คุณหมอมือใหม่

เสียงเพลงของนักร้องจีนแนวถิ่นธิเบต ช่างไพเราะเพราะพริ้งเหลือเกิน จนข้าพเจ้าไม่อาจปรับเปลี่ยนไปเป็นเพลงบรรเลงที่ชื่นชอบ เพื่อเขียนหนังสือได้ คนเราก็เป็นเช่นนั้น ยามที่มีความสุข ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบใด ก็ไม่อยากโยกย้ายคลายเคลื่อนไปจากสิ่งนั้น คุณหมอใหม่ก็เช่นกัน หลายคนยังคงยึดติดกับรูปแบบการรักษาจากตำรา เพราะทฤษฎีในตำรา มีภาพลักษณ์ที่ทรงคุณค่า น่าทึ่ง.. เสมือนหนึ่ง มีมนตราที่ชวนหลงไหล… แต่…ก็หาได้เป็นจริงเช่นนั้นเสมอไป … คุณหมอที่ชอบยึดติดตำรา ตัดสินใจตามทฤษฎี มีโอกาสสร้างความเสียหายแก่คนไข้มากกว่า คุณหมอที่มีการพลิกแพลงไปตามสถานการณ์ โดยอาศัยประสบการณ์ที่พานพบมาก่อน…\r\nช่วงนี้ ข้าพเจ้าไม่ค่อยได้สอนนักศึกษาแพทย์แล้ว เพราะเป็นแพทย์อาวุโส ซึ่งได้รับการยกเว้นเรื่องการเรียนการสอน เพื่อให้พักผ่อนก่อนเกษียณ แต่..เผอิญ มีวันหนึ่ง นักศึกษาแพทย์ มศว. (มหาวิทยาลัยประสานมิตรฯ) หาสูติแพทย์ผู้รับผิดชอบวิชาการไม่ได้ จึงมาร้องขอให้ข้าพเจ้าช่วยเป็นครูสักหน่อย ข้าพเจ้ามีความชอบในการสอนเป็นทุนอยู่เดิม จึงรับปากด้วยความเต็มใจ วันนั้น มีหัวข้อสัมนา คือ Morbidity Conference หมายถึง การประชุมวิชาการ ว่าด้วย ‘ทารกได้รับบาดเจ็บหรือพิการจากการรักษา’] เรื่องราวของคนไข้รายนี้ น่าสนใจมาก …. \r\nคนไข้ ชื่อคุณสุนันทา อายุ 24 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2 แต่..ครรภ์แรก มีประวัติที่น่าเศร้ามาก กล่าวคือ เมื่อปี พ.ศ. 2548 ขณะที่เธอตั้งครรภ์ได้ 32 สัปดาห์ ลูกของเธอ ก็เสียชีวิต โดยไม่ทราบสาเหตุ คุณหมอได้เร่งคลอดให้..หลังคลอด คนไข้ไม่มีความผิดปกติใดๆ หลายปีต่อมา คุณสุนันทา ตั้งครรภ์ ขึ้นมาอีก คราวนี้ เธอรีบไปฝากครรภ์ที่ โรงพยาบาลรัฐมีชื่อแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) ตั้งแต่แรกตั้งครรภ์ และฝากครรภ์ตามนัดตลอด เธอฝากครรภ์ หลายครั้ง มากถึง 11 ครั้ง จวบจนอายุครรภ์ได้ 39 สัปดาห์ 3 วัน ก็ขอย้ายมาคลอดที่โรงพยาบาลตำรวจ โดยไม่ทราบเหตุผล อย่างไรก็ตาม หากมองในแง่ ‘อายุครรภ์’ ก็คงไม่มีใครคาดคิดว่า จะมีเรื่องร้ายแรงเกิดขึ้นกับบุตรของเธอ..’ แต่..อะไรๆ ก็เกิดขึ้นได้ในทางการแพทย์ \r\nนักศึกษาแพทย์หญิงคนหนึ่ง เริ่มนำเสนอเรื่องราวของคุณสุนันทา ว่า ‘คนไข้ท้องรายหนึ่งมาโรงพยาบาลตำรวจ ด้วยเรื่อง มีน้ำเดินก่อนมาโรงพยาบาล 3 ชั่วโมง ลักษณะเป็นน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด เปียกชุ่มกางเกงใน โดยไม่มีเลือดสดปน แต่..มีมูกเลือดออกมาเล็กน้อย และมดลูกแข็งตัวเป็นพักๆ คนไข้มาถึงห้องคลอด เมื่อเวลาประมาณ 8 นาฬิกาของเช้าวันหนึ่ง.. ข้าพเจ้าถามผู้รายงานว่า ‘คนไข้มีความสูงเท่าไหร่’ นักศึกษาแพทย์คนนั้นตอบว่า ‘143 เซนติเมตร’\r\nด้วยข้อมูลเพียงแค่นี้ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘พวกเรา คิดว่า จะดูแลคนไข้รายนี้อย่างไร??’ ข้าพเจ้าถาม เพื่อให้นักศึกษาแพทย์ฝึกคิด เพราะการเป็นแพทย์นั้นต้องตัดสินใจตลอดเวลา..การตัดสินใจผิดพลาดเพียงครั้งเดียว อาจนำมาซึ่งความเสียหายแก่คนไข้อย่างมหาศาล..คุณหมอนักศึกษาแพทย์ต้องหมั่นฝึกหัดคิดพิจารณาจากข้อมูลของคนไข้ที่มีบ่อยๆ..แล้วตัดสินใจให้การรักษา…..จึงจะตัดสินการรักษาได้อย่างถูกต้องเหมาะสม..นักศึกษาแพทย์เกือบทุกคนตอบคำถามเหมือนกันหมด คือ ‘Cesarean section [ผ่าตัดคลอด]’ ข้าพเจ้าถามว่า ‘ทำไม??’ แต่ละคนก็ให้เหตุผลไปต่างๆนานา ซึ่ง..ไม่มีใครให้เหตุผลที่ถูกใจข้าพเจ้าเลย.. การที่คุณหมอมือใหม่ทุกคนตอบเช่นนั้น เพราะรู้ว่า กรณีของคนไข้ที่นำมาศึกษานั้น มักมีลักษณะ ‘ร้ายมากกว่าดี’ ดังนั้น การผ่าตัดคลอด ย่อมถือเป็นทางออกดีที่สุดในขณะนั้น…\r\nสำหรับประวัติการฝากครรภ์ คุณสุนันทาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาทุกคนว่า ‘สิ่งสำคัญที่สุดอย่างหนึ่งในการดูแลคนไข้ ที่หมอสูติทุกคนต้องรู้คืออะไร? ซึ่ง..สูติแพทย์ทุกคนต้องตอบให้ได้ หากเวลาสอบ ตอบคำถามนี้ไม่ได้ดี อาจารย์มีสิทธิให้สอบตกได้’ นักศึกษาแพทย์ตอบไปคนละทางสองทาง แต่..ก็มีบ้างที่ตอบว่า ‘อายุครรภ์ (Gestational age)’ ข้าพเจ้าดีใจมากที่ได้รับคำตอบเช่นนั้น เพราะอายุครรภ์ของคนท้อง ถือเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการตัดสินใจของสูติแพทย์ในการรักษาหรือผ่าตัด และวิธีการอย่างหนึ่งของการหาอายุครรภ์ให้แน่นอน ก็คือ ‘early ultrasound (การทำอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรก)’ คนไข้รายนี้ได้รับการตรวจดูอัลตราซาวนด์ ตั้งแต่ครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ขณะอายุครรภ์เพียง 12 สัปดาห์ ดังนั้น จึงมั่นใจได้ว่า ณ ตอนนี้ คนไข้ตั้งครรภ์ครบกำหนดคลอดแล้ว \r\n‘พอคนไข้มาถึงห้องคลอด สูติแพทย์เวร ก็สั่งเจาะเลือดเต็มไปหมด อาทิ ความเข้มข้นของเลือด เกร็ดเลือด AntiHIV, VDRL, HbsAg, BUN, Cr, Blood group, Hb typing, etc..’ นักศึกษาแพทย์คนนั้นพูดต่อว่า ‘ ตรวจร่างกาย หัวใจ ปอดปกติ ส่วนของท้อง ยอดมดลูกสูง ¾ ของหน้าท้อง, เด็กเป็นท่าหัว (Head presentation), ยังลอยอยู่ (Head float),ไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Engagement), หัวใจทารกเต้น 145 ครั้งต่อนาที, คาดว่า ทารกน่าจะหนัก 3000 กรัม’ ข้าพเจ้าบอกกับนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘การดูแลเบื้องต้น ถือว่า ถูกต้อง เพราะเป็นคนไข้ที่มาจากโรงพยาบาลอื่น ดังนั้นการเจาะเลือดใหม่และตรวจหลายๆอย่างๆ ถือว่าดี ส่วนการให้อดอาหาร และเตรียมการเผื่อไว้สำหรับการผ่าตัดคลอด ก็ถือว่า Ok’ ต่อจากนั้น ข้าพเจ้าได้ถามนักศึกษาแพทย์ว่า ‘จะทำอะไรต่อ?’ นักศึกษาไม่ตอบ กลับถามเพื่อนผู้รายงานว่า ‘ตรวจภายในของคนไข้เป็นยังไงบ้าง’ \r\n นักศึกษาผู้นำเสนอ ตอบว่า ‘ ปากมดลูกเปิด 2 เช่นติเมตร ความบาง 25% ส่วนนำอยู่ที่ระดับ -2’ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘ตอนนี้ได้ข้อมูลมาครบแล้ว พวกเราลองวิจารณ์และสั่งการรักษาว่า เราควรจะทำยังไง?’ นักศึกษาแพทย์มณทลีตอบว่า ‘คนไข้รายนี้มีน้ำเดินจริง คงต้องประเมินประเมินอุ้งเชิงกราน รวมทั้งตรวจช่องคลอดด้วยว่า พอจะคลอดเองได้หรือเปล่า’ นักศึกษาแพทย์กฤติยาวิจารณ์ว่า ‘คนไข้รายนี้ตัวค่อนข้างเตี้ยและลูกตัวใหญ่ หนูคิดว่า น่าจะผ่าตัดคลอดไปเลย’ นักศึกษาบางคนก็บอกว่า ‘น่าจะติด NST (non-stress test)’ บางคนก็บอกว่า ‘น่าจะทำอัลตราซาวน์ก่อน เพื่อหาข้อมูลบางอย่างที่จะเป็นประโยชน์’ ถึงแม้ นักศึกษาแพทย์เหล่านี้ จะให้เหตุผลไม่มากนัก แต่.. ก็มีพื้นฐานของการเป็นแพทย์ที่ดี ข้าพเจ้าได้สอนต่อว่า ‘การตรวจดูคนไข้โดยละเอียดเบื้องต้นนั้น ถือว่า สำคัญมาก เพื่อจะได้ทราบว่า มารดาและทารกยังมีสุขภาพดีหรือไม่? เรื่องการตรวจอัลตราซาวนด์ และNST นั้น เป็นกรรมวิธีที่ไม่ได้ทำร้ายร่างกายคนไข้และลูก (Non invasive technique) ดังนั้น จึงเป็นสิ่งที่เราทำได้ และให้ข้อมูลมากพอที่จะตัดสินใจได้ จำไว้เลยว่า อะไรก็ตาม ที่เราตรวจคนไข้แล้วไม่รุนแรง จนทำร้ายร่างกายของแม่หรือเด็ก (Non invasive) พวกเราทำได้ทั้งนั้น’ จากนั้น ข้าพเจ้าก็ถามว่า ‘แม่ตัวเตี้ย (Short stature) นั้น คุณแม่ต้องมีความสูงเท่าไหร่ เราจึงจะตัดสินใจผ่าตัดคลอดได้?’ นักศึกษาแพทย์ทุกคน ได้ไห้คำตอบหลายอย่าง ระหว่าง 140 จนถึง 150 เซนติเมตร ข้าพเจ้าได้สอนนักศึกษาแพทย์เหล่านั้นว่า \r\n‘ใน Textbook คนท้องที่มีความสูงน้อยกว่า 154 เซนติเมตร ถือว่า ตัวเตี้ย (Short stature) แต่..นั่น เป็นความสูงของผู้หญิงฝรั่ง ถ้าเป็นผู้หญิงไทย ไม่มีกล่าวไว้ในตำรา ที่พี่เรียนมา พวกเรา ชวสูติแพทย์ ถือเอาความสูง 145 เซนติเมตร เป็นค่าในการตัดสินใจผ่าคลอด ดังนั้น คนไข้รายนี้ แค่พิจารณา ‘ความสูง’ อย่างเดียว ก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการตัดสินผ่าตัดคลอดได้แล้ว’ ข้าพเจ้าเริ่มพูดถึงข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดข้อหนึ่งสำหรับคนไข้รายนี้ และพูดต่อว่า ‘ลองมาดูวิถีชีวิตของคนไข้รายนี้ในห้องคลอดซิว่า เป็นยังไงบ้าง’ นักศึกแพทย์ผู้นำเสนอ รายงานว่า \r\nเวลา10:30 น. พยาบาลห้องคลอดตรวจภายในคนไข้ได้ 2 เซนติเมตร และความบาง 50% เท่าเดิม\r\nเวลา14.30 น. ตรวจภายในได้ 2 เซนติเมตร และความบาง 50% เท่าเดิม มดลูกแข็งตัวทุก 1 นาที 30 วินาที ช่วงระยะเวลา แข็งตัว 45 วินาที หัวใจทารกเต้น 145 ครั้งต่อนาที\r\nเวลา17.30 น. ตรวจภายในได้ 2 เซนติเมตร และความบาง 50% เท่าเดิม การหดรัดตัวและระยะเวลาแข็งตัวของมดลูก รวมทั้งวามถี่การเต้นของหัวใจทารก ไม่เปลี่ยนแปลง\r\nเวลา 21.30 น. การตรวจภายในและทุกอย่าง ยังคงเหมือนเดิม \r\nเวลา 5.30 น. ของเช้าวันใหม่ ทุกอย่าง ยังคงเหมือนเดิม แต่น้ำคร่ำ ยังคงไหลออกมาอีก การดำเนินการรักษา (Management) เริ่มมีการให้ยา ฆ่าเชื้อ Ampicilline ฉีด ทุก 6 ชั่วโมง\r\nเวลา 9.30 น. ของวันใหม่นั้น พยาบาลห้องคลอด ตรวจภายใน ซ้ำ ผลก็ยังคงเหมือนเดิม คุณแม่และลูกยังไม่มีปัญหาใดๆ… เวลานี้เอง ที่เริ่มมีการให้ยาเร่งคลอด โดยการหยดยา Syntocinon เข้าทางเส้นเลือดดำ\r\nข้าพเจ้าขอให้นักศึกษาแพทย์ ช่วยวิจารณ์การรักษาในช่วงนี้ บางคนก็ว่า ‘คนไข้มีน้ำเดินเกิน 24 ชั่วโมงแล้ว จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ’ บางคนก็ว่า ‘น่าจะตัดสินใจคลอดได้เลย เพราะไม่เข้า Active phase สักที ’ \r\nข้าพเจ้าได้ถามกับพวกน้องๆนักศึกษาแพทย์ว่า ‘พวกเราได้เรียน เรื่อง Dystocia หรือยัง’ ทุกคนพยักหน้า ข้าพเจ้าพูดต่อว่า ‘กระบวนการคลอด มีระยะสำคัญๆในการตัดสินใจคลอด 2 ระยะ ระยะแรกเรียกว่า Latent phase หรือระยะเฉื่อย พวกเรารู้ไหมว่า กี่ชั่วโมง ของการเปลี่ยนแปลงการเปิดของปากมดลูก ที่เราจะตัดสินใจผ่าตัดคลอด’ นักศึกษาแพทย์ได้ให้คำตอบหลากหลายระหว่าง 6 – 10 ชั่วโมง ข้าพเจ้าจึงเฉลยให้ฟังว่า ‘ ช่วง Latent phase เราให้เวลา14 ชั่วโมง ถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงขอลปากมดลูก เราตัดสินผ่าคลอดได้ แต่..จริงๆแล้ว เราไม่รอถึง 14 ชั่วโมงหรอก.. ประมาณ 6 – 8 ชั่วโมง ก็ตัดสินได้แล้ว..วิธีการง่ายๆที่พี่ใช้ คือ.. ถ้าเรามาดูคนไข้ตอนเช้า บางที ตอนบ่ายๆ (ประมาณ 4 ชั่วโมง) เห็นปากมดลูกไม่ Progress (ปากมดลูกขยายมากขึ้น) ก็ตัดสินให้ผ่าคลอดแล้ว ’ \r\nข้าพเจ้ายังคงบรรยายต่อว่า ‘ระยะต่อมา เรียกว่า Active phase หรือระยะเร่ง เรานับตั้งแต่ ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 100% ขึ้นไปจนถึง 10 เซนติเมตร (ปากมดลูกเปิดหมด) ระยะนี้ ในท้องแรก เราถือว่า ควร progress (ปากมดลูกเปิดเพิ่ม) ด้วยอัตราเร่งประมาณ 1 ถึง 1.5 เซนติเมตร ทุก 1 ชั่วโมง แต่ในท้องหลังนั้น.. แน่นอน… ย่อมต้องเปิดเพิ่มเร็วมากกว่านี้.. หากปากมดลูกของคนไข้ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนหลังเวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง (ก่อนปากมดลูกเปิด ถึง 7 เซนติเมตร) ถือว่า ผิดปกติ เราสามารถตัดสินผ่าตัดคลอดได้เลย’ (อ่านต่อฉบับหน้า) \r\nข้าพเจ้ายังคงบรรยายให้นักศึกษาแพทย์ฟังต่อว่า ‘การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในรายนี้มีความผิดแผกแตกต่างจากรายอื่นหรือจากทฤษฎีอย่างไรบ้าง ?… พี่จะบอกให้\t‘ไม่มีเลย!! แต่….สูติแพทย์เวรผู้ดูแลคนไข้ คงแปลความหมายการเปลี่ยนแปลง (progression) ในทางทฤษฎีผิด…จึงไม่ตัดสินสักที พี่อยากจะให้พวกเราเข้าใจการ Progression ไปตามลำดับดังนี้…\r\nในคนไข้รายนี้ ระยะ Latent phase ซึ่งหมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่ ปากมดลูกเริ่มเปิด จนถึง 3 เซนติเมตร ความบาง 100%.. คนไข้รายนี้ เราไม่ได้เร่ง คลอด และจับ Contraction (การแข็งตัวของมดลูก) ตั้งแต่ต้น ถือว่า Management ไม่ค่อยถูกต้องนัก… วันแรก หากจะตัดสินตามแบบทฤษฎีว่าด้วยเรื่อง Dystocia (การคลอดยาก).. คนไข้ควรได้รับการ NPO (อดอาหารและน้ำ) พร้อมกับ เร่งคลอดทันที และดูว่า ปากมดลูกมีการ Progress (เปิดเพิ่ม) หรือไม่? หากตอนบ่ายของวันแรก ที่คนรายนี้มานอน ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม เรา ก็สามารถตัดสินผ่าตัดคลอดได้เลย’ \r\nข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ผู้รายงานว่า ‘คนไข้รายนี้ ในวันรุ่งขึ้น หลัง 9.30 นาฬิกา มีการดูแลรักษาอย่างไรบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ รายงานต่อว่า ‘ตอนนี้ มีการเร่งคลอดแล้ว’\r\nเวลา 10.10 น. ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 50% มดลูกแข็งตัวทุก นาทีครึ่ง หัวใจทารกยังเต้นปกติ….. แต่…ไม่มีคำสั่งใดๆ จากสูติแพทย์เวร\r\nเวลา 11.30 นาฬิกา มดลูกแข็งตัวทุก 2 นาทีครึ่ง หัวใจทารกยังเต้นปกติ ปากมดลูก ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง….. ไม่มีคำสั่งใดๆ จากสูติแพทย์เวร\r\nเวลา 13.00 น. คนไข้เริ่มมีไข้ วัดได้ 37.4 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 110/60 มิลลิเมตรปรอท ตอนนั้น รวมระยะเวลาน้ำเดินได้ 31 ชั่วโมง พยาบาลห้องคลอด ตรวจภายในคนไข้ได้ 4 เซนติเมตร ความบาง 75% มดลูกแข็งตัวทุก 2 นาที 10 วินาที ระยะเวลาแข็งตัว 60 วินาที ตอนนั้น ได้ทำการตรวจสภาพเด็ก (NST = Non – stress test) ด้วย ผลการเต้นของหัวใจทารกยังปกติ \r\nเวลา14.45 น. พยาบาลตรวจภายใน คุณสุนันทา พบมี น้ำคร่ำข้นเหนียวสีออกเขียวๆไหลออกมาจากช่องคลอด เนื่องจากทารกถ่ายขี้เทา (thick meconium) ปะปนในน้ำคร่ำ ซึ่งหมายถึง ลูก คุณสุนันทากำลังขาดก๊าซออกซิเจนในกระแสเลือดอย่างมาก คุณสุนันทา จึงได้รับการผ่าตัดคลอด ด้วยข้อบ่งชี้ PROM with non reassuring FHS (น้ำเดิน ร่วมกับหัวใจทารกเต้นผิดปกติ)\r\nพอดี ข้าพเจ้านึกถึงบางสิ่งบางอย่างเกี่ยวกับคนไข้รายนี้ขึ้นมาได้ จึงถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘คนไข้รายนี้ มีสิ่งหนึ่งที่เราสามารถนำมาเป็นข้อบ่งชี้ ในการผ่าตัดคลอดได้เลย พวกเธอรู้ไหม? ว่า มันคืออะไร?’ ก็..อีกเช่นกัน….นักศึกษาแพทย์พากันพูดคำตอบไปต่างๆนานา แต่ก็หาใช่คำตอบที่ถูกใจข้าพเจ้าไม่… ในที่สุด ข้าพเจ้าก็เฉลยให้ทราบโดยทั่วกันว่า ‘ คนไข้รายนี้ มีข้อบ่งชี้ที่เรียกว่า Bad Obstetric History !!! คือ หมายถึง คนท้อง ที่บุตรเสียชีวิตในครรภ์ก่อนหน้านี้ โดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่ง..คนไข้รายนี้ ลูกได้เสียชีวิตในครรภ์ ตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ นับว่า เป็นเรื่องที่น่าเศร้า และเลวร้ายมากสำหรับคนไข้ (Bad Obstetric History) เราจึงสามารถนำมาเป็นข้ออ้างในการตัดสินผ่าตัดคลอดให้คนไข้ได้เลย โดยไม่ต้องอาศัยข้อบ่งชี้อื่น……..เอาละ!! มาถึงตอนนี้ ลองวิจารณ์หรือแสดงความคิดเห็น การ Management ของผู้ป่วยรายนี้ ซิว่า เป็นอย่างไรบ้าง ผิดหรือถูก และมีความเหมาะสมอย่างไร? ’ \r\nนักศึกษาแพทย์จิรารัตน์ พูดว่า ‘หนูคิดว่า การตัดสินใจของสูติแพทย์เวรในรายนี้ช้าเกินไป คือ รอเวลานานข้ามวันข้ามคืนจนทารกขาดก๊าซออกซิเจน แล้วจึง ตัดสินใจผ่าตัดคลอด’ นักศึกษามณฑลีตอบว่า ‘ตอนเช้าวันรุ่งขึ้น สูติแพทย์เวรก็น่าจะตัดสินใจผ่าคลอดได้แล้ว เพราะปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม’ นักศึกษาแพทย์ปาณิศาพูดพลางถามพลางว่า ‘ลูกของคนไข้รายนี้คลอดออกมาในสภาพที่แย่มาก จนต้องเข้าไปนอนในห้อง NICU (ห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด) หากสูติแพทย์เวรอ้างว่า ‘คนท้องที่มีน้ำเดินนั้น เราไม่จำเป็นต้องเร่งให้คลอดทันที’ อาจารย์คิดว่า จำเป็นหรือไม่คะ ที่เราจะต้อง active management (เร่งคลอดและเตรียมตัวผ่าตัดคนไข้ไปพร้อมๆกัน โดยให้อดอาหารและน้ำ รวมทั้งจองเลือด)’ ข้าพเจ้าตอบนักศึกษาคนนั้นว่า “คนท้องที่ครรภ์ครบกำหนด ทำไมเราต้องรอ (wait and see)?? เรารออะไร การให้ Active management ก็เพื่อให้ได้ทารกที่เกิดมา สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ ส่วนกรณีที่จะ Delay management ในคนท้องที่มีน้ำเดิน ‘มีหรือไม่’ ขอตอบว่า ‘มี’ แต่..นั่น เราจะใช้ในกรณีคนไข้ท้องอ่อนๆ ที่…หากทารกเกิดมา แล้วจะเสี่ยงต่อการเสียชีวิต หรือร่างกายอวัยวะพิการ อีกกรณีหนึ่ง ที่ Delay ได้ คือ คนไข้มาตอนกลางคืน แล้ว เรารอให้ถึงตอนเช้า เพื่อให้ทารกน้อยได้คลอดในตอนกลางวัน (Day time delivery) [ตอนกลางวัน มีเจ้าหน้าที่บุคลากรมาก และไม่หลบไปนอนหลับ] นอกนั้นแล้ว ไม่มีเหตุจำเป็น ที่จะรอ (Delay management) ”\r\nข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ผู้นำเสนอว่า ‘ลูกคุณสุนันทา ตอนที่คลอด เป็นยังไงบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ผู้นั้นตอบว่า ‘ ลูกคุณสุนันทา เป็นทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,270 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 7 และ 8 (คะแนนเต็ม 10) คุณหมอเด็กดูดเอาของเหลวที่อยู่ในปากและจมูกเด็กได้ meconium (ขี้เทา) จำนวนหนึ่ง จึงต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และส่งไปนอน observe ที่ห้อง ไอ.ซี.ยู.’ \r\nข้าพเจ้าเริ่มวิจารณ์บ้างว่า ‘ลูกคนไข้รายนี้ ก็ถือว่า พอใช้ได้ ดูจากค่า Apgar score นับว่า สูติแพทย์เวร โชคดี!! เพราะถ้าสภาพเด็กเลวร้ายกว่านี้ คุณหมอมีสิทธิถูกฟ้องร้องได้ คนท้องรายนี้ ควรตัดสินผ่าตัดคลอดได้ ตั้งแต่แรกเจอ หากจะดูแลเหมือนคนไข้ทั่วไป ก็ต้องเร่งคลอดตั้งแต่เช้าวันแรก จากนั้น ก็ต้องเฝ้าดูการ Progression (การเปิดขยายเพิ่มของปากมดลูก) ซึ่ง..เมื่อเวลาผ่านไป 4 – 6 ชั่วโมง ปากมดลูกไม่มีการเปิดเพิ่ม เราก็ตัดสินใจผ่าคลอดได้อีกเช่นกัน พอถึงเช้าวันรุ่งขึ้น ปากมดลูก ก็ยังไม่เปิดเพิ่ม เราจะตัดสินตอนเช้าของวันใหม่ ก็ถือว่า ยังไม่สาย แต่..ไปตัดสินผ่าตัดตอนบ่าย ของวันที่สองของการนอนห้องคลอด ถือว่า ช้าเกินไป ที่สำคัญ คือ ลูกคุณสุนันทาต้องเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด อันนี้ซิ แย่เลย! ตอนนี้ ลูกคุณสุนันทาเป็นยังไงบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ผู้นำเสนอ รีบโทรศัพท์ไปถามพยาบาลที่ห้อง NICU ทันที ปรากฏว่า ลูกคุณสุนันทาได้ย้ายออกไปอยู่ห้องความเสี่ยงสูง (High Risk Room) แล้ว นั่นแสดงว่า ทารกน้อย มีอาการดีขึ้น และปลอดภัย เพียงแต่..รอวันกลับบ้านพร้อมมารดาเท่านั้น \r\nสุดท้าย คุณสุนันทาและลูก ก็ปลอดภัย แต่..เรื่องราวของเธอ ยังคงเป็นสิ่งที่คุณหมอมือใหม่ต้องนำมาศึกษา กระบวนการดูแลคนท้องในห้องคลอด เพื่อนำไปแก้ไข และทำความเข้าใจการตัดสินใจที่ถูกต้องเหมาะสม ยามเมื่อเผชิญกับคนไข้ตั้งครรภ์ครบกำหนด ที่มีน้ำเดินมาห้องคลอด โดยที่ปากมดลูกยังไม่เปิดมาก\r\nข้าพเจ้าไม่เคยคิดที่จะตำหนิใคร ไม่ว่า จะเป็นคุณหมอน้องๆนักศึกษาแพทย์ หรือ สูติแพทย์เวร เพราะทุกคนมีเหตุผลที่ตัดสินใจทำเช่นนั้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาปัญหาและภาวะแทรกซ้อนของคนไข้ ยังคงต้องดำเนินต่อไป เพื่อเป็นการพัฒนาความคิด และแนวทางที่ถูกต้องในการดูแลรักษาคนท้องทำนองเดียวกันในภายภาคหน้า ของเหล่าบรรดาคุณหมอมือใหม่ \r\nสุดท้าย ข้าพเจ้าได้สรุป โดยฝากข้อคิด ไปยังน้องๆนักศึกษาแพทย์ ด้วยคำกล่าวปรัชญาของนายแพทย์ Sir William Osler ที่ว่า ‘ To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study books without patients is not to go to sea at all ’ [คำแปล : การศึกษา ‘โรคภัยไข้เจ็บ’ โดยไม่อาศัยความรู้จากตำรับตำรา ก็เสมือนกับการล่องเรือไปในทะเล โดยปราศจากแผนที่ ในขณะที่การเรียนรู้วิชาการแพทย์ด้วยการอ่านตำราเพียงอย่างเดียว โดยไม่ใส่ใจศึกษาตัวผู้ป่วย..นั่น ก็เท่ากับว่า ไม่ได้ไปที่ทะเลเลยทีเดียว] ความหมาย คือ การศึกษาทางการแพทย์นั้น ต้องอาศัย ทั้งทางทฤษฎี และการปฏิบัติ จึงจะบรรลุผลสำเร็จเป็นอย่างดี [“Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.” By Sir William Osler]……\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน