การตั้งครรภ์ในสตรีสูงอายุ

การตั้งครรภ์ในสตรีสูงอายุ

มีใครบ้างที่ไม่อยากมีลูก เมื่อมีลูก ก็อยากได้ลูกที่แข็งแรงสมบูรณ์ ในสตรีที่อายุมากกว่า 35 ปี จำเป็นต้องหาวิธีทดสอบหรือวิเคราะห์สักอย่างหนึ่งเพื่อให้ทราบว่า ทารกในครรภ์ ไม่พิการ หรือปัญญาอ่อน(Down’s syndrome) นับเป็นโชคดี ที่ปัจจุบัน มีการวิเคราะห์ทดสอบชนิดใหม่ที่น่าสนใจเกิดขึ้น นั่นคือ การตรวจกรองทารกปัญญาอ่อนจากเลือดแม่ตั้งแต่ ไตรมาสแรก (PAPPA = pregnancy associated plasma protein A – used only in 1st trimester screening)

การตั้งครรภ์แล้วได้ลูกปัญญาอ่อน ((Down’s syndrome) ในสตรีสูงอายุ เป็นเรื่องที่พูดกันมานาน และเคยสรุปว่า สมควรที่แม่จะได้รับการเจาะน้ำคร่ำตรวจหาโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์ โดยถือปฏิบัติกันมานาน แม้จะมีอัตราเสี่ยงต่อการตายและการแท้งประมาณร้อยละ 0.5 – 1 ก็ตาม การเจาะน้ำคร่ำนั้นอันตรายทั้งต่อแม่และลูก โดยอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆอีก เช่น การติดเชื้อ, ก้อนเลือดคั่ง (Hecatoma), ทารกได้รับบาดเจ็บ (ปลายเข็มแทงถูกอวัยวะ) และ ภาวะที่เลือดเข้ากันไม่ได้ระหว่างแม่กับลูก ( Rh isoimmunization)  เช่นนี้แล้ว สตรีตั้งครรภ์ที่มีความรู้ย่อมกลัวภาวะแทรกซ้อนของการเจาะน้ำคร่ำเป็นธรรมดา ดั่งในรายของคุณรัตนา

วันนี้ ข้าพเจ้ามีความสุขและรู้สึกโล่งอกอย่างมากที่ได้ผ่าตัดคลอดบุตรให้คุณรัตนาโดยไม่เกิดปัญหาใดๆ หลังจากที่กังวลมานานหลายวัน ทำไมหรือ? คำตอบก็คือ ลูกของคุณรัตนาที่คลอดปลอดภัยดี สุขภาพแข็งแรง สำคัญที่สุด คือ ลูกของเธอไม่มีลักษณะอันใดเลยที่บ่งบอกว่า ปัญญาอ่อน (Down’s Syndrome)

คุณรัตนาอายุ 42 ปี เป็นคนไข้สตรีที่ข้าพเจ้าทำคลอดให้ทุกครรภ์ เธอมีลูกมาแล้ว 3 คน อายุ 8 , 5 , และ 3 ขวบตามลำดับ ลูกๆทุกคนของเธอมีความน่ารักและมีลักษณะพิเศษ คือ เป็นศิลปิน เล่นเปียโนเก่งตั้งแต่อายุเพียงแค่ 3 ขวบและเรียนหนังสือเก่งขั้นอัจฉริยะ  ยิ่งคนสุดท้อง ยิ่งมหัศจรรย์ขึ้นไปอีก คือ ตอนที่คลอดออกมา ก็ร้องเปล่งเสียงเป็นสำเนียงของคำว่า “ แม่ ” ถึง 3 ครั้งติดๆกัน ปัจจุบันพูดจาเก่ง ไหวพริบดี โต้ตอบไม่มีเสียเปรียบใคร และฉลาดกว่าพี่ๆทั้งสองคน    คุณรัตนาและสามีภาคภูมิใจในบุตรทั้งสามคนอย่างมาก  แต่ข้าพเจ้ากลับหนักใจในการดูแลครรภ์ของคุณรัตนาเพราะ คุณรัตนาอายุมากถึง 42 ปี  จึงมีโอกาสค่อนข้างสูงที่จะมีลูกปัญญาอ่อน

คุณรัตนาปรึกษากับกับข้าพเจ้าตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ถึงวิธีการดูแลตัวเองว่า จะทำยังไงดี  ข้าพเจ้าได้ให้ความเห็นว่า ในสตรีสูงอายุทุกราย เวลาตั้งครรภ์ ควรจะเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมของทารก แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ต้องยอมรับความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรร้อยละ 0.5 หรือ 1 ต่อ 200  คุณรัตนาพูดด้วยความมั่นใจว่า “ไม่คิดว่า ลูกจะเป็นดาวน์ (เด็กปัญญาอ่อน) หรอก เพราะลูกๆของดิฉันทุกคนฉลาดและน่ารักมาก”

ข้าพเจ้าพูดต่อไปว่า “การเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซม ในผู้หญิงตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 35 ปีนั้น เป็นสิ่งที่ดี แต่คนไข้จะตัดสินใจยังไง เป็นอีกเรื่องหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่คนไข้มักตัดสินใจตามประสบการณ์ที่ได้รับรู้มา คนไข้ที่เพื่อนบ้านมีลูกปัญญาอ่อน ก็จะขอให้เจาะน้ำคร่ำ แม้จะเสี่ยงต่อการแท้งบุตรหรือติดเชื้อ แต่คนไข้ที่เพื่อนบ้านแท้งบุตรเนื่องจากการเจาะตรวจน้ำคร่ำ ก็จะไม่ยอมให้ทำโดยเด็ดขาด”

คุณรัตนาถามว่า “ มีวิธีอื่นอีกไหม? ที่จะให้ทราบว่า ลูกไม่เป็นดาวน์(ปัญญาอ่อน)”

ข้าพเจ้าตอบว่า “ มี.. การตรวจดูทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวนด์โดยผู้เชี่ยวชาญระดับสูง (Advanced Ultrasonologist) และการเจาะตรวจเลือดหา triple marker ในตัวแม่ พอจะช่วยบอกอัตราเสี่ยงต่อภาวะปัญญาอ่อนของทารกในครรภ์ดีพอสมควร ”

ข้าพเจ้าได้พูดอธิบายเรื่องนี้อย่างมากมาย และให้คุณรัตนาช่วยตัดสินใจว่าจะเลือกวิธีใดในการตรวจสภาพเด็กว่า มีภาวะปัญญาอ่อนหรือไม่  คุณรัตนาตัดสินใจทันทีเลยว่า จะใช้วิธีหลัง คือ ให้ผู้เชี่ยวชาญอัลตราซาวนด์ระดับสูง ( Advanced Ultrasonologist) ช่วยตรวจดูทารกในครรภ์  ส่วนการเจาะตรวจเลือดแม่เพื่อหา triple marker นั้น ข้าพเจ้าเป็นคนแนะนำเองว่า “ ไม่ต้องทำ เพราะ..จะทำให้เราเสียเวลาไปถึง 3 สัปดาห์เพื่อรอผลตรวจ ซึ่งสุดท้าย ผลก็จะออกมาคล้ายๆกันในมารดาที่อายุมาก ว่า ควรเจาะตรวจน้ำคร่ำเพิ่มเติม เนื่องจากมีอัตราเสี่ยงสูงที่ลูกจะมีภาวะปัญญาอ่อน [ประมาณ 1ใน100  (โปรดดูในตาราง  ) ….]  แล้วแบบนี้ เราเจาะน้ำคร่ำเสียเลยในครั้งแรก  จะไม่ดีกว่า หรือ”

คุณรัตนาเป็นนักธุรกิจที่มีงานยุ่งมาก จึงไม่ได้ไปหาหมอตามที่แนะนำ    ข้าพเจ้าเองเมื่อได้แนะนำแล้ว  ก็ลืมสอบถามว่า เธอได้ไปให้คุณหมอที่ข้าพเจ้าแนะนำเพื่อตรวจอัลตราซาวนด์หรือไม่ และผลเป็นเช่นไร  เวลาผ่านไปอย่างรวดเร็วจนคุณรัตนามีอายุครรภ์ย่างเข้า 36 สัปดาห์ คือเมื่อสัปดาห์ก่อน  ข้าพเจ้าได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ให้กับเธออีกครั้ง ผลปรากฏว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย ( mild oligohydramnios ) ข้าพเจ้ารู้สึกตกใจและกังวลใจอย่างมาก เพราะภาวะน้ำคร่ำน้อย พบได้ในเด็กที่เป็นดาวน์ ( ปัญญาอ่อน) ข้าพเจ้ารีบถามถึงคำแนะนำครั้งเก่า ซึ่งได้รับคำปฏิเสธจากคุณรัตนาว่า “ยังไม่ได้ทำ”  ข้าพเจ้าอุทานออกมาว่า “ ตายแล้ว…” แต่ก็ไม่ได้พูดเรื่องราวที่ผ่านไป

คราวนี้ ข้าพเจ้าได้พูดเน้นอย่างหนักแน่น ให้คุณรัตนาไปรับการตรวจดูสภาพเด็กด้วยอัลตราซาวนด์โดยผู้เชี่ยวชาญระดับสูงอย่างเร็วที่สุด  วันรุ่งขึ้น คุณรัตนาจึงได้ไปรับการตรวจกับสูติแพทย์ที่แนะนำ นอกจากนั้น การตรวจดูทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวนด์แบบ 4 มิติ ( Four Dimensions) ที่กำลังเป็นที่นิยมในบ้านเรา ก็ช่วยในการวินิจฉัยภาวะปัญญาอ่อนของทารกในครรภ์ (Down’s Syndrome) ซึ่งปัจจุบัน ค่าใช้จ่ายในการทำอัลตราซาวนด์แบบนี้ยังค่อนข้างสูง แต่สำหรับคนมีเงิน  ก็น่าที่จะทำเอาไว้

วันพุธที่ผ่านมา ก่อนหน้าผ่าตัด 3 วัน คุณรัตนามาตรวจครรภ์ครั้งสุดท้ายด้วย อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ 5 วัน  คนไข้ได้รับการตรวจดูสภาพเด็กจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( Non- stress test) ก่อนพบแพทย์ ซึ่งก็ปกติดี ข้าพเจ้าสอบถามถึงผลการตรวจอัลตราซาวนด์โดยผู้เชี่ยวชาญระดับสูงที่แนะนำไป   คุณรัตนาลืมเอาฟิล์มรูปถ่ายทารกด้วยอัลตราซาวนด์มาด้วย แต่บอกว่า “จากที่ตรวจดู คุณหมอคิดว่า ปกติดีทุกอย่าง หน้าตาและลักษณะรูปร่างทั้งภายในภายนอก ไม่ใช่เด็กปัญญาอ่อน”

ข้าพเจ้าได้ฟังแล้ว รู้สึกสบายใจอย่างบอกไม่ถูก แม้ว่า ความจริงยังไม่ปรากฏก็ตาม เพราะคุณหมอที่ตรวจอัลตราซาวนด์ให้กับคุณรัตนา  ได้พยายามตรวจอย่างละเอียดที่สุด  สำหรับข้าพเจ้า อีก 3 วัน ก็คงทราบว่า ลูกคุณรัตนา จะคลอดออกมาปัญญาอ่อนหรือไม่  

วันนี้เป็นวันเสาร์ เป็นวันดีที่สุดทางโหราศาสตร์สำหรับการคลอด ดังนั้น เวลา 9 นาฬิกา 9 นาที จึงเป็นเวลาที่คุณรัตนา เลือกให้ลูกของเธอกำเนิด ก่อนหน้านี้ ข้าพเจ้าพอคลายความกังวลไปบ้าง แต่คงยังต้องรอดูจากลักษณะตัวเด็กจริงๆอีกที ในที่สุด เมื่อเห็นบุตรของคุณรัตนาที่คลอดออกมา แข็งแรงน่ารัก ข้าพเจ้าก็รู้สึกเหมือนยกภูเขาออกจากอกทันที

ในอดีต การจะรู้ว่า ทารกในครรภ์ปัญญาอ่อนหรือไม่  ต้องอาศัยการเจาะน้ำคร่ำของแม่ที่ตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์และมีค่าใช้จ่ายที่สูง แต่เนื่องจากบุคลากรที่ทำ(แพทย์และเทคนิคการแพทย์)มีจำนวนจำกัด ประกอบกับเป็นการตรวจกับแม่ที่มีอายุมากกว่า 35 ปีเท่านั้น จึงทำให้การเจาะตรวจเพื่อเลี้ยงโครโมโซมจากน้ำคร่ำมีวงจำกัด 

ส่วนการเจาะตรวจเลือดแม่เพื่อหา Triple marker   ก็ทำในไตรมาสสองเช่นกัน ซึ่งมีข้อด้อยในกรณีที่เจาะเลือดตรวจในแม่ตั้งครรภ์ที่อายุมาก เพราะ ผลย่อมปรากฏออกมาเป็นอัตราเสี่ยงต่อภาวะปัญญาอ่อนที่สูงกว่าอัตรามาตรฐานเกือบทุกครั้งที่ส่งตรวจ ซึ่งแน่นอน ต้องจบลงด้วยการแนะนำให้เจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis) ตรวจอีกครั้ง

ปัจจุบัน การเจาะตรวจหาสารชีวเคมีในเลือดแม่วิธีใหม่ล่าสุดสามารถทำได้แม้ในไตรมาสแรก (PAPPA = pregnancy associated plasma protein A – used only in 1st trimester screening) วิธีนี้สามารถตรวจหาทารกปัญญาอ่อน ((Down’s syndrome) ได้ถึงประมาณร้อยละ 70 ของเด็กปัญญาอ่อนชนิดดาวน์ ((Down’s syndrome) และ..เมื่อใช้วิธีตรวจอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรก โดยวัดความหนาของผิวหนังที่ต้นคอของทารก (หนาเกินกว่า 2.5 มิลลิเมตร) ร่วมกับการตรวจสารชีวเคมีในเลือดแม่ ก็จะสามารถตรวจหาทารกปัญญาอ่อนได้ถึงร้อยละ 80 – 90 ทีเดียว

 วิทยาการทางการแพทย์ก้าวหน้ามากขึ้นเรื่อยๆ ความปลอดภัยต่อแม่และลูกก็มากขึ้นตาม โดยมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากการรักษาน้อยลง  คุณรัตนาเป็นคนโชคดี มีบุญมาก จึงแคล้วคลาดจากการตั้งครรภ์ทารกปัญญาอ่อน ((Down’s syndrome) แต่จะมีสตรีสูงอายุอีกสักกี่คนที่โชคดีรอดพ้นจากความประมาทเช่นนี้ ดังนั้น เมื่อมีทางเลือกใหม่ที่ปลอดภัย ในการดูแลคุณแม่ที่กลัวจะมีลูกในครรภ์ปัญญาอ่อนดังที่กล่าวมา ก็จงอย่ารอช้า รีบคว้าโอกาสเอาไว้…….เพราะ ไม่แน่ว่า…จะโชคดีเหมือนคุณรัตนา………  

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์   ผู้เขียน