การเดินไปพักผ่อนที่หัวหิน สุดสัปดาห์นี้ ยังไม่สามารถทำให้ความรู้สึกระทึกขวัญของข้าพเจ้าหายไปได้ ผลอันเนื่องมาจากกรณีของคนไข้รายหนึ่งที่ได้รับบาดเจ็บลำไส้ ณ โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่ง.. การบาดเจ็บลำไส้ใหญ่ (Bowel injury) ในครั้งนี้ ถือเป็นเรื่องร้ายแรงที่สุดที่ข้าพเจ้าเคยพบเห็น จากการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช \r\nในหมู่ผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Laparoscopic Gynecologic surgery) คุณหมอกลุ่มของพวกเรา มักแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กันบ่อยๆ.. สำหรับข้าพเจ้าแล้ว ข้าพเจ้าคิดว่า ‘การผ่าตัดผ่านกล้องนั้นอันตรายมาก จำเป็นต้องใช้ทักษะขั้นสูง ดังนั้น การฝึกฝนอย่างสม่ำเสมอ จึงมีความจำเป็น..เกือบทุกวัน ข้าพเจ้าจะแวะเวียนเข้าไปมีส่วนร่วมในการผ่าตัดผ่านกล้อง ณ สถานพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่ง..หากไม่ทำหน้าที่เป็นผู้ผ่าตัดหลัก ก็จะเป็นผู้ช่วย หากไม่เป็นผู้ช่วยผ่าตัด ก็จะเป็นผู้ดู (Observer) อยู่ในห้องผ่าตัดนั้น เพราะการอยู่ในสถานการณ์จริงเท่านั้น จึงจะสามารถเข้าใจกระบวนการผ่าตัดทั้งหมดได้อย่างถ่องแท้ และยังทราบถึงปัญหาที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งการแก้ไขจากการผ่าตัดนั้นด้วย’ อย่างเช่น กรณีของคนไข้รายนี้ \r\n 2 – 3 วันก่อน ข้าพเจ้าได้ไปเข้าร่วมผ่าตัดกับเพื่อนสูตินรีแพทย์ ที่โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่ง วันนั้น มีสูติ – นรีแพทย์จากต่างถิ่นมาอยู่รวมกันถึง 5 ท่าน…. คุณหมอผู้ผ่าตัดหลัก คือ คุณหมอ ของโรงพยาบาลแห่งนั้น การผ่าตัดเริ่มต้นขึ้นโดย คุณหมอเจ้าของไข้ ได้เจาะช่องท้องตรงสะดือ ด้วยท่อ Trocar เพื่อใช้เป็นทางสอดใส่กล้อง (Lenses) เข้าไปส่องดูภายในช่องท้อง โดยมีคุณหมออีกท่าน จากโรงเรียนของมหาวิทยาลัยฯแห่งหนึ่ง เป็นผู้ช่วยผ่าตัด ส่วนข้าพเจ้า ทำหน้าที่เป็นเพียงผู้ถือกล้อง (lenses) ช่วยส่องภาพให้ชัดเจนเหมาะสม เท่านั้น\r\nคนไข้รายนี้ ชื่อ คุณอุไรวรรณ อายุ 40 ปี เธอคลำได้ก้อนที่ท้องน้อยมานานหลายเดือน ก้อนที่คลำได้ มีขนาดใหญ่ใกล้ถึงระดับสะดือ จากการตรวจอัลตราซาวนด์ คุณอุไรวรรณ เธอได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Myoma uterine \r\nที่ห้องผ่าตัด ทุกสิ่งทุกอย่างเริ่มมีปัญหาตั้งแต่ต้น กล่าวคือ คุณหมอผู้ช่วยไม่สามารถใส่เครื่องมือกระดกมดลูกผ่านทางช่องคลอดของคนไข้ได้ ทั้งๆที่ คุณหมอผู้ผ่าตัดหลักได้เหน็บยา Cytotek มาก่อนล่วงหน้าแล้ว ยาตัวนี้ มีส่วนช่วยในการทำให้ปากมดลูกขยายกว้างออก และนุ่มขึ้น สำหรับสาเหตุที่ต้องเหน็บยาในช่องคลอดก่อนผ่าตัด 1 คืน ก็เนื่องจาก คุณอุไรวรรณ ไม่เคยมีบุตรมาก่อน ทำให้มีปากมดลูกตีบแคบ…คุณหมอท่านนั้นต้องเสียเวลาในการถ่างปากมดลูกอยู่นาน จึงสามารถใส่ตัวกระดกมดลูกได้ \r\nพอเจาะท้องใส่กล้องส่องเข้าไป ภาพที่มองเห็น คือ มดลูกขนาดใหญ่ เท่ากับลูกส้มโอ นครไชยศรี เนื้องอกมดลูกก้อนนั้นอยู่ใกล้ชิดกับกล้องค่อนข้างมาก อย่างไรก็ตาม เมื่อประเมินแล้ว ก็ยังมีพื้นที่พอ ที่จะส่องมองส่วนต่างๆของมดลูกได้ \r\nการผ่าตัดเริ่มต้นด้วยการจี้ไฟฟ้า และเจาะทะลุด้านบนบริเวณรอยต่อระหว่างคอมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ (Anterior colpotomy) ซึ่งไม่พบมีปัญหาอะไร จากนั้น ก็เป็นการตัดเอ็น Round ligament ของแต่ละข้าง แล้วทำการเย็บเส้นเลือดใหญ่ (Uterine vessels) ทั้งสองข้าง ที่ไปเลี้ยงมดลูก ด้านข้างบริเวณคอมดลูก (Lateral) ต่อจากส่วนที่เจาะส่วนหน้า (Anterior colpotomy) นั้น \r\nบริเวณด้านซ้ายของมดลูก คุณหมอได้ทำการตัดเอาส่วนของปีกมดลูกทิ้งทั้งหมด (Left adnexectomy) ส่วนด้านขวา ยังคงเหลือรังไข่เอาไว้ เพื่อสร้างฮอร์โมนเพศ จากนั้น ก็เลาะตัดเนื้อเยื่อทางด้านข้างของมดลูกต่อ โดยมุ่งตรงไปที่ตำแหน่งรอยเจาะของคอมดลูกทางด้านหน้า การผ่าตัดเป็นไปอย่างเรียบร้อย เพียง ชั่วโมงเศษๆ มดลูกก็ใกล้หลุดออกจากช่องคลอด คุณหมอผู้ผ่าตัดหลัก จึงลงไปดำเนินการตัดชิ้นเนื้อของเนื้องอกมดลูกและเอาออกผ่านทางช่องคลอด \r\nคุณหมอท่านนั้นหันมาที่ข้าพเจ้า พลางพูดล้อเล่นว่า ‘คุณหมอเสรีจะแสดงฝีมือสักหน่อยไหม??’ ข้าพเจ้าพูดปฏิเสธไปว่า ‘ไม่เอาหรอก’ เหตุผล ก็เพราะการผ่าตัดในโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตำรวจ หากเกิดปัญหาภาวะแทรกซ้อนขึ้น จะยุ่งยากสำหรับข้าพเจ้าอย่างมาก แม้จะเป็นเพียงแค่ การตัดชิ้นเนื้อออกเป็นชิ้นเล็กๆ (Cut and Removal of the myoma mass) และเอาทางช่องคลอด ก็ตาม แต่..กรณีของคนไข้รายนี้มีข้อด้อย ตรงที่คนไข้มีช่องคลออดที่แคบมาก ซึ่ง..นี่คือ ปัญหาหลักที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในคนไข้รายนี้ การผ่าตัดในพื้นที่เล็กๆนั้น ผิดพลาดง่าย \r\nขณะที่คุณหมอผู้ผ่าตัดลงมือตัดชิ้นเนื้องอกมดลูกและเอาออกทางช่องคลอด ข้าพเจ้าก็ขอตัวไปพักผ่อนชั่วคราว เนื่องจาก ข้าพเจ้าไม่ใช่ผู้ผ่าตัดหลัก และยังคงมีคุณหมออีก 3 ท่าน ช่วยกัน สักพักหนึ่ง ขณะที่ข้าพเจ้ากำลังถกปัญหาการผ่าตัดกับนรีแพทย์อีกท่าน ที่มีหน้าที่สังเกตการณ์ในห้องพักแพทย์ (Common Room) คุณหมอผู้ช่วยอีกท่านหนึ่งที่ทำหน้าที่คอยกระดกมดลูก ได้ขอตัวออกมาข้างนอกห้องผ่าตัดเช่นกัน และเล่าให้ฟังว่า ‘ตอนนี้ เกิดการบาดเจ็บลำไส้ใหญ่ในคนไข้ ลำไส้มีการฉีกขาดยาวถึง 10 เซนติเมตร’ กรณีที่ว่านี้ จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์ เป็นการด่วน \r\nการปรึกษาเป็นไปอย่างเคร่งเครียด ศัลยแพทย์ที่ให้คำปรึกษา ไม่ได้ใส่เสื้อเข้าร่วมผ่าตัดทันที คุณหมอศัลย์เพียงแต่ยืนดูอยู่ภายนอก และให้คำปรึกษาเบื้องต้นว่า ‘น่าจะเย็บปิดลำไส้ได้เลย โดยให้คุณหมอสูติ เป็นผู้เย็บ’ สูติ-นรีแพทย์ผู้ช่วยที่กำลังผ่าตัดอยู่ ได้โต้แย้งขึ้นว่า ‘กรณีนี้ มีการฉีกขาดของลำไส้ใหญ่ที่กว้างยาวมาก การเย็บปิดด้วย สูตินรีแพทย์ ไม่น่าจะทำได้ ถึงจะเย็บได้ ก็คงไม่ปลอดภัยสำหรับคนไข้ ขอให้ศัลยแพทย์เข้ามา ประเมินสภาพของบาดแผลโดยตรงจะดีกว่า ซึ่ง…หลังจากประเมินดูแล้ว ศัลยแพทย์ ก็ทำการยกลำไส้ใหญ่ไปเปิดออกทางหน้าท้อง (Colostomy) และเย็บซ่อมปิดลำไส้ใหญ่ตรงบริเวณที่ฉีกขาดทันที การผ่าตัดเย็บลำไส้ใหญ่ที่ฉีกขาดครั้งนี้ เป็นการเย็บที่ค่อนข้างยาก ต้องใช้ความละเอียดรอบคอบอย่างมาก ซึ่ง..กินเวลานานถึง 4 ชั่วโมง หากให้นรีแพทย์เป็นผู้เย็บ คงทำได้ไม่ดี…. ผลที่ตามมา คงคาดเดาได้ว่า คนไข้มีโอกาสถูกผ่าตัดซ้ำ เพื่อซ่อมแซมลำไส้ใหญ่ส่วนต่อ ที่เน่าเสีย…\r\nหลังผ่าตัดเสร็จเรียบร้อย คุณหมอเจ้าของไข้ ได้พูดคุยกับญาติผู้ป่วยว่า ‘เกิดปัญหาการฉีกขาดของลำไส้ใหญ่ ซึ่ง..ก็ได้กระทำการช่วยเหลืออย่างสุดความสามารถ โดยยกลำไส้ใหญ่มาเปิดออกที่ผนังหน้าท้อง (Colostomy) คงต้องรอเวลาอีก 2 เดือน จึงจะสามารถนำลำไส้ใหญ่มาผ่าตัดกลับไปต่อ ให้ดีดังเดิม’ ญาติของคนไข้เข้าใจ ในความจำเป็นนี้ เพราะเป็นสิ่งที่เหมาะสมมากที่สุดที่ควรกระทำ หากศัลยแพทย์ทำการตัดต่อลำไส้ทันทีตอนนั้นเลย (Immediately end to end anastomosis) คิดว่า น่าจะเกิดปัญหา การรั่วซึมตรงรอยต่อของลำไส้ตามมา และเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย ซี่งอาจทำให้คนไข้เสียชีวิตได้ \r\nในกรณี ที่ลำไส้ใหญ่ของคนไข้ได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัดผ่านกล้อง หากมีการฉีกขาดไม่มากนัก ก็สามารถตัดต่อได้ในทันที โดยไม่จำเป็นต้องยกเอาลำไส้ไปไว้ที่หน้าท้อง (Colostomy) อย่างไรก็ตาม ควรให้ศัลยแพทย์ เป็นผู้ประเมินก่อนตัดสินใจทำอะไรลงไป อนึ่ง ถ้าเป็นไปได้ ควรให้ศัลยแพทย์เป็นผู้เย็บซ่อมแซมลำไส้ ซึ่งน่าจะได้ผลดีกว่า แต่..ก็มีนรีแพทย์หลายท่าน ทำการเย็บลำไส้ด้วยตนเอง ในกรณีที่มีการฉีกขาดของลำไส้เพียงเล็กน้อย ไม่เกิน 2 – 3 เซนติเมตร\r\nคุณอุไรวรรณ นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 4 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้เริ่มจิบน้ำ และกินของเหลวได้ นอกจากนั้น ยังสามารถถอดเอาท่อปลาสติกที่ใส่เข้าในกระเพาะ (NG tube) และท่อระบายของเสียภายในช่องท้อง (Cukdesac) ออก คุณอุไรวรรณกลับบ้านได้หลังจากนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 10 วัน \r\nกรณีของภาวะแทรกซ้อนครั้งนี้ ทำให้คนไข้ทั้งหลายต้องตระหนักให้ดีว่า อุปกรณ์ผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เป็นเรื่องสำคัญ การย่อยชิ้นเนื้องอก และเอาออกทางหน้าท้อง เป็นเรื่องที่ทำไม่ยาก เพราะมีเครื่องมือย่อย ปั่น และดูด (Morcellator) ออกมาทางรูเจาะที่ผนังหน้าท้อง ซึ่งใช้เวลาไม่นานนัก…และปลอดภัย การตัดชิ้นเนื้องอกและเอาออกทางช่องคลอด จะใช้ในกรณีคนไข้เคยผ่านการตั้งครรภ์ และคลอดมาแล้วเท่านั้น คนไข้ที่ไม่เคยคลอด ย่อมมีความยากลำบากในการตัดชิ้นเนื้อ ยิ่งผู้หญิงที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์เลย ช่องคลอด จะยิ่งแคบ และเป็นอันตรายอย่างยิ่งในการกระทำดังกล่าว..\r\nการบาดเจ็บลำไส้จากการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น มีโอกาสเกิดขึ้นได้หลายที่ หลายตำแหน่ง นับตั้งแต่ แรกเริ่ม ตอนที่เจาะท้อง ด้วย Trocar บริเวณสะดือ เพื่อใส่กล้องเข้าไปส่องดูในท้อง (Access) และในขณะผ่าตัด (Intraoperative procedure) ข้าพเจ้าอยากให้ถือเป็นข้อสังเกตเลยว่า คนไข้ที่เคยผ่าตัดช่องท้องมาก่อน (previous operation) ไม่ว่าจะเป็นกรณีใดก็ตาม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เคยผ่าตัดเกี่ยวกับลำไส้มาก่อน คนไข้เหล่านี้ จะมีพังผืดยึดติดกันอย่างมาก ระหว่างลำไส้ด้วยกันเอง หรือยึดติดกับผนังของช่องท้องในอุ้งเชิงกราน พังผืดเหล่านี้ มีความเหนียวแน่นค่อนข้างมาก การเลาะด้วยกรรไกรผ่านกล้อง ย่อมกระทำได้ยาก โอกาสที่จะทำให้ลำไส้ทะลุ มีสูง คนไข้เหล่านี้ น่าจะพิจารณาเข้ารับการผ่าตัด โดยการผ่าเปิดหน้าท้อง จะดีกว่า โปรด อย่าไปเชื่อคำโฆษณาใดๆว่า คุณหมอท่านนั้นท่านนี้ ผ่าตัดเลาะพังผืดแน่นๆเหล่านี้ได้ ยกเว้น ศัลยแพทย์ที่จบมาทางด้านการตัดต่อลำไส้ ผ่านกล้องโดยเฉพาะ ซึ่งแน่นอน ไม่ใช่นรีแพทย์ ซึ่ง..พบมีในต่างประเทศเท่านั้น สำหรับในประเทศไทย คงยังไม่มีคุณหมอที่ชำนาญมากเช่นนั้น \r\nไม่มีคุณหมอฝีมือดีสักท่านใด สามารถแก้ปัญหาพังผืดหนา ที่เกิดจากการผ่าตัดคราวก่อนได้ โดยเฉพาะสูตินรีแพทย์.. การผ่าตัดผ่านกล้องนั้น ถือว่า เป็นแนวทางพิเศษที่ช่วยเหลือ ไม่ให้ผู้หญิงจำนวนมาก ต้องเจ็บตัวอย่างรุนแรงอยู่แล้ว แต่..จำเป็นที่เราจะต้องยึดมั่นในข้อห้ามนี้ อย่างเหนียวแน่น มิฉะนั้น ก็จะเกิดโศกนาฏกรรมตามมา อย่างแน่นอน….. \r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน