กระเพาะปัสสาวะปริแตกจากการคลอดเอง

กระเพาะปัสสาวะปริแตกจากการคลอดเอง

ข้าพเจ้า เพิ่งเดินกลับจากการไปพักจิต ที่วัดแก้วประเสริฐ จังหวัดชุมพร  รู้สึกเลยว่า ‘การอยู่วัดแบบเงียบๆ เรียบง่าย แม้ในช่วงเวลาอันสั้น ก็ให้ความสุขแก่ข้าพเจ้าอย่างประหลาด ด้วยว่า ข้าพเจ้าได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ ไร้สิ่งรบกวน เพราะที่นั่น โทรศัพท์ข้าพเจ้าใช้ไม่ได้ นอกจากนั้น หลวงตาจงเจ้าอาวาท และคณะลูกศิษย์ ได้ให้การต้อนรับอย่างอบอุ่น ที่สำคัญที่สุด คือ ข้าพเจ้ารู้สึกตัวในส่วนลึกๆเลยว่า ข้าพเจ้ากลายเป็นส่วนหนึ่งของวัดแก้วประเสริฐ แห่งนั้น ไปเสียแล้ว ..วัดแก้วประเสริฐ คือบ้านแห่งที่สองของข้าพเจ้า ซึ่ง..มีโอกาสเมื่อไหร่ ข้าพเจ้าก็จะกลับไปเยือน..’  

การคลอดเองตามธรรมชาติ (Spontaneous delivery) นั้น เป็นสิ่งที่ผู้หญิงเกือบทุกคนปรารถนา เพื่อสนองความรู้สึกที่ว่า ‘เธอทำหน้าที่เป็นแม่ได้อย่างสมบูรณ์’ ..แต่..เธอจะรู้หรือไม่ว่า ‘การคลอดเองทางช่องคลอดนั้น คนท้องต้องระทมทุกข์ทรมานมากมายขนาดไหน จากความเจ็บปวดของเบ่งคลอด.. ปัญหาหนึ่งที่ใครก็คาดไม่ถึง แต่อาจเกิดขึ้นได้ ก็คือ กระเพาะปัสสาวะปริแตก (Bladder ruptured) จากการคลอด ภาวะแทรกซ้อนเช่นนี้ พบน้อยมาก.. ตลอดชีวิตของการเป็นสูติแพทย์ของข้าพเจ้ากว่า ๒๐ ปี.. ไม่เคยพบเจอภาวะนี้เลย..

คุณมัทณา อายุ ๒๘ ปี  ซึ่งมีรูปร่างอ้วน, สูงใหญ่ น้ำหนักเกือบร้อยกิโลกรัม ตั้งครรภ์ที่ ๒ ฝากครรภ์ที่ รพ.พนมสารคาม มาตลอด คือตัวละครสำคัญในเรื่องนี้ ..โดยมีประวัติ ความดันโลหิตสูง บ้างเป็นบางครั้ง ซึ่ง..ไม่ได้รับการรักษาใดๆระหว่างที่ฝากครรภ์ ครั้งนี้ เธอตั้งครรภ์ได้ครบ ๓๘ สัปดาห์พอดี.. เธอเดินทางมาโรงพยาบาลตำรวจ ด้วยเรื่อง เจ็บครรภ์คลอด ๔ ชม ก่อนมา รพ. ..พยาบาลห้องคลอดตรวจภายในให้กับเธอ พบว่า ปากมดลูกเปิด ๓ เซนติเมตร ความบาง 75%  ..หลังจากสวนถ่ายอุจจาระให้กับเธอเป็นที่เรียบร้อย.. สูติแพทย์เวร ได้ตรวจอัลตราซาวนด์ ผ่านทางหน้าท้องให้..และคำนวณน้ำหนักเด็กได้ ประมาณ ๔ กิโลกรัม คุณหมอจึงกะว่า คุณมัทณาน่าจะต้องเข้ารับการผ่าตัดคลอด เพราะเมื่อลองมองย้อนจากประวัติของคุณมัทณา ก็พบว่า บุตรคนแรกของเธอ มีน้ำหนักแรกคลอดถึง 3.6 กิโลกรัม ซึ่ง..ถือว่า ตัวใหญ่มากสำหรับครรภ์แรก..คุณมัทณา เล่าให้ฟังว่า ครรภ์ก่อน คลอดยากมาก..เรียกว่า แทบตายเลยทีเดียว  อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน ลูกคนแรกของเธอแข็งแรงดี

3 ชั่วโมงหลังจากนอนที่ห้องรอคลอด คุณมัทณา ก็รู้สึกอยากเบ่งคลอดขึ้นมาทันใด นั่นแสดงว่า กระบวนการคลอดของเธอ ดำเนินไวมาก (progress of labor) ตอนนั้น สูติแพทย์เวรกำลังผ่าตัดคลอดให้กับคนท้องอีกรายหนึ่ง คุณหมอจึงไม่ได้มาดูเธอ.. คุณหมอมาทราบจากพยาบาลผู้ทำคลอดภายหลังว่า ‘คุณมัทณา คลอดได้ ไม่ยากนัก ทารกเป็น เพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 3650 กรัม คะแนนศักยภาพแรก คลอด 9 และ 10 ตามลำดับ (คะแนนเต็ม 10)’ 

กระเพาะปัสสาวะ เป็นอวัยวะที่มีกล้ามเนื้อเรียบ (Smooth muscle) เป็นส่วนสำคัญ มันมีความยืดหยุ่นเป็นเยี่ยม.. เมื่อจุน้ำปัสสาวะได้ประมาณ ๒๕๐ ซี.ซี. ทุกคนก็จะรู้สึกปวดปัสสาวะ ..แต่..บางกรณีที่คนไข้ไม่รู้สึกปวด.. ปัสสาวะอาจเพิ่มมากถึง ๑๐๐๐ ซี.ซี. ได้ โดยที่ถุงกระเพาะปัสสาวะไม่ปริแตก

ภาวะที่กระเพาะปัสสาวะปริแตก ในระหว่างคลอดเอง หรือหลังคลอดนั้น  แม้ว่า จะพบได้ไม่บ่อย  แต่ก็เป็นกรณีฉุกเฉิน  การเจาะเลือด เพื่อหาค่า ระดับของ ครีเอตินิน (Creatinine) และ ยูเรีย ( urea) รวมทั้ง สัดส่วน (ratio) สามารถช่วยวินิจฉัยได้มาก (prior to laparotomy)  คนท้องหลังคลอด โดยเฉพาะคนที่ได้รับการเย็บซ่อมปากช่อคลอด (Perineorhaphy) ควรจะได้รับการสวนเอาปัสสาวะออกแบบหมดจริง (completely) และได้รับการเฝ้าสังเกตอาการแสดงของภาวะปัสสาวะคั่งค้าง (urinary  retention) นั่น..ก็จะเป็นการหลีกเลี่ยง ความเสี่ยงในการเกิดกระเพาะปัสสาวะแตกปริได้ (spontaneous bladder rupture)

ในการประชุมตอนเช้าวันรุ่งขึ้นหลังผ่าตัดเย็บซ่อมกระเพาะปัสสาวะของคุณมัทณา นักศึกษาแพทย์ได้รายงานว่า ถัดจากวันที่คุณมัทณาคลอดบุตรถึง ๒ วัน..กระเพาะปัสสาวะถึงจะแตก.. วันนั้น คุณมัทณากำลังจะกลับบ้าน.. จู่ๆ! เธอก็ปวดท้องน้อยขึ้นมา อย่างเฉียบพลัน และล้มตัวลงนอน จากนั้น เธอก็ไม่สามารถลุกขึ้นจากเตียงได้อีกเลย ..อาการปวดท้องน้อยทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ จนต้องปรึกษาศัลยแพทย์ ..คุณหมอทั้งสองแผนก ต่างไม่แน่ใจว่า อาการปวดท้องน้อยของคุณมัทณา เป็นมาจากสาเหตุใด.. ในที่สุด จึงได้มีการส่งตรวจ CT scan  ผลคือ มี ของเหลว เต็มท้อง  (Free Fluid) ของคุณมัทณา..ของเหวที่ว่านั้น อาจเป็นเลือด ,ปัสสาวะหรืออะไรอย่างอื่น อาทิ น้ำเลี้ยงไข่ จากถุงน้ำรังไข่แตก ก็ได้

สูติแพทย์เวร เป็นผู้ผ่าตัดเปิดหน้าท้องในเบื้องต้น เพราะศัลยแพทย์ที่มาดูคนไข้ไม่เชื่อว่า จะเป็นภาวะทางศัลยกรรม เมื่อผ่าตัดเปิดเข้าไปในช่องท้องของคุณมัทณา ก็พบว่า มีปัสสาวะอยู่เต็ม คะเนว่า น่าจะมีจำนวนมากถึง 4 ลิตร นอกจากนั้น ยังพบรูรั่วที่ยอดถุงกระเพาะปัสสาวะกว้างราวเส้นผ่าศูนย์กลางราว 2 เซนติเมตร.. กระเพาะปัสสาวะที่แตกปริเองเช่นนี้ มักจะเกี่ยวพันกับคนไข้ที่มีประวัติเคยประสบอุบัติเหตุ ถูกกระแทกบริเวณหัวเหน่าขณะที่กระเพาะปัสสาวะโป่งพอง  (history of recent trauma leading to a rapid deceleration force on the bladder or in the setting of acute or chronic urinary retention)  

ข้อที่น่าสังเกต คือ กระเพาะปัสสาวะที่แห้งจากการสวนก่อนเข้าห้องคลอด มักจะโป่งพองขึ้นจากน้ำปัสสาวะอย่างรวดเร็วหลังคลอด.. การที่คนไข้ไม่ได้รับการสวนปัสสาวะหลังคลอดในบางครั้ง อาจก่อให้เกิดการโป่งพองของกระเพาะปัสสาวะมาก จนนำไปสู่การแตกปริได้…. การคลอดแบบเร็วเร่งมากๆ (Precipitate delivery in the presence of an over-distended Bladder) อาจเป็นเหตุให้กระเพาะปัสสาวะแตกปริได้  อาการของภาวะกระเพาะแตกปริ คือ ปวดบริเวณหัวเหน่าและไม่มีปัสสาวะไหลออกมา..ซึ่ง..ร้อยละ 95 จะพบมีเลือดออกมาในกระเพาะปัสสาวะ (hematuria) ด้วย

การวินิจฉัยภาวะกระเพาะปัสสาวะแตกปริหลังคลอดไม่ใช่เรื่องง่าย.. การส่องกล้องผ่านทางท่อปัสสาวะ  (Cystoscope) เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ เป็นวิธีที่ช่วยในการหาหลักฐานของการทะลุภายในกระเพาะปัสสาวะ และช่วยตัดