ท่อไตบาดเจ็บจากการผ่าตัดผ่านกล้อง (Ureteric injury by laparoscopic surgery)

ตอนที่ข้าพเจ้าดูงานที่โรงพยาบาลฉางเกิน ณ ประเทศไต้หวันนั้น วันหนึ่ง ที่ห้องประชุมเล็กของสำนักงาน นายแพทย์หาน ได้รายงานเรื่อง ‘การแก้ไขและปัญหาหลอดไตได้รับบาดเจ็บ (Ureteric injury)’ ของโรงพยาบาลฉางเกิน ข้าพเจ้าฟังแล้ว รู้สึกว่า นี่คือ คำตอบที่ข้าพเจ้าพยายามเสาะหามานาน ซึ่งมีประโยชน์มาก จึงอยากนำมาถ่ายทอดให้รู้โดยทั่วไป
อันโรงพยาบาลฉางเกินนั้น มีการผ่าตัดผ่านกล้องมากที่สุดแห่งหนึ่งของโลก คนไข้ทางนรีเวชเกือบทุกรายจะได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง จะมียกเว้น ก็เพียงในบางราย ที่เป็นมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ดังนั้น ปัญหาเรื่องหลอดไตได้รับบาดเจ็บ จึงได้มีการแก้ไขอย่างเป็นขั้นเป็นตอน พัฒนาขึ้นมาตามลำดับ
คุณหมอหาน เริ่มเกริ่น โดยเล่าให้ฟังว่า ‘ที่โรงพยาบาลฉางเกิน มีกรณีที่หลอดไตได้รับบาดเจ็บจำนวนมาก ส่วนใหญ่ตำแหน่งที่เกิดมักจะเป็น หนึ่งในสามของส่วนปลายท่อไต (Distal part of right ureter) บริเวณใกล้กับกระเพาะปัสสาวะ และเกิดขึ้นข้างขวามากกว่าข้างซ้าย’
แม้จะมีคนไข้สตรีจำนวนมาก ที่ท่อไตได้รับบาดเจ็บ (Ureteric injury) จากการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Laparoscopic surgery) แต่ที่นำมารายงานมีเพียง 12 ราย เท่านั้น เพราะเป็นเฉพาะรายที่ใช้วิธีการต่อท่อไตผ่านกล้อง โดยสูติแพทย์ของที่นั่น ซึ่ง 11 รายประสบผลสำเร็จดีเยี่ยม แต่อีก 1 รายต้องกลับไปแก้ไข้โดยศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ (Urologist)
จากความเข้าใจทั่วไปของสูติแพทย์และศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ได้ข้อสรุปมาประการหนึ่งว่า ‘ระยะเวลานาทีทองของการผ่าตัดต่อท่อไต (Golden period) คือ ภายใน 7 วันหลังผ่าตัดผ่านกล้อง’ ซึ่งหากอาการบาดเจ็บของท่อไตเกิดขึ้นนานกว่า 7 วัน คุณหมอจะต้องใช้วิธีช่วยเหลือ โดยสอดใส่สาย Double J เข้าไปในท่อเพื่อเป็นแกนกลางระหว่างรอยฉีกขาดของท่อไต จากนั้น ก็ทิ้งไว้ประมาณ 3 – 6 เดือน จึงจะนำผู้ป่วยกลับมาผ่าตัดต่อท่อไตส่วนที่ฉีกขาดนั้น โดย..ระหว่างที่ใส่สาย Double J คนไข้ต้องเข้ามารับการเปลี่ยนสาย Double J ทุกเดือน นี่คือ สิ่งที่ถือปฏิบัติกันมาในหลายโรงพยาบาล รวมทั้งโรงพยาบาลตำรวจด้วย ศาสตราจารย์ นายแพทย์ลี (Prof. Chyi-Long Lee) ให้ความเห็นว่า ‘เรื่องระยะเวลานาทีทอง (Golden period) ของการผ่าตัดต่อท่อไต อาจไม่ใช่ 7 วันตามที่เข้าใจกัน เพราะปัจจุบัน มีหลายสถานบัน ได้ให้การรักษาผ่าตัดต่อท่อไตทันที่พบ และผลการรักษา ก็ออกมาดี’ ข้าพเจ้ารู้สึกทึ่งกับความรู้ใหม่นี้อย่างมาก
คุณหมอหานเล่าต่อว่า ‘คนไข้ที่ได้รับบาดเจ็บท่อไต ส่วนใหญมักมีประวัติเคยผ่าตัดมาก่อน (Previous operation) ทำให้มีพังผืดมากมายในอุ้งเชิงกราน ผลคือ ท่อไตถูกดึงรั้งขึ้นมา และอยู่ผิดตำแหน่งที่ควรจะเป็น เวลาผ่าตัดผ่านกล้อง แม้จะมีความชำนาญ ก็มีโอกาสสูงที่จะทำให้ท่อไตได้รับบาดเจ็บ การบาดเจ็บอาจเกิดจากเครื่องมือโดยตรง หรือ ประกายไฟ ที่ส่งผ่านความร้อนสูงแผ่ไปเผาไหม้ท่อไตที่อยู่ใกล้ ก่อให้เกิดการรั่วในทันที (Immediate Ureteric perforation) แต่…หากท่อไตไม่รั่วขณะผ่าตัด ก็อาจเกิดการยุ่ยสลายของผิวท่อไต จนเป็นเหตุให้เกิดรูรั่วของท่อไตภายหลัง (Late Ureteric perforation) ’ ข้าพเจ้าได้เล่าให้ที่ประชุมฟังว่า ‘ที่โรงพยาบาลตำรวจ มีกรณีท่อไตรั่วหลังผ่าตัดถึง 7 สัปดาห์ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะได้ให้คุณหมอเอกซเรย์เจาะใส่ท่อระบายปัสสาวะออกทางหน้าท้อง 1 เส้น และใส่ท่อที่ขั้วไตอีก 1 เส้น (Percutaneous Nephrostomy) เพื่อเบี่ยงเบนปัสสาวะออกทางด้านหลัง จนเวลาผ่านไป 3 สัปดาห์ จึงปิดท่อที่ระบายออกทางหน้าท้อง ต่อมา ศัลยแพทย์ได้ใส่สาย Double J หลังจากปิดท่อระบายจากขั้วไต ทำให้ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตตามปกติอีกครั้ง ผู้ป่วยจะได้รับการเปลี่ยนสาย Double J ทุกเดือน ซึ่งคาดว่า คนไข้อาจจต้องเข้ารับการผ่าตัดต่อท่อไต (End to end anastomosis) ในอนาคต เหตุผลที่ศัลยแพทย์ไม่ตัดต่อท่อไตทันที ก็เพราะคุณหมอเหล่านั้นเชื่อว่า ท่อไตส่วนที่ฉีกขาดซึ่งแช่อยู่ในปัสสาวะนานแล้ว การฟื้นตัวหลังต่อท่อจะไม่ดี (Poor Healing) จนอาจเกิดการรั่วซ้ำ’ นายแพทย์หานกล่าวว่า ‘ ถ้าเป็นที่นี่ เราคงผ่าตัดและต่อท่อไตผ่านกล้องไปเลยทันทีที่พบ’
คุณหมอหานพูดต่อว่า “เนื่องจากท่อไตที่ฉีกขาดหรือเป็นรูรั่ว มักเกิดขึ้นบริเวณ 1 ใน 3 ใกล้กระเพาะปัสสาวะ การต่อท่อไตจึงมีหลายวิธี
วิธีที่ 1. ถ้าท่อไตส่วนขาดที่ใกล้กระเพาะปัสสาวะ สามารถถูกเลาะลอกจนเห็นท่อไตได้ดีและมีความยาวมากกว่า 2 เซนติเมตร เราก็จะนำมาต่อกับท่อไตส่วนที่ขาดอีกด้านหนึ่งได้
วิธีที่ 2. มีคนไข้จำนวนมาก ที่ท่อไตส่วนขาดใกล้กระเพาะปัสสาวะนั้นเหลือสั้นมาก เราจะใช้การเจาะรูใหม่ที่กระเพาะปัสสาวะเป็นเสมือน ‘ปากถุง‘และฝังท่อไตอีกด้านหนึ่งลงไป จากนั้น ก็เย็บส่วนเปิดของท่อไตกับรูเปิดของ‘ปากถุง‘ของกระเพาะปัสสาวะที่สร้างขึ้นมาใหม่เข้าด้วยกัน
วิธีที่ 3. ท่อไตส่วนขาดบริเวณใกล้ประเพาะปัสสาวะและอีกด้านหนึ่งสั้นเกินไป วิธีนี้กระทำได้โดย เจาะตัดกระเพาะบริเวณส่วนยอดให้เป็นรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าขนาดประมาณ 2 x 6 เซนติเมตร จากนั้น ก็ทำกรวยสามเหลี่ยมและมีรูเปิดส่วนปลายมาหุ้มท่อไตอีกด้าน”
ข้าพเจ้าฟังด้วยความเพลิดเพลินใจและทึ่งในความสามารถของสูติ – นรีแพทย์ที่นั่น ซึ่งศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะของโรงพยาบาลหลายแห่งๆยังทำไม่ได้ หากข้าพเจ้ามีโอกาส ข้าพเจ้าจะหาทางเรียนรู้และนำวิชาการเหล่านี้กลับมาประยุกต์ใช้ในบ้านเรา โชคดี! ที่ข้าพเจ้าสามารถพูดและฟังภาษาจีนกลางได้ ข้าพเจ้าจึงสื่อสารกับคุณหมอที่นี่ได้ดี อะไรที่ไม่เข้าใจ ก็สามารถสอบถามจนเข้าใจได้
ปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อไต ได้แก่ 1. แพทย์ผู้ผ่าตัดมีประสบการณ์น้อย 2. เลือดออกบริเวณใกล้หลอดไตจำนวนมากและยากแก่การควบคุม 3. ประวัติเคยผ่าตัดมาก่อน 4. คุณหมอใช้ความร้อนสูงในการจี้ห้ามเลือดบริเวณใกล้กับท่อไต
ตำแหน่งที่พบบ่อยของท่อไตที่ได้รับบาดเจ็บ คือ 1 ใน 3 ของท่อไตบริเวณส่วนล่าง (Lower third) ซึ่งมักเกิดขึ้นระหว่าง 1. ผูกรัดเส้นเลือดใหญ่ที่มาเลี้ยงมดลูก (Uterine artery ligation) 2. การผ่าตัดเลาะด้านข้างของปากมดลูก (Lateral wall of the cervix dissection) 3. การตัดเอ็นที่ยึดคอมดลูกทางด้านล่าง(Utrosacral ligament dissection) 4. การเลาะเนื้อเยื่อใกล้ทางแยกเส้นเลือดใหญ่อิลิแอค (Dissection Close to iliac vessel bifurcation)
การวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไต
การวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด (Intra operative diagnosis) : 1. ปัสสาวะรั่วไหลออกมา (Urinary leakage) 2. การส่องกล้องผ่านท่อปัสสาวะดูในกระเพาะปัสสาวะระหว่างผ่าตัด (Intraoperative cystoscopy, retrograde) 3. การส่องกล้องผ่านกระเพาะปัสสาวะเข้าไปดูถึงท่อไต (Urteroscopy) 4. การฉีดสีเข้าเส้นเลือดดำและให้ไปขับออกที่ไต (Intravenous urography)
การวินิจฉัยหลังจากผ่าตัดไปแล้วช่วงเวลาหนึ่ง (Delay diagnosis) : 1 . จากอาการมีไข้ ปวดเอว และมีเลือดออกทางปัสสาวะ 2. ตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องแล้วพบการสะสมของปัสสาวะในช่องท้อง หรือไตบวม (Hydronephrosis) 3. โดยการฉีดสีเข้าเส้นเลือดดำแล้วให้สีขับออกที่ไต หรือ ทำ C T- scan ของช่องท้อง
วิธีการผ่าตัดกรณีท่อไตได้รับบาดเจ็บ ขึ้นอยู่กับเวลาที่วินิจฉัยได้
1. การซ่อมแซมต่อท่อไตทันทีที่เกิดการฉีกขาดขึ้นระหว่างผ่าตัด (Intraoperative Immediate Repair) โดย 1. กรณีรูรั่วเล็ก ( Small Perforation) ใช้วิธีสอดใส่สาย Double J ผ่านท่อไตบริเวณรูรั่ว 2. กรณีท่อไตมีการฉีกขาดบางส่วน ใช้วิธีเย็บรูรั่วผ่านกล้อง (Partial injury) 3. ท่อไตขาดออกจากกัน (Complete transection) ใช้วิธีตัดต่อและเย็บผ่านกล้อง (Suturing and anastomosis end to end)
2. การรักษาหลังผ่าตัด ซึ่งวินิจฉัยได้เร็ว (Early detection treatment) โดย 1. สอดใส่สาย Double J เพื่อเป็นแกนของท่อไตที่เกิดรูรั่ว หรือเจาะบริเวณหลังใส่ท่อไว้ที่ขั่วไตเพื่อระบายปัสสาวะ (Double J insertion or Percutaneous Nephrostomy ) 2. ผ่าตัดต่อท่อไตผ่านกล้อง (End to End anastomosis, Reimplantation Repair )
