การผ่าตัดร่อนลอกเนื้องอกมดลูก(Myomectomy)

เนื้องอกมดลูกชนิดไม่ร้ายแรง ที่เรียกว่า Myoma (อ่านว่า “ไมโอม่า” ชื่อทางการแพทย์ คือ Leiomyoma) นั้น พบบ่อยมาก.. ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ พบได้ถึงร้อยละ 20 – 50 ในสตรีที่มีบุตรยาก พบได้ร้อยละ 5 – 10 แต่..เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากเพียงร้อยละ 2 เท่านั้น
เรื่องราวของเนื้องอกชนิดนี้มีปรากฏอยู่ในนิตยสารหลายฉบับ แต่…ที่ข้าพเจ้าอยากจะเล่าให้ผู้อ่านทราบ คือ เนื้องอกชนิดนี้ ในหญิงสาว วัยเจริญพันธุ์ที่ยังไม่มีบุตร และต้องการมีบุตร สูตินรีแพทย์จำเป็นต้องรักษาแบบเก็บตัวมดลูกเอาไว้ และตัดเลาะลอกเอาเฉพาะตัวเนื้องอกออกเท่านั้น ซึ่งในทางการแพทย์เรียกว่า Myomectomy เนื้องอกชนิดนี้มักมีรูปร่างและการเกาะตัวเป็นก้อนเนื้อกลม เหนียว จนแยกตัวออกจากมดลูกได้ง่าย เพียงแค่ใช้นิ้วมือเซาะแยก เนื้องอกก็ร่อนออกมาเป็นก้อนได้แล้ว
ข้าพเจ้ามีโอกาสผ่าตัดลอกเอาเนื้องอกมดลูกออก (Myomectomy) จำนวนหลายราย แต่ละรายมีความยากง่ายและน่าสนใจไม่น้อย
คุณพรพิมล อายุ 45 ปี แต่งงานแล้วแต่ยังไม่มีบุตร เธอได้รับการตรวจพบเนื้องอกมดลูกราว 2 ปี โดยได้รักษาแบบประคับประคอง ด้วยการฉีดยาคุมเข้ากล้ามทุก 3 เดือน การที่คุณพรพิมลไม่ได้รับการผ่าตัด เนื่องด้วยเธอยังไม่มีอาการอะไรรุนแรง อาทิเช่น ตกเลือด หรือหลอดไตถูกกดทับ ก้อนเนื้องอกก็ไม่ใหญ่มาก ตำแหน่งอยู่ใกล้ชิดผิวมดลูก (Subserous myoma) และไม่เบียดเข้าไปในโพรงมดลูก อย่างไรก็ตาม ช่วงนี้ คุณพรพิมลมีอาการปัสสาวะบ่อย แม้ไม่แสบขัด ซึ่งเป็นผลจากการกดเบียดของตัวเนื้องอกกับกระเพาะปัสสาวะ (Pressure symptom)
ข้าพเจ้าได้ติดตามดูแลการรักษาให้กับคุณพรพิมลมาตั้งแต่ต้น โดยใช้อัลตราซาวด์ตรวจดูเนื้องอกมดลูกผ่านทางช่องคลอดทุก 3 – 6 เดือน ข้าพเจ้าสังเกตว่า ก้อนเนื้องอก ‘ไมโอม่า’ ไม่ค่อยมีการเปลี่ยนแปลง คือ มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7 – 8 เซนติเมตรอยู่ชิดกับมดลูกส่วนล่าง (Lower segment of uterus) ทางด้านหลัง (Posterior)
โดยหลักการแล้ว การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชสำหรับคนไข้สตรีที่มีเนื้องอกมดลูกชนิด ‘ไมโอม่า (Myoma)’ นั้น เรามักทำในคนไข้สตรีที่ไม่เคยรักษาด้วยยาใดๆมาก่อน ซึ่งก้อนเนื้องอกจะลอกหลุดแยกจากเนื้อมดลูกได้ง่าย แต่ถ้าคนไข้รายใดได้รับยาจำพวก GnRH agonist มาก่อน ตัวยาจะมีผลทำให้ก้อนเนื้องอกหดรัดตัวจนแน่นและแยกออกจากเนื้อมดลูกได้ยาก
สำหรับกรณีคุณพรพิมล เธอได้รับยาคุมชนิดฉีดทุก 3 เดือน มาเป็นเวลา เกือบ 2 ปี ก่อนเริ่มผ่าตัด ข้าพเจ้าคาดว่า การผ่าตัดอาจไม่ลำบากมาก แต่..เป็นความเข้าใจผิด เพราะผลของยาไม่แตกต่างจากยาจำพวก GnRH agonist เลย ก้อนเนื้องอกไม่ร่อนและเกาะติดแน่นกับเนื้อมดลูก
ที่ห้องผ่าตัด.. คุณพรพิมลอยู่ในท่าขึ้นขาหยั่ง ข้าพเจ้าเจาะท้องตรงสะดือเป็นแห่งแรกด้วยเครื่องมือที่เรียกว่า ‘โทรคา (Trocar)’ ซึ่งเป็นท่อเหล็กที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเพียง 5 มิลลิเมตร เมื่อสอดกล้องผ่านเข้าไปในช่องท้อง ก็มองเห็นลำไส้นอนเรียงรายกันอย่างเรียบร้อย โดยมีเยื่อบุลำไส้สีเหลืองๆแทรกตัวอยู่รายรอบ เมื่อมองสำรวจต่อไป ก็เห็นอวัยวะส่วนต่างๆภายในช่องท้องในสภาพปกติ เมื่อข้าพเจ้าสั่งการให้ผู้ช่วยผ่าตัดกระดกมดลูกให้ลอยสูงขึ้น โดยเครื่องมือที่สอดผ่านทางช่องคลอด สังเกตว่า มดลูกมีขนาดปกติ แต่ส่วนล่างของมดลูกที่บริเวณใกล้กับเอ็นขากางเกง (Sacro-iliac ligaments) ปรากฏ มีก้อนเนื้องอกนูนออกมาจากผิวอย่างชัดเจน คะเนว่า น่าจะมีขนาดเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลาง 6 – 7 เซนติเมตร
ข้าพเจ้าเจาะท้องคุณพรพิมลเพิ่มอีก 3 รู คือ ที่ด้านซ้ายและด้านขวาของผนังหน้าท้อง แนวเดียวกับสะดือทางด้านข้าง ห่างออกไปในแนวขวางประมาณ 3 เซนติเมตร จากนั้น ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือกรรไกรที่สอดผ่านท่อเหล็กเข้าไปในช่องท้อง จี้และตัดแยกก้อนเนื้อตามขอบส่วนนูนตรงบริเวณฐาน แล้วก็ใช้ก้านเหล็กแกนยาวที่มีปลายเกลียว (Myoma screw) เจาะเสียบบนก้อนเนื้องอก เพื่อดึงรั้งให้เกิดการตึงตัวของเนื้องอกกับฐานเวลาใช้กรรไกรตัดเซาะแยก
การผ่าตัดเป็นไปด้วยความยากลำบากมาก เพราะก้อนเนื้องอก (Myoma) เกาะติดแน่นกับเนื้อมดลูก (Myometrium) การเลาะแยกจำเป็นต้องตัดทิ้งพวกเยื่อเหนียวๆที่พันเกี่ยวรอบตัวเนื้องอก ซึ่งมีลักษณะเหมือนกับเถาวัลย์ที่ก่ายไปมารอบต้นไม้ในป่าทึบ พอตัดเลาะไปได้ส่วนหนึ่ง ก็มองเห็นรูปร่างของเนื้องอกมดลูกชัดเจนขึ้น ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือพิเศษ ที่ชื่อว่า ‘ไบเสก’ (Bisec) ซึ่งมีรูปร่างและการใช้งานคล้ายกรรไกร แต่มีศักยภาพมากกว่า ในการตัดจี้ชิ้นเนื้อแข็งๆพวกนี้ เมื่อทำการตัดเนื้องอกออกตรงส่วนฐานจนหลุดออกมา ตอนแรกคิดว่า ตัดเอาตัวเนื้องอกออกหมด แต่..พอสังเกตให้ดี ปรากฏว่า ยังเหลือเศษก้อนเนื้องอกอีกพอสมควร ข้าพเจ้าจึงต้องเสียเวลาตัดเลาะเนื้องอกออกในแบบเดิมอีก การผ่าตัดเลาะเนื้อเยื่อในบริเวณนี้จำเป็นต้องระมัดระวังส่วนของลำไส้ใหญ่ (Rectum) ให้ดี มิฉะนั้น อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ลำไส้ใหญ่ทะลุ (Perforation) หรือ มีการถลอกที่ผิว (Serosa tearing) ซึ่งผลที่ตามมาอาจรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิต (Sepsis)
ในที่สุด ก้อนเนื้องอกมดลูกก็หลุดออกมาจนหมด เปิดเผยให้เห็นพื้นผิวขรุขระข้างใต้เอ็นที่ยึดคอมดลูกด้านหลังทั้งสองข้าง (Raw surface beneath Sacro- iliac ligament) ลักษณะเหมือนโพรงไม้ตื้นๆที่โคนต้น ซึ่งดูมืดๆน่ากลัว อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าจำเป็นที่จะต้องเย็บปิดพื้นที่บริเวณนี้ เพื่อให้มีลักษณะเป็นธรรมชาติเหมือนเดิม ข้าพเจ้าใช้ด้าย (Monocry No 1) เบอร์ 1 เย็บปิดพื้นที่บริเวณนี้แบบคร่าวๆ จากมุมแผลด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง โดยไม่ได้เน้นเรื่องความเรียบร้อย เพราะเราต้องการผลเพียงเพื่อปิดพื้นที่ขรุขระแค่นั้น หลังจากนั้น ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือปั่นชิ้นเนื้อที่มีลักษณะเหมือนท่อดูด ปั้นและดูดเอาชิ้นเนื้องอกที่เพิ่งตัดนั้นออกมาทิ้งข้างนอก
หลังผ่าตัด คุณพรพิมลไม่ค่อยปวดแผลมาก เธอเริ่มรับประทานอาหารได้ในวันรุ่งขึ้น และกลับบ้านในอีก 2 วันถัดมา

คุณเสาวณีเป็นคนไข้อีกคนหนึ่งที่มีเนื้องอกชิด ‘ไมโอม่า’ ที่น่าสนใจ เธออายุ 39 ปี มีบุตรแล้ว 2 คน คนสุดท้อง อายุ 9 ขวบ เคยตรวจพบเนื้องอกมดลูกแล้วตั้งแต่ พ.ศ. 2542 ขณะตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม เธอมาเข้ารับการตรวจติดตามการรักษาตามนัดทุกครั้ง
กรณีของคุณเสาวณีนั้น เธอมีเนื้องอก ‘ไมโอม่า’ ชนิดที่มีหลายก้อน (multiple myeloma) บนตัวมดลูก ข้าพพเจ้ายังจำได้ว่า ตอนที่ทำการผ่าตัดนั้น การผ่าตัดช่วงแรกๆไม่ค่อยยาก เพราะเนื้องอกค่อนข้างร่อนและลอกตัวง่ายออกจากเนื้อมดลูก…… ส่วนการหยุดเลือดที่พื้นผิวขรุขระของเนื้อมดลูกบริเวณที่เนื้องอกหลุดออกไป ก็กระทำโดยการเย็บ (suture) เพียงครั้งเดียว (Stitch) เป็นส่วนใหญ่… สำหรับการผูกด้าย ก็ใช้วิธีผูก ‘เงื่อนชาวประมง (Fisherman knot)’ จากภายนอกช่องท้อง (extracorporeal knot)
เมื่อผ่าตัดเอาเนื้องอกออกไป 4 – 5 ก้อนแล้ว การผ่าตัดก็ยากขึ้นตามลำดับ เพราะบาดแผลที่บนตัวมดลูกกว้างขึ้น การเย็บจึงต้องเย็บหลายครั้งหลายคราในคราวเดียว โดยเฉพาะทางด้านหลัง (Posterior) ของมดลูก การเย็บ กระทำได้ค่อนข้างยาก พอใกล้จะเสร็จ ข้าพเจ้าสังเกตเห็นมีเนื้องอกลักษณะแปลกๆตรงระหว่างเอ็นขากางเกง (Sacro-iliac ligaments) ที่ยึดคอมดลูกด้านหลัง ขนาดประมาณ 4 เซนติเมตร ข้าพเจ้าลองใช้เครื่องมือไปเขี่ยดู ปรากฏว่า สามารถขยับก้อนเนื้องอกได้ ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจจะผ่าตัดเอาเนื้องอกก้อนนี้ออกให้ได้ การผ่าตัดก้อนเนื้องอกก้อนนี้นี่เอง ที่ทำให้ข้าพเจ้าเสียเวลาเป็นที่สุด เพราะคนไข้เสียเลือดจำนวนมากและการผ่าตัดเป็นไปอย่างเชื่องช้า.. ด้วยต้องระวังไม่ให้เป็นอันตรายต่อลำไส้ใหญ่และอวัยวะใกล้เคียง ก่อนยุติการผ่าตัด ข้าพเจ้าต้องใส่ท่อระบาย (Jackson – Pratte drain) วางไว้ที่ตำแหน่งต่ำสุดในอุ้งเชิงกราน (Culdesac) เพื่อระบายของเหลวและเลือดออกมาทางหน้าท้องต่อลงขวด ซึ่งปรากฏว่า มีเลือดและของเหลวออกมาจากช่องท้องคุณเสาวณีจำนวนมากทุกวัน โดยเฉพาะใน 7 วันแรก มีของเหลวปนเลือดสีแดงเรื่อๆออกถึงวันละ 200 มิลลิลิตร เมื่อเวลาผ่านไป 10 วัน ข้าพเจ้าได้สั่งให้นักศึกษาแพทย์เอาท่อระบายออก เพราะไม่คิดว่า ของเหลวสีแดงเรื่อๆดังกล่าวไม่ใช่เลือดที่ออกมาจากแผลผ่าตัดภายในอย่างแน่นอน แต่น่าจะเป็นของเหลวเชิงปฏิกิริยา (Reaction fluid) เมื่อสังเกตอาการของคนไข้ต่อไป ก็ไม่พบมีอาการผิดปกติอะไร ในที่สุด ข้าพเจ้าก็อนุญาติให้เธอกลับบ้านได้
การใส่ท่อระบายในคนไข้หลังผ่าตัดนั้น เป็นเรื่องสำคัญ ท่อระบายเป็นสิ่งที่สามารถช่วยชีวิตคนไข้ได้ เพราะมันสามารถบ่งบอกว่า มีเลือดออกซ้ำ (Re-bleeding) ภายในอีกหรือไม่ นอกจากนั้น กรณีท่อไตได้รับบาดเจ็บจนทะลุ ก็จะมีปัสสาวะออกมาในช่องท้อง ปัสสาวะเหล่านั้นย่อมไหลออกมาท่อระบายนี่เอง ซึ่งเมื่อพบเห็นความผิดปกติเช่นนี้ เราสามารถตัดสินใจแก้ไข้ได้ทันที ดีกว่าที่จะคาดเดาว่า มีอะไรเกิดขึ้นภายในช่องท้อง
บทเพลงชีวิต ใครหนอช่างลิขิต?? ทำไมบางคนถึงมีเนื้องอกมดลูก แต่บางคนก็ไม่เป็นเช่นนั้น การผ่าตัดเพื่อร่อนลอกก้อนเนื้องอก ‘ไมโอม่า’ (Myomectomy) นั้น เราจะใช้ในกรณีเพื่อถนอมมดลูกที่เหลือเผื่อไว้ใช้สำหรับการตั้งครรภ์เท่านั้น ปัจจุบัน การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นทางเลือกหนึ่งที่ดี มีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม แม้คนไข้จะได้รับการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกแล้ว ก็ไม่ได้หมายความว่า จะแก้ปัญหาที่ผ่านมาได้จบสิ้นทุกสิ่งทุกอย่าง ดังนั้น ก่อนเข้ารับการผ่าตัด คนไข้ควรต้องศึกษาปัญหาของตนเองให้ดี………..
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น