วันหนึ่ง ข้าพเจ้าได้รับเชิญจากสถาบันการศึกษาฝ่ายพยาบาลแห่งหนึ่ง เพื่อให้แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการตายของคนไข้สตรีรายหนึ่ง เนื่องจากตกเลือดหลังคลอด ว่า เกิดจากสาเหตุใดบ้าง และภาวะนี้จะป้องกันแก้ไขได้หรือไม่ ข้าพเจ้าตอบรับด้วยความยินดี เพราะความรู้และประสบการณ์ของข้าพเจ้า อาจเป็นประโยชน์ต่อนักศึกษา,เจ้าหน้าที่พยาบาลและผู้ที่เกี่ยวข้องในวันหน้าต่อไป
หลังจากแนะนำตัวคร่าว ๆ ในที่ประชุม ข้าพเจ้าได้ขอให้ผู้ดำเนินรายการเล่าประวัติโดยย่อของคนไข้ ผู้ดำเนินรายการ กล่าวว่า "ก่อนอื่น ดิฉันจะไม่ขอกล่าวถึงสถาบันที่ให้ การรักษาคนไข้รายนี้ เพราะไม่มีประโยชน์อะไรในแง่การศึกษา
คนไข้สตรีรายนี้อายุ 30 ปี เคยมีบุตรมาแล้ว 2 คน และแท้งบุตร 1 ครั้ง มาคราวนี้ ได้คลอดบุตรเองตามธรรมชาติเมื่อครรภ์ครบกำหนด ทารกแข็งแรงดี แต่ตัวคนไข้เองมีการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง ภายหลังจากได้รับการรักษาเบื้องต้น ปรากฏว่า เลือดยังคงไหลออกจากช่องคลอดตลอดเวลา 90 นาทีหลังคลอด คนไข้ได้รับการผ่าตัดเอามดลูกออกไปเพื่อหยุดเลือด หลังผ่าตัด คนไข้สตรีรายนี้ได้เสียชีวิตในเวลาต่อมาไม่นานนัก"
เนื่องจากประวัติของคนไข้ไม่สมบูรณ์ ข้าพเจ้าได้ให้ความคิดเห็นว่า "การตกเลือด
หลังคลอดมี 2 กรณี คือ กรณีแรก ตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลันทันที และอีกกรณีหนึ่ง ตกเลือดหลังคลอดเกินกว่า 24 ชั่วโมงไปแล้ว สำหรับคนไข้รายนี้ แน่นอน เป็นกรณีแรก ซึ่งสาเหตุ ส่วนใหญ่กว่า 90% เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY) การรักษา คือ ต้องทำให้ มดลูกหดรัดตัวในลักษณะแข็งเกร็งตลอดเวลา (TETANIC CONTRACTION) เพราะกลไกการห้ามเลือดหลังคลอดนั้น การหดรัดตัวของมดลูกเป็นกลไกสำคัญที่สุด
ข้าพเจ้าอยากจะเล่าประสบการณ์สั้น ๆ ของตัวเองให้ฟัง เพื่อจะได้รู้ถึงความ
รุนแรงและอันตรายของภาวะมดลูกรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY) ภายหลังคลอดบุตรตาม
ธรรมชาติของคนไข้สตรีรายหนึ่ง ข้าพเจ้าเป็นคนเย็บแผลให้เอง ซึ่งคิดว่า กินเวลาไม่เกิน 10
นาที เพียงแค่ลุกเดินจากเก้าอี้ไปล้างมือที่เปรอะเปื้อนคราบเลือดเท่านั้นแหละ เสียงพยาบาล
ตะโกนไล่หลังมาว่า "คนไข้ตกเลือดและทำท่าเหมือนหายใจไม่ออก" จากนั้น ก็เกิดความชุลมุน วุ่นวาย ผู้เกี่ยวข้องหลายคนชุลมุนช่วยเหลือคนไข้ด้วยการนวดมดลูก ฉีดยาเข้าเส้นเลือดหลายขนาน,ให้เลือด,ให้ออกซิเจน จนถึงขั้นใส่ท่อช่วยหายใจ ผลสุดท้ายลงเอยด้วยการผ่าตัดเอามดลูกออกไปเพื่อหยุดเลือด แม้คนไข้จะรอดชีวิต แต่ต้องอยู่ ไอ.ซี.ยู เกือบ 2 อาทิตย์ และให้เลือดไปทั้งหมด 16 ถุง
ที่เล่ามาข้างต้น ก็เพื่อให้ทุกคนทราบถึง ความรุนแรงอันตรายของภาวะนี้ ซึ่งเวลา
ทุกนาทีขณะนั้น ถือว่า มีค่ามาก หากผิดพลาดหรือล่าช้าในขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่ง อาจหมายถึงการสูญเสียชีวิตคนไข้
ผู้ดำเนินรายการ ได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า "คนไข้รายนี้ ต่อมาได้มีการผ่าชันสูตรศพ
พบว่า อวัยวะส่วนต่าง ๆ ไม่มีความผิดปรกติใด ๆ สำหรับตัวมดลูกนั้น มีร่องรอยขรุขระไม่มาก
นักบริเวณปากมดลูกส่วนล่าง เออ!…คุณหมอคิดว่า เป็นไปได้ไหมคะ ที่คนไข้รายนี้ตกเลือด
เนื่องจากรกเกาะต่ำ"
ข้าพเจ้าแสดงความคิดเห็นว่า "เป็นไปได้น้อยมาก ถ้าเป็นรกเกาะต่ำจริง จะต้องมี
ภาวะตกเลือดก่อนคลอด (ANTEPARTUM HEMORRHAGE) นำมาก่อน 1-2 ครั้ง แต่เราไม่พบลักษณะดังกล่าวในคนไข้รายนี้ สำหรับภาวะรกเกาะต่ำที่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ต้องเป็นชนิดที่รกเกาะไม่คลุมปากมดลูกหรือคลุมเพียงเล็กน้อยเท่านั้น และหลังคลอดปากมดลูกน่าจะมีการฉีดขาดมากกว่าที่พบในรายนี้
สรุปว่า สาเหตุการตายของคนไข้รายนี้ น่าจะเกิดจาก การเสียเลือดจำนวนมาก
จากภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY) ซึ่งแพทย์ไม่สามารถหยุดเลือดได้ทัน"
ผู้ดำเนินรายการถามว่า "จะมีวิธีป้องกันหรือแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน
นี้ได้อย่างไร"
ข้าพเจ้าตอบว่า "ภาวะนี้จริง ๆ แล้ว สามารถป้องกันและเตรียมพร้อมอุปกรณ์แก้ไข
ไว้ก่อนได้ โดยสังเกตจากประวัติการฝากครรภ์ และการดำเนินการคลอด ซึ่งคนไข้สตรีที่มีแนว
โน้มจะตกเลือดหลังคลอดมักมีลักษณะ ดังนี้
1. มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอดในครรภ์ก่อน
2. เคยคลอดบุตรมาแล้วหลายคน โดยเฉพาะมากกว่า 5 คน
3. ครรภ์นี้ท้องใหญ่มากจากภาวะครรภ์แฝด, ครรภ์แฝดน้ำ, หรือทารกเบาหวาน
เป็นต้น
4. คนไข้ที่นัดมาทำการเร่งคลอด การดำเนินการคลอดเป็นไปอย่างเชื่องช้า กว่า
จะคลอดกินเวลานานมาก
เมื่อพบคนไข้สตรีที่มาคลอดเป็นดั่งข้างต้นนี้ ทีมงานควรเตรียมพร้อมอุปกรณ์เครื่องมือ
ทางการแพทย์และห้องผ่าตัดเอาไว้ เมื่อเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลันขึ้นเมื่อไร จะได้
ดำเนินการเป็นขั้นเป็นตอนอย่างรวดเร็ว วิธีการแก้ไขแบ่งออกเป็น 2 ทาง คือ
1. โดยใช้ยา
2. โดยการผ่าตัด
วิธีการใช้ยาช่วยหดรัดตัวมดลูก จะต้องใช้ร่วมกับการนวดมดลูก ด้วย ยาที่ใช้ คือ
ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน (PROSTAGLANDIN) ยาชนิดนี้เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกายจะมีผลให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรงและตลอดเวลา (TETANIC CONTRACTION) ดังนั้น ก่อนที่จะใช้ยา จึงควรตรวจภายในและนำเอาก้อนเลือดหรือเศษรกออกจากโพรงมดลูกให้หมดเสียก่อน จะได้ไม่เป็นอุปสรรคในการหดรัดตัวของมดลูก
สำหรับการนวดมดลูก (UTERINE MASSAGE) ควรใช้ 2 มือร่วมกัน มือหนึ่งอยู่ภาย
ในช่องคลอดคอยดันมดลูกจากด้านล่าง อีกมือหนึ่งวางบนหน้าท้อง กดยอดมดลูกและนวดคลึง เพื่อช่วยการหดรัดตัว วิธีการนี้ก็เช่นเดียวกัน ต้องเอาก้อนเลือดและเศษรกออกจากโพรงมดลูกให้หมดเสียก่อนดำเนินการ
สำหรับวิธีการผ่าตัดเอามดลูกออกนั้น เป็นขั้นตอนสุดท้ายจริง ๆ เมื่อวิธีการข้างต้น
ใช้ไม่ได้ผล สำหรับระยะเวลาของการช่วยเหลือเบื้องต้นว่า นานเท่าใดจึงจะเรียกว่า ไม่ได้ผล
ให้ขึ้นกับดุลยพินิจของหมอที่รักษา แต่อย่าให้นานมากเกินไป เพราะคนไข้อาจช็อคจนไม่สามารถฟื้นกลับคืนมาได้อีก
ขอสรุปอีกครั้งว่า คนไข้สตรีรายนี้ เสียชีวิตเนื่องจากสูญเสียเลือดอย่างมากจนช็อค
จากภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY) สำหรับการช่วยเหลือแก้ไขที่ได้ทำไป จะบกพร่องหรือไม่ คงบอกยาก เอาเป็นว่า ส่วนใหญ่คนไข้เหล่านี้ มักจะรอดพ้นจากความตายได้ ด้วยยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูกซึ่งมีหลายชนิด และทีมงานซึ่งประกอบด้วยแพทย์และเจ้าหน้าที่พยาบาล ที่ทำงานประสานกันอย่างดี อย่างไรก็ตาม ย่อมจะมีคนไข้บางส่วนต้องจบชีวิตลงแม้จะได้รับการช่วยเหลืออย่างเต็มที่แล้วก็ตาม
วันนั้น บรรยากาศการประชุมเป็นไปอย่างดี เจ้าหน้าที่พยาบาลและนักศึกษาทุกคน
กลับออกจากที่ประชุมด้วยความพอใจ วันข้างหน้าพยาบาลหลายต่อหลายคนอาจจะต้องผจญกับภาวะนี้ การเตรียมพร้อมที่ดีจึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญ ยกเว้นเหตุการณ์ที่ว่านั้น เกิดขึ้นเป็นกรณีฉุกเฉิน
2 วันต่อมา ในช่วงเวลาเช้าประมาณ 8 นาฬิกา ข้าพเจ้าเดินผ่านและแวะเข้าไป
ในห้องคลอดโรงพยาบาลตำรวจ พยาบาลห้องคลอดท่านหนึ่งเอ่ยทักทายขึ้นว่า "หมออยากทำบุญไหม?" ข้าพเจ้าตอบไปว่า "กฐินวัดไหนเหรอและจะให้ทำเท่าไหร่ดีละ"
พยาบาลคนดังกล่าว บอกว่า "เชิญทางโน้น ที่เตียงคลอดเลย….มีคนไข้ตกเลือด
หลังคลอดรายหนึ่ง เนื่องจากรกค้างมาประมาณชั่วโมงหนึ่งแล้ว ตอนนี้ความดันโลหิต 70/40
มิลลิเมตรปรอทเท่านั้น หมอเวรกำลังเดินทางมา แต่แจ้งล่วงหน้าเข้ามาว่า รถติดมาก คงต้อง
ใช้เวลาประมาณ 20 นาที กว่าจะถึง" ข้าพเจ้ารีบเดินไปดูคนไข้ทันที พอไปถึงที่เตียงคลอดเตียงนั้น พยาบาลที่กำลังดูแลคนไข้อยู่บอกว่า "ความดันโลหิตลดลงเหลือ 29/20 เท่านั้น"
ไม่รอช้า ขณะที่กำลังสั่งการเกี่ยวกับการให้น้ำเกลือ,เลือด และยาหดรัดตัวมดลูก
ข้าพเจ้าก็ใส่ถุงมือล้วงรกและทำการล้วงรกไปด้วยพร้อม ๆ กัน มือข้างหนึ่งล้วงเข้าไปในช่อง
คลอดและทำการขยายปากมดลูก มืออีกข้างหนึ่งกดที่ยอดมดลูกบนหน้าท้อง ข้าพเจ้าบอกกับพยาบาลว่า
"ปากมดลูก รายนี้หดรัดตัวแข็งเกร็ง (CERVICAL CLAMP) ช่วยฉีดยากลุ่มมอร์ฟีน
(PETHIDINE) และแวลเลี่ยม (VALIUM) ให้ด้วย"
พอขยายปากมดลูกได้ ข้าพเจ้าจึงล้วงรกออกมาได้ ความดันโลหิตของคนไข้ขยับเพิ่ม
ขึ้นตามลำดับ จาก 29/20 เพิ่มเป็น 70/40 และ 100/60 มิลลิเมตรปรอท
"คนไข้ปลอดภัยแล้ว เลือดหยุดไหล มดลูกหดรัดตัวดี อย่างไรก็ตาม ต้องคอยดูว่า
คนไข้จะปัสสาวะออกหรือไม่ เพราะคนไข้ที่ช็อคไป อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันตามมาได้"
ข้าพเจ้าบอกกับพยาบาลที่มาช่วยเหลือ พร้อมกับสั่งการให้ยาฆ่าเชื้อเนื่องจากอาจมีเชื้อโรคเข้าไป ร่างกายคนไข้ขณะปฏิบัติการล้วงรกได้
วันรุ่งขึ้น คนไข้ไม่มีปัญหาใด ๆ ลุกขึ้นเดินได้ดี ปัสสาวะปกติ ข้าพเจ้า ได้แจ้งให้คน
ไข้ทราบว่า เธอมีปัญหาเรื่องภาวะตกเลือดหลังคลอดจากรกค้าง ครรภ์ต่อไปก่อนจะคลอด ขอให้
แจ้งกับหมอหรือพยาบาลล่วงหน้า เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับปัญหารกค้างและตกเลือดที่อาจเกิดตามมา คนไข้นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 3 วัน และกลับบ้านอย่างปลอดภัย
คนไข้สตรีที่เดินทางไปคลอดตามโรงพยาบาลต่าง ๆ มีใครรู้บ้างว่า หลังคลอดอาจ
มีการตกเลือดและตายได้ การไปคลอดยังสถานีอนามัยที่ห่างไกลความเจริญ ย่อมมีความเสี่ยงต่อภาวะนี้ ทางที่ดี คนไข้สตรีครบกำหนดคลอด ควรเลือกสถานที่คลอดซึ่งประกอบด้วย อุปกรณ์และบุคลากรทางการแพทย์ที่พร้อมครบครัน มิฉะนั้น ท่านอาจมิได้มีโอกาสเห็นหน้าลูกน้อยที่เพิ่งคลอดออกมา เพราะ…ภาวะตกเลือดหลังคลอดชนิดเฉียบพลันนั้น น่ากลัวจริง ๆ
@@@@@@@@@@@@@@@@@