3. การรักษาหลังผ่าตัด กรณีวินิจฉัยได้ช้า (Delayed detection treatment) 1.เจาะบริเวณหลังใส่ท่อไว้ที่ขั่วไตเพื่อระบายปัสสาวะ (Percutaneous Nephrostomy [ PCN] or Bori flap ) 2. ฝังท่อไตที่กระพาะปัสสาวะ (Reimplantation of the Ureter) 3. ตัดไตทิ้ง กรณีที่ไม่มีทางเลือก (Nephrectomy is if No other Choice)
จากการศึกษา พบว่า 1/3 ของท่อไตบาดเจ็บได้รับการวินิจฉัยในระหว่างผ่าตัด Leonard frank ศึกษาในคนไข้จำนวน 1300 ราย หลังผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง พบว่า อัตราการบาดเจ็บของท่อไต มีสัดส่วนเท่าๆกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง Serglori จากสหรัฐอเมริกา พบว่า การใช้กล้องส่องตรวจภายในกระเพาะปัสสาวะระหว่างผ่าตัด( intaoperative cystoscopy) ช่วยวินิจฉัยได้ในห้องผ่าตัด ทุกรายได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมผ่านกล้องทันที เพราะฉะนั้น คุณหมอจึงควรทำการส่องกล้องผ่านการเพาะปัสสาวะทุกรายในห้องผ่าตัด หรืออย่างน้อย ก็ในรายที่ผ่าตัดยาก
สรุป
1. การตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยง แประสบการณ์ที่ดีของแพทย์ ช่วยป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้ดีที่สุด
2. การวินิจฉัยได้ทันทีและเร็ว ช่วยให้การพยากรณ์โรคหลังรักษาอยู่ในเกณฑ์ดี ยิ่งวินิจฉัยช้า ผลที่ตามมาจะมากและรุนแรง
3. กรณีที่สงสัยว่า จะมีการรั่วของท่อไตหลังผ่าตัด ควรสืบเสาะทันทีด้วยวิธีต่างๆที่กล่าวมา
4. การใส่ สายเป็นแกนระหว่างผ่าตัด (stent) จะช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนในรายที่คาดว่า จะผ่าตัดยาก
5. การส่องกล้องผ่านกระเพาะปัสาวะเพื่อดูการไหลออกของปัสสาวะทางรูเปิด(Intra operative cystoscopy) ระหว่างผ่าตัดช่วยให้วินิจฉัยได้ทันทีว่ามีท่อไตบาดเจ็บ
6. การใช้ความร้อนมากเกินไปในบริเวณใกล้ท่อไต มีส่วนอย่างมากให้เกิดภาวะแทรกซ้อน (thermal injury)
การบาดเจ็บของท่อไต ระหว่างผ่าตัดผ่านกล้อง (Ureteral injury) พบได้ ร้อยละ 0.5-2 อันตรายของภาวะนี้ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่วินิจฉัยได้ หากเป็นไปได้ ควรทำการซ่อมแซมขณะกำลังผ่าตัดทันที การวินิจฉัยได้ช้าย่อมเกิดปัญหาตามมามากมาย โดยเฉพาะไตอาจจะเสียการทำงานไปบางส่วน การผ่าตัดต่อท่อไตผ่านกล้อง (Laparoscopic ureteric injuries repair) เป็นที่นิยมมากขึ้นเรื่อยๆ
ท่อไตบาดเจ็บเป็นเรื่องใหญ่ และเกิดขึ้นบ่อยในทุกสถานที่ที่มีการผ่าตัดผ่านกล้อง หากคนไข้ไม่พร้อมที่จะเสี่ยง ก็จงอย่าฝืนตัวเองไปเข้ารับบริการ… ไม่มีคุณหมอท่านใดอยากให้เกิดปัญหาเหล่านี้ แต่บางครั้ง มันก็เกิดขึ้น บางที….มันอาจเป็นเรื่องของโชคชะตา… ขอให้เชื่อในคุณความดีที่เรากระทำถิด แล้วภาวะแทรกซ้อนต่างๆจะไม่เกิดขึ้น…
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น