“แท้ง” & “ท้องนอกมดลูก”

การแท้งบุตร ไม่ว่า จะเป็นการแท้งเองตามรรมชาติ หรือทำแท้ง ก็ตาม สิ่งสำคัญอย่างหนึ่ง ที่เราต้องคิดถึงเสมอ คือ การวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะ “ท้องนอกมดลูก” เพราะคนไข้เหล่านี้มาโรงพยาบาลด้วยอาการคล้ายคลึงกัน คือ ปวดท้องน้อย (ช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 3 เดือน) และมีเลือดออกกะปิดกะปรอยจากช่องคลอด

สัปดาห์ที่ผ่านมา ขณะที่ข้าพเจ้าอยู่เวรรับผิดชอบ ณ โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) มีคนไข้ ชื่อ รสริน อายุ 27 ปี มาโรงพยาบาลอย่างฉุกเฉิน ด้วยเรื่องปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง ผู้ป่วยถูกส่งตัวมาจากโรงพยาบาลอื่น ด้วยว่า เธอมีประกันสังคมอยู่ที่นั่น

วันนั้น เป็นวันศุกร์ ข้าพเจ้ายังจำได้ ข้าพเจ้าและเหล่าเพื่อนๆที่เรียนหลักสูตร บ.ต.ส. (หลักสูตรนายพล) ต่างก็สังสรรค์กันที่ห้องอาหาร เดลิเซีย แถวสวนลุมไนท์บาซ่า ตอนนั้น ยังเป็นเวลาหัวค่ำอยู่เลย คุณหมอเวรที่ห้องฉุกเฉิน รายงานว่า ‘คุณหมอครับ คณหมอเคยดูแลคนไข้รายนี้เมื่อสัปดาห์ก่อน คือ เธอได้ไปทำแท้งมา แล้วมานอนอยู่โรงพยาบาล 3 วัน คนไข้ได้รับการวินิจฉัยเป็น ‘ติดเชื้อในโพรงมดลูก (Endometritis)’ คุณหมอได้ให้ยากับคนไข้รายนี้อยู่ 2 วัน ก็อนุญาตให้กลับบ้าน วันนี้ เธอปวดท้องมาก ได้ไปตรวจที่โรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้าน และถูกส่งตัวมาที่เรา คุณหมอจะให้ทำยังไงดีครับ??’

“เออ! สงสัยว่า จะเป็นเหมือนเดิม คือ ‘ติดเชื้อในโพรงมดลูก’ คุณหมอช่วยให้ยาฆ่าเชื้อฉีดเข้าเส้นเลือดดำไปก่อน เดี๋ยว!! ผมจะตามไปดู” ข้าพเจ้าตอบกลับไป โดยไม่คิดว่า คนไข้จะเป็นอะไรมาก อย่างไรก็ตาม เพื่อความไม่ประมาท พอรับประทานอาหารได้สักพัก ก็ขอตัวกลับก่อน เพื่อไปดูคนไข้

พอเห็นหน้าคุณรสริน ข้าพเจ้าก็นึกออกทันทีว่า ‘ประมาณ 1 สัปดาห์ก่อน เธอเคยมานอนที่โรงพยาบาล และใด้รับยาฆ่าเชื้ออย่างเต็มที่ผ่านทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน จากนั้น เธอก็กลับไปทำงาน และเพิ่งปวดท้องน้อยมาในตอนเช้าของวันนี้’

คราวนี้ คุณรสรินมาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องที่รุนแรงกว่าคราวก่อนมาก เธอต้องนอนอยู่บนเตียงคนไข้ตลอดเวลา ขยับตัวแทบไม่ได้ ข้าพเจ้าขอตรวจบริเวณหน้าท้องของเธอ ก็พบว่า ‘ท้องของเธอมีการแข็งเกร็งตัวอยู่ตลอดเวลา (Guarding and regidity) กดก็ปวด (tender) พอปล่อยมือภายหลังกดที่หน้าท้อง คนไข้จะสะดุ้งตัวด้วยความเจ็บปวด (Rebound tenderness)’ ตอนนี้ ข้าพเจ้าคิดว่า คุณรสรินน่าจะมีความผิดปกติเพิ่มเติมจากเดิม ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้ส่งเธอไปตรวจที่ห้องอัลตราซาวนด์ เมื่อตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับเธอ ก็พบว่า ‘มดลูกมีขนาดปกติ ภายในโพรงมดลูก ไม่มีถุงการตั้งครรภ์ และชิ้นเนื้อเหลืออยู่ ผนังภายในโพรงมดลูกบางมาก แต่ภายนอกตัวมดลูก กลับมีของเหลวอยู่จำนวนมาก’ ซึ่งมากกว่าครั้งที่ตรวจพบจากอัลตราซานด์คราวก่อน!! ที่สำคัญ คือ ตรวจพบถุงการตั้งครรภ์นอกตัวมดลูก พร้อมเงาทารก ซึ่งไม่มีการเต้นของหัวใจ

จากสิ่งที่ตรวจพบนี้ ข้าพเจ้ามั่นใจว่าเป็น ‘ท้องนอกมดลูก’ อย่างแน่นอน แต่ก็ไม่ได้ประมาท ข้าพเจ้าสั่งการให้ผ่าตัดคนไข้เป็นการด่วน

ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้ากรีดมีดลงบนผิวหน้าท้องของคุณรสริน เหนือบริเวณหัวเหน่าตามรอยตะเข็บกางเกงใน ข้าพเจ้าเอง ในใจก็เกรงว่า จะวินิจฉัยผิดเหมือนกัน จึงลงแผลน้อยๆก่อน แต่พอเปิดเข้าไปในช่องท้อง ก็พบก้อนเลือดและน้ำเลือด จำนวนมาก คาดว่า ประมาณ 1000 มิลลิลิตร (ซี.ซี.) ข้าพเจ้ารีบผ่าตัดเอาปีกมดลูกข้างขวาทิ้ง พร้อมกับถุงการตั้งครรภ์ที่แตกปริออกมาภายนอกท่อนำไข่ จากนั้น ก็เย็บซ่อมปิดแผลบนหน้าท้อง

ภายหลังจากกลับไปพักที่หอผู้ป่วย คุณรสรินยังได้รับเลือด (Packed red cell) จำนวน 1 ถุง เนื่องจากเธอเสียเลือดไปจำนวนมาก คนไข้พักรักษาตัวอยู่โรงพยาบาลนาน 3 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้

ว่าไปแล้ว!!! นี่ป็นความโชคดีของข้าพเจ้า เพราะได้วินิจฉัยและให้การรักษาผิดพลาดกับคุณรสรินในครั้งแรกที่มาโรงพยาบาล แต่..ตอนนั้น อาการปวดท้องน้อยของเธอยังไม่มากนัก และภายหลังให้ยา อาการต่างๆก็ดีขึ้น… นี่ถือเป็นข้อคิดอยางหนึ่งว่า หากหลังแท้งบุตรหรือทำแท้ง แล้วคนไข้ยังมีอาการปวดท้องน้อยอยู่ หรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เราควรจะนึกถึงภาวะ ‘ท้องนอกมดลูก’ ให้มาก

อีกรายหนึ่ง มาที่โรงพยาบาลตำรวจในเวลาที่ไล่เลี่ยกับคุณรสริน แต่…มีรูปแบบอาการและการตรวจพบที่แปลกไปบ้าง คนไข้รายนี่ชื่อ คุณยุวดี อายุ 26 ปี มีบุตรแล้ว 2 คน บุตรคนสุดท้ายอายุเพียง 1 ขวบ คุณยุวดีมีระดูครั้งสุดท้าย เมื่อราว 1 เดือนก่อน เธอมีอาการปวดท้องน้อยมานานถึง 1 เดือนเต็ม ร่วมกับมีเลือดออกกะปิดกะปรอยมาโดยตลอด.. สำหรับการคุมกำเนิด เธอและสามีใช้ถุงยางอนามัยเป็นหลักในการคุม

จากประวัติ คุณยุวดี ได้ไปตรวจอาการปวดท้องน้อยและเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดมาแล้ว 2-3 โรงพยาบาล คุณหมอบอกเหมือนกัน คือ ไม่เป็นอะไรมาก แต่ก็ไม่ได้สรุปว่าเป็นอะไร?? คุณยุวดีรู้สึกแค้นใจที่ไปรักษายังใรงพยาบาลในเครือประกันสังคม แล้วไม่ดีขึ้น ซึ่งเธอโทษว่า คุณหมอมักไม่สนใจตรวจเธอให้ละเอียด เธอต้องทนปวดท้องน้อย โดยไม่รู้ว่า ตัวเองเป็นอะไรอยู่นาน!!! สุดท้าย จึงได้ลองมารักษาที่โรงพยาบาลของรัฐ แม้จะรู้ว่า เสียเวลา ก็ตาม

สำหรับข้าพเจ้าแล้ว คนไข้ที่เข้ามารักษากับข้าพเจ้า ข้าพเจ้าจะดูแลให้อย่างเต็มที่ เพราะถือว่า เขาต้องเคยทำบุญอุปถัมป์ร่วมกันมากับข้าพเจ้าในชาติก่อนๆ… สังเกตว่า คุณยุวดี เธอมีอการปวดท้องน้อย ก็จริง แต่ไม่ได้นอนเตียงเข็นมา แสดงว่า ‘ความรุนแรงของโรคไม่มากนัก’ เธอเพียงแต่บ่นนอยใจว่า ‘ทำไมไม่หายปวดซักที’ ข้าพเจ้าขอตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภภ์ ร่วมกับตรวจอัลตราซานด์ผ่านทางช่องคลอด ซึ่งเป็นสูตรของการตรวจคนไข้เหล่านี้ ผลปรากฏว่า ผลทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวก (Positive) คราวนี้ ยุ่งแล้ว เพราะข้าพเจ้ามองเข้าไปในโพรงมดลูก ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ ขณะเดียวกัน กลับพบก้อนเนื้อก้อนหนึ่งขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6 เซนติเมตร อยู่ชิดติดกับมดลูกด้านล่างภายนอก ร่วมกับมีของเหลวในช่องท้องจำนวนหนึ่ง ไม่มากนัก ข้าพเจ้าขอให้เจาะเลือดคนไข้เพื่อหาค่า Beta hCG ด่วน ผลปรากฏว่า ได้ค่า 172.20 หน่วย (mIU/ml) ข้าพเจ้าให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น ‘ท้องนอกมดลูกเรื้อรัง (Chronic ectopic pregnancy)’ และชักชวนให้คุณยุวดีเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) โดยเสียค่าใชจ่ายเพิ่มอีกประมาณ 4000 บาท ซึ่งคนไข้ก็เห็นดีด้วย เพราะต้องการจะกลับไปทำงานเร็วๆ

วันรุ่งขึ้น คุณยุวดีถูกส่งตัวไปยังห้องผ่าตัดในสภาพที่เตรียมพร้อมเป็นอย่างดี ด้วยการสวนถ่ายจนเกลี้ยงลำไส้และอดอาหารมาตลอดทั้งคืน พอเจาะท้องส่องเข้าไป ก็พบเลือดภายในช่องท้องจำนวนหนึ่ง ประมาณ 50 – 100 มิมลิลิตร นอกจากนั้น ยังมองเห็นก้อนชิ้นเนื้อผสมเลือดที่แข็งตัว ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6-8 เซนติเมตร ด้านหลังของมดลูก ข้าพเจ้าจึงใช้เครื่องมือค่อยๆตัดปีกมดลูกข้างซ้าย ซึ่งเป็นส่วนที่ยึดเกาะของก้อนท้องนอกมดลูกดังกล่าว การผ่าตัดไม่ยากนัก ข้าพเจ้าเพียงแค่ใช้เครื่องมืองัดเอาก้อนนั้นให้ลอยออกมาจากผนังอุ้งเชิงกราน จากนั้น ก็ค่อยๆตัดปีกมดลูกย้อนกลับจากขั้วที่โผล่ออกจากตัวมดลูกก่อน สักพักหนึ่ง ก้อนชิ้นเนื้อนั้นก็หลุดจากตัวมดลูก ข้าพเจ้าใช้เครื่องมือหยิบเอาก้อนเนื้อนั้นใส่ถุงและค่อยๆเขี่ยเอาออกทางรูสะดือ จากนั้น ก็จี้ไฟฟ้าบริเวณอุ้งเชิงกรานที่ก้อนเคยยึดเกาะ เพื่อหยุดเลือดที่ซึมออกมา คุณยุวดีนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 3 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้เกลับบ้านได้

คนไข้ทั้งสองรายที่กล่าวมา ได้ผ่านการวินิจฉัยและรักษาเบื้องต้นผิดพลาด เมื่อคนไข้กลับไปบ้าน หากคนไข้ไม่ระวังตัว คนไข้ทั้งสองอาจเสียชีวิตจากการตกเลือดจำนวนมากในช่องท้องจนช็อค เนื่องจากก้อนท้องนอกมดลูกภายในท่อนำไข่แตก

จะเห็นว่า กรณีแท้งคุกคาม (มีเลือกออกขณะครรภ์อ่อนๆ) หรือทำแท้งเถื่อนนั้น มีความสัมพันธ์กับภาวะ ‘ท้องนอกมดลูก’ อย่างมาก ซึ่งมีอันตรายต่อชีวิตด้วยหากได้รับการวินิจฉัยและรักษาทิ่ผิดพลาด

วัยรุ่นหญิงครรภ์อ่อนๆที่มีเลือดออกกะปิดกะปรอยจากช่องคลอด หรือไปทำแท้งเถื่อน มีปรากฏอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน หลายคนกลับไปหาหมอด้วยอาการปวดท้องน้อย และเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด สิ่งหนึ่งที่เราจะต้องเข้าใจ คือ คุณหมออาจวินิจฉัยและให้การรักษาเบื้องตนผิดพลาดได้ เนื่องจากอาการและอาการแสดงของคนไข้ยังไม่เด่นชัดนัก เหมือนกับรูปจิ๊กซอที่ยังต่อได้ไม่ครบสมบูรณ์ อันอาจจะทำให้คนดูมองเห็นภาพที่บิดเบือน ดังนั้น ตัวคนไข้ ควรหมั่นสังเกตตัวเองหลังแท้งด้วย เมื่อพบความผิดปกติดังที่กล่าวมา ก็อย่าได้อายหรือไม่กล้าไปหาหมอ เพราะนั่นเท่ากับ แขวนชีวิตไว้บนเส้นด้าย…..

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน