การปรับเปลี่ยน ‘วิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง’ เป็น ‘การผ่าเปิดหน้าท้อง

เมื่อเราซื้อรถยนต์มาคันหนึ่ง ก็ไม่มีอะไรมารับประกันได้ว่า ‘รถยนต์คันนั้น จะไม่ถูกเฉี่ยวชน’ ซึ่งคงเปรียบได้กับ ‘การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ที่ไม่มีใครประกันได้ว่า จะผ่าตัดไปได้ตลอดรอดฝั่ง โดยไม่เปลี่ยนวิธีการมาเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหนาท้อง (Exploratory Laparotomy) …เนื่องจากมีหลายเหตุหลายปัจจัยที่จะกำหนดว่า การผ่าตัดครั้งนั้น สำเร็จหรือไม่… ทั้งปัจจัยภายในตัวคนไข้เอง และปัจจัยภายนอกอื่นๆ\r\nเพียงไม่ถึง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้า ก็ต้องปรับเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ถึง 2 ราย….ทั้ง 2 รายเป็นโรคเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ ชนิดที่มีหลายก้อนแทรกซ่อนตัวบนตัวมดลลูก (Multiple myeloma) \r\nรายแรก ชื่อคุณนิรมล อายุ 46 ปี โสด เธอเป็นโรคเลือดชนิดทาลาสซีเมีย (Thalassemia).. หลายวันก่อน เธอมีระดูออกมามากจนซีดเผือด เธอจึงได้ไปนอนให้เลือดที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) เพราะความเข้มข้นของเลือดเธอมีเพียง 12% (ค่าปกติ คือ 40 – 45%) เท่านั้น ทางโรงพยาบาลได้ให้เลือดกับเธอ 2 ถุง จากนั้น ก็ส่งต่อ (Refer) มาที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อตัดมดลูก ข้าพเจ้าพบคุณนิรมลที่ห้องตรวจนรีเวช จึงรับตัวไว้ที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อเตรียมตัวผ่าตัดและให้เลือดก่อนผ่าตัด 3 ถุง..\r\nวันศุกร์เป็นวันที่กำหนดผ่าตัด คุณนิรมลถูกจัดไว้ในลำดับที่ 2….ดังนั้น ตอนเช้า ภายหลังจากเจาะดูความเข้มข้นเลือดของเธอ แล้วได้เพียง 25% ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้เลือดเพิ่มอีก 1 ถุง.. ในขณะที่ให้เลือดถุงที่ 3 อยยู่นั้น คุณนิรมลมีอาการแพ้เลือด คือ เกิดผื่นแดงขึ้นหลายแห่งในร่างกาย..ทำให้ทีมงานพยาบาลต้องมีการสืบหาสาเหตุหลายอย่าง โดยเก็บส่งตัวอย่างเลือดและปัสสาวะเพิ่มเติมไปที่ธนาคารเลือด การเริ่มต้นผ่าตัดผ่านกล้องจึงล่าช้าจนถึง 14 นาฬิกา \r\nที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าเจาะท้องตรงรูสะดือก่อน เพื่อสำรวจ ทั่วไปว่า จะผ่าตัดอย่างไรดี ตัวเนื้องอกมดลูกของคุณนิรมลใหญ่มากและมีหลายก้อน ยอดมดลูกอยู่ใกล้ถึงสะดือทีเดียว…อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้ายังพอจะมองเห็นพื้นที่ต่างๆภายในช่องท้องบ้าง แม้จะไม่สามารถมองเห็นส่วนต่ำสุด (Culdeesac) ของอุ้งเชิงกราน เพื่อที่จะเจาะทะลุไปสู่ช่องคลอดได้….\r\nโดยปกติ ข้าพเจ้าจะเริ่มต้นผ่าตัดจากบริเวณนี้ก่อน ซึ่งจะตรงพอดีกับช่องคลอดส่วนที่เรียกว่า Posterior fornix… เมื่อทำไม่ได้ ก็ต้องหันมาเจาะเปิดเข้าช่องคลอด (Anterior fornix) ทางด้านหน้าของมดลูกในส่วนที่ชิดติดกับกระเพาะปัสสาวะ (Vesico – uterine Reflexion) แต่..ข้าพเจ้าก็มองไม่เห็น (Anterior fornix) อีก เพราะ มีเนื้องอกมดลูกชนิด Subserous Myoma ขนาดประมาณ 6 เซนติเมตร บดบังอยู่ เนื้องอกก้อนนี้วางอยู่บนมดลูกทางด้านหน้า แต่มีก้านที่ไม่ใหญ่นัก ข้าพเจ้าจึงวางแผนจะตัดมันออก แล้วเจาะเข้าช่องคลอดทางส่วนหน้า (Anterior Colpotomy) แต่ก็ทำไม่สำเร็จ เพราะเลือดออกมากและผู้ช่วยยังมือใหม่อยู่ การประสานงานจึงยังไม่ดี…\r\nเมื่อเจาะเข้าช่องคลอดจากภายในช่องท้องไม่ได้ทั้งทางด้านบนและล่าง ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจผ่าตัดส่วนด้านข้าง (Adnexa) ของคนไข้ออกก่อน โดยการตัดปีกมดลูกและรังไข่ตรงส่วนที่ติดกับตัวมดลูก จากนั้น ก็เลาะลงไป ในลักษณะเหมือนการปอกกล้วย การผ่าตัดส่วนนี้ทำได้ไม่ยาก และถือเป็นการตัดเส้นทางลำเลียงเลือดจากเส้นเลือดใหญ่ด้านข้าง (Infundibulopelvic ligaments) ด้วย \r\nจากนั้น ข้าพเจ้าหันมาผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอก Subserous Myoma อีกครั้ง เพื่อเจาะทะลุเข้าช่องคลอดส่วนหน้า แต่ก็มีเลือดออกค่อนข้างมาก..ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจยุติการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช และปรับเปลี่ยนไปเป็นการผ่าเปิดหน้าท้องของคนไข้แทน เมื่อเป็นเช่นนี้ การตัดมดลูก ก็ง่ายมาก คงไม่ต้องสาธยายต่อ\r\nเหตุผลสำคัญ ของการปรับเปลี่ยนการผ่าตัดในรายนี้ คือ 1. ผู้ป่วยรายนี้ แพ้เลือด.. ในขณะที่เป็นโรคเลือด ซึ่งมีเลือดออกง่ายด้วย ดังนั้น ขืนผ่าตัดต่อ…คนไข้มีโอกาสต้องให้เลือดอีก ทั้งๆ ที่ได้ให้เลือดไปแล้วถึง 5 ถุง แต่…การให้เลือดครั้งต่อไป จะไม่ใช่เรื่องง่ายๆแล้ว เพราะคนไข้อาจเกิดปัญหา ‘ช็อค’ (Anaphylactic shock) และเสียชีวิตได้ 2. เวลาของการผ่าตัดผ่านกล้อง ได้ล่วงเลยไปจนถึง 16 นาฬิกาแล้ว ข้าพเจ้ายังผ่าตัด ไม่สำเร็จในส่วนที่สำคัญ คือ ‘เจาะเข้าช่องคลอด’ ได้เลย ข้าพเจ้าคาดว่า หากทำการผ่าตัดผ่านกล้องต่อ…กว่าจะผ่าตัดเสร็จจริงๆ เวลาคงจะเนิ่นนานไปจนถึงค่ำ ซึ่ง….ไม่เหมาะสม สำหรับการผ่าตัดในโรงพยาบาลของรัฐ \r\n2 – 3 วันก่อน ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้อีกราย ชื่อ คุณราตรี อายุ 33 ปี เธอมีเนื้องอกมดลูก (Multiple myeloma) ที่ส่งต่อมาจากคุณหมอประจำของโรงพยาบาลเอกชน (ขอสงวนนาม) แห่งหนึ่ง คุณราตรียังไม่มีบุตร เธอจึงต้องการรักษาตัวมดลูกเอาไว้ เธออยากให้ข้าพเจ้าผ่าตัดเอาเพียงเนื้องอกออกเท่านั้น \r\nลักษณะเนื้องอกมดลูกของคุณราตรีใหญ่มาก และมีหลายก้อน (Multiple myeloma) ขนาดของเนื้องอก ที่คลำด้วยมือบนหน้าท้อง พบว่า ยอดมดลูกของเนื้องอก อยู่เกือบถึงสะดือ จากการตรวจอัลตราซาวนด์ โดยคุณหมอแผนกเอกซเรย์ พบว่า เนื้องอกก้อนนี้ มันเกาะที่ผิวของมดลูก (Subserous myoma) มีขนาดประมาณ 15 เซนติเมตร ข้าพเจ้าเอง ก็ได้ตรวจอัลตราซาวนด์ให้คุณราตรีอีกครั้ง แต่..ข้าพเจ้ามองเห็นเพียงเนื้องอกมดลูกเต็มไปหมด ไม่เห็นรอยแยกหรือก้านของก้อนเนื้องอก (Peduncle)..ซึ่งแสดงว่า เนื้องอกเกาะอยู่ที่ผิวของตัวมดลูก (Subserous myoma) อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้วางแผนการผ่าตัดไว้แล้ว และหากจำเป็น ก็จะตัดมดลูก \r\nข้าพเจ้าเริ่มผ่าตัดในยามเช้าตรู่ของวันหยุดราชการที่ผ่านมา โดยเริ่มต้นด้วยการเจาะรูที่สะดือด้วยกล้องขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร เพื่อดูสำรวจทั่วๆ ปรากฏว่า ก้อนเนื้องอกใหญ่มาก ลักษณะกลมเหมือนลูกมะพร้าว จากนั้น ก็เจาะรูที่กึ่งกลางระหว่าง ลิ้นปี่ กับสะดือ เพื่อใส่กล้องขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มิลลิเมตร รวมทั้งรูใส่เครื่องมือทางด้านข้างด้วย \r\n\r\nเช่นเดียวกับกรณีคุณนิรมล ทางด้านหน้าและด้านหลังของมดลูก มองไม่เห็นส่วนที่จะเจาะทะลุ เข้าช่องคลอด ระหว่างนั้น ข้าพเจ้าลองโยกก้อนเนื้องอกด้วยก้านเหล็กเกลียว (Laparoscopic Myoma Screw) หารอยแหว่งเว้า เพื่อเป็นแนวในการลอกร่อนเอาก้อนเนื้องอก (Myoma) ก้อนนั้นออกจากตัวมดลูก ในที่สุด ก็เห็นทางด้านหลังของก้อนเนื้องอก มีรอยแหว่งเว้าเป็นแนวยาวทางขวาง (Horizontal) จากการใช้แกนเหล็กงัดเนื้องอกให้ลอยขึ้น แต่.. เมื่อพิจารณาดูแล้ว ก็คิดว่า คงไม่สามารถลอกร่อนเนื้องอกก้อนนี้ออกมาได้ นอกจากนั้น ยังเลือดออกอย่างมากมายจากการพยายามแยกก้อนเนื้อนี้ ในที่สุด เนื่องจากคนไข้เสียเลือดออกมากพอสมควร ข้าพเจ้าคิดว่า หากดำเนินการผ่าตัดต่อไป คนไข้อาจสูญเสียเลือดมากมาย โดยไม่จำเป็น การตัดมดลูกผ่านกล้องดูเหมือนจะง่ายกว่า แต่คงต้องอาศัยการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด ด้วยวิธีที่เรียกว่า Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy \r\nตอนนั้น สูติแพทย์ผู้ช่วยได้เตือนข้าพเจ้าว่า ‘อย่าตัดมดลูกเลย ผู้หญิงที่ยังไม่มีลูก เราควรเก็บตัวมดลูกไว้ แม้จะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง คนไข้ก็ยังไม่ว่าอะไร แต่..ถ้าตัดมดลูก มีโอกาส เกิดเรื่องขัดแย้งกับญาติและสามีคนไข้ได้ ’ ด้วยคำพูดที่เตือนสตินี้ ข้าพเจ้าจึงเลิกคิดตัดมดลูก แต่การจะลอกก้อนเนื้องอกด้วยการผ่าเปิดหน้าท้อง แม้ไม่แน่ใจว่า จะทำได้ ข้าพเจ้ากลัวว่า ก้อนเนื้องอกกินลึกจนทะลุเข้าไปในโพรง และเหลือเนื้อดีน้อยมากๆ ซึ่ง..ตอนนั้น ก็คงต้องตัดมดลูก ไม่ว่า จะเกิดปัญหากับคนไข้ และสามี\r\nเจ้าหน้าที่พยาบาลและสูติแพทย์ผู้ช่วย เห็นด้วยกับการตัดสินใจครั้งนี้ ก่อนผ่าตัด ขาพเจ้าได้เชิญสามีคนไข้เข้าไปในห้องผ่าตัด และอธิบายถึงเหตุผลของการตัดสินใจ เมื่อผ่าตัดเปิดหน้าท้องเข้าไป ด้วยการลงมีดในแนวขวางเหนือหัวเหน่า เพื่อความสวยงาม (Pfannenstiel incision) พอเข้าช่องท้องได้ ไม่รอช้า!! ข้าพเจ้ารีบใช้แกนเหล็กเกลียวยึดตัวเนื้องอกดึงขึ้นมา แล้วกรีดมีดรอบๆเนื้องอก โดยสงวนพื้นผิว (Serosa) ให้มากที่สุด เพราะส่วนนี้มีความสำคัญ เหมือนกับผิวหนังของมนุษย์ (Skin) มันช่วยปกป้องพังผืดภายหลังเย็บปิดแผลบนตัวมดลูก นอกจากนั้น ยังมีคุณค่าอื่นอีกหลายอย่าง \r\nการลอกร่อนเอาเนื้องอกออกไม่ยากเลย เพียงแต่มันใหญ่มาก เท่านั้น พอลอกเอาเนื้องอกออกจากตัวมดลูกได้แล้ว ข้าพเจ้าก็ถอนหายใจ เพราะเนื้องอกมันไม่ทะลุเข้าในโพรงมดลูก ซึ่งหมายความว่า ข้าพเจ้ายังรักษาตัวมดลูกไว้ได้ ข้าพเจ้าจัดแจงเย็บชิ้นเนื้อที่หลุดลุ่ย ไม่เรียบ ที่เหลืออยู่ รอบๆ (เนื้องอกที่หลุดออกไปแล้ว ) ให้เข้ามาเป็นรูปร่างและอยู่ในพื้นที่ที่เหมาะสม จากนั้น ก็เย็บปิดส่วนผิว (Serosa) คลุมไว้อีกชั้นหนึ่ง \r\nยังมีเนื้องอกอีกก้อนทางด้านหลัง (Posterior aspect) ขนาดประมาณเส้นผ่าศูนย์กลาง 8 เซนติเมตร เนื้องอกก้อนนี้ ก็ผ่าตัดในลักษณะเดียวกับก้อนแรก ซึ่งก็ทำได้ไม่ยาก พอเสร็จเรียบร้อบ ข้าพเจ้าก็ขอให้พยาบาลเรียกสามีคนไข้เข้ามาดูผลการผ่าตัดอีกครั้ง ซึ่งคราวนี้ คนไข้มีมดลูกที่รูปร่างสวยงาม เหมือนธรรมชาติแล้ว \r\nวันรุ่งขึ้น สูติแพทย์ผู้ช่วยได้ไปเยี่ยมคนไข้ คุณหมอโทรศัพท์มาบอกข้าพเจ้าว่า ‘คนไข้ดูท่าทางไม่พอใจ!!’ ข้าพเจ้าบอกกับคุณหมอว่า ‘ไม่เป็นไรหรอก ผมจะอธิบายให้เธอและสามีฟังเองในโอกาสต่อไป’ วันนี้ ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคนไข้ คนไข้ทักทายกับข้าพเจ้าอย่างดี เพราะข้าพเจ้าพูดด้วยความจริงใจว่า ‘เธอโชคดีมาก ที่เราปรับเปลี่ยนวิธีผ่าตัด เพราะมิฉะนั้น อาจต้องตัดมดลูก ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายกว่า เวลาที่มองอะไร ไม่เห็น ภายในช่องท้อง เนื่องจากเนื้องอกก้อนโต และเลือดก็ไหลรินออกมาไม่หยุด’ \r\n“คุณรู้ไหม? ก้อนเน้อที่เดิม เราคิดว่า จะตัดง่าย เพราะนึกว่า มันมีก้านเล็กๆ เหมือนของทุเรียนก้านยาว แต่..กรณีของคุณ…ไม่มีก้าน (Peduncle) มันฝังตัว โดยกินขอบเขตเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10 เซนนติเมตร ดังนั้น ถึงเย็บผ่านกล้อง ก็ทำได้ไม่ดี และอาจทำไม่ได้ ด้วย เพราะกว่าจะไปถึงจุดนั้น คุณต้องแย่แน่ ต้องตกเลือดจนเอาชีวิตแทบไม่รอด ผมผ่าตัดเย็บมดลูกของคุณได้ค่อนข้างดี คุณไม่ต้องเป็นกังวล” ข้าพเจ้าอธิบายให้คนไข้ฟัง และพูดต่อว่า “คุณอาจตั้งครรภ์ได้เลย เพราะมดลูกกลับมาสภาพค่อนข้างดี” นี่คือ เรื่องราวของการผ่าตัดผ่านกล้อง ที่ต้องเปลี่ยนแผนการดูแลกระทันหัน ขณะผ่าตัด\r\nโลก ก็เป็นเช่นนี้!! ทุกสิ่งทุกอย่าง ล้วนอนิจจัง!! ไม่แน่นอน!!! แม้คนเราจะมีความสามารถและมีเครื่องมือที่ดีที่สุด… แต่…ก็อาจทำได้ไม่สำเร็จ.. ความสำเร็จสมหวังต้องอาศัย วาสนา และบุญกรรมด้วย คนเรา จึงจะอยู่ในโลกนี้ได้อย่างมีความสุข…..\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น