ท้องนอกมดลูกแบบแปลกๆ

               ความสับสนวุ่นวายเกิดขึ้น หลังการประชุมวิชาการของแผนกสูตินรีเวชวันวาน เมื่อคนไข้สตรีรายหนึ่งมีอาการปวดท้องน้อย และเลือดออกผิดปกติขณะอายุครรภ์ประมาณ 6 สัปดาห์ คณะสูติแพทย์และแพทย์ฝึกหัดสรุปไม่ได้ว่า คนไข้รายนี้ป่วยเป็นโรคท้องนอกมดลูกหรือแท้งคุกคาม ที่น่าตกใจคือ คนไข้ดังกล่าวได้กลับบ้านไปแล้วโดยขอไปรักษาตัวต่อที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน ถ้าคนไข้ไม่ไปรักษาต่อ..คนไข้ก็อาจตายได้จากการแตกของท่อนำไข่…..!!!! 

              ความผิดพลาดของการวินิจฉัย จะทำให้โรคทั้งสองมีการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันอย่างสุดขั้ว สำหรับโรคท้องมดลูก คนไข้อาจจะตายได้ทุกเวลาเมื่อมีการแตกของท่อนำไข่ แต่ภาวะแท้งคุกคาม คนไข้ไม่ได้ตกอยู่ในภาวะอันตรายเลย การรักษา ก็เพียงแค่พักผ่อน เท่านั้น

เดือนที่ผ่านมา มีคนไข้ท้องนอกมดลูกหลายคนที่มาโรงพยาบาลตำรวจในลักษณะอาการแปลกๆ ซึ่งทำให้เกิดแง่คิดที่น่าสนใจหลายเรื่อง หลายประเด็น

             มีคนไข้รายหนึ่งปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง สูติแพทย์ที่อยู่เวรวินิจฉัยว่า เป็นโรคท้องนอกมดลูก และชักชวนให้คนไข้เข้ารับการผ่าตัด คนไข้ปฏิเสธในเบื้องต้น แต่ต่อมา ก็ยินยอม ผลการผ่าตัด คือ คนไข้ไม่ได้เป็นโรคท้องมดลูก และไม่ได้มีภาวะอื่นที่จำเป็นต้องผ่าตัด  ผลที่ตามมา คือ คนไข้ต้องการจะฟ้องสูติแพทย์ท่านนั้น โชคดี! ที่หัวหน้าแผนกสูติ-นรีเวชช่วยเจรจาไกล่เกลี่ยจนคนไข้ไม่เอาความ ….

            อีกรายหนึ่ง ข้าพเจ้าตรวจพบด้วยตนเอง คนไข้ ชื่อคุณมัณฑนา อายุ 30 ปี เคยแท้งบุตรครั้งหนึ่งเมื่อหลายปีก่อน ในครั้งนี้เธอมีอาการปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล โดยมีประวัติสำคัญดังนี้  คุณมัณฑนามีระดูขาดหายไป 1 เดือน ต่อมา มีเลือดออกกระปิดกระปรอยเป็นเวลาหลายวัน

             5 วันก่อนมาโรงพยาบาล คุณมัณฑนามีอาการปวดท้องน้อยร่วมด้วยทางด้านซ้ายและร้าวไปที่หลัง วันที่มาโรงพยาบาล ตอนนั้นเป็นเวลาหัวค่ำ คุณมัณฑนามีอาการปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงขณะกำลังทำงาน ปวดจนทนไม่ได้ อาการปวดไม่เหมือนกับทุกๆวันที่เคยปวด เธอจึงมาที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลตำรวจ ตอนประมาณ 1 ทุ่ม แพทย์ฝึกหัดได้ทำการตรวจภายในแล้วสงสัยว่า น่าจะเป็นการแท้ง เนื่องจากมีเลือดออกมากพอสมควรทางช่องคลอด และคุณมัณฑนาไม่ค่อยมีอาการเจ็บในอุ้งเชิงกรานตอนที่ตรวจ

            เมื่อแพทย์ฝึกหัดโทรศัพท์มาปรึกษา ข้าพเจ้าได้ถามว่า “คุณนึกว่า คนไข้รายนี้เป็นโรคอะไร?”  แพทย์ฝึกหัดตอบว่า “น่าจะเป็นการแท้งบุตรธรรมดา (abortion)” ข้าพเจ้าได้ขอให้ส่งคนไข้ไปตรวจที่หอผู้ป่วยชั้น 6 เพื่อดูอัลตราซาวนด์ร่วมกับการตรวจภายใน ตอนนั้น  คุณมัณฑนามีความดันโลหิต 140/80 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 87 ครั้ง/นาที หัวใจ ปอดไม่พบความผิดปกติใดๆ  คุณมัณฑนามีอาการปวดท้องน้อยบ้างเวลากดบนหน้าท้องแต่ไม่มากนัก  พอตรวจภายใน ข้าพเจ้าพบว่า มีเลือดเล็กน้อยอยู่ในช่องคลอด ปากมดลูกปิด ตัวมดลูกมีกดเจ็บบ้าง  ปีกมดลูกมีกดเจ็บทางด้านซ้ายในลักษณะพอทนได้ ถ้าเพียงแค่นี้ คงบอกได้ยากว่า คุณมัณฑนาเป็นโรคอะไร แต่พอตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ข้าพเจ้าตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ภายในมดลูก แต่กลับพบก้อนเนื้อผิดปกติทางด้านซ้ายของมดลูกขนาดเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 เซนติเมตร  เมื่อเป็นดังนี้ จึงได้ให้คำวินิจฉัยเป็นโรคท้องนอกมดลูก เรื่องราวของคุณมัณฑนา หาได้จบเพียงแค่นี้ แต่อยากให้เปรียบเทียบกับคนไข้อีกรายหนึ่ง ซึ่งคุณหมออรพินท์ปรึกษาข้าพเจ้าในเวลาที่ไล่เลี่ยกัน

             คนไข้รายนี้ ชื่อ คุณสุกัญญา อายุ 24 ปี มีประวัติสำคัญดังนี้ เธอมีบุตรแล้ว 1 คน คุณสุกัญญามีระดูมาทุกเดือน แต่มีอาการคลื่นไส้ คล้ายอาการตั้งครรภ์ จึงไปซื้อตัวทดสอบการตั้งครรภ์ ปรากฏว่า เธอตั้งครรภ์ เธอมาโรงพยาบาลหลังคุณมัณฑนา 2 วัน คุณหมออรพินท์ได้ให้เจาะเลือดทดสอบการตั้งครรภ์ ปรากฏว่า ผลเลือด Serum βhCG เท่ากับ 2793 หน่วย (ค่าที่มากกว่า 25 หน่วย ถือว่า ตั้งครรภ์)   7 วันถัดมา คนไข้ได้รับการเจาะเลือดซ้ำ ผลคือ ค่าSerum βhCG เท่ากับ 16083 หน่วย คุณหมออรพินท์ได้มาปรึกษาข้าพเจ้า เนื่องด้วยคุณสุกัญญาไม่มีอาการเจ็บปวดท้องน้อยเวลากดและตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก ข้าพเจ้าบอกกับคุณหมออรพินท์ว่า ‘ต้องค้นหาให้ดีว่า มีก้อนเนื้อถุงการตั้งครรภ์ด้านข้างของมดลูก เพราะค่า Serum βhCGที่มากกว่า 3000 หน่วย เราสามารถมองเห็นถุงการตั้งครรภ์ทางช่องคลอดอย่างแน่นอน แต่คนไข้รายนี้มีค่า Serum βhCG กว่า 1 หมื่นหน่วย’ พร้อมกันนั้น ก็ช่วยคุณหมออรพินท์ค้นหาถุงการตั้งครรภ์ด้านข้างของมดลูกจนพบ และส่งต่อให้คุณหมอเวรนำคนไข้ไปผ่าตัดรักษา

            คนไข้อีกรายหนึ่ง ชื่อ คุณสมศรี อายุ 23 ปี มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดมา นานถึง 5 สัปดาห์ ที่น่าสังเกต คือ เลือดที่ออกทางช่องคลอดมีลักษณะเหมือนระดู ซึ่งปกติ คุณสมศรีมีระดูถึง 7 วัน เธอมีอาการปวดท้องน้อยแบบหน่วงๆเป็นบางวัน แต่ไม่รุนแรง หรืออาจกล่าวได้ว่า ไม่ปวดเลย ก็พอจะว่าได้ คุณสมศรีมาหลังคุณมัณฑนาเพียงวันเดียวเท่านั้น ข้าพเจ้าตรวจภายใน ก็พบเพียงเลือดเล็กน้อยภายในช่องคลอด แต่กดไม่เจ็บที่อุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง ถ้าไม้ตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ข้าพเจ้าแทบไม่คิดจะวินิจฉัยว่า คุณสมศรีเป็นโรคท้องนอกมดลูกเลย แม้เธอจะตรวจทดสอบการตั้งครรภ์โดยปัสสาวะแล้วให้ผลบวกก็ตาม

             พอข้าพเจ้าดูด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ก็พบ ก้อนของชิ้นเนื้อขนาด 6 x 4 เซนติเมตร ข้าพเจ้ารีบแจ้งให้แพทย์เวรทราบ แพทย์เวรได้มาดู คุณสมศรีและตรวจซ้ำ ซึ่งก็ได้ผลเหมือนกับข้าพเจ้า   ประกอบกับผลเลือด Serum βhCG ได้เท่ากับ 375 หน่วย แพทย์เวรท่านนั้นจึงนำ คุณสมศรีไปผ่าตัด และพบถุงการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ปีกมดลูกด้านซ้ายดังกล่าว วันรุ่งขึ้น ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคนไข้ที่เตียง ข้าพเจ้าถามคนไข้ว่า ‘ทำไมถึงยินยอมเข้ารับการผ่าตัด? ’ คุณสมศรีตอบว่า ‘อยากรู้ว่า หนูเป็นอะไร เพราะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดมานานถึง 5 สัปดาห์ หนูน่าจะมีอะไรผิดปกติ  หนูคงรำคาญใจตัวเองมากหากไม่รู้ว่า หนูเป็นอะไรกันแน่!!!!  ’

            วันนี้ เวลาประมาณ  6 โมงเย็น ข้าพเจ้าถูกตามขึ้นไปดูคนไข้ที่หอผู้ป่วยชั้น 6 นี่คือเหตุการณ์ ที่เกิดขึ้นในลักษณะตรงกันข้ามกับวันนั้น สูติแพทย์เวรที่แผนกผู้ป่วยนอกได้วินิจฉัยคนไข้รายหนึ่งชื่อ คุณเนาวรัตน์ ว่าเป็นท้องนอกมดลูก คุณเนาวรัตน์อายุ 23 ปี มีบุตรมาแล้ว 2 คน บุตรคนสุดท้ายอายุ 8 เดือน  เธอได้รับการทำหมันแล้ว   วันนี้ คุณเนาวรัตน์มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดมา 9 วัน ระดูครั้งสุดท้ายก่อนหน้านี้ ที่มาปกติ คือเมื่อ 6 สัปดาห์ก่อน เมื่อคุณหมอท่านนั้นตรวจดู ก็พบก้อนเนื้อ(complex mass) ผิดปกติทางด้านขวาของมดลูก ขนาด 4×3 เซนติเมตร และผลปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ ก็ให้ผลบวกน้อยๆ (weekly positive)

            ข้าพเจ้าคิดไว้แต่แรกว่า สูติแพทย์ท่านนั้นไม่น่าจะวินิจฉัยผิด เพราะ ประวัติเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ก็คล้ายๆกับรายก่อนหน้านี้ เมื่อข้าพเจ้าได้เดินไปดูและพูดคุยคนไข้ ปรากฏว่า คุณเนาวรัตน์ไม่สบายใจที่จะถูกผ่าตัด แต่หากจำเป็น แน่นอน เธอยินยอมเข้ารับการผ่าตัด

ข้าพเจ้าได้ตรวจภายในช่องคลอดให้คุณเนาวรัตน์ ปรากฏว่า มีเลือดออกผิดปกติอยู่ในช่องคลอดค่อนข้างมาก ลักษณะค่อนข้างคล้ายกับเลือดระดู จากนั้น ข้าพเจ้าได้หยิบเอาภาพจากเครื่องตรวจอัลตราซาวนด์ที่คุณหมอเวรถ่ายไว้มาดู ซึ่งเห็นมีก้อนเนื้อผิดปกติชัดเจน ตอนแรก ข้าพเจ้าเชื่ออย่างสนิทใจว่าเป็นท้องมดลูก!!!! แต่พอตรวจภายใน คุณเนาวรัตน์กลับไม่เจ็บท้องน้อยเลย เมื่อตรวจดูอัลตราซาวนด์ซ้ำผ่านทางช่องคลอด ก็ไม่พบก้อนที่ปีกมดลูกด้านขวาเหมือนกับที่ทำในตอนแรก ในที่สุด ข้าพเจ้าตัดสินใจให้ส่งเลือดของคุณเนาวรัตน์ไปตรวจหา Serum βhCG ซึ่งผลลัพธ์คือ มีค่าเท่ากับ 0 คุณเนาวรัตน์จึงไม่ต้องถูกผ่าตัด หลังจากนั้น เมื่อมาย้อนดูผลทางห้องห้องปฏิบัติการตัวอื่น ก็พบว่า มีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะอย่างมาก ข้าพเจ้าจึงให้การวินิจฉัยใหม่ว่า เป็นทางเดินปัสสาวะอักเสบ (Cystitis) คุณเนาวรัตน์ได้รับการรักษาด้วยยากิน โดยไม่ต้องเข้ารับการผ่าตัด และกลับบ้านในเวลาต่อมาไม่นานนัก

             เรื่องราวของโรคท้องนอกมดลูกนั้น มีมากมายหลายรูปแบบ คนไข้บางรายมีอาการและอาการแสดงชัดเจน  แต่บางรายไม่มีอาการแสดงที่ชัดเจน ต้องอาศัยการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดแล้วพบก้อนเนื้อผิดปกติที่ด้านข้างตัวมดลูก ร่วมกับผลเลือด Serum βhCGที่มีค่ามากพอสมควร ดังนั้น สูติแพทย์ต้องรอบคอบมากในการวินิจฉัย มิฉะนั้น อาจเกิดการผ่าตัดผิดพลาดได้

           ย้อนกลับไปกรณีของคุณมัณฑนา คนไข้รายแรก พออาการปวดท้องน้อยลดลงอย่างมาก คนไข้ก็ปฏิเสธที่จะเข้ารับการผ่าตัด โดยอ้างว่า สามีและญาติไม่ยอมให้ผ่าตัด ข้าพเจ้าต้องขอให้เชิญญาติคนไข้ 4-5 คนมารวมกันและอธิบายว่า โรคท้องมดลูกนั้นอันตรายมาก ตอนนี้ อาจะยังไม่แตก แต่ถ้าท่อนำไข่แตกเมื่อไหร่ หากเข้ารับการักษาในโงพยาบาลไม่ทัน คนไข้ก็อาจเสียชีวิตได้ พอญาติคนไข้ยอม แต่สามีคนไข้ไม่ได้เข้ามาร่วมฟังด้วย เนื่องจากเป็นโรคกลัวความสูง จึงเดินเตร็ดเตร่อยู่ข้างล่าง ข้าพเจ้าจึงให้พยาบาลช่วยไปอธิบายถึงผลดีผลเสียของการไม่ยินยอมเข้ารับการผ่าตัดครั้งนี้ ปรากฏว่า สามีก็ยอม แต่คุณมัณฑนายังไม่ยินยอมอีก เพราะกังวลกับการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ข้าพเจ้าต้องชักแม่น้ำทั้งห้ามาอธิบาย นอกจากนั้นยังบอกกับคนไข้ว่า คุณไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายอะไรเลย เนื่องจากมารักษาฉุกเฉิน ซึ่งบัตรทองจะครอบคลุมให้ได้ คนไข้บอกว่า ‘ไม่รู้ว่า มีต้นสังกัดของบัตรทองที่ไหน?’ ข้าพเจ้าบอกว่า ‘ไม่เป็นไร นอกจากนั้น จะทำแผลผ่าตัดให้สวยงามเลย’ ในที่สุดจึงได้ยินยอม

             ข้าพเจ้าได้ให้ข้อคิดกับแพทย์ฝึกหัดเป็นข้อเตือนใจว่า ‘ อย่าปล่อยคนไข้โรคท้องมดลูกกลับบ้านโดยเด็ดขาด แม้คนไข้ยอมเซ็นชื่อปฏิเสธการรักษา เพราะ คนไข้อาจไปเสียชีวิตกลางทางได้ คุณหมอที่ปล่อยคนไข้กลับไป ต้องมีความผิด เนื่องจากรู้อยู่แล้วว่า โรคท้องมดลูกนั้นอันตรายถึงชีวิต!!!!!!’  แพทย์ฝึกหัดย้อนถามว่า ‘หากรายนี้ เราผ่าตัดเปิดเข้าไปในช่องท้องแล้ว ไม่พบท้องนอกมดลูกละ!’ ข้าพเจ้าได้แต่ยิ้ม และตอบว่า “อย่าไปคิดมาก!!!! เราทำดีที่สุดแล้ว”

                     &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

                                                               พ.ต.อ.นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน