DEFINITION : เป็นภาวะที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีชีวิต เกาะอยู่ภาย
นอกโพรงมดลูก ส่วนใหญ่จะพบอยู่ในอุ้งเชิงกราน แต่อาจพบที่อื่นได้เช่นกัน เยื่อบุ
โพรงมดลูกที่เจริญผิดที่นี้ ไม่ใช่เนื้อร้าย และยังคงตอบสนองต่อฮอร์โมนเพศได้ดี
เชื่อว่า การตอบสนองเช่นนี้ เป็นพื้นฐานอาการของโรค ซึ่งส่วนใหญ่จะมาพบ
แพทย์ด้วย อาการปวด และ ภาวะมีลูกยาก
ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง
– พบมากที่สุดในช่วงอายุ 20-40 ปี แต่จะพบในช่วงอายุอื่นได้
– พบอย่างน้อยร้อยละ 1 ของผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์
– เป็นสาเหตุหลักของภาวะมีลูกยาก ร้อยละ 25-35
– พบบ่อยในสตรีชาวตะวันออก & สตรีสังคมชั้นสูง แต่พบน้อยในสตรีชาวตะวันตกและ
คนผิวดำ
สาเหตุที่ทำให้เกิดโรค
ทฤษฎีที่เชื่อถือมากที่สุด คือ การไหลย้อนกลับของระดู เข้าไปในอุ้งเชิงกรานผ่านทาง
ปีกมดลูก
ดังนั้น ภาวะนี้ จึงมักเกิดใน กลุ่มสตรีที่การระบายของระดูออกมาสู่ภายนอกมีอุปสรรค
(OUTFLOW TRACT ANOMALY) แต่ท่อนำไข่ปกติ ระดูจึงไหลย้อนกลับผ่านออกไปทางท่อนำไข่ได้
สะดวก
ตำแหน่งที่เกิดโรค จึงมักอยู่ใกล้ปลายปีกมดลูก ที่พบบ่อยที่สุด คือ \”รังไข่\”
กลไกที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก
1. มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากของระบบโครงสร้างของอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น
– รังไข่โตเป็นถุงน้ำขนาดใหญ่ (LARGE ENDOMETRIOMA)
– มีผังผืดบริเวณท่อนำไข่และรังไข่
– มีการบิดเบี้ยวของท่อนำไข่และรังไข่
– มีการรบกวนกระบวนการตก \”ไข่\”
– มีการหลั่งของสาร โปรแลคติน (PROLACTIN) ผิดปกติ
– มีการเจริญเติบโตของ \”ไข่\” ที่ผิดปกติ
2. มีการรบกวนหรือทำลาย เซลล์สืบพันธุ์ \”ไข่\” และ \”ตัวอสุจิ\” ในอุ้งเชิงกราน
– มีเม็ดเลือดขาวบางชนิด (MACROPHAGE) มากกว่าปกติ คอยทำลายและย่อย
สลาย \”ไข่\\”ตัวอสุจิ\” และเยื่อบุโพรงมดลูกในช่องท้อง
– มีสารบางอย่างมากเกินไปในช่องท้อง เช่น สาร PROSTAGLANDIN ซึ่งมีผล
ต่อการเคลื่อนไหวและการรอดชีวิตของ \”ตัวอสุจิ\” ในอุ้งเชิงกราน
การวินิจฉัยโรค วินิจฉัยจาก ประวัติ,ตรวจร่ายกาย และ การตรวจพิเศษอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
การเจาะท้องส่องกล้อง (LAPAROSCOPE)
ประวัติ โรคนี้มักพบในคนไข้มีลูกยาก (INFERTILITY)
อาการที่นำมาพบแพทย์มากที่สุด คือ
– ปวดระดู (DYSMENORRHEA)
– ปวดท้องน้อย (PELVIC PAIN)
– ปวดลึก ๆ ในอุ้งเชิงกรานเวลาร่วมเพศ (DYSPAREUNIA)
บางคนอาจมีอาการปวดถ่วงทางทวารหนัก,ปวดหน่วงบริเวณหัวเหน่า,ท้องเสียบ่อย ๆ,
ปวดเอว,ปัสสาวะและอุจจาระเป็นเลือด
ตรวจร่างกาย ในกรณีระยะของโรคยังเล็กน้อยอยู่ การตรวจร่างกายมักปกติ
การตรวจภายในและการตรวจทางทวารหนัก จะช่วยในการวินิจฉัยอย่างมาก
ลักษณะที่มักพบ คือ
– ขรุขระ,ตะปุ่มตะป่ำบริเวณเอ็นที่ยึดคอมดลูก (UTERO-SACRAL LIGAMENT)
– เป็นถุงน้ำรังไข่ที่เรียก \”CHOCOLATE CYST\” ซึ่งคลำได้ง่าย
– มดลูกมักจะเอียงไปทางด้านหลังและติดแน่นอยู่ในลักษณะนั้นตลอดเวลา
