‘ท้องนอกมดลูก’กับการผ่าตัดผ่านกล้อง

ความเย็นยะเยือกแห่งเทือกเขาในเขตหูโข่ว ประเทศไต้หวัน ทำให้ข้าพเจ้ารู้สึกทรมานกายอย่างยิ่ง จนไม่อยากจะลุกจากเตียงในห้องพักของโรงพยาบาลฉางเกิน ช่วงฤดูหนาวปีนี้ อุณหภูมิลดลงมากกว่าทุกปี บางครั้งลดลงถึง 5 องศาเซลเซียสในตอนเช้าและค่ำ แม้เวลากลางวัน ก็ยังหนาวเหน็บไปถึงขั้วหัวใจ โชคดี! ภรรยาข้าพเจ้าตระเตรียมเสื้อกันหนาวหลายตัว ข้าพเจ้าจึงพอทนความหนาวนี้ได้ นอกเหนือไปจากความเหงา ข้าพเจ้าเดินทางมาอบรมวิชาการที่ประเทศไต้หวัน โดยมีกำหนดการมาดูงานในห้องผ่าตัดของหน่วยผ่าตัดผ่านกล้องที่นี่ เป็นเวลา 2 สัปดาห์
ที่ห้องผ่าตัด เมื่อวันอังคารที่ผ่านมา ตอนเย็นค่ำเวลาประมาณ 1 ทุ่ม เผอิญ! ข้าพเจ้าเดินเข้าไปในห้องผ่าตัดหมายเลข 89 ก็เลยได้พบเห็นการผ่าตัดที่หาดูได้ยากอย่างหนึ่ง นายแพทย์ซูเจียนกำลังผ่าตัดผู้หญิงอายุน้อยที่ชื่อคุณเอมิลี่ อายุ 32 ปี ด้วยเรื่อง ‘ท้องนอกมดลูก’ ข้าพเจ้าทราบดีว่า “ที่นี่และโรงพยาบาลอีกหลายแห่งในโลก คุณหมอจะผ่าตัดคนไข้ท้องนอกมดลูกทุกรายด้วยการเจาะท้องส่องกล้อง” อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจครั้งนี้ ไม่ได้ทำให้ผิดหวังเลย เพราะ การผ่าตัดด้วยวิธีปกติที่ทำกันโดย ‘การเจาะเปิดช่องที่ท่อนำไข่ แล้วดูดเอาส่วนของตัวอ่อน (Laparoscopic salpingostomy) ออกมา ’ คุณหมอไม่สามารถทำได้ เนื่องจากการฝังตัวที่ท่อนำไข่ของตัวอ่อนนั้นลึกมากเกินไป จนทำลายเนื้อดีของท่อนำไข่ และมองเห็นผิวภายนอกของท่อเป็นสีดำ
นายแพทย์ซูเจียน ได้ให้พยาบาลไปตามสามีคุณเอมิลี่เข้าในห้องผ่าตัด พลางชี้แจงว่า “คุณเห็นไหม? ท่อนำไข่ตรงนี้บวมขึ้นเป็นก้อน นี่คือ ส่วนที่เป็นท้องนอกมดลูก เราคงไม่สามารถเก็บเอาไว้ได้ ซึ่งหากทำวิธีเก่า จะไม่มีประโยชน์ เพราะท่อนำไข่เสียคุณสมบัติไปแล้ว การรักษาที่พอจะทำได้มี 2 วิธี คือ ตัดท่อนำไข่ข้างขวานี้ทิ้งเลย (salpingectomy) หรือ ตัดส่วนนี้ออก จากนั้น ก็เอาส่วนท่อที่เหลือมาต่อกันอีกที (End to end reanastomosis) คุณคิดว่า จะใช้วิธีแรก หรือวิธีหลัง”
สามีคุณเอมิลี่ตอบว่า “ถ้าไม่เป็นการรบกวนคุณหมอมากจนเกินไป ผมขอเลือกวิธีตัดส่วนของ’ท้องนอกมดลูกทิ้ง’และต่อส่วนที่เหลือเข้าหากันอีกครั้ง (End to end reanastomosis)”
นี่เอง เป็นเหตุให้ข้าพเจ้าได้เห็นวิธีการตัดต่อท่อนำไข่ (End to end reanastomosis) ในลักษณะเดียวกับการต่อหมัน (Tubal reversal) อันเป็นวิธีการที่ข้าพเจ้าใช้วิธีผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แล้วจึงผ่าตัด (Exploratory laparotomy) ซึ่งข้าพเจ้าถือปฏิบัติมากว่า 10 ปี จนรู้สึกเฉยๆ อย่างไรก็ตาม นี่คือ สิ่งท้าทายใหม่ ที่เมื่อกลับไปเมืองไทย ข้าพเจ้าจะทำ เพราะไม่ใช่เรื่องยาก เพียงแต่ต้องจัดซื้อเครื่องมือ (Microsurgery) เพิ่มเติมอีกเล็กน้อย
ว่ากันตามเหตุผล การตัดและต่อท่อนำไข่ (End to end reanastomosis) ของคนไข้ท้องนอกมดลูกนั้น ไม่ใช่สิ่งที่ควรทำ เพราะท่อนำไข่มักจะบวมช้ำและสูญเสียเลือดมาก ผลการรักษาก็ไม่ค่อยดี หลังผ่าตัด ท่อนำไข่ข้างนั้นมีโอกาสตีบตันค่อนข้างมาก
คุณเอมิลี่ นอนพักโรงพยาบาลเพียง 2 วัน ก็กลับบ้าน ถึงแม้เธอจะมีบุตรแล้วหนึ่งคน เธอและสามีรู้สึกดีใจมากที่คุณหมอได้ผ่าตัดให้ในลักษณะดังกล่าว เพราะยังต้องการมีบุตรอีก
เมื่อวันก่อน ยิ่งพบเรื่องราวที่น่าสนใจขึ้นไปอีก คุณเอ็มม่า อายุ 29 ปี ตั้งครรภ์ครั้งที่ 7 เธอแท้งบุตรมาโดยตลอด ส่วนใหญ่แท้งบุตรภายในอายุครรภ์ 3 เดือน เธอได้รับการขุดมดลูกบ้างเป็นบางครั้ง การตั้งครรภ์ครั้งนี้ ก็ประหลาด คุณเอ็มม่าเริ่มตั้งครรภ์เมื่อ 6-7 เดือนก่อน คุณหมอผู้ดูแลในช่วงแรก คิดว่า เธอเป็นครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform mole) เนื่องจากพบลักษณะทางอัลตราซาวนด์ไม่เหมือนการตั้งครรภ์ทั่วไป ส่วนผลเลือดการตั้งครรภ์ (Serum Hcg) ก็เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจาก 40,000 หน่วยตอนอายุครรภ์ 5 สัปดาห์ เป็น 80,000 หน่วย (mIU/ml.) ตอน 6 สัปดาห์ ดังนั้น คุณหมอจึงให้ยาเคมีบำบัด (Metrotrexate) จำนวน 3 ครั้ง เพื่อทำลายเซลล์ที่ผิดปกติ (trophoblast) ซึ่งอาจแปรเปลี่ยนเป็นมะเร็งได้ แต่อาการของคนไข้กลับไม่ดีขึ้น คุณหมอท่านนั้นจึงส่งต่อผู้ป่วยมาที่โรงพยบาลฉางเกิน ศาสตราจารย์นายแพทย์หวัง ได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ พบการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติดังกล่าว เป็นก้อนอยู่ในโพรงมดลูกค่อนข้างใหญ่เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 4 -5 เซนติเมตร (Complex mass) ตำแหน่งอยู่ค่อนไปทางมุมบนขวาของมดลูก ซึ่งยังไม่แน่ใจว่า เป็นก้อนอะไรแน่ อาจเป็นท้องนอกมดลูกรูปแบบใด รูปแบบหนึ่ง คุณหมอจึงตัดสินใจเจาะท้องส่องกล้องคนไข้
เมื่อเจาะท้องส่องกล้องเข้าไปดูแบบสำรวจ ศาสตราจารย์นายแพทย์หวังยังกลัวว่า เป็นก้อน ‘มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก’หรือเปล่า? จึงใช้เครื่องมือทำการผูกเส้นเลือดใหญ่เส้นหนึ่งที่บริเวณอุ้งเชิงกรานทางด้านขวา เพื่อตัดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก และกันไม่ให้เลือดออกมาก จากนั้น ก็ใช้กรรไกร ค่อยๆตัดก้อนเนื้อที่บริเวณยอดมดลูกทางด้านขวา ทันทีที่ใช้กรรไกรเลาะจี้และตัด ตามจุดต่างๆบนตัวมดลูก ซึ่งได้ทำการจี้ (Electric cauterization) ไว้ล่วงหน้าแล้ว เลือดก็ไหลพุงออกมาอย่างมากมาย คุณหมอรีบตัดก้อนเนื้อนั้นอย่างรวดเร็ว โดยไม่ห้ามเลือด พอสักพักหนึ่ง ก็ใช้เครื่องมือเขี่ยส่วนของชิ้นเนื้อ (Conceptive product) ที่ติดค้างบริเวณนั้นออกอีกจนหมด ขณะนั้น เลือดยังคงไหลรินออกมาเรื่อยๆ แต่ไม่รุนแรงเหมือนตอนแรก จากนั้น คุณหมอหวัง ก็ใช้เครื่องมือเย็บผ่านกล้อง ณ ตำแหน่งบาดแผล ซึ่งใช้กรรไกรตัดเลาะก่อนหน้านี้
จากการสังเกตการณ์ ข้าพเจ้าและคุณหมอหวังคิดตรงกันว่า น่าจะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกชนิดหนึ่งที่มุมบนของมดลูกด้านขวา โดยมีชื่อเรียกทางการแพทย์ว่า Cornual pregnancy ไม่ใช่การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก หรือมะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก ตามที่วินิจฉัยในเบื้องต้น การตั้งครรภ์แบบนี้ ส่วนใหญ่ในบ้านเรา มักใช้การผ่าตัดแบบเปิดผนังหน้าท้อง (Exploratory laparotomy) เพราะไม่อยากเสี่ยงต่อการสูญเสียเลือดมากระหว่างผ่าตัด สำหรับข้าพเจ้าเอง ก็เคยผ่าตัดเช่นนั้นเมื่อวินิจฉัยได้ แต่เมื่อเห็นการผ่าตัดครั้งนี้แล้ว ก็ไม่ใช่เป็นเรื่องยากอีกต่อไปในการผ่าตัดผ่านกล้อง
คุณเอ็มม่า นอนพักที่โรงพยาบาล 3วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ เธอรู้สึกดีใจที่ไม่เจ็บตัวมาก และปลอดภัย นอกจากนั้น ก็ยังมีความหวังที่จะมีบุตรต่อไป
การตั้งครรภ์นอกมดลูกในปัจจุบันนี้ ใช้วิธีผ่าตัดผ่านกล้องเกือบทั้งหมด (ยกเว้น กรณีตกเลือดภายในจนช็อค) เนื่องจากเป็นวิธีที่ปลอดภัย กลับบ้านได้เร็ว และไร้ร่องรอยบาดแผลขนาดใหญ่บนหน้าท้อง
สำหรับกรณีที่ยังไม่เคยมีบุตรมาก่อน การผ่าตัด ‘ท้องนอกมดลูก’ ผ่านทางกล้อง โดยหลักการแล้ว ก็จะใช้วิธีกรีดเจาะตามแนวขนานกับท่อนำไข่ในขนาดความยาวประมาณ 2 – 3 เซนติเมตร (laparoscopic salpingostomy) แล้วใช้เครื่องมือเขี่ยและดูดเอาชิ้นเนื้อการตั้งครรภ์ (conceptive product) ออกจนหมด
อย่างไรก็ตาม ในบางครั้ง สูตินรีแพทย์ ก็ไม่สามารถผ่าตัดทำให้คนไข้ดังที่กล่าวมาข้างต้น (laparoscopic salpingostomy) เนื่องจากตัวอ่อนฝังลึกลงเข้าไปในส่วนเนื้อของท่อนำไข่มากดังกรณีคุณเอมิลี่ หรือ เป็นแบบกรณีคุณเอ็มม่า ที่การตั้งครรภ์เกิดขึ้นตรงบริเวณมุมบนของมดลูก (Cornual pregnancy) หรือเป็น ‘ท้องนอกมดลูก’ ชนิดอื่นที่ไม่ได้เกิดการฝังตัวบริเวณท่อนำไข่ (Ovarian or cervical or abdominal pregnancy)
แม้จะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่เกิดตรงบริเวณท่อนำไข่ (Tubal pregnancy) ก็ไม่ได้หมายความว่า คุณหมอจะสามารถเก็บรักษาท่อนำไข่ไว้ได้ในทุกกรณี เช่น บางรายท่อนำไข่มีลักษณะโป่งพองใหญ่และแตก ทำให้เนื้อเยื่อชอกช้ำอย่างรุนแรง กรณีเช่นนี้ แน่นอน! คุณหมอจะต้องตัดท่อนำไข่ข้างนั้นทิ้งไป (salpingectomy) อย่างไรก็ตาม คนไข้และสามีก็ไม่จำเป็นต้องกังวลเรื่องการตั้งครรภ์คราวต่อไป เพราะยังมีท่อนำไข่เหลืออยู่อีกข้างหนึ่ง ซึ่ง..หากท่อนำไข่อีกข้างหนึ่งนั้นมีปัญหาร่วมด้วย คนไข้ก็คงต้องเข้ารับการรักษาด้วยวิธีการ ‘ทำเด็กหลอดแก้วและหยอดตัวอ่อนผ่านทางปากมดลูก’ (In vitro fertilization and Blastocyst transfer)
จริงๆแล้ว การผ่าตัด ‘ท้องนอกมดลูก’ ผ่านกล้อง ส่วนใหญ่จะใช้วิธีตัดท่อนำไข่ทิ้งทั้งหมด (salpingectomy) เพราะ ประการแรก ท่อนำไข่มักชอกช้ำมากเกินไปจนไม่สามารถเก็บรักษาได้ ประการที่ 2 คนไข้จำนวนมากมายเคยมีบุตรมาก่อน หรือไม่อยากมีบุตร
การผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic surgery) เป็นสิ่งที่นิยมมากขึ้นเรื่อยๆในการตั้งครรภ์ท้องนอกมดลูก ด้วยประโยชน์นานับประการ โดยเฉพาะเรื่องของความสวย ความงามและการคงสภาพการทำงานที่ดีของท่อนำไข่ไว้ อย่างไรก็ตาม ท่อนำไข่ที่ได้รับการผ่าตัดอาจมีจุดบกพร่องอยู่บ้าง ทำให้การตั้งครรภ์ครั้งต่อไป มีโอกาสเกิด ‘ท้องนอกมดลูก (repeated tabal pregnancy)’ ข้างนั้นได้อีก ประมาณร้อยละ 20 ดังนั้น ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป พอทราบว่า “ตั้งครรภ์” คนไข้ที่เคยได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องดังกล่าว ควรรีบมาเข้ารับการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ร่วมกับเจาะเลือด (Serum Hcg) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคว่า เป็น ‘ท้องนอกมดลูก’ ซ้ำ หรือไม่
ความหนาวเย็นในธรรมชาตินั้น สักวัน มันก็จะจางหายไป เหมือนเมฆหมอกในยามอรุณ รุ่ง….แม้ว่า คุณหมอและเจ้าหน้าที่ชาวไต้หวันที่โรงพยาบาลฉางเกินจะเป็นมิตรและให้การต้อนรับข้าพเจ้าเป็นอย่างดี ข้าพเจ้าก็อดใจคิดถึงบ้านเราไม่ได้ ยิ่งใกล้ถึงวันกลับเมืองไทย บรรยากาศที่นี่ยิ่งอบอุ่นขึ้นอย่างประหลาด เสมือนหนึ่งจะบอกเป็นนัยว่า ‘ไม่มีที่ไหนในโลก อบอุ่นเท่าบ้านเรา’ ….
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ.นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน