ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) มีธรรมชาติ ที่น่าศึกษายิ่ง มันปรากฏกายในตัวเราด้วยรูปแบบต่างๆ.. บ้างก็แปลก น่าเหลือเชื่อ โดยเฉพาะกรณี ถุงช็อคโกแลต ซีส ที่มีขนาดใหญ่โต มโหฬาร.. เดิมที!!.. ข้าพเจ้า ก็ไม่เคยสนใจโรคนี้สักเท่าไหร่ เพราะเจอะเจอคนไข้เหล่านี้บ่อยๆ และการผ่าตัดโดยการเปิดหน้าท้องนั้น ค่อนข้างง่าย แต่..การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) เป็นอีกเรื่องหนึ่ง ที่ทำให้ต้องศึกษาธรรมชาติของโรคนี้อย่างมาก เพราะการผ่าตัดมีความยุ่งยาก และอันตราย \r\nช่วงนี้ ข้าพเจ้าผ่าตัด คนไข้ที่เป็นช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) เกือบทุกวัน นอกจากนั้น ยังมีโอกาสไปเข้าร่วมผ่าตัดกับสูตินรีแพทย์ท่านอื่นอีกที่โรงพยาบาลรัฐต่างๆ เพื่อแลกเปลี่ยนความรู้กัน หลายวันก่อน ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดคนไข้ช็อคโกแลต ซีสขนาดใหญ่ระดับสะดือ รายหนึ่งที่โรงพยาบาลตำรวจ คนไข้ยังวัยรุ่น อายุน้อยมาก เพียง 23 ปี โสด เธอบินมาจากจังหวัดสงขลา การผ่าตัดเป็นไปด้วยความเรียบร้อย เพียงแต่ว่า เธอไม่มีสามี นี่แหละ คือ ปัญหา เพราะมีโอกาสเกิดซ้ำได้ หลังจากผ่าตัดคนไข้รายนั้น ข้าพเจ้า ก็เฝ้าดูว่า จะมีคนไข้ที่มีถุงน้ำรังไข่ใหญ่ๆอีกหรือไม่ ถัดจากนั้น 1 สัปดาห์ ก็ไปผ่าตัดกรณีคล้ายๆกันอีกที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ทำให้ข้าพเจ้ายิ่งสนใจใคร่รู้ เกี่ยวกับปัญหาการผ่าตัดถุงน้ำรังไข่ขนาดใหญ่ๆอีก\r\n2 – 3 วันมานี้ ข้าพเจ้าได้เข้าผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้ ๒ ราย ที่มี ช็อคโกแลต ซีสขนาดใหญ่ ร่วมกับคุณหมออนุราช ณ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า \r\nรายแรก คนไข้มีช็อคโกแลต ซีสขนาดเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 15 เซนติเมตรหรือราวกะโหลกมะพร้าว ส่วนรายที่ ๒ คนไข้มีช็อคโกแลต ซีส เท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 25 เซนติเมตร หรือราวคนท้อง 6 เดือน\r\nสำหรับ การผ่าตัดคนไข้รายแรกนั้น เนื่องจากสตรีรายนี้มีอายุ 42 ปี และมีบุตรพอแล้ว พวกเราจึงตัดสินใจว่า จะผ่าตัดเอาตัวถุงน้ำ ช็อคโกแลต ซีส ทิ้งทั้งข้าง รวมทั้งท่อนำไข่ (Laparoscopic Salpingo-oophorectomy) ด้วย ซึ่งกระทำได้ง่าย และเหมาะสมกว่า การลอกเอาเฉพาะถุงน้ำรังไข่ออก (Laparoscopic ovarian cystectomy)\r\nภายใน ช่องท้องของคนไข้รายแรก ภาพที่ปรากฏ คือ ถุงช็อคโกแลต ซีส ขนาดใหญ่ อยู่ข้างใต้สะดือ ติดกับกล้อง [ซึ่งมีลักษณะเป็นท่อแกนยาว ราวกับกระบอกไม้ไผ่ ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลาง เพียง 10 เซนติเมตร] วิธีการผ่าตัดนั้น ไม่ยุ่งยาก กล่าวคือ \r\nเริ่มต้นด้วย การจี้ตัดส่วนขั้วของท่อนำไข่ตรงบริเวณที่มันยื่นออกจากตัวมดลูก (Proximal part of left Fallopian tube) แต่…พอตัดออกได้ ก็มองไม่เห็นส่วนอื่นอีก ดังนั้น จึงต้องปรับเปลี่ยนไปผ่าตัดที่ เอ็นของรังไข่ ชื่อ Infundibulopelvic ligament ซึ่ง.. จริงๆแล้ว มันไม่ใช่เอ็น มันเพียงมีลักษณะคล้ายเอ็น (Ligament) แต่..ภายใน ประกอบด้วย กลุ่มเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงรังไข่และมดลูกทางด้านข้างเท่านั้น การผ่าตัดเบื้องต้น ไม่ยุ่งยากมาก เพียงแต่ เลือดออกค่อนข้างมาก และมองไม่ค่อยเห็นส่วนอื่นๆของถุงน้ำ ช็อคโกแลต ซีส เพราะส่วนผนังที่ยุบแล้ว ยังบังอยู่\r\nจริงๆแล้ว!! การผ่าตัด ช็อคโกแลต ซีส ทุกครั้ง เราจะเริ่มต้นด้วยการเจาะยุบถุงน้ำก่อน เพื่อให้เห็นภาพรวมภายในช่องท้องง่ายขึ้น รายนี้ ก็กระทำเช่นนั้น อย่างไรก็ตาม ด้วยขนาดของเปลือกถุงที่ใหญ่ ทำให้ เรายังมองเห็นส่วนอื่นได้ไม่มาก \r\nจากนั้น เราก็เลาะเอาถุงน้ำ (Endometriotic cyst) ออกไปเรื่อยๆ สำหรับ..คนไข้รายนี้ มีปัญหา คือ เยื่อบุลำไส้ มาเกาะติดอยู่กับตัวถุงน้ำมากพอสมควร เราจำเป็นต้องใช้กรรไกร เลาะแยก เอาเยื่อบุลำไส้ออก ซึ่งกินเวลาไม่น้อย อย่างไรก็ตาม การเลาะแยก เยื่อบุลำไส้ นั้นไม่ยากมาก เพราะคนไข้ไม่เคยผ่าตัดมาก่อน หากคนไข้เคยผ่าตัดมาก่อน เยื่อพังผืดที่เกิดจากการยึดเกาะจากเยื่อบุลำไส้ จะผ่าตัดเลาะเอาออกไม่ง่ายเลย และอาจนำไปสู่การบาดเจ็บของลำไส้ใหญ่ ด้วย \r\nการผ่าตัดเลาะยังคงดำเนินต่อไป จนกระทั่งถึงขั้วปีกมดลูกด้านที่ติดกับตัวมดลูก ซึ่ง…เราจำเป็นต้องตัดเอ็น ที่ชื่อ Ovarian ligament proper… ตรงบริเวณนี้ ตอนนั้น ระหว่างที่เลาะ เลือดออกค่อนข้างมาก ที่สำคัญคือ ‘เลาะไม่หมด’ ยังคงมีเศษของถุงช็อคโกแลต ซีส ติดอยู่กับฐานพื้นเบื้องล่างมากพอสมควร (Pelvic floor)… เช่นนี้.. เราคงต้องทิ้งมันเอาไว้เช่นนั้น และใช้การจี้ตัดออกเท่าที่จะเป็นไปได้ \r\nสุดท้าย ก็เป็นการดึงเอาส่วนของเปลือกถุง ช็คโกแลต ซีส (Cyst wall) ออกจากช่องท้อง พวกเราทำโดยใช้ถุงพลายติก ธรมดา ขนาด 4×6 เซนติเมตร.. ตัดส่วนบนให้เหลือ ก้นถุงเป็นรูป สามเหลี่ยม และเย็บขอบ เพื่อให้สามารถรูดปิดปากถุงได้ จากนั้น ก็สอดใส่เข้าทาง ท่อเหล็กที่ใส่กล้อง (Trocar 10 millimetre) พวกเราต้องเปิดปากถุงพลาสติกข้างใน แล้วคีบชิ้นเนื้อใส่เข้าไปในถุงพลาสติกนั้น จากนั้น ก็นำเชือกที่คล้องปากถุงพลาสติก มายื่นโผล่ออกทางรูสะดือ โดยใช้ปากคีบจับและแหย่ผ่านช่อง Trocar สะดือ หลังจากนั้น ก็เพียง ดึงเส้นด้าย ให้ปากถุงมาจ่อที่รูด้านล่างของสะดือ แล้วใช้ คีมหยิบดึงเอาผนังของถุงน้ำออกมาทางรูนั้น \r\nสำหรับการผ่าตัดรายที่ 2 นั้น ถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ของคนไข้รายนี้ใหญ่กว่าคนไข้รายแรก คือ มันใหญ่และคลำได้ที่ระดับเกินสะดือขึ้นไป 3 เซนติเมตร หรือเทียบเท่ามดลูกคนท้อง 24 สัปดาห์ คุณหมออนุราช แทง Trocar [หรือ ท่อเหล็ก ตรงสะดือ เพื่อสอดใส่กล้อง] โดยการเจาะด้วยมีดแหลมปลายธง นำเข้าไปก่อน วิธีการเจาะสะดือของคุณหมออนุราช มักเป็นแบบ open technique หมายถึง ใช้มีดและกรรไกร เจาะนำก่อน โดยไม่ต้องใส่ลมเข้าไป จากนั้น ก็ใช้ Trocar แทงเข้าในช่องท้องเลย วิธีการเช่นนี้ ต้องระวังว่า ท่อเหล็ก Trocar ซึ่งมี ก้านเหล็กแหลมนำ จะไปทิ่มแทงอวัยวะข้างใต้สะดือ อันได้แก่ ลำไส้ (Intestinal injury) และหลอดเลือดแดง (Abdominal Aorta injury) การเจาะแบบนี้ ต้องอาศัยประสบการณ์ มากกว่า วิธี Close technique \r\nการเจาะ Trocar คราวนี้ ไม่ถูกอวัยวะสำคัญ แต่แทงทะลุ ถุงน้ำรังไข่ ซึ่งตอนนั้น ไม่ทราบว่าเป็นถุงอะไร พอใส่กล้องเข้าไป ก็เห็น น้ำช็อคโกแลต (Fluid content from Endometriotic cyst) เต็ม ช่องท้อง จากนั้น ก็เจาะอีก 3 รู เพื่อสอดใส่ เครื่องมือ\r\nเบื้องต้น เราต้องดูดเอา น้ำช็อคโกแลตออก ให้มากที่สุดก่อน เพื่อให้มองถาพรวมภายในช่องท้อง เราต้องเสียเวลาไปนานพอสมควร แต่.. ก็เป็นได้เพียงส่วนหนึ่งของน้ำช็อคโกแลต ที่ไหลออกมาเท่านั้น… ส่วนของเหลวภายในถุง ยังมีอีกมาก \r\nเนื่องจาก คนไข้มีอายุเพียง 36 ปี และยังไม่มีลูก จึงต้องใช้วิธีการลอกถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส ออก (Cystectomy) ไม่ใช้วิธีการตัด (Adnexectomy) ปีกมดลูกออกทั้งข้างแบบรายแรก การลอกผนังของช็อคโกแลต ซีส ทำได้ไม่ยาก.. กระทำโดยการตัดเอาส่วนบนของถุงน้ำออกไปก่อน เหลือไว้เพียงส่วนล่างในลักษณะคล้ายไข่เจียวในก้นกระทะ จากนั้น ก็ลอกเอาเฉพาะผนังถุงน้ำ (cystic wall) ออก แบบแคะขนมครก ซึ่ง ก็ไม่ยุ่งยากนัก เมื่อผ่าตัดเรียบร้อย ก็เอาผนังถุงน้ำออกเช่นเดียวกับรายแรก \r\nแต่..ยังไม่จบแค่นั้น หากเราล้างช่องท้องส่วนภายในอุ้งเชิงกราน แล้วเย็บปิด สิ้นสุดการผ่าตัดแค่นั้น… มีหวัง!!! คงต้องมาเปิดใหม่แบบเปิดหน้าท้อง เพราะคนไข้จะปวดท้องทั่วไปอย่างรุนแรง จากของเหลว (Fluid content from Endometriotic cyst) ที่แตกในตอนแรก แล้วกระจายไปอยู่ใต้กระบังลมทั้งสองข้าง.. คราวนี้ เป็นหน้าที่ ที่เราจะต้องดูดและล้าง ของเหลวที่แตกออกมาในตอนแรก ซึ่งมีอยู่มากพอสมควร โดยเฉพาะส่วนที่มันซ่อนอยู่ใต้กระบังลมทั้งสองข้าง ใต้ตับ และม้าม รวมทั้ง บริเวณแอ่งด้านข้าง.. นี่แหละ !!! ที่เรียกว่า ช้าๆ ได้พร้าเล่มงาม การทำผ่าตัดไม่ควรรีบร้อน ต้องระมัดระวังรอบคอบอยู่เสมอ จวบจนเสร็จสิ้น เพราะความผิดพลาดเพียงน้อยนิด ก็อาจทำให้ต้องเสียการทั้งหมดและถูก ฟ้องร้องในภายหลัง\r\nช็อคโกแลต ซีส (Large Endometriotic cyst) พบได้บ่อยพอสมควร บางครั้ง ทำให้เราเข้าใจผิด คิดว่า เป็นถุงน้ำรังไข่ประเภทอื่น อาทิ Mucinous cystadenoma หรือ แม้แต่มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer) อย่างไรก็ตาม ธรรมชาติของถุงน้ำรังไข่ประเภทนี้ มักมีพังผืด ยึดติด กับลำไส้ใหญ่บ้าง, กับเยื่อบุลำไส้ (Intestinal mesentery) บ้าง หรือผนังอุ้งเชิงกราน (Pelvic floor) รวมทั้งตัวมดลูก (Uterus) หรือ ปีกมดลูกที่บวมน้ำ (Hydrosalpinx) หากคนไข้ไม่เคยผ่าตัดมาก่อน แพทย์ยังพอเลาะออกได้ไม่ยาก แต่หากคนไข้เคยผ่าตัดมาก่อน คุณไม่ควรให้คุณหมอผ่าตัดผ่านกล้อง เพราะการเลาะพังที่ยึดติดเหล่านี้ ก่อผลเสียมากกว่าผลดี การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ให้ผลที่ดีกว่ามาก โปรดจำไว้ว่า การรักษาที่ดีที่สุดของ ช็อคโกแลต ซีส คือ การมีบุตร หลังผ่าตัดเลาะถุงน้ำผ่านกล้อง (Pregnancy after laparoscopic ovarian cystectomy) และการรักษาที่เหมาะสมในขั้นสุดท้าย ของคนไข้เหล่านี้ คือ การผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออกทั้งหมด โดยไม่เหลือไว้เลย (Total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy) อย่าไปเชื่อ คำโฆษณา ที่ว่า ผ่าตัดช็อคดกแลต ซีสในสตรีมีบุตรพอแล้ว แบบ Conservative surgery จะได้ผลดีเยี่ยม วิธีนั้น..คงใช้ได้เฉพาะในสตรีรายที่ยังไม่มีบุตร และอายุน้อย (20 – 40 ปี) ยังพอมีโอกาสมีบุตรได้ เท่านั้น\r\nเสียงเพลงบรรเลงเรื่อย เจื้อยแจ้ว ในยามดึก นั้น ทำให้ข้าพเจ้ามีจินตนาการที่ไกลออกไป ในขณะที่เสียงฝน พร่ำๆ ช่วยเตือนข้าพเจ้าให้ได้สติ.. ทั้งเสียงเพลงบรรเลง และเสียงฝน ทำให้ผู้คนมากมายค้นพบความหมาย..และความหมายที่สำคัญ คือ การกระทำในสิ่งที่ทรงคุณค่า ซึ่ง..ข้าพเจ้าได้เล่าเรื่องราวเหล่านี้ ก็เพื่อให้เป็นประโยชน์ต่อผู้คน ซึ่งหนีไม่พ้นกับคำว่า โรค …\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน