Big Myoma

“\r\nเสียงเพลงขลุ่ยอ้อบรรเลงเพลงพริ้วไหว ไพเราะน่าฟังจับใจ ข้าพเจ้าฟังแล้ว ให้นึกอยากถ่ายทอดความรู้สึกสงบนิ่งลึกซึ้งของเพลงออกมา บอกไม่ถูกเลยว่า มันเพราะเพียงไร แต่..มันช่างมีความหมายเสียเหลือเกินสำหรับคนเขียนหนังสือ.. \r\nสำหรับ คำว่า ‘เนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ (Big myoma)’ ในตำราแพทย์นั้น ยังไม่มีคำนิยามที่แน่นอน แต่..ในใจของข้าพเจ้า คิดว่า เนื้องอกมดลูกที่มีขนาดเกินกว่าเส้นผ่าศูนย์กลาง 10 เซนติเมตร หรือ มากกว่า 16 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ คือ Big Myoma \r\nการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ผ่านกล้อง (Laparoscopic Hysterectomy for large Myoma) นั้น ไม่ใช่เรื่องไกลเกินฝันอีกต่อไป นรีแพทย์ท่านใดๆก็สามารถทำได้…ถ้าไม่ประมาท.. ในอดีต ข้าพเจ้ายอมรับว่า ‘ทำผ่าตัดได้ไม่ดีนัก และเคยผิดพลาดจนเกิดภาวะแทรกซ้อนถึง 2 ราย [หลอดไตทะลุ (Ureteric injury) ]’.. ส่วนคุณหมอเพื่อนสนิทของข้าพเจ้า ก็เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ลำไส้ใหญ่ฉีกขาดอย่างรุนแรง 1 รายในเวลาไล่เลี่ยกัน… ข้าพเจ้าจำเป็นต้องหยุดทำการผ่าตัดไปพักหนึ่ง เพื่อค้นหาคำตอบยังประเทศไต้หวัน จาก Professor Lee Iณ โรงพยาบาลฉางเกิน.. ในที่สุด เมื่อทราบคำตอบแล้ว ข้าพเจ้าก็กลับมาเมืองไทย และดำเนินการผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) ต่อไปสำหรับกรณีเนื้องอกมดลูกก้อนใหญ่ ด้วยความมั่นมากขึ้น \r\nหลายวันที่ผ่านมา ข้าพเจ้าผ่าตัดผ่านกล้องสำหรับคนไข้ที่มีเนื้องอกมดลูกก้อนใหญ่ 2 ราย ทำให้มีเรื่องเล่าตามมาอย่างมากมาย \r\nรายแรก ชื่อ คุณภาวิณี อายุ 45 ปี อาชีพข้าราชการ เคยมีบุตรแล้ว 2 คน จากการคลอดเองตามธรรมชาติ..คุณภาวิณี ได้รับการวินิจฉัยเป็นเนื้องอดมดลูกที่โรงพยาบาลสระบุรี แต่..เธอมีความปรารถนาจะเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้อง เธอจึงเดินทางมาที่ โรงพยาบาลตำรวจ คุณภาวิณีไม่มีอาการผิดปกอื่นใด ไม่ว่าจะเป็นการตกเลือดช่วงมีระดู หรือปวดท้องน้อย\r\nที่ห้องผ่าตัด..หลังจากเจาะท้องส่องกล้องที่สะดือด้วยท่อนำ (Trocar) ขนาด 10 มิลลิเมตร แล้ว ข้าพเจ้ามองเห็นเฉพาะส่วนของตัวเนื้องอกเท่านั้น ไม่สามารถมองผ่านส่วนท้องของเนื้องอกมดลูกได้ จึงไม่อาจมองเห็นเส้นเอ็นที่ยึดติดก้อนเนื้องอกมดลูก (Utero-Sacral ligaments) ทั้งสอง… ซึ่งมีผลอย่างยิ่งต่อการผ่าตัด เนื่องจาก..วิธีการผ่าตัดของข้าพเจ้า.. เริ่มต้น…ด้วยการกรีดตัดมดลูกในแนวขวางยาวประมาณ 2 เซนติเมตร ณ บริเวณส่วนที่เหนือจาก Utero-Sacral ligaments จนทะลุเข้าไปในช่องคลอด ..แต่..ในคนไข้รายนี้ คงต้องหาวิธีอื่น\r\nข้าพเจ้าขอให้แพทย์ผู้ช่วยลองขยับกล้อง (Camera) เบนไปทางขวา และเลื่อนขึ้นให้เลยผ่านส่วนโค้งด้านบนของเนื้องอก ปรากฏว่า ข้าพเจ้าสามารถมองเห็นผิวเยื่อบุช่องท้องส่วนที่คลุม (Peritonium) มดลูกส่วนล่าง ตรงรอยต่อระหว่างมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ (Vesico-Uterine reflexion).. บริเวณตรงนี้เอง ที่ข้าพเจ้าจะใช้เครื่องมือ (Hook) จี้เจาะทะลุเข้าไปในช่องคลอด…นี่ คือจุดเริ่มต้นของการผ่าตัด ที่ข้าพเจ้าจะทำ\r\nจากนั้น ข้าพเจ้าก็ตัดเอ็นทั้งสองที่ยึดเกาะด้านข้างขวาของเนื้องอกมดลูก (Round ligament and infundibulo-pelvic ligament) ทำให้มองเห็นช่องว่างของพื้นที่ในการตัดมดลูกมากขึ้น ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือจี้เส้นเลือดอย่างดี (EBBE sealing forceps) สอดจากรูทางด้านข้างขวาล่าง เข้าไปหนีบเส้นเลือดใหญ่เส้นหนึ่ง ที่เรียกว่า Right Uterine artery…ด้านข้างของตัวมดลูก.. เส้นเลือดเส้นนี้ มีแขนงใหญ่แตกออกสองทาง คือ ขึ้นและลง (Ascending & Descending Uterine artery) ข้าพเจ้าเลือกที่จะจี้ตัดเฉพาะเส้นเลือดแขนงที่แยกขึ้นเท่านั้น (Ascending Uterine artery) เนื่องจากกลัวภาวะแทรกซ้อน ‘ท่อไตรั่ว (Ureteric injury) ’จากกระแสความร้อนของตัวจี้ \r\nเมื่อข้าพเจ้าดำเนินการจี้ตัดและเลาะเอาส่วนด้านข้างขวาของมดลูก (Right adnexa) ออกหมดแล้ว ข้าพเจ้าก็จี้ตัดกรีดส่วนล่างของมดลูกส่วนบน (anterior Colpotomy) ให้ทะลุเข้าไปในช่องคลอด… ต่อออกมาทางด้านข้างเพิ่มเติม.. ข้าพเจ้าจี้ และ กรีดตัดด้านข้างของมดลูกลงมาเรื่อยๆ โดยคอยระวังการบาดทะลุเส้นเลือด Uterine artery ขวา ที่วางตัวอยู่ในเนื้อเยื่อใกล้ๆบริเวณนั้น เพราะหากตัดถูกทะลุ ก็จะมีเลือดพรั่งพรูออกมาเหมือนกับท่อน้ำประปาแตก ซึ่ง…เผอิญ ข้าพเจ้าจี้ตัดไปถูกบริเวณนั้นครั้งหนึ่ง… ปรากฏว่า มีเลือดไหลออกมาจำนวนมาก แต่..ก็สามารถจี้หยุดเลือดได้สำเร็จ จากนั้น ข้าพเจ้าได้หันมาตัดปีกมดลูกด้านซ้าย (Left adnexectomy) ในทำนองเดียวกัน..อย่างไรก็ดี ข้าพเจ้าไม่สามารถกรีดจี้ตัดด้านล่างของมดลูกต่อได้…โดยหยุดลงตรงส่วนที่เหนือกว่า Utero-Sacral ligaments..ข้างซ้ายของมดลูกส่วนล่าง… แล้วนี่!!….ข้าพเจ้าจะทำยังไงต่อดี… ข้าพเจ้ารู้สึกมืดมนกับการผ่าตัดต่อไปจริงๆ…ซึ่ง หากข้าพเจ้าดื้อรั้นจะทำผ่าตัดต่อแบบเดิม..จากทางด้านบนในช่องท้อง ข้าพเจ้าย่อมทำไม่สำเร็จอย่างแน่นอน.\r\nข้าพเจ้าตัดสินใจใช้ประสบการณ์เก่าที่เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกสมัยก่อน คือ ใช้เทคนิคการผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออกทางช่องคลอด ภายหลังจากเจาะทะลุเข้าสู่ช่องคลอด และตัดปีกมดลูกบางส่วนได้แล้ว (LAVH หรือ Laparoscopic Vaginal Assisted Hysterectomy) \r\nเทคนิคการผ่าตัดวิธีนี้ คือ การใช้คีมคีบจี้ (Uterine vessel sealed) จับด้านข้างของมดลูกและตัดขึ้นไปตามแนวร่องช่องว่างของช่องคลอดที่เจาะทะลุจากช่องท้องลงมา ข้าพเจ้าใช้คีมที่ชื่อว่า ‘Heany clamp’ จับช่องคลอดตรงร่องว่างเสียก่อน แล้วใช้คีมเชื่อมเส้นเลือด ที่ชื่อ EBBE sealing clamp จับช่องคลอดถัดลงมา แล้วใช้กระแสไฟจี้ตัด จากนั้น ก็ใช้กรรไกรตัดส่วนที่จี้แล้ว ข้าพเจ้าจี้จับตัดเส้นเลือดใหญ่ด้านข้างซ้ายของเนื้องอกมดลูกเช่นนี้ในทำนองเดียวกัน ขยับตำแหน่งให้สูงขึ้นไปเรื่อยๆ….เป็นวิธีการเปลือยและตัดเส้นเลือดใหญ่ uterine arteries ทั้งสองข้างอย่างเบ็ดเสร็จเด็ดขาด..โดยไม่ไปจี้โดนหลอดไต เนื่องจากเราใช้ Heany clamp ขวางกั้นความร้อนที่แผ่กระจายจากตัวจี้ EBBE sealing clamp…. ในที่สุด ข้าพเจ้าก็สามารถตัดเนื้อเยื่อบริเวณคอมดลูก (Cardinal ligaments and adnexa) โดยรอบอมดลูกได้สำเร็จ.. เนื้องอกมดลูกก้อนนั้นหลุดลอยขึ้นไปในช่องท้องเป็นอิสระอย่างแท้จริงแล้ว… จากนั้น ข้าพเจ้าก็ใช้เครื่องดูดและปั่น (Morcellator) ก้อนเนื้องอก.. ออกมาทางท่อเหล็กเล็กๆขนาด 12 มิลลิเมตรที่สอดใส่ทางรูสะดือเดิมที่เจาะไว้ก่อนหน้านี้ ใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมงก็สามารถเอาเนื้องอกมดลูกออกหมด โดยส่วนหนึ่งของเศษเนื้องอก เราต้องนำเอามันออกทางช่องคลอด..เนื้องอกก้อนนี้มีน้ำหนักวัดได้ถึง 700 กรัม ทีเดียว นี่คือ ตัวอย่างหนึ่งของเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่\r\nคนไข้อีกรายที่อยากจะกล่าวถึง ชื่อ คุณพรทิพย์ อายุ 31 ปี อาชีพแม่บ้าน พี่สาวคนไข้พาตัวมาเข้ารับการตรวจจากข้าพเจ้าราว 2 – 3 สัปดาห์ก่อน หลังจากนั้น ก็นัดมาผ่าตัดเมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา\r\nที่ห้องผ่าตัด หลังจากเจาะท้องบริเวณสะดอเข้าไป ก็มองเห็นเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ เนื้องอกมดลูกของเธอ มีขนาดเท่ากับอายุครรภ์ 14 – 16 สัปดาห์ หรือประมาณเส้นผ่าศูนย์กลาง 10 เซนติเมตร สำหรับคนไข้รายนี้ ข้าพเจ้าสามารถมองเห็นมดลูกส่วนล่าง (Anterior aspect of lower uterine segmant) ด้านหน้าบริเวณรอยต่อกับกระเพาะปัสสาวะได้ (Vesico-uterine reflection) ข้าพเจ้าจึงเริ่มต้นด้วยการผ่าตัดเจาะเข้าสู่ช่องคลอดตรงบริเวณนี้ โดยเริ่มจากการผ่าเปิดเยื่อบุช่องท้อง(Peritonium) ก่อนและดันให้มันแยกชั้นจากกระเพาะปัสสาวะมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ จากนั้น ก็ใช้ Hook จี้ทะลุผ่านเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ในรายนี้ แม้เนื้องอกมดลูกจะมีก้อนใหญ่ แต่..เราก็ไม่จำเป็นต้องลงไปผ่าตัดเนื้องอกผ่านทางช่องคลอด (LAVH หรือ Laparoscopic Vaginal Assisted Hysterectomy) เหมือนคุณภาวิณี\r\nการผ่าตัดเนื้องอกมดลูก (TLH) รวมทั้งการปั่นและดูดชื้นเนื้อออก (Morcellator) ในรายนี้ดำเนินการคล้ายกับคุณภาวิณี ก้อนเนื้องอกที่ตัดออกมา มีน้ำหนักมากถึง 620 กรัม.. แต่..ก่อนจะเย็บปิดรู (Port) ที่เจาะใส่เครื่องมือบริเวณหน้าท้องในขั้นตอนสุดท้าย วิสัญญีแพทย์ได้แจ้งให้ข้าพเจ้าทราบว่า เกิดภาวะ Subcutaneous emphysema ขึ้นกับคุณพรทิพย์ กล่าวคือ มีลม (Gas) แทรกเข้าไปในผิวหนังทั่วร่างกาย ซึ่งเกิดจากท่อเหล็ก (Trocar) มีการเลื่อนเข้าเลื่อนออกตรงบริเวณสะดือบ่อยครั้ง.. กระแสลม (Carbon dioxide) ที่ไหลผ่านเข้าทาง Trocar ตัวนี้ จึงแทรกซึมเข้าสู่ชั้นไต้ผิวหนัง เพียงแต่..ในรายนี้ ก๊าซแทรกซึมผ่านเข้าผิวหนังมากเกินไปจนทำให้บริเวณคอบวมเป่ง วิสัญญีแพทย์กลัวว่า ‘ภาวะผิวหนังบริเวณคอที่บวมจากก๊าซแทรกซึม จะไปกดทางเดินหายใจ’ จึงร้องขอให้เอาคนไข้ไปอยู่ที่ ห้อง ไอ.ซี.ยู. ศัลยกรรม 1 คืน จนกว่า ก๊าซ CO2 ที่ผิวหนังบริเวณคอจะลดลง จนไม่กดบีบคอคุณพรทิพย์ \r\nหลังผ่าตัด พี่สาวคุณพรทิพย์ โทรศัพท์มาสอบถามข้าพเจ้าเป็นการยกใหญ่ว่า ‘เกิดอะไรขึ้นกับน้องสาว จนต้องย้ายเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู.’ เพราะสำหรับคนทั่วไปแล้ว จะพากันเข้าใจว่า ‘คนไข้หลังผ่าตัด ที่ถูกส่งตัวเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู. คงต้องอยู่ในสภาพที่ย่ำแย่มาก’ ข้าพเจ้าบอกกับพี่สาวคุณพรทิพย์ว่า ‘คุณพรทิพย์ไม่เป็นอะไรมากหรอก เพียงแต่.มีก๊าซแทรกเข้าไปในชั้นใต้ผิวหนังจนคอบวม หากย้ายกลับห้องพักเลย เกรงว่า ‘มันจะไปกดทางเดินหายใจในช่วงขณะที่คนไข้ได้รับยาแก้ปวดประเภทมอร์ฟีน คนไข้อาจเสียชีวิตแบบหลับไปเลยก็ได้’\r\nวันถัดมา ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคุณพรทิพย์ ที่ห้อง ไอ.ซี.ยู. ผลปรากฏว่า วิสัญญีแพทย์ได้ถอดเอาท่อช่วยหายใจออกแล้ว คุณพรทิพย์บอกว่า ‘เจ็บคอมากพอสมควร แต่ไม่เจ็บแผลเลย ตอนนี้อาการดีขึ้นมาก คุณหมอที่นี่ ให้หนูย้ายกลับไปที่ห้องพักได้แล้ว’ คุณพรทิพย์พักอยู่โรงพยาบาลตำรวจ 7 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ เธอไม่พบมีปัญหาใดๆเกี่ยวกับสุขภาพเมื่อมาเข้ารับการตรวจติดตามผล..\r\nการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกก้อนใหญ่นั้น มีปัญหาเยอะ..ทั้งการปรับเปลี่ยนวิธีไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง, การบาดเจ็บของอวัยวะใกล้เคียง อาทิ ท่อไตรั่วทะลุ กระเพาะปัสสาวะฉีกขาด รวมทั้ง การเกิดกระแสลมแทรกเข้าไปในผิวหนังอย่างรุนแรงจนคอบวม ดังกรณีของคุณพรทิพย์ เป็นต้น ดังนั้น คนไข้ไม่ควรเข้าใจว่า เนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่แค่ไหน ก็ผ่าตัดผ่านกล้องได้ \r\nท้องฟ้าอาจไม่สดใส ยามที่คุณเป็นโรคเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ แต่..การผ่าตัดผ่านกล้อง ก็เป็นวิธีหนึ่งที่สามารถทำได้.. ไม่ยากนัก.. เพียงแต่.. ไม่ทุกกรณี หรอกที่ทำได้ ดั่งตัวอย่างที่เล่ามา..\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน \r\n\r\n\r\n\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n”,

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น