บาดเจ็บลำไส้ จากการผ่าตัดผ่านกล้อง (Bowel Injury from Laparoscopic surgery)

“ค่ำคืนนี้ ข้าพเจ้าตกใจลุกตื่นขึ้นมากลางดึก พลาง…นึกถึงเหตุการณ์ที่เพิ่งเกิดขึ้นเมื่อหลายวันก่อน ณ โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) จิตใจของข้าพเจ้าตอนนี้ยังหวั่นระทึกถึงเรื่องราวเหล่านั้นอยู่เลย เหตุการณ์ครั้งนี้ เกือบทำให้ชีวิตการเป็นสูตินรีแพทย์ของข้าพเจ้าแทบดับสูญทีเดียว..เสียงฝนในค่ำคืนนี้ ช่างฟังคล้ายกับท่วงทำนองของเสียงดนตรี บรรเลงเป็นเพื่อนแก้เหงาได้ดีเสียเหลือเกิน.. ด้วยว่า เรื่องราวที่ว่านั้น ทำให้หัวใจข้าพเจ้าวาบหวิวยิ่งนัก เนื่องจากมันเกี่ยวพันกับการบาดเจ็บลำไส้ของคนไข้รายหนึ่งจากการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชการบาดเจ็บลำไส้ ถือเป็นสิ่งร้ายแรงที่สุดของการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช.. นี่เอง !! จึงไม่มีนรีแพทย์ท่านใด อยากให้คนไข้ ได้รับบาดเจ็บลำไส้ ไม่ว่า จะบาดเจ็บมากหรือน้อย.. แต่..ความผิดพลาดของคนเรานั้น (Human error) เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้ ไม่ใช่เรื่องแปลก!! ขอเพียงแต่ว่า อย่าให้ความผิดพลาดนั้น เกิดจากความประมาท เลินเล่อ….ก็แล้วกัน คุณสำเนียง อายุ 65 ปี มีครอบครัวแล้ว แต่ยังไม่มีบุตร เธอมาตรวจกับข้าพเจ้าด้วยเรื่องมีเนื้องอกรังไข่ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10 เซนติเมตร…. ความจริง คุณสำเนียง เป็นถุงน้ำรังไข่นี้มานานแล้ว กล่าวคือ ราว 1 ปีก่อน ก็เคยตรวจพบที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งนี้ แต่เธอกลัวการผ่าตัด..จึงไม่ได้มาติดตามตรวจต่อ.. เดือนที่ผ่านมา เธอได้เข้ามารับการตรวจร่างกายอีกครั้ง ก็ยังคงพบเนื้องงอกอันเก่า เธอจึงมาหาข้าพเจ้า เพื่อปรึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ข้าพเจ้าตรวจอัลตราซาวนด์ให้กับคุณสำเนียง พบว่า ‘ถุงน้ำรังไข่นี้ ไม่น่าจะเป็นมะเร็ง’ แต่..คนไข้เคยได้รับข้อมูลมาเมื่อไม่นานมานี้ว่า ‘ถุงน้ำอันนี้อันตราย และอาจเป็นมะเร็งได้’ ข้าพเจ้าได้พูดปลอบใจ ให้คนไข้คลายกังวลว่า ‘เป็นถุงน้ำรังไข่ชนิดไม่ร้ายแรง เพราะมีถุงเดียว (Single and simple ovarian cyst) ไม่ใช่มีหลายๆถุงซ้อนกัน เหมือนกับ พวกมะเร็งรังไข่’ อย่างไรก็ตาม คุณสำเนียงมีความประสงค์อยากจะผ่าตัดมาก เพราะไม่วางใจถงน้ำอันนี้ พอข้าพเจ้าได้ตรวจร่างกายของคนไข้ ก็ต้องตกใจ ที่พบว่า ที่ผนังหน้าท้องกลางลำตัวของคุณสำเนียง มีรอยแผลเป็น (Surgical scar) เป็นแนวยาว จากลิ้นปี่ลงมาถึงสะดือ ขนานออกมาทางด้านข้างสะดือ เลยลงมาอีกนิดหน่อย ประมาณ 3 เซนติเมตร ข้าพเจ้าสอบถามจากคุณสำเนียง ว่า ‘แผลพวกนี้ เกิดจากอะไรหรือ??’ คนไข้เล่าว่า ราว 10 ปีก่อน เธอและสามี ประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ที่ต่างจังหวัด ตัวคุณคุณสำเนียง ได้รับบาดเจ็บภายในช่องท้อง ตับฉีกเล็กน้อย คุณหมอที่รักษา ได้ผ่าตัดเย็บซ่อมตับที่ฉีกขาด ตัดม้ามและถุงน้ำดีทิ้ง คุณหมอท่านนั้นบอกว่า ‘ไม่ได้ผ่าตัดยุ่งเกี่ยวกับลำไส้ส่วนล่างที่ระดับต่ำกว่าสะดือเลย..’ ข้าพเจ้าได้ยินถ้อยคำเหล่านี้ ก็หลงดีใจ คิดว่า ‘อวัยวะภายในช่องท้องส่วนที่ต่ำกว่าสะดือของคนไข้ น่าจะไม่มีปัญหาอะไร รอยแผลเป็นบนหน้าท้อง ส่วนที่เลยจากสะดือลงมา คงเป็นการเปิดใหเกว้าง เพื่อให้ทำการผ่าตัดภายในช่องท้องได้สะดวกเท่านั้น’ ข้าพเจ้าจึงรับปากคุณสำเนียง ที่จะผ่าตัดผ่านกล้องให้.. เมื่อ 3 สัปดาห์ก่อน ราว 14 นาฬิกา ข้าพเจ้าจึงลงมือผ่าตัดให้กับคุณสำเนียง โดยมีคุณหมอผู้ที่มีทักษะด้านการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชเช่นกัน เป็นผู้ช่วย.. การผ่าตัดเริ่มต้นด้วยการ ใช้มีดแหลมปลายธง กรีดลงตรงที่รูสะดือ ยาวประมาณ 1 เซนติเมตร เพื่อเป็นช่องในการเจาะใส่ Trocar ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มิลลิเมตร (ท่อเหล็กยาวประมาณฝ่ามือ มีเส้นผ่าศูนย์กลางขนาดราวนิ้วชี้)…..ก่อนใส่ Trocar ข้าพเจ้าได้แทงเข็ม Verless Needle เจาะเข้าไปในช่องท้อง ตรงรอยแผลมีดกรีด ณ ที่สะดือนั้น ข้าพเจ้าเลือกที่จะแทงเข็ม Verless Needle ในแนวเฉียงลงไปทางหัวเหน่า เอียงประมาณ 45 องศา และแหย่ลงไปลึกประมาณ 6 – 7 เซนติเมตร จากนั้น ก็ใช้กระบอกฉีดยา ฉีดน้ำประมาณ 5 มิลิลิตร เข้าไป เพื่อทดสอบว่า เข็มได้เข้าไปในช่องท้องหรือไม่ หากน้ำไหลเข้าไปได้สะดวก ก็แสดงว่า เข็มอยู่ในช่องท้อง ซึ่ง..ผลการทดสอบ พบว่า น้ำไหลเข้าไปได้ โดยไม่มีปัญหา แต่..พอใส่ลมเข้าไป ปรากฏว่า ลมไม่สามารถเข้าไปได้ และที่หน้าปัดบนจอเครื่องจ่ายลม ได้ปรากฏข้อความว่า ‘มีการอุกตันที่ปลายเข็ม’ นั่น..หมายถึงว่า ปลายเข็มอาจไม่ได้เข้าสู่ช่องท้อง แต่ไปอยู่ติดกับพังผืดภายใน ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้า จึงใช้มีดแหลมปลายธง ลองกรีดตัดแผ่นพังผืดหน้าท้องตรงสะดือต่อจากรูเดิมอีกเล็กน้อย (Rectal sheet) เพื่อมองเข้าไปในช่องท้องให้ชัดเจนยิ่งขึ้น ผลปรากฏว่า ข้าพเจ้ามองเห็น พังผืดยึดติดข้างใต้สะดือ……ข้าพเจ้าลองใช้กล้อง (Lense) (ซึ่งมีลักษณะเหมือนแกนกระบอกยาวเหมือนบุหรี่ซิกก้า เส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มิลลิเมตร) แหย่ส่องเข้าไปดู ก็ยังไม่แน่ใจว่า เกิดอะไรขึ้น แต่..คล้ายๆกับว่า จะมีพังผืดหนาแน่น อยู่ข้างใต้… ข้าพเจ้าตัดสินใจในวินาทีนั้น รีบปรับเปลี่ยน ไปเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องทันที โดยไม่ลังเล…. ข้าพเจ้าลงมีดกรีดผนังหน้าท้องของคุณสำเนียง ตามแนวขอบกางเกงใน (Pfannenstiel’s incision) เพื่อความสวยงาม การลงมีดกรีด (incision) เช่นนี้ เป็นการเสี่ยงอย่างมาก เพราะหากมีปัญหาต้องผ่าตัดเลาะพังผืดภายในช่องท้อง ซึ่งต้องใช้พื้นที่กว้าง คงจะทำได้ยาก ตอนนั้น ข้าพเจ้าเพียงแต่คิดว่า ‘อยากทำให้คนไข้พอใจมากที่สุด แม้ปรับเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ก็ตาม’ อย่างไรก็ตาม..นั่น!!! เป็นความคิดที่ผิดพลาด เพราะต่อมา ได้เกิดปัญหาขึ้นจริงๆ การผ่าตัดเอามดลูกออกทางหน้าท้อง ไม่ใช่เรื่องยุ่งยาก เพราะข้าพเจ้าผ่าตัดเช่นนี้มานาน ยิ่งมีผู้เชี่ยวชาญอีกคน มาช่วย การผ่าตัดยิ่งง่ายดาย.. แต่..ปัญหาไม่ได้อยู่แค่นั้น พอผ่าตัดเอามดลูกและถุงน้ำรังไข่ออกเรียบร้อย ข้าพเจ้าก็ขอให้ศัลยแพทย์ช่วยเลาะพังผืดของลำไส้ถัดขึ้นไปด้านบนข้างใต้สะดือ เพื่อประเมินว่า เข็ม Verless Needle ที่ข้าพเจ้าทิ่มแทงลงไปในช่องท้องครั้งแรกนั้น.. เจาะทะลุลำไส้ หรือไม่??? พอศัลยแพทย์ท่านแรกลงมือเลาะพังผืด ท่านก็เริ่มบ่นว่า ‘ ข้าพเจ้าน่าจะกรีดลงมีดที่หน้าท้องตามแนวตรง (Vertical) ต่อจากรอยแผลเดิมมากกว่า เพราะการผ่าตัด เพื่อเลาะพังผืดจะง่ายกว่ามาก ’ เช่นนี้แล้ว!! ก็เป็นการยุ่งยากสำหรับคุณหมอในการเลาะพังผืด ศัลยแพทย์ท่านแรกผ่าตัดเลาะพังผืดอยู่นานกว่า 1 ชั่วโมง ท่านสามารถเลาะพังผืดเข้าไป ตรงตำแหน่งรอยกรีดมีดได้ระดับหนึ่ง แต่เลาะเยื่อบุลำไส้ (Mesentery) ไม่ได้ลึก และแยกลำไส้ ตำแหนงข้างใต้สะดือไม่ได้มาก ท่านบอกกับข้าพเจ้าว่า ให้ไปแจ้งกับสามีคนไข้ก่อนว่า ‘อาจจะต้องลงกรีดมีดแผลใหม่ตามแนวตรง ที่บริเวณสะดือ ’ ข้าพเจ้าแทบจะช็อค แต่ก็แข็งใจ เดินไปบอกกับสามีผู้ป่วยว่า ‘พังผืดข้างใต้ ในช่องท้องหนาแน่นมาก อาจจำเป็นต้องลงกรีดมีดแผลใหม่’ ซึ่งสามีคนไข้แสดงอาการยอมรับในเบื้องต้น แต่..สีหน้าไม่สู้ดี.. พอกลับจากการอธิบายทำความเข้าใจกับญาติคนไข้ อาจารย์ศัลยแพทย์ท่านที่ 2 ก็กำลังประเมินสภาพการผ่าตัดเลาะพังผืดจากศัลยแพทย์คนแรก ท่านพิจารณาอยู่สักพัก ก็พูดว่า ‘น่าจะเลาะพังผืดได้’ แค่คำพูดนี้ เพียงคำเดียว!! ข้าพเจ้า ก็ดีใจอย่างล้นเหลือ อาจารย์ศัลยแพทย์ท่านที่ 2 นี้ ค่อยๆผ่าตัดเลาะพังผืด ไปทีละน้อย ทีละน้อย ในที่สุด ก็สามารถเลาะพังผืดตำแหน่งข้างใต้สะดือ ออกได้หมด ในที่สุด ท่านก็กล่าวว่า ‘เข็มไม่น่าจะแทงทะลุลำไส้ เพราะไม่มีรู และกลิ่นของอุจจาระ ณ ตำแหน่งของลำไส้ข้างใต้ บริเวณสะดือ’ การผ่าตัดเลาะพังผืด กินเวลาเพียง ครึ่งชั่วโมง เท่านั้น….. ปริศนาที่ว่า ‘จะต้องลงแผลใหม่อีกหรือไม่??’.. ก็เป็นอันคลี่คลาย ได้ด้วยดี…ข้าพเจ้ายกมือขึ้นไหว้ กล่าวขอบคุณศัลยแพทย์ทั้งสองท่าน และลงมือ ทำการเย็บปิดหน้าท้องของคนไข้… จากนั้น ก็เดินไปบอกกล่าวเล่าความให้สามีคนไข้คลายกังวล เกี่ยวกับเรื่องการผ่าตัดเปิดแผลใหม่บนหน้าท้องของคุณสำเนียง วันรุ่งขึ้น ตอนเช้า พยาบาลหอผู้ป่วยได้โทรศัพท์มาบอกข้าพเจ้าว่า ‘ในสายสวนปัสสาวะ มีตะกอนเลือดเก่าๆ อยู่ภายในประปราย และมีปัสสาวะออกมาค่อนข้างน้อย คุณหมอจะสั่งการรักษาเพิ่มเติมอะไรไหม?’ ข้าพเจ้าสั่งให้เพิ่มอัตราเร่งของน้ำเกลือ และยาฆ่าเชื้อ จากนั้น ก็ได้ไปเยี่ยมคนไข้ในตอนค่ำ พบว่า ปัสสาวะในสายสวน มีลักษณะใสขึ้น คุณสำเนียงและสามี มีสีหน้ายิ้มแย้มดี ซึ่ง..คงเป็นเพราะ ข้าพเจ้าไม่ได้ผ่าเปิดแผลบนหน้าท้องอีกหนึ่งแผล ข้าพเจ้าได้พูดคุยกับคนทั้งสองอย่างสบายอารมณ์ เกี่ยวกับโรคของคนไข้เป็นเวลานาน กว่า ครึ่งชั่วโมง จึงขอตัวกลับ คาดไม่ถึง!! วันต่อมา เพลาเย็น คุณสำเนียงมีอาการปวดท้องและแน่นท้อง จนนอนไม่ได้ทั้งคืน สูติแพทย์เวร ต้องขึ้นมามาตรวจดูอาการของเธอ และนั่งพูดคุยด้วย เป็นเวลานาน รุ่งเช้า ข้าพเจ้าได้ไปดู และตรวจร่างกายคุณสำเนียง พบว่า หน้าท้องของเธอ ตึงแน่น และอืด คนไข้รู้สึกพะอืดพะอม ตลอดเวลา หายใจ ไม่ค่อยออก ไม่ค่อยมีผายลม มีแต่อาการเรอออกทางปากอยู่ เรื่อยๆ ข้าพเจ้าใช้หูฟังแนบที่หน้าท้อง ก็ได้ยิน เสียงของลำไส้เคลื่อนไหวเบาๆ นี่..เป็นลักษณะอย่างหนึ่งของ ‘ภาวะลำไส้อุตันบางส่วน (partial gut obstruction)’ จากการซักประวัติของคนไข้ เธอเลาว่า ‘ คุณย่ามาเยี่ยม เลยเอาก้วยเตี๋ยวมาให้ทาน’ ตกเย็น ก็เริ่มมีอาการแน่นท้อง จนอึดอัด และหายใจลำบากในเวลาต่อมา ข้าพเจ้าเรียนเชิญ ศัลยแพทย์ท่านที่เลาะลำไส้ ให้มาช่วยดูแลคนไข้ คุณหมอได้สั่งการให้ใส่สายท่อพลาสติกเข้าไปในกระเพาะ (NG tube) เพื่อระบายก๊าซในกระเพาะและลำไส้ โดยต่อปลายสายท่อ NG tube เข้ากับเครื่องดูดลม ซึ่งจะดูดลม เป็นจังหวะๆ อาการของคุณสำเนียง ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายในเวลา 2 วัน ก็ถอดสายท่อ NG tube ได้ คนไข้กลับบ้าน หลังจากนั้น 1 วัน และไม่มีอาการแน่นท้องอีกเลยเรื่องราวที่เล่ามานี้ ถือเป็นอุทาหรณ์สำหรับคนไข้ทุกคน ที่คิดจะผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชว่า ‘ ใครก็ตาม ที่เคยได้รับการผ่าตัดภายในช่องท้องมาก่อน มักมีพังผืดเกิดขึ้นภายใน ไม่มากก็น้อย ขึ้นกับความรุนแรงของโรคที่เป็น และกระบวนการผ่าตัด ดังนั้น หากท่านเป็นคนไข้ดังที่กล่าวมานี้ ซึ่งหมายถึง เคยได้รับการผ่าตัดในช่องท้องมาก่อน ยกเว้นผ่าตัดคลอดบุตร ข้าพเจ้าคิดว่า คงไม่ต้องเสียเวลายุ่งยาก คิดหาวิธีลดความเจ็บปวด ด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องอีกต่อไป คุณควรตัดสินใจเข้ารับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องไปเลย ซึ่ง..แน่นอน..ย่อมได้ผลที่ดี และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ดังเรื่องที่เล่ามา………… &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน “,

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น