ข้าพเจ้าถามพยาบาลคนนั้นว่า ‘หมอ URO (ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ) คนไหนเก่ง’ พยาบาลคนนั้นตอบว่า ‘คุณหมอสุพิรักษ์ อยู่เวร First call’ ข้าพเจ้าจึงโทรศัพท์ปรึกษากับคุณหมอ โดยเล่าให้ทราบว่า ‘คนไข้รายนี้ เพิ่งผ่าตัดคลอดไปราว เที่ยงคืน ตอนนั้น ปัสสาวะมีสีแดงเรื่อๆ ไม่แดงเข้มมากนัก ( Hematuria) แต่.. ตอนนี้ เวลาผ่านไปกว่า 6 ชัวโมง ปัสสาวะยังมีสีแดงอยู่เลย แถมสียังเข้มขึ้นอีกด้วย ไม่รู้ว่า ตอนเย็บปิดแผลบนตัวมดลูกส่วนล่าง ผมจะพลาดพลั้ง เอาเข็มเย็บเข้าไปทิ่มถูกกระเพาะปัสสาวะหรือเปล่า?? กรณีอย่างนี้จะทำยังไงดี ต้องส่องดูในกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscope) หรือเปล่า’ คุณหมอสุพิรักษ์ตอบว่า ‘ขอผมดูคนไข้ก่อนก็แล้วกัน แต่….ถ้าอาจารย์เย็บแล้วเข็มทิ่มเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะจริงๆ สักเข็ม สองเข็ม ก็ไม่น่าจะเป็นอะไร อย่างไรก็ตาม..คงต้องใส่สายปัสสาวะให้คนไข้คาทิ้งไว้นานหน่อย สัก 5 – 7 วัน’\r\nตอนเช้า คุณหมอสุพิรักษ์ได้ไปดูคุณกัญญารัตน์ราว 10 นาฬิกา และโทรศัพท์มาหาข้าพเจ้าทันที คุณหมอบอกว่า ‘ปัสสาวะของคนไข้ ดูมีสีใสขึ้น คงไม่จำเป็นต้องนำคนไข้ไปส่องตรวจดูในกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscope) หรอก’ ข้าพเจ้ารู้สึกดีใจมาก ที่ไม่เกิดเหตุการณ์เลวร้ายจนถึงขั้นต้องส่องกล้อง (Cystoscope) เข้าไปดูในกระเพาะปัสสาวะของคนไข้ เพราะ..นั่น..เท่ากับ สร้างความไม่พอใจให้กับคนไข้ ,สามี รวมทั้งบรรดาญาติๆ อันอาจนำไปสู่การฟ้องร้องในที่สุด อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้บอกกับพยาบาลที่นั่นว่า ‘หากจำเป็นต้องทำอะไรให้กับคนไข้ ตามที่ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะร้องขอ ค่าใช้จ่าย ให้ตัดเข้าบัญชีของผม’ ซึ่ง..หมายความว่า ต่อไปนี้ ข้าพเจ้าจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ของคนไข้ทั้งหมด วันนั้น ข้าพเจ้าได้โทรศัพท์เข้าไปที่หอผู้ป่วย สอบถามเรื่องปัสสาวะของคุณกัญญารัตน์ เกือบทุกชั่วโมง ผลปรากฏว่า ปัสสาวะมีสีแดงจางลงตามลำดับ\r\nกลางคืน วันนั้น ข้าพเจ้าได้ขึ้นไปเยี่ยมคุณกัญญารัตน์อีก สังเกตว่า ‘น้ำปัสสาวะในสายสวนและในถุงปัสสาวะไม่มีสีแดงฉาน เหมือนตอนเช้า คงเป็นสีแดงเรื่อจางๆเท่านั้น’ ข้าพเจ้าพูดกับคุณกัญญารัตน์ว่า ‘ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องใหม่ หรือส่องกล้องเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอีกแล้ว เพียงแต่ว่า ต้องคาสายสวนนานหน่อย และคาดว่าจะเอาสายสวน (ปัสสาวะ) ออกในตอนเช้าวันพุธ.หรือ พฤหัส. ช้าไปสักวันสองวัน’ ข้าพเจ้าพูดออกไปเช่นนั้น ก็เป็นด้วยประสบการณ์ที่เคยพบเจอ แต่..พอพบเจ้าหน้าที่พยาบาล ข้าพเจ้าก็บอกกับพยาบาลว่า ‘การเอาสายปัสสาวะออก (off urinary catheter) เมื่อไหร่นั้น ก็แล้วแต่อาจารย์สุพิรักษ์’\r\nวันอังคาร ข้าพเจ้าไปเยี่ยมคนไข้แต่เช้ามืด สังเกตว่า ‘ในสายสวนปัสสาวะของคนไข้ ไม่มีตะกอนเลือดอีกแล้ว’ ข้าพเจ้าดีใจจนบอกไม่ถูก หลังจากพูดคุยกับคุณกัญญารัตน์สักพักหนึ่ง จึงทราบว่า ‘ทางบริษัทฯของสามี จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ทั้งหมด’ ซึ่ง…ทำให้ข้าพเจ้าโล่งใจได้นิดหนึ่ง..วันพุธ ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคนไข้อีกและเห็นว่า ‘ปัสสาวะของคนไข้สีเหลืองใสเหมือนของคนปกติ’ ข้าพเจ้าออกจะมั่นใจว่า ‘ณ ขณะนี้ คนไข้คงสามารถกลับบ้านได้ตามปกติ คือ 4 วันนับจากวันผ่าตัด’ แต่.. พอออกไปที่เคาเตอร์พยาบาล จึงได้ทราบว่า ‘อาจารย์สุพิรักษ์ ต้องการให้คนไข้คาสายสวนปัสสาวะต่อไปอีก 3 – 4 วัน’ \r\nวันพฤหัส ข้าพเจ้ายังคงไปทำงานที่โรงพยาบาลตำรวจตามปกติ พอตกเย็น ทางพยาบาลหอผู้ป่วย ได้โทรมาบอกข้าพเจ้าว่า ‘คนไข้ขอกลับบ้าน อาจารย์สุพิรักษ์ก้อนุญาตแล้วด้วย’ ข้าพเจ้ารีบเดินทางไปดูคนไข้ทันที เจ้าหน้าที่พยาบาลบอกว่า ‘คนไข้ได้โทรศัพท์ติดต่อกับอาจารย์สุพิรักษ์ อาจารย์บอกว่า ให้เอาสายสวนปัสสาวะออกได้ หลังจากนั้น คนไข้ก็ปัสสาวะได้ตามปกติ ไม่มีปัญหาอะไร’ พอพบหน้าคนไข้ คุณกัญญารัตน์ไดถามข้าพเจ้าว่า ‘ทำไมค่าใช้จ่าย ถึงบานปลายเป็น 7 – 8 หมื่นละหมอ..เราไม่ได้ทำอะไรเลย’ ข้าพเจ้าอึ้งอยู่สักพัก ก็ขอตัวไปสอบถามจากพยาบาล โดยยังพูดกับคนไข้และญาติทำนองเดิมอีกว่า ‘ไม่เป็นไร เดี๋ยว…. ถ้ามีปัญหาอะไร (เกี่ยวกับค่าใช้จ่าย)..ค่าแพทย์ต่างๆ ผมจะขอให้ทางโรงพยาบาลตัดออก’ พยาบาลได้ชี้แจงให้ฟังว่า ‘ที่คนไข้บอกมานั้น เป็นค่ารักษาที่ยังไม่คิดแบบ Package… พอคิดแบบ Package.. จำนวนเงินก็จะลดลง’ และพูดเสริมเพิมเติมว่า ‘ นี่ยังดีนะ ที่เจอคุณหมอสุพิรักษ์ หากไปเจอกับ คุณหมอURO ท่านอื่นบางคน คนไข้คงถูกจับไปส่องกล้องกระเพาะปัสสาวแล้ว และจะต้องนอนพักโรงพยาบาลต่ออีก 5 – 7 วัน ค่าใช้จ่ายมีหวังต้องเกินหลักแสน’ ในที่สุด คนไข้ ก็ชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดแบบ Package ผ่านทางบริษัทฯ \r\nข้าพเจ้าได้ผ่านเรื่องเลวร้ายเช่นนี้มาหลายครั้งหลายหน แต่….คราวนี้ ข้าพเจ้ารู้สึกหวาดหวั่นพรั่นพรึงไม่น้อย เพราะ..หากคนไข้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจนจ่ายไม่ไหว..เขาคงเรียกร้องเอาจากข้าพเจ้า.. ค่าใช้จ่ายในปัจจุบันระยะหลังๆ มานี้ ไม่ว่าจะเป็นของโรงพยาบาลเอกชนหรือรัฐ ก็แพงแบบน่าใจหาย ด้วยเหตนี้ การฟ้องร้องแพทย์จึงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ และเกิดขึ้นอย่างมากมาย เพราะความไม่พอใจ อันเป็นผลมาจากค่าใช้จ่ายและภาวะแทรกซ้อนของคนไข้\r\n ข้าพเจ้าอยากให้ใครสักคนที่มีอำนาจ ช่วยจัดตั้ง ‘สหกรณ์คนป่วย (ช่วยคนไข้)’ ขึ้นมา โดยระดมทุนจากคนไข้และคนจนทั่วไปทั่วทุกสารทิศ ในรูปแบบระบบสหกรณ์ ยามเมื่อเจ็บป่วย คนไข้จะได้สามารถไปกู้ยืม หรือ ขอความอนุเคราะห์ฟรี ตามเหตุอันควร เนื่องด้วยค่าใช้จ่ายเกี่ยวค่ารักษาพยาบาลยามเมื่อเจ็บป่วยนั้น นับวันมีแต่จะบานปลายและลุกลาม ดุจไฟไหม้ป่า หรือมหาอุทกภัย หากไม่มีทุนสำรองหรือทุนอุดหนุน คนไข้ ก็มีแต่จะเอาชีวิตไปทิ้ง เพราะไม่มีเงินจ่ายค่ารักษา…\r\n จากที่ข้าพเจ้าเคยเห็นและได้ยินมา พ่อแม่ พี่น้องและญาติของคนไข้จำนวนหนึ่ง จำต้องกลายเป็นคนจนข้างถนน ไร้ที่อยู่อาศัยในชั่วข้ามคืน เพราะจำเป็นต้องขายไร่ ขายนา เพื่อช่วยรักษา ยื้อชีวิตคนไข้ในเบื้องต้น..แต่….ในที่สุด ก็หนีไม่พ้นเงื้อมมือของมัจจุราช..\r\nนี่คือ ความจริงแท้แน่เทียว…. การเจ็บป่วย คือ โสหุ้ยแห่งหายนะ จนมีคำกล่าวติดตลกว่า ‘ไม่มีเงินค่ารักษา ก็จงไปตายซะ’ \r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน