เรื่องเศร้าเล่าซ้ำ

“\r\nเรื่องราวที่จะเล่าต่อไปนี้ เพิ่งเกิดขึ้นกับข้าพเจ้าไม่นาน มันเป็นเรื่องหนักใจ ที่ข้าพเจ้าไม่อยากเล่าให้ใครรู้… แต่….ก็เป็นสิ่งที่คนไข้ที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชควรรู้ เพื่อให้เข้าใจถึง ความเป็นไปของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับตัวเองยามหลับไหลบนเตียงผ่าตัด….ซึ่ง…หากเกิดขึ้นกับตัวคนไข้เองแล้ว เขาควรจะปฏิบัติตนอย่างไร..หรือจะยอมรับในชะตากรรมนั้น….\r\nแน่นอน! คุณหมอทุกท่าน ไม่มีใครอยากให้เกิดเรื่องเลวร้ายขึ้นกับคนไข้ของตน อย่างไรก็ตาม…ข้าพเจ้าอยากจะบอกว่า คุณหมอเกือบทุกท่านเคยผ่านประสบการณ์อันเลวร้ายเกี่ยวกับความผิดพลาดมาแล้วทั้งสิ้น…เพียงแต่ว่า คุณหมอบางท่านสามารถเรียนรู้และแก้ไขได้อย่างถูกต้อง..แต่..ก็ยังมีคุณหมออีกหลายท่านล้มหายตายจากไปจากอาชีพที่ตนรัก ด้วยเพราะ ความผิดพลาดคราวนั้น ซึ่ง คนไข้ยอมรับไม่ได้\r\nคุณวาสนา อายุ 47 ปี แต่งงานแล้ว..ไม่มีบุตร เธอมาหาข้าพเจ้าที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม)…ด้วยเรื่องคลำพบก้อนที่ท้องน้อยมาเป็นเวลา 2 – 3 เดือน คุณวาสนากลัวการผ่าตัดทางหน้าท้องอย่างมาก เพราะเธอเคย ‘ใส้ติ่งแตก’ และได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน ความเจ็บปวดจากการผ่าตัดในครั้งนั้น ช่างแสนสาหัสจนเข็ดขยาดกับการผ่าตัด (Open Laparotomy) แบบเปิดหน้าท้องเสียหลือเกิน… คุณวาสนาทราบว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้เชี่ยวชาญเรื่องการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (gynecologic Laparoscopist).. เธอจึงมาหาข้าพเจ้า ตอนนั้น เธอมีประวัติเลือดออกมากระหว่างมีระดู (Menorrhagia) จนเกิดภาวะโลหิตจางด้วย จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกทิ้ง \r\nพอข้าพเจ้าตรวจร่างกายและภายในให้กับคุณวาสนา ก็ต้องตกใจที่พบก้อนเนื้องอกมดลูก (Myoma uteri) มีขนาดใหญ่มาก กล่าวคือ ‘ก้อนใหญ่คลำได้ถึงระดับสะดือ’ จากการคาดคะเน คิดว่า น้ำหนักของก้อนเนื้องอกน่าจะไม่ต่ำกว่า 1 กิโลกรัม..ในทางการแพทย์ ถือว่า มันมีขนาดใหญ่มากเกินไป (Huge myoma) ไม่ควรผ่าตัดผ่านกล้อง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จำพวกบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงแนะนำให้คุณวาสนาฉีดยา (Enantone 11.25 gm) เพื่อให้ก้อนเนื้องอกยุบตัวลง ประมาณ 40 – 60%….หลังฉีดยา 3 เดือน แล้วค่อยมาประเมินดูอีกที หากก้อนเนื้องอกหดยุบตัวลงมาก ก็น่าจะผ่าตัดผ่านกล้องได้ คนไข้ไม่ดื้อดึงและทำตามคำแนะนำนั้น.. การติดตามผล จำเป็นต้องรอถึง 3 เดือนหลังฉีดยา จึงจะทราบผลว่า เนื้องงอกมดลูกยุบตัวลงมากน้อยแค่ไหน????\r\n 2 เดือนต่อมา…คุณวาสนา ได้เข้ารับการตรวจติดตามจากข้าพเจ้า ผลปรากฏว่า ก้อนเนื้องอกมดลูกลดขนาดลงเพียงเล็กน้อย ….ไม่มากตามที่คาดการณ์ ข้าพเจ้าจึงแนะนำให้เธอรอไปก่อน… หรือไม่เช่นนั้น ก็ควรเข้ารับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง (Open Laparotomy) ปรากฏว่า คุณวาสนาขอเข้ารับการผ่าตัดช่วงนั้นเลย..ไม่ขอรอต่อไป \r\nที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้ากรีดมีดลงตรงกลางหน้าท้องส่วนล่าง (Low midline incision) ตามแนวแผลเก่าที่คนไข้เคยผ่าตัดมาแล้ว จำได้ว่า พอเปิดท้องเข้าไป ก็พบมีพังผืดของเยื่อบุลำไส้มายึดติดเกาะกระจุกหนึ่ง ที่ผนังหน้าท้องด้านใน (Inferior surface of abdominal wall) ใกล้บริเวณสะดือ แต่…เฉียงไปทางซ้ายเล็กน้อย ซึ่ง..คนไข้จะได้รับอันตรายมาก หากได้รับการเจาะท้องส่องกล้องผ่านตำแหน่งนั้น เพราะอาจถูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนพังผืดนั้นได้ ข้าพเจ้าจึงนับว่า เป็นผู้โชคดีคนหนึ่ง เนื่องจากเลือกที่จะผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องสำหรับคนไข้รายนี้ ด้วยเพราะพิจารณาว่า เธอมีปัญหาใหญ่ๆ 2 ประการ คือ 1. เนื้องอกมดลูกมีขนาดใหญ่มากเกินไป 2. คนไข้เคยได้รับการผ่าตัดมาก่อน และพังผืดทางด้านข้างขวาของช่องท้องอาจจะหนาแน่น….บางที การเจาะท้องส่องกล้องเข้าไปตรงสะดือ ก็อาจจะเจาะไปโดนเส้นเลือดในก้อนพังผืด ที่มายึดเกาะข้างใต้ผนังหน้าท้อง นอกจากนั้น ยังอาจมองไม่เห็นทางด้านขวาของเนื้องอกมดลูกด้วย เพราะเนื้องอกใหญ่และพังผืดหนา ซึ่ง…..หากข้าพเจ้ายังคงดื้อดึงดันทุรัง ผ่าตัดด้วยกล้องต่อไป ก็มีโอกาสทำให้ลำไส้ใหญ่ทะลุ… \r\nการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องของคุณวาสนา เพื่อเอาเนื้องอกมดลูกออก เป็นไปด้วยความง่ายดาย ใช้เวลาในการผ่าตัดประมาณ 1 ชั่วโมง คนไข้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 4 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ หลังจากนั้น ข้าพเจ้าก็ลืมคุณวาสนาไปเลย จนกระทั่งถึงวันที่เธอมาตรวจตามนัดหลังผ่าตัดไปถึง 3 สัปดาห์ \r\n“ไม่รู้เป็นยังไงคะหมอ!!! เหมือนมีน้ำอะไรไม่รู้ออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา” คุณวาสนาเริ่มต้นคำพูดแรกเมื่อพบหน้า ข้าพเจ้าตกใจนิดๆกับคำพูดนี้.. คิดว่า ‘เธอน่าจะเป็น V-V fistula (ย่อมาจาก Vesico – vaginal fistula [รูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด]) ’ แต่ก็พยายามสอบถามถึงลักษณะการไหลออกมาของน้ำในช่องคลอดว่า ‘มันออกมาทางช่องคลอดมากหรือไม่?’ คุณวาสนาตอบว่า ‘2 – 3 วันก่อน มีน้ำไหลออกมาเพียงเล็กน้อย.. เมื่อวาน เริ่มออกมากขึ้น วันนี้มีน้ำไหลออกมาตลอดเวลาจนต้องใช้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่นุ่งไว้’ ข้าพเจ้ารู้สึกตกใจกับสิ่งที่คนไข้อธิบายความ แต่..ก็แข็งใจพูดต่อว่า ‘เออ!! เดี๋ยว ผมคงต้องตรวจภายในดูเสียก่อน จึงจะทราบ…’\r\nพอตรวจภายในให้กับคุณวาสนาเท่านั้น ข้าพเจ้า ก็แน่ใจว่า ‘เธอเป็น V-V fistula’ เพราะมีน้ำใสๆอยู่ในช่องคลอดจำนวนมาก ข้าพเจ้ารีบส่งคนไข้ไปเข้ารับการตรวจกับศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ (Uro-surgeon) คุณหมอได้นัดส่องกล้องเข้าไปทางท่อปัสสาวะ (Cystoscope) เพื่อสำรวจกระเพาะปัสสาวะในวันรุ่งขึ้น \r\nถัดจากนั้นมา 2 วัน คุณวาสนาได้มาพบข้าพเจ้าพร้อมกับรอยยิ้มว่า ‘ศัลยแพทย์ได้ส่องกล้องเข้าไปดูในกระเพาะปัสสาวะแล้ว ไม่พบรูรั่ว ดิฉันดีใจมากเลย’ ข้าพเจ้าฟังแล้ว ก็ดีใจเหมือนกัน พลางคิดในใจว่า ‘เราคงวินิจฉัยผิด’ อย่างไรก็ดี ข้าพเจ้าขอตรวจภายในคนไข้อีกครั้ง เมื่อตรวจภายในให้กับคุณวาสนา ก็พบ น้ำในช่องคลอดอีกเช่นเดิม คราวนี้ข้าพเจ้าแน่ใจเลยว่า ‘การวินิจฉัย ไม่น่าจะผิด’ ข้าพเจ้ารีบโทรศัพท์พูดคุยกับคุณหมอผู้เชี่ยวชาญเรื่องทางเดินปัสสาวะทันที คุณหมอแนะนำให้ทำการฉีดสีเข้าเส้นเลือดดำให้กับคนไข้ (IVP = intravenous Pyelogram ) ซึ่งสีจะไปขับออกทางไต… วิธีนี้ จะช่วยบอกว่า ‘มีรูรั่วเกิดขึ้นในกระเพาะปัสสาวะ (V-V fistula) ลงมาในช่องคลอดหรือไม่? หรือ มีการรั่วจากหลอดไต เข้าไปในช่องคลอด (Uretero – vaginal fistula) โดยตรง’ \r\nข้าพเจ้าเริ่มปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะวันพุธ คุณวาสนามาพบข้าพเจ้าในวันศุกร์ และคิดว่า ไม่เป็นอะไร?? แต่ ข้าพเจ้าแน่ใจว่า ‘คนไข้มีรูรั่วจากกระเพาะปัสสาวะ หรือหลอดไต เข้ามาในช่องคลอด (V-V fistula or U-V fistula) อย่างแน่นอน เพราะปริมาณน้ำในช่องคลอดมีจำนวนค่อนข้างมาก และไหลออกมาจากช่องคลอดอยู่เรื่อยๆ’ \r\nวันเสาร์ ข้าพเจ้าเดินทางไปที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เพื่อเรียนปริญญาเอกด้านวิจัย (Clinical epidemiology)……ระหว่างเรียน ในช่วงเช้า คุณวาสนาได้โทรศัพท์มาบอกว่า ‘เธอมีอาการดีขึ้นมาก ไม่มีน้ำไหลออกทางช่องคลอดแล้ว’ ….ข้าพเจ้าเองก็ดีใจ แต่ไม่ได้นิ่งนอนใจ ข้าพเจ้าได้บอกกับคนไข้ว่า ‘วันจันทร์ ผมได้นัดให้คุณวาสนาไปฉีดสีเข้าเส้นเลือดดำ เพื่อดูการไหลของน้ำปัสสาวะที่สร้างจากไตว่า มีการรั่วหรือไม่? คุณวาสนาคงต้องเข้าไปรับการตรวจวินิจฉัยตามปกติ’ \r\nวันจันทร์ คุณวาสนาได้ไปเข้ารับการฉีดสีตรวจดูการทำงานของไต ตอนเช้า ณ แผนกเอกซเรย์ และเข้ามาฟังผลที่แผนกศัลยกรรมในตอนเย็น วันนั้น ข้าพเจ้าได้รับรายงานจากศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ (Uro-surgeon) ว่า ‘รูรั่วที่เชื่อมต่อจากหลอดไตข้างขวาลงสู่ช่องคลอดนั้น (U-V fistula) กำลังจะปิดตัว เพราะสีรั่วออกมาน้อยมาก แต่…ขณะเดียวกัน หลอดไตเริ่มขยายตัว (mild Hydroureter and Hydronephrosis) และไตด้านขวาเริ่มทำงานในการขับปัสสาวะช้าลง’\r\nคณะกรรมการความเสี่ยงของโรงพยาบาลขอเรียกประชุม โดยมีข้าพเจ้าและศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ (Uro-surgeon) ร่วมด้วย ในการประชุมครั้งนี้ สรุปว่า ‘ควรดำเนินการแก้ไขให้เร็วที่สุด เพื่อให้คนไข้พึงพอใจ และไม่ต้องเสียค่าใช่จ่ายใดๆ’ ตอนเย็นวันจันทร์ ข้าพเจ้าและศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะได้พูดชักจูงให้คุณวาสนา เข้ารับการผ่าตัดอีกครั้ง \r\nคุณวาสนา ขณะที่พูดคุยกับศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ (Uro-surgeon) เธอมีท่าทางเหนื่อยหน่ายกับชีวิตมาก เธอไม่อยากเข้ารับการผ่าตัดใดๆทั้งสิ้น ในช่วงเวลาที่ผ่านมา เธอได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เป็นเวลา 1 วัน [ก่อนที่จะส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ (Cystoscope) แล้วไม่พบรูรั่วในกระเพาะปัสสาวะ] เธอรู้สึกทุกข์ใจอย่างยิ่ง คุณวาสนาบอกว่า ‘คุณหมอจะทำยังไง ก็ได้ ขอให้หายเถอะ’ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะบอกกับคนไข้ว่า ‘เบื้องต้น จะส่องกล้องเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะก่อน และสอดใส่ สาย Double J [เป็นแกนคั่นกลางในหลอดไต] ผ่านรูรั่ว ขึ้นไปสิ้นสุดที่กรวยไต (Renal Pelvis) เพื่อถ่ายเทปัสสาวะลงสู่กระเพาะปัสสาวะโดยตรง ซึ่งรูรั่วจะปิดตัวเองได้ ภายในเวลา 2 – 3 เดือน หากทำไม่สำเร็จ ก็จะผ่าเปิดหน้าท้อง เข้าไปตัดต่อท่อไต และฝังเข้าไปที่ยอดของกระเพาะปัสสาวะ (Implantation) ’\r\nวันอังคาร ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะได้นำคนไข้เข้าห้องผ่าตัด และลองใส่สาย Double J ก่อน แต่ใส่ ไม่สำเร็จ คุณหมอจึงปรับเปลี่ยนเป็นผ่าตัดเปิดช่องท้อง เข้าไปตัดต่อหลอดไต และฝังที่กระเพาะปัสสาวะ (Implantation) ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคนไข้ในวันถัดมา คุณวาสนารู้สึกตัวดี ไม่ปวดแผลผ่าตัด แต่รำคาญสายสวนปัสสาวะที่ต้องคาไว้เป็นเวลา 10 วัน ซึ่ง…เมื่อถอดสายสวนแล้ว และจากการตรวจติดตามผลในอีก 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด คุณวาสนาไม่มีปัญหาใดๆทั้งสิ้น ชีวิตที่สมบูรณ์ของเธอได้กลับคืนมาอีกครั้ง \r\nเรื่องราวภาวะแทรกซ้อนของคนไข้ในการผ่าตัดนั้น ถือเป็นสิ่งมีค่าในทางการแพทย์ที่มักเกิดซ้ำๆ คุณหมอในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง มักจะนำมาเล่าขานวิเคราะห์ เจาะลึก หาสาเหตุที่เกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ เพื่อหาทางป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นในการผ่าตัดครั้งต่อไป สำหรับกรณีของคนไข้รายนี้ ข้าพเจ้าคิดว่า น่าจะเกิดจากพังผืดของการผ่าตัดครั้งก่อน ส่งผลให้ดึงรั้งหลอดไตด้านขวา เข้ามาใกล้เนื้องอกมดลูกส่วนล่าง (Lower segment of uterus) การผ่าตัดครั้งต่อมา จึงมีโอกาสสูงที่จะเกิดพลาดพลั้งไปกระทบถูกหลอดไตนั้นได้ แม้ว่า…มันจะเป็นเรื่องเศร้าของคนไข้และคุณหมอผู้ผ่าตัด แต่..สิ่งเหล่านี้ ยังคงเกิดขึ้น ซ้ำแล้วซ้ำอีกในสถานพยาบาลต่างๆในโลกนี้ …\r\nไม่มีคุณหมอท่านใด อยากให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นกับคนไข้ของตน แต่..คุณหมอผ่าตัดทุกคนต้องเคยผ่านเรื่องราวเลวร้ายเช่นนี้มาก่อนอย่างแน่นอน….. ไม่มากก็น้อย…. ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงอยากจะขอให้เรื่องราวข้างต้น จงเป็นวิทยาทานแก่คนไข้และคุณหมอท่านอื่นๆ เพื่อประโยชน์ในวันข้างหน้าต่อไป \r\n฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน\r\n\r\n\r\n\r\n. \r\n \r\n\r\n”,