คลอดยาก ( Dystocia )
“ คนที่เป็นแม่เกือบทุกคน…อยากคลอดบุตรเองตามธรรมชาติ เพราะให้ความรู้สึกที่ดีของการเป็นแม่” เป็นคำพูดที่ข้าพเจ้าได้ฟังจนชินหู ซึ่งดูเหมือนว่า คุณแม่มือใหม่ทุกคนจะมองการคลอดวิธีธรรมชาติเป็นเรื่องไม่ยาก ความจริง หากเป็นครรภ์ที่สอง การคลอดเองส่วนใหญ่ก็เป็นเช่นนั้น แต่สำหรับคุณแม่ท้องแรก โดยเฉพาะคนที่เพิ่งคลอดบุตรใหม่ๆ หลายต่อหลายคนจะพูดเป็นเสียงเดียวกันเลยว่า “ เหมือนเพิ่งผ่านพ้นสมรภูมิรบ ”
มีเรื่องเล่าว่า ภรรยาของชายกินเจคนหนึ่ง เจ็บครรภ์และได้ไปนอนรอคลอดอยู่ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งนานถึง 3 วัน สูติแพทย์ได้บอกกับชายกินเจตั้งแต่ต้นว่า “ ลูกของคุณตัวใหญ่มาก ภรรยาคุณสมควรได้รับการผ่าตัดคลอด ลูกของคุณจึงจะปลอดภัย ”
ชายคนนั้นตอบว่า “ ไม่ได้…ไม่ได้ ผมไม่ยอมให้ผ่าตัดคลอดโดยเด็ดขาด เพราะการผ่าตัดคลอดเป็นสิ่งที่ผิดธรรมชาติ ”
หมอได้พูดต่อไปอีก..เป็นทำนองขู่ว่า “ หากไม่ผ่าตัดคลอด ลูกของคุณอาจจะตาย เพราะติดไหล่ และไม่แน่!… อาจตายทั้งแม่และลูก ”
ชายคนกินเจตอบ “ ถ้าเด็กจะต้องตาย หรือว่าตายทั้งแม่และลูก แม้กระทั่งตัวผมเองจะต้องตายไปด้วย นั่นก็เป็นเพราะฟ้าต้องการให้พวกเราตาย ผมนับถือพุทธศาสนา พระพุทธเจ้าสอนว่า ห้ามทำผิดธรรมชาติ ผมต้องการให้เมียผมเบ่งคลอดออกมาเองตามธรรมชาติ การคลอดด้วยการผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้องเป็นเรื่องที่ผิดธรรมชาติ ผมยอมไม่ได้เด็ดขาด ”
สุดท้าย ลูกของชายกินเจสามารถคลอดออกมาทางช่องคลอดได้ แต่ร่างกายบอบช้ำและตายในเวลาต่อมาไม่นานนัก……การที่ข้าพเจ้านำเรื่องนี้มาเล่า ก็เพราะอยากจะยกเป็นอุทาหรณ์ว่า “ กระบวนการคลอดเอง (โดยเฉพาะในท้องแรก) เป็นเรื่องที่สมควรได้รับการดูแลเอาใจใส่เป็นพิเศษ ”
วันนี้มีการปรึกษาเกี่ยวกับคนไข้คลอดเอง 2-3 ราย ในลักษณะคล้ายๆกัน พยาบาลห้องคลอดจะเริ่มต้นด้วยปัญหาโดยย่อและคำถามว่า “ มีคนไข้ท้องแรกปากมดลูกเปิดหมดและเบ่งคลอดมานานเกือบ 2 ชั่วโมงแล้ว หมอจะให้ทำยังไงต่อไป? ”
ข้าพเจ้าถามพยาบาลห้องคลอดก่อนบอกถึงการตัดสินใจว่า “ เด็กตัวใหญ่ไหม? คิดว่า…เด็กหนักประมาณเท่าไหร่? ”
พยาบาลตอบว่า “ เด็กตัวใหญ่เหมือนกัน น้ำหนักประมาณ 3,500 กรัม ”
“ หัวเด็กลงมาในช่องคลอดระดับไหน? และแม่สูงเท่าไหร่? ” ข้าพเจ้าถามต่อ
“ หัวเด็กลงมาไม่มาก ประมาณ 0 ถึง+1 แม่เด็กสูง 160 เซนติเมตร ” พยาบาลตอบมาทางโทรศัพท์
“ เวลาคนไข้เบ่งคลอด หัวเด็กเคลื่อนที่ลงต่ำมาอีกมากน้อยแค่ไหน? ” ข้าพเจ้าถาม
“ ไม่ค่อยจะเคลื่อนที่ลงมาเลย ” พยาบาลตอบ
นี่คือ คำถาม&คำตอบ เวลาที่พบปัญหาคนไข้ตั้งครรภ์ขณะคลอดซึ่งปากมดลูกเปิดหมด แล้วเบ่งคลอดนานผิดปกติ ส่วนการตัดสินใจให้คลอดด้วยวิธีใดนั้น ขึ้นอยู่กับความเหมาะสม
“ คำถาม ” ที่ถามจะมุ่งเน้นถึงกระบวนการคลอดว่า จะเป็นไปได้หรือไม่ อาทิเช่นคำถามถึง 1. น้ำหนักเด็กจากการคาดประมาณ ( Estimated fetal weight ) คือ ถ้าน้ำหนักเด็กในท้องแรก เกิน 3500 กรัม หรือท้องหลังเกิน 4000 กรัม เราควรต้องระวังภาวะคลอดยาก (Dystocia) 2.ระดับส่วนนำ ว่า อยู่ระดับใด จาก –3 ถึง +3 ที่ระดับ 0 จะหมายถึง ส่วนนำอยู่ลึกเข้าไปในช่องคลอด ณ ระดับประมาณ 2-3 นิ้วจากปากช่องคลอดโดยสังเกตจากการคลำได้ส่วนปลายแหลมของกระดูกอิชเชี่ยม ( Ischial spine ) ซึ่งถ้าหัวเด็กสามารถผ่านระดับนี้ไปได้ ก็จะช่วยบอกให้เราทราบว่า เด็กน่าจะคลอดได้
ปกติ ข้าพเจ้ามักจะพบเจอคนไข้สตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะคลอดยากอยู่บ่อยๆ ส่วนใหญ่จะใช้เครื่องดูดช่วยดึงคลอด นอกนั้นมักตัดสินผ่าตัดคลอด… มีคนไข้สตรีตั้งครรภ์ที่ 2 อยู่รายหนึ่งน่าสนใจมาก ชื่อคุณปิยะวรณ์ ลูกคนแรกอายุ 5 ขวบ คลอดเองโดยวิธีธรรมชาติ น้ำหนักแรกคลอด 3,730 กรัม ซึ่งนับว่า ตัวใหญ่ไม่น้อย ขณะนี้ แม้เวลาผ่านไป 5 ปีแล้ว คุณปิยะวรณ์ก็ยังมั่นใจว่า จะคลอดแบบเดิมได้อย่างแน่นอน
คุณปิยะวรณ์เริ่มฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 11 สัปดาห์ และมารับการตรวจตามนัดทุกครั้ง โดย 7 เดือนแรกมารับการตรวจทุก 4 สัปดาห์ และหลังจากนั้นทุก 2 สัปดาห์ ตลอดการตั้งครรภ์ ไม่พบความผิดปกติแต่อย่างใด ตอนที่คุณปิยะวรณ์ เจ็บครรภ์และมีมูกเลือดมาโรงพยาบาล เธอมีอายุครรภ์ 39 สัปดาห์
คุณปิยะวรณ์ มาถึงโรงพยาบาลเวลาประมาณ 11 นาฬิกา พยาบาลห้องคลอดได้ตรวจภายใน ปรากฏว่า ปากมดลูกเปิดเพียง 1 เซนติเมตร ความหนา 25% ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก มดลูกหดรัดตัวทุกๆ 10 นาที นานครั้งละประมาณ 20 วินาที ตอนนั้น ข้าพเจ้าได้คะเนน้ำหนักทารกว่าน่าจะประมาณ 4 กิโลกรัมเศษ จึงได้บอกกับคุณปิยะวรณ์ว่า “ เด็กตัวค่อนข้างใหญ่ น่าจะคลอดไม่ได้ แม้ว่า คุณจะเคยคลอดเด็กตัวใหญ่มาแล้วก็ตาม ดังนั้น เพื่อเตรียมตัว คุณต้องอดอาหารและน้ำตั้งแต่นี้ หากเห็นท่าไม่ดี ก็จะตัดสินผ่าตัดคลอดทันที ”
อนึ่ง คุณปิยะวรณ์เป็นคนมีรูปร่างใหญ่ สูงถึง 166 เซนติเมตร ข้าพเจ้าจึงคาดว่า เธอน่าจะมีอุ้งเชิงกรานที่กว้างพอที่จะคลอดทารกซึ่งมีน้ำหนักมากกว่า ในครรภ์แรก( 3.7 กิโลกรัม)
13 นาฬิกา ปากมดลูกของคุณปิยะวรณ์เปิด เพิ่มเป็น 3 เซนติเมตร ความหนา 80% มดลูกหดรัดตัวทุก 2 นาที 40 วินาที หดตัวแต่ละครั้งกินเวลานานประมาณ 30 วินาที ถึงช่วงนี้ ถุงน้ำคร่ำแตกเรียบร้อยแล้ว น้ำคร่ำมีลักษณะใส ไม่มีขี้เทาปน
15 นาฬิกา ปากมดลูกของคุณปิยะวรณ์เปิด เพิ่มเป็น 5 เซนติเมตร ความหนา 100% มดลูกหดรัดตัวดี แต่หัวเด็กอยู่ค่อนข้างสูง คือ ระดับประมาณ –1
15 นาฬิกา 30 นาที ปากมดลูก เปิดเพิ่มเป็น 7 เซนติเมตร มดลูกหดรัดตัวดี ส่วนหัวเด็กเลื่อนลงมาอยู่ที่ระดับ 0 ข้าพเจ้าคลำหน้าท้องของคุณปิยะวรณ์ดูอีกครั้ง มีความรู้สึกว่า เด็กตัวใหญ่เกินไป( Oversized Baby ) ไม่สมควรคลอดเอง จึงบอกกับคุณปิยะวรณ์ว่า “ อย่าคลอดเองเลย อันตรายเปล่าๆ ผ่าตัดคลอดดีกว่า ”
คุณปิยะวรณ์ตอบว่า “ หนูเจ็บครรภ์มาก หมอจะผ่า ก็รีบผ่าเร็วๆเถอะ หนูแทบจะทนไม่ไหวแล้ว ”
ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าลงมีดผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง เมื่อทำคลอดส่วนหัวออกมา ข้าพเจ้าถึงกับอุทาน “ โอ้โห! ส่วนหัวใหญ่เหมือนกันนะ แถมยังมีสายสะดือพันคออีก 2 รอบด้วย ” พอคลอดลำตัวเด็กออกมาก็พบว่า ตัวใหญ่จริงๆ ทารกเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 4,665 กรัม ร้องเสียงดัง แข็งแรงดี ส่วนรก มีน้ำหนักถึง 1,100 กรัม
เนื่องจากเด็กตัวใหญ่ ทางหมอเด็กจึงตรวจสอบน้ำตาลในเลือดของลูกคุณปิยะวรณ์หลายครั้ง ซึ่งลูกคุณปิยะวรณ์มีปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ จึงจำเป็นต้องได้รับน้ำเกลือทดแทน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตาม คุณปิยะวรณ์และลูกสามารถกลับบ้านได้พร้อมกันหลังจากนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพียง 5 วัน
ความจริง คุณปิยะวรณ์อาจจะคลอดเองทางช่องคลอดก็ได้ หากข้าพเจ้าทำคลอดโดยใช้การดึงออกมาด้วยเครื่องดูดบริเวณหนังศีรษะตอนปากมดลูกเปิดหมด แต่ปัญหาที่จะเกิดตามมานั้น เชื่อว่า ไม่มีใครยอมรับได้ อาทิเช่น เด็กบอบช้ำมากหรือเสียชีวิต
ข้าพเจ้าบอกกับคุณปิยะวรณ์ว่า “ โชคดีนะ ที่ตัดสินใจผ่าตัดคลอดซะก่อน ลูกคุณตัวใหญ่มาก หากรอให้ปากมดลูกเปิดหมดและลองดึงด้วยเครื่องดูดบริเวณศีรษะเด็ก เด็กคงแย่แน่ เพราะ หนึ่ง ส่วนหัวอาจคลอดได้แต่ต้องติดไหล่(shoulder dystocia)อย่างแน่นอน เด็กติดคาช่องคลอด นานประมาณ 3 – 5 นาทีก็แย่แล้ว ถึงรอดชีวิตมาได้ ก็พิการทางสมอง สอง ลูกคุณมีสายสะดือพันคอ 2 รอบ การดึงคลอดจะทำให้สายสะดือยิ่งรัดคอแน่นขึ้น จนถึงขั้นขาดออกซิเจนและอาจเสียชีวิต ”
การที่คุณปิยะวรณ์หรือคนไข้สตรีอื่นๆอยากคลอดเองนั้น ถือว่า เป็นเรื่องธรรมดา ยิ่งเป็นครรภ์หลัง ยิ่งคลอดง่าย ปกติ เมื่อปากมดลูกของคนไข้เจ็บครรภ์คลอดเปิดอยู่ในช่วง 3 – 9 เซนติเมตร การเปิดขยายตัวของปากมดลูกในครรภ์แรกและครรภ์หลังจะมีอัตราประมาณ 1.2 และ 1.5 เซนติเมตร ต่อ ชั่วโมง ตามลำดับ ส่วนการเคลื่อนตัวลงมาของส่วนหัวจะอยู่ในอัตราประมาณ 1 และ 2 เซนติเมตรต่อชั่วโมงตามลำดับเช่นกัน สำหรับ กรณีของคุณปิยะวรณ์ ตั้งแต่ 13 นาฬิกา ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความหนา 100 % ก็คาดว่า ปากมดลูกจะเปิดหมด( 10 เซนติเมตร ) ประมาณในอีก 4 ชั่วโมงข้างหน้าหรือ 17 นาฬิกา แต่ไม่ว่า ปากมดลูกจะเปิดในอัตราปกติหรือไม่ การประเมินขนาดน้ำหนักเด็กร่วมกับการเคลื่อนตัวลงมาของส่วนหัว ก็มีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน ดังนั้น ประสบการณ์ของสูติแพทย์จะมีส่วนช่วยให้ตัดสินใจได้เร็วขึ้น แน่นอน!….ผลที่ได้ย่อมแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง
การคลอด เป็นเรื่องที่ธรรมชาติกำหนดมาว่า ควรจะเป็นเช่นไร แต่บางครั้ง เมื่อมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้นในระหว่างกระบวนการคลอด การดื้อดึงที่จะคลอดเองทางช่องคลอดนั้นอาจทำให้เกิดปัญหาตามมาอย่างมากมาย เช่น เด็กตาย หรือร่างกายรวมทั้งสมองพิการ แทนที่จะได้หนูน้อยที่น่ารักออกมาเชยชม
โลกหมุนไป ก็มีการเปลี่ยนแปลงและเกิดสิ่งใหม่ๆจำนวนมาก การที่จะมายึดติดกับความคิดเก่าๆ ถือว่า ไม่สมควร ยิ่งในทางการแพทย์ ใครที่ไม่ใฝ่ไปศึกษาหาความรู้วิทยาการใหม่ๆ อาจกลายเป็นคนล้าสมัย แต่….สิ่งใหม่ๆ ก็ใช่ว่า ต้องดีกว่า ของเก่าทุกอย่างไป แม้แต่วิทยาการความรู้ทางการแพทย์ ทุกสิ่งทุกอย่างขึ้นอยู่กับการปรับใช้ แพทย์บางคนที่มีโอกาสไปศึกษาต่อยังต่างประเทศ มองอาจารย์หมอรุ่นเก่าๆว่า ไม่ทันสมัย แต่หมอรุ่นเก่าๆหลายท่านได้หมั่นศึกษาอยู่เสมอ เมื่อรวมเข้ากับประสบการณ์ที่สั่งสมมา ไม่แน่!….อาจช่วยเหลือคนไข้ที่มีปัญหารุมเร้าได้อย่างมากมาย ดีกว่า คุณหมอรุ่นใหม่ที่ชอบกอดตำรารักษาเสียอีก…….