การตรวจพิเศษอื่น ๆ
I การเจาะท้องส่องกล้อง (LAPAROSCOPE) ถือว่า เป็นวิธีการสำคัญที่สุดในการ
วินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค นิยมทำภายหลังจากมีระดูไม่นานนัก ในช่วงครึ่งแรกของ
รอบเดือน เพื่อหลีกเลี่ยงการทำลายครรภ์อ่อน ๆ ที่ไม่รู้ตัวมาก่อน
การเจาะท้องส่องกล้องช่วยในการรักษาโรคได้ด้วย เช่น
– ตัดเลาะพังผืดด้วยกรรไกรหรือเลเซอร
– จี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกที่เกาะตามผนังอุ้งเชิงกรานและตำแหน่งอื่น ๆ
– ผ่าตัดเอาเนื้องอกรังไข่ออกได้
การใช้วีดีโอบันทึกภาพขณะเจาะท้อง จะช่วยอย่างมากในการทบทวนก่อนให้การ
รักษาขั้นต่อไป
ปัจจุบันนี้ยังมีการค้นหาหรือพัฒนาวิธีการวินิจฉัยโรคให้ดีขึ้น โดยไม่จำเป็นต้อง
ทำให้ร่างกายได้รับบาดเจ็บอีกด้วย แต่ก็ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป
II CA125 เป็นภูมิต้านทาน ต่อเซลล์ผิวของรังไข่ (OVARIAN EPITHELIUM)
– พบในโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเกาะผิดที่ ในระยะที่เป็นลุกลามมากแล้ว
– ช่วยในการติดตามการรักษา เช่น เมื่อเวลาพยาธิสภาพดีขึ้น ระดับของ CA
125 จะลดลง
III การตรวจด้วยภาพ (IMMAGING)
1. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหรือที่เรียกว่า อัลตร้าซาวน์ (ABDOMINAL OR
TRANSVAGINAL ULTRASOUND) ส่วนใหญ่แพทย์นิยมตรวจดูอัลตร้าซาวน์ผ่าน
ทางช่องคลอดมากกว่าทางหน้าท้อง เพราะมองเห็นเนื้องอกถุงน้ำรังไข่
(CHOCOLATE CYST) หรือความผิดปกติอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานชัดเจนมากกว่า
2. การตรวจ C.T.SCAN
3. การตรวจ MAGNATIC RESONANCE IMMAGE
สรุป การวินิจฉัยโรคที่แน่นอน ซึ่งเป็นที่ยอมรับในปัจจุบัน มีอยู่แนวทางเดียวเท่านั้น คือ
\”มองเห็นพยาธิสภาพโดยตรง\” เท่าที่ทราบในขณะนี้ มีเพียง 2 วิธี ได้แก่ การเจาะ
ท้องส่องกล้อง (LAPAROSCOPE)และ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (LAPAROTOMY)
การรักษา (TREATMENT)
หลักการ การผ่าตัด ถือเป็น การรักษาอันดับแรกที่ควรกระทำ สำหรับโรคเยื่อบุโพรง
มดลูกเกาะผิดที่ (ENDOMETRIOSIS)
การรักษาด้วยยาหรือฮอร์โมน จะใช้ในรายที่มีอาการภายหลังจากวินิจฉัยได้แน่นอนแล้ว
ก่อนหรือหลังผ่าตัด แต่จะไม่นิยมใช้รักษาในภาวะมีบุตรยาก เพราะจะทำให้การตั้งครรภ์เนิ่นนานออกไป
การรักษาด้วยฮอร์โมน มีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้
1. เพื่อลดความรุนแรงของพยาธิสภาพของโรคในคนไข้ที่มีอาการปวดอย่างมาก
2. ให้ก่อนผ่าตัด ในรายที่โรครุนแรงหรือเป็นซ้ำ ๆ เพื่อช่วยให้ผ่าตัดได้ง่ายขึ้น
3. ให้หลังผ่าตัด ในกรณีที่ผ่าตัดได้ไม่หมด หรือในรายที่เป็นซ้ำบ่อย ๆ
4. เพื่อป้องกันไม่ให้โรคเป็นมากขึ้น ในกรณีต้องการเลื่อนการตั้งครรภ์ออกไปก่อน
ยาหรือฮอร์โมน สำหรับรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเกาะผิดที่ แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
กลุ่มที่ 1ทำให้ร่างกายมีสภาพเหมือนคนท้อง (PSEUDOPREGNANGY) โดยทำให้เยื่อบุโพรง
มดลูกทั้งภายในและภายนอกมดลูก นุ่มและลอกหลุดสลายไป แบ่งเป็น
1. ฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสเตอร์โรน (PROGESTIN & ANTIPROGESTIN) ส่วนใหญ่
นิยมใช้ ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (DEPO-PROVERA) ตามขนาดที่กำหนด เป็นเวลา 6 เดือนติดต่อกัน
ข้อดี คือ ใช้กับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนได้ แต่มีข้อเสีย คือ ทำให้มีการ
\”ตกไข่\” เกิดขึ้นช้าภายหลังจากหยุดรักษาแล้ว
2. ยาคุมกำเนิดชนิดเม็ดฮอร์โมนรวม (COMBINED ESTROGEN-PROGESTIN)
รับประทานติดต่อกันเป็นเวลา 6-12 เดือน ตามขนาดที่กำหนดเพื่อใช้รักษา ผลข้างเคียงที่พบได้
คือ คลื่นใส้,เต้านมคัดตึง,มีตกขาวมาก และน้ำหนักเพิ่มเร็ว เป็นต้น
การรักษาด้วยวิธีนี้ (PSEUDOPREGNANCY) จะลดอาการปวดได้มากกว่าร้อยละ 80
ของผู้ป่วย ในขณะที่ อัตราการตั้งครรภ์ภายหลังการรักษาอยู่ในราวร้อยละ 25-50
กลุ่มที่ 2 ทำให้ร่างกายมีสภาพคล้ายสตรีวัยหมดประจำเดือน (PSEUDOMENOPAUSE) โดยกลุ่ม
ยาดังกล่าว มีฤทธิ์ในการยับยั้งการหลั่งของ สารที่เป็นคำสั่งจากสมองส่วนหน้า (GONADOTROPIN)
ซึ่งมากระตุ้นการทำงานของรังไข่ มีผลทำให้รังไข่หยุดทำงาน ไม่มีการสร้างฮอร์โมน ส่งผลให้เกิดการ
ฝ่อสลายของเยื่อบุโพรงมดลูก ทั้งภายในและภายนอกมดลูก
1. DANAZOL ใช้รักษาโรคนี้มากว่า 20 ปีแล้ว
– ผลข้างเคียงจากยา คือ สิวเพิ่มขึ้น, เต้านมเล็กลง, กล้ามเนื้อเป็นตะคริว เป็นต้น
– ข้อห้ามในการใช้ ได้แก่ ตั้งครรภ์,เลือดออกผิดปกติ,กำลังให้นมบุตร และการ
ทำงานของตับหรือไตหรือหัวใจบกพร่อง
– ข้อดี คือ ลดอาการปวดท้องน้อยได้ร้อยละ 80-90 และ มีอัตราการตั้งครรภ์
ภายหลังรักษาร้อยละ 40-70
2. GnRH AGONIST (SUPREFACT,ENANTONE…) มีทั้งชนิดที่เป็นยาฉีด และชนิด
พ่นเข้าจมูก ชนิดที่เป็นยาฉีด เป็นที่นิยมมากขึ้นเรื่อย ๆ เพราะใช้ง่ายและสะดวกกว่า เพียงฉีด
เดือนละ 1 เข็ม ยาสามารถออกฤทธิ์ครอบคลุมได้กว่า 1 เดือน แต่มีข้อเสียที่ราคาแพงมาก
– ระยะเวลาที่ใช้รักษาประมาณ 6 เดือน
– ผลข้างเคียง ได้แก่ อาการร้อนวูบวาบตามตัว,เลือดออกกระปริดกระปรอย,อ่อนเพลีย,
นอนไม่หลับ ที่สำคัญคือ มีการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของสาร ภายในกระดูก (BONE MINERAL
DENSITY) ลดลง ดังนั้น จึงควรรับประทาน แคลเซียมเพิ่มเติมในระหว่างที่รักษาด้วยยานี้
การผ่าตัดรักษา
1. การผ่าตัดเพื่อคงสภาพอวัยวะส่วนที่ดีให้มากที่สุด (CONSERVATIVE SURGERY)
1.1 การผ่าตัดผ่านกล้องที่เจาะส่องทางหน้าท้อง (LAPAROSCOPIC SURGERY)
เป็นการรักษาที่ทำควบคู่กันไปกับการวินิจฉัย โดยมีขอบข่ายการรักษาครอบคลุมได้ทุก
ระยะของโรค แต่ต้องอยู่ในมือของผู้ชำนาญที่ได้รับการฝึกมาเท่านั้น
นิยมทำในระยะครึ่งแรกของรอบเดือน (FOLLICULAR PHASE) เพราะเสีย
เลือดน้อย,มองเห็นตำแหน่งของโรคได้ง่าย และไม่เกิดการทำลายครรภ์ระยะแรกโดย
รู้เท่าไม่ถึงการณ์
1.2 การผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อรักษาสภาพของมดลูก,รังไข่และท่อนำไข่ที่ยังทำงานได้
ให้ทำงานดียิ่งขึ้น (CONSERVATIVE SURGERY FOR ENDOMETRIOSIS
AT LAPAROTOMY) การผ่าตัดจะต้องทำด้วยความพิถีพิถัน นุ่มนวล และอาจต้องใช้
กล้องส่องขยายช่วย (MICROSURGERY) โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อที่จะนำเอา พยาธิ
สภาพ (ENDOMETRIOSIS) ที่มองเห็นได้ ออกทั้งหมด ในส่วนของถุงน้ำรังไข่
(CHOCOLATE CYST) จะตัดออกทั้งหมดหรือลอกเอาเฉพาะถุงน้ำที่เป็นพยาธิสภาพ
ออก ก็แล้วแต่ความจำเป็น
การผ่าตัดทั้ง 2 วิธีดังกล่าวข้างต้น ให้ผลดีในแง่ลดอาการปวดในอุ้งเชิงกรานที่มีมา
แต่เดิม และมีอัตราการตั้งครรภ์ภายหลังผ่าตัดประมาณร้อยละ 70 ในกรณีที่เป็นเพียงเล็กน้อย,
ร้อยละ 50 ในกรณีที่เป็นปานกลาง และร้อยละ 40 ในรายที่เป็นรุนแรง
2. การผ่าตัดเอามดลูกพร้อมรังไข่และพยาธิสภาพในส่วนต่าง ๆ ออกทั้งหมด (RADICAL
SURGERY) ใช้ในกรณีคนไข้สตรีที่มีอาการ แต่ไม่ต้องการมีบุตรอีกหรือพยาธิสภาพของโรครุนแรง
มากจนไม่สามารถเก็บรักษาไว้ได้
การผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุด คือ ตัดมดลูกพร้อมรังไข่ออกทั้งสองข้าง รวมทั้งจี้ทำลาย
หรือผ่าตัดเลาะผังผืด และพยาธิสภาพที่เกาะติดส่วนต่าง ๆ ออกให้หมด
การคงเหลือรังไข่ไว้ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง ยังเป็นที่ถกเถียงกัน แต่ไม่ควร
เหลือไว้เป็นอย่างยิ่งกรณีมีพยาธิสภาพที่ลำใส้หรือหลอดไตอย่างมากในขณะนั้นด้วย
การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทนที่ขาดหายไป ควรให้ทันทีเพราะไม่ทำให้พยาธิ
สภาพของโรคที่หลงเหลืออยู่รุนแรงขึ้น แต่จะเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดโรคกระดูกพรุนในอนาคต
สรุปการรักษา
สตรีอายุน้อยที่มีพยาธิสภาพและอาการเพียงเล็กน้อย โดยไม่มีถุงน้ำรังไข่ (CHOCOLATE
CYST) ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด
สตรีที่ยังไม่ต้องการมีบุตรในขณะนั้น ควรรักษาโดยการเฝ้าสังเกตอาการและรับประทานยาแก้ปวด
ไปก่อน อาจจะหยุดการดำเนินของโรคด้วยการรับประทานยาคุมกำเนิด หากโรครุนแรงหรือมีอาการมากขึ้น
ควรให้ยา DANAZOL
การทำให้มีสภาพคล้ายคนท้อง (PSEUDOPREGNANCY) ใช้เป็นทางเลือกของการรักษา กรณีที่ทน
ต่อผลข้างเคียงหรือราคาของยา DANAZOL ไม่ได้
สตรีที่ต้องการมีบุตรในขณะนั้น
ควรเริ่มรักษาทันทีด้วยการผ่าตัด (CONSERVATIVE SURGERY) หรือรับประทานยา
DANAZOL
การผ่าตัด ใช้ในกรณีคนไข้มีบุตรยาก ที่ต้องการยืนยันการวินิจฉัยโรคในห้องผ่าตัด ซึ่ง
คาดว่าจะมีพังผืด และมีการปิดเบี้ยวไปของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน กรณีเช่นนี้สมควรผ่าตัดเพื่อ
แก้ไขสภาพดังกล่าว การให้ยา DANAZOL หลังผ่าตัดควรใช้ในกรณีที่มีพยาธิสภาพหลงเหลืออยู่
และต้องการทำลายให้หมด
สตรีที่ไม่ต้องการมีบุตรอีกต่อไป
ควรรักษาตามความรุนแรงของโรค การรักษาที่ดีที่สุด คือ การตัดเอามดลูกและรังไข่
ออกทั้งสองข้าง รวมทั้งพยาธิสภาพในส่วนอื่น ๆ ด้วย
ในสตรีที่อายุน้อยซึ่งต้องการเก็บรังไข่ไว้สร้างฮอร์โมน ควรตระหนักว่า มีโอกาสที่จะ
ต้องผ่าตัดซ้ำ
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
พ.ต.อ.นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน