เนื้องอกมดลูกผูกพัน

เนื้องอกมดลูกชนิดไม่ร้ายแรง (Myoma or Adenomyosis) เพียงอย่างเดียว การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) ก็ยากลำบากอยู่แล้ว หากต้องมีสิ่งกีดขวางอย่างอื่นผสมผสานเข้ามา อาทิ เนื้องอกรังไข่ (Ovarian cyst), ถุงน้ำปีกมดลูก (Hydrosalpinx) หรือ พังผืด (Pelvic adhesion) การผ่าตัดรักษา ยิ่งมีปัญหายุ่งยากมากขึ้น เผลอๆ!! คุณหมอผู้ผ่าตัด อาจจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดแบบเจาะท้องส่องกล้อง ไปเป็นแบบผ่าเปิดหน้าท้องเลย ก็เป็นได้

คุณอิสรีย์ เป็นตัวอย่างที่ดีของเรื่องนี้ คุณอิสรีย์อายุ 45 ปี โสด และไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน เธอมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องปวดท้องน้อย เวลามีระดู และมีอาการปวดมากขึ้นเรื่อยๆจนทนไม่ไหว (Progressive dysmenorrhea) เป็นเวลา ประมาณ 5 เดือน คุณอิสรีย์ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นเนื้องอกมดลูกชนิดนี้ เมื่อราว 8 เดือนก่อนเข้ารับการผ่าตัด มดลูกมีขนาดโหญ่ราวๆ ลูกส้มโอ หรือเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10 เซนติเมตร นอกจากนั้น เธอยังเป็นนิ่วในถุงน้ำดี (Gallstone) อีกด้วย สำหรับการรักษาในช่วงนั้น คุณหมอได้ให้การรักษาแบบประคับประคอง คือ ฉีดยาคุม (DMPA) เพื่อไม่ให้มีระดู

6 เดือนต่อมา คุณอิสรีย์ ขอหยุดฉีดยาคุม เนื่องจากทำให้น้ำหนักของเธอเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เธอต้องการเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Laparoscopic total hysterectomy) คุณหมอผู้รักษาคนแรกจึงนำกรณีของเธอไปปรึกษาแพทย์ท่านหนึ่งที่ทำทางด้านนี้ คุณหมอท่านนั้น ได้ให้ความเห็นว่า อาจจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนแผนการผ่าตัดกลางคันมาเป็นแบบผ่าตัดเปิดหน้าท้อง คนไข้จึงขอมาเปลี่ยนหมอ มาปรึกษากับข้าเพเจ้า

ตอนนั้น ข้าพเจ้าตรวจภายในและอัลตราซาวนด์ให้กับคุณอิสรีย์ พบว่า มดลูกของคุณอิสรีย์ มีขนาดโตถึงระดับสะดือ หรือเท่ากับมดลูกคนท้องอายุครรภ์ 5 เดือน พร้อมกับมีถุงน้ำรังไข่ชนิดเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriotic cyst) อีกด้วย… จริงๆแล้ว!!! ข้าพเจ้า ก็มีความเห็นไม่แตกจากจากแพทย์ท่านแรกว่า ‘การผ่าตัดคงมีความยากลำบากมาก ซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงแผนการกลางคันได้’ แต่..ได้ให้ความเห็นเพิ่มเติมไปว่า ‘การฉีดยาบางอย่าง จำพวก GnRH agonist จะช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกได้ประมาณ 40% ในระยะเวลา 3 เดือน เมื่อถึงเวลาเหมาะสม ก็น่าจะผ่าตัดผ่านกล้อง เอาเนื้องอกมดลูกออกได้อย่างสะดวก’ คุณอิสรีย์เห็นด้วยตามนั้น เธอจึงยินยอมฉีดยาดังกล่าว ซึ่งเสียค่าใช้จ่ายมากถึง 2 หมื่นบาทเศษ

3 เดือนต่อมา ข้าพเจ้าได้ตรวจอัลตราซาวนด์ให้กับคุณอิสรีย์ ก็พบว่า เนื้องอกมีขนาดลดลงเหลือเพียงเท่ากับลูกน้อยหน่าไทย หรือเท่ากับมดลูกคนท้องอายุครรภ์ 3 เดือน เมื่อทำการตรวจเลือดและคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้ว ปรากฏว่า ไม่มีปัญหา ข้าพเจ้าจึงได้กำหนดวันให้ผ่าตัด โดยให้สวนถ่ายอุจจระจนเกลี้ยงก่อนเข้าห้องผ่าตัด เพื่อป้องกันเวลาเกิดปัญหาลำไส้ทะลุ ศัลยแพทย์จะสามารถทำการเย็บซ่อมตัดต่อได้ทันที ผลคือ ลำไส้จะประสานติดกันง่าย

ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าลงมีดเจาะท้องเป็นรู ขนาดเล็กใหญ่ ถึง 5 รู เพื่อใส่เครื่องมือที่เป็นท่อเหล็ก (Trocar) ซึ่งมีทั้งขนาด 5 และ 10 มิลลิเมตร.. ตรงตำแหน่งสะดือ ข้าพเจ้าได้เจาะใส่กล้องขนาดเส้นผ่าศุนย์กลาง 10 มิลลิเมตร แต่ส่วนอื่น ข้าพเจ้าเจาะเพียงขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 5 เซนติเมตร เท่านั้น เมื่อส่องกล้องเข้าไปในช่องท้อง

ภาพที่มองเห็นตรงหน้า คือ มดลูกมีขนาดไม่โตมากนัก แต่กลับมีเนื้องอกเรียงรายฝังตัวรอบตัวมดลูก (Subserous myoma) อีกหลายก้อน สำหรับเนื้องอกก้อนใหญ่หน่อย ก็มีอยู่ตรงยอดและด้านหลังมดลูกเยื้องไปทางซ้าย ซึ่งมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 เซนติเมตร แต่ก้อนเนื้องอกที่อยู่ทางด้านขวา และซ่อนตัวอยู่ในเนื้อเยื่อปีกมดลูก (Broad Ligament) มีขนาดใหญ่มาก เส้นผ่าศูนย์กลางราว 12 เซนติเมตร ส่วนนี้น่าจะเป็นปัญหาในการผ่าตัด นอกจากนั้น ยังมีปัญหาใหญ่อีกอย่างหนึ่ง คือ มีพังผืดยึดติดแน่นด้านหลังของมดลูกส่วนล่าง (Culdesac) ซึ่งอาจทำให้ต้องเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดกลางคัน ไปเป็นแบบผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Open Abdomenal Surgery)

ข้าพเจ้า เริ่มผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกขนาดเล็กๆก่อน บริเวณยอดและด้านซ้ายของมดลูก ซึ่งก็ไม่ลำบากมากนัก เพียงแค่จี้ไฟฟ้า (Electric cauterization) และตัดตรงขั้ว (Stalk) เนื้องอกมดลูกก็หลุดออกมาจากตัวมดลูกอย่างง่ายดาย จากนั้น ก็ใช้เครื่องมือเขี่ยดันเนื้องอกที่หลุด ไปซ่อน ณ ที่ว่างๆ ในช่องท้อง

หลังจากนี้แหละ!!! ที่เป็นเรื่องใหญ่ นั่นคือ การเลาะเอาเนื้องอกมดลูก บริเวณปีกมดลูก (Broad ligament Leiomyoma) การผ่าตัดเป็นไปด้วยความยากลำบากจริงๆ ทำไป ก็บ่นไป ว่าจะทำยังไงดี????

“เนื้องอกมีขนาดใหญ่มากเหลือเกิน แต่เราจะเลาะไปทางด้านข้างๆก่อน หรือจะตัดที่ตรงบริเวณขั้ว (Stalk) ถึงจะดี” ข้าพเจ้าปรึกษากับคุณหมอผู้ช่วยผ่าตัด เธอบอกว่า “ หนูว่านะ อย่าเพิ่งไปตัดที่ขั่วก่อนเลย เราเลาะที่เยื่อคลุมรอบๆให้เห็นตัวเนื้องอกชัดๆก่อน น่าจะดีกว่า”

“OK” ข้าพเจ้าตอบ จากนั้นก็เลาะตัดเอาเนื้อเยื่อที่หุ้มรอบตัวเนื้องอกส่วนบนออก เพื่อให้เห็นตัวเนื้องอกชัดเจน แล้วใช้ Myoma screw ซึ่งเครื่องมือแกนเหล็กยาวๆ และมีส่วนปลายเป็นเกลียวลักษณะคล้ายหัวเกลียวดึงจุกก๊อกขวดเหล้าองุ่น เจาะที่ตัวเนื้องอก แล้วดึงเนื้องอกขึ้นมาให้ตึง หลังจากนั้น ก็เลาะเอาเยื่อหุ้มเนื้องอกออกไปด้านในและด้านล่างที่ติดกับพื้นอุ้งเชิงกราน พอตัวเนื้องอกหลุดและลอยออกมาเป็นอิสระแล้ว ข้าพเจ้าก็เลาะตัดขั้วที่ยึดติดกับมดลูก (Stalk) ส่งผลให้ เนื้องอกแยกตัวออกมา โดยไม่มีส่วนใดยึดติด ข้าพเจ้าเขี่ยดันเอาเนื้องอกอันใหญ่นี้ ให้ขึ้นไปอยู่ในช่องท้องที่ว่างข้างบน เช่นเดียวกับ 2 ก้อนแรก เพื่อไม่ให้บดบังทัศนวิสัยการผ่าตัดที่จะทำต่อไป

สุดท้าย คือ การผ่าตัดเอาตัวมดลูกออก ซึ่งเป็นส่วนที่ยากที่สุดของการผ่าตัดในวันนั้น เพราะส่วนล่างมดลูกยึดติดกับอุ้งเชิงกราน (Culdesac Obliterated) จนแน่น นอกจากนั้น มดลูกยังมีขนาดใหญ่พอสมควร (ขนาด เท่ากับมดลูกคนท้อง อายุครรภ์ 3 เดือน)

พวกเราผ่าตัดถึงตอนนี้ ก็หมดแรง เพราะผ่าตัดยากมาก และได้ใช้เวลาผ่าตัดไปแล้วถึง 4 ชั่วโมง ข้าพเจ้าสั่งการขอหยุดพักการผ่าตัดชั่วคราว (Break) และชักชวนคุณหมอผู้ช่วยออกไปรับประทานอาหาร รวมทั้งทำธุระส่วนตัว ความจริงแล้ว!!! ข้าพเจ้าต้องการจะใช้เวลาช่วงนี้ ในการคิดหาวิธีที่จะทำต่อไป ข้าพเจ้าได้ปรึกษากับคุณหมอผู้ช่วยว่า ‘เราจะผ่าตัดต่อไปยังไงดี’

“ผมว่า ผมจะลงด้านล่างแล้วแหละ!! ( หมายถึง ผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด) เพราะผ่าตัดข้างบนเลาะพังผืดยากมาก” ข้าพเจ้าเริ่มเอ่ยปากพูดขึ้นก่อน ระหว่างรับประทานอาหาร จากนั้น ก็บรรยายถึงแผนการผ่าตัดให้ผู้ช่วยฟัง

“ความเห็นของหนู คือ การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดค่อนข้าง Blind (คือ มองไม่เห็นอวัยวะส่วนที่ตัดชัดเจน เนื่องจากมีพังผืดมาก) เราผ่าตัดผ่านกล้องน่าจะดีกว่า โดยพยายาม identified anatomy (ผ่าตัดเลาะเพื่อให้เห็นกายวิภาคภายในบริเวณนั้น) ให้ดีเสียก่อน จากนั้น ก็ค่อยตัดมดลูกไปทีละน้อยๆ โดยเหลือส่วนที่ติดอยู่กับพื้นอุ้งเชิงกรานเอาไว้บางส่วน” คุณหมอผู้ช่วยแสดงความคิดเห็นบ้าง ข้าพเจ้าคิด คิด คิด และชั่งน้ำหนักวิธีการทั้สองอย่าง สุดท้าย ก็ตัดสินใจ ใช้วิธีที่คุณหมอผู้ช่วยผ่าตัดแนะนำ

“OK ” ข้าพเจ้าตอบ เพราะความคิดเห็นและแผนการที่ดี ไม่ว่าจะเป็นของใคร ย่อมเป็นสิ่งที่ทรงคุณค่าในการตัดสินใจมากกว่า เราไม่ควรยึดติดกับความเห็นของตัวเองเสมอไป

เมื่อกลับมาที่ห้องผ่าตัดอีกครั้ง ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือที่เป็นแกนเหล็กสอดใส่ผ่านเข้าไปในช่องท้อง ทำการจี้ตัดเนื้อเยื่อด้านข้างบริเวณปีกมดลูกข้างขวาที่เหลือ และข้างซ้ายออกทิ้งทั้งหมด (Both Adnexa) กรณีของคุณอิสรีย์นั้น เธอมีอายุ 45 ปีแล้ว ถือว่า ใกล้วัยทอง ข้าพเจ้าจึงได้ตัดทิ้งส่วนของรังไข่ทั้งสองข้าง เนื่องจากเป็นความประสงค์ของคนไข้ ที่จะป้องกันไม่ให้เป็นมะเร็งรังไข่ต่อไป ซึ่งข้าพเจ้า ก็เห็นด้วย หากคุณอิสรีย์ต้องการจะเก็บรังไข่ไว้ ก็สามารถทำได้ โดยเธอมีโอกาสใช้ฮอร์โมนเพศจากรังไข่ต่อไปได้อีกเพียง 2-3 ปี ก็จะหมดระดู (Menopause)

ผู้หญิงที่อายุตั้งแต่ 45 ปี ขึ้นไป ในทางการแพทย์ หากเข้ารับการผ่าตัดมดลูก ก็เห็นควรให้ทำการตัดทิ้งส่วนของรังไข่ทั้งสองข้างด้วย เพราะวัยหมดระดู ก็เหลือเวลาอีกไม่กี่ปี (Menopausal period คือ อายุระหว่าง 47 -51 ปี) นั่น..เท่ากับว่า คนไข้มีโอกาสใช้ฮอร์โมนเพศ เพียง 2-3 ปีจากรังไข่ที่ละไว้ แต่มีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งรังไข่ ตลอดระยะเวลาที่เหลืออยู่ของชีวิต

การผ่าตัดเอาตัวมดลูกออกของคุณอิสรีย์มีปัญหาเสียแล้ว เพราะมดลูกส่วนล่างยึดติดแน่นกับอุ้งเชิงกราน ข้าพเจ้าเกือบจะท้อใจ แต่ก็แข็งใจผ่าตัดต่อ โดยเปลี่ยนวิธีมาใช้เครื่องมือเสาะหาเส้นเลือด Uterine Arteries ที่แตกแขนงมาจาก Hypogastric arteries.. พอพบ Uterine Artery ทั้งสองข้าง ก็ทำการจี้ไฟฟ้าทำลาย เพื่ออุดตันเส้นเลือดไม่ให้ส่งเลือดไปเลี้ยงตัวมดลูก นอกจากนั้น เรายังได้ตัดและจี้ไฟฟ้าทำลายเส้นเลือดใหญ่ที่มาเลี้ยงมดลูกอีกเส้นทางหนึ่งด้วย คือ กลุ่มหลอดเลือดภายในปีกมดลูกทั้งสองข้าง (Infundibulo-pelvic Ligaments)

เมื่อมดลูกขาดเลือดไปเลี้ยง การผ่าตัดใดๆที่กระทำบนตัวมดลูก ย่อมมีเลือดออกมาน้อยมากๆ ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือ ที่เรียกว่า Hook จี้ตัดตัวมดลูก โดยผ่าตัดแบบฝานผ่านตัวมดลูก เข้าไปภายในเนื้อมดลูกจนถึงปากมดลูก เลาะตัดเอามดลูกออกทั้งหมด ยกเว้นเหลือเนื้อมดลูกบางส่วนบริเวณที่ติดกับอุ้งเชิงกรานไว้ เพราะคุณอิสรีย์ไม่ได้ป่วยเป็นมะเร็งมดลูก การปล่อยให้เหลือเศษเนื้อมดลูกด้านหลังเพียงเล็กน้อยเช่นนี้ ไม่ถือว่าอันตราย จากนั้น ก็จี้หยุดเลือดตามจุดต่างๆภายในช่องท้อง สำหรับก้อนเนื้องอก ก็ใช้เครื่องมือปั่นและดูดเอาชิ้นเนื้อออกมา (Morcellation) โดยไม่ยากนัก

เมื่อเสร็จสิ้นกระบวนการผ่าตัดแล้ว ข้าพเจ้าได้วางท่อระบายไว้ภายในช่องท้องส่วนที่ต่ำสุดด้วย เพื่อว่า หากมีเลือดออกหรือภาวะแทรกซ้อนใดๆ ก็จะมีของเหลวไหลออกทางท่อระบายนี้ นอกจากนั้น ยังได้ส่องกล้องเข้าไปในโพรงกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscope) เพื่อยืนยันว่า การผ่าตัดครั้งนี้ไม่ได้จี้ทำลายถูกท่อไตทั้งสองข้าง ซึ่งจะส่งผลให้ไม่มีน้ำปัสสาวะผ่านออกมาทางรูเปิดภายในกระเพาะปัสสาวะ เมื่อผลทุกอย่าง ปกติ พวกเราก็สบายใจ แม้จะเหนื่อยแสนเหนื่อย การผ่าตัดคุณอิสรีย์ เราใช้เวลานานถึง 5 ชั่วโมง แต่ก็โชคดี ที่ทำได้สำเร็จ โดยไม่ต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าเปิดหน้าท้อง

นี่แหละ การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกที่มีสิ่งอื่นผสมผสานผูกพันเข้ามา อาทิ เนื้องอกหลายก้อน (Multiple myeloma) , ถุงน้ำรังไข่ (Ovarian tumor) , หรือ พังผืดมากๆ (Severe adhesion) โดยเฉพาะทางด้านล่าง ที่ติดกับอุ้งเชิงกราน

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษื ผู้เขียน

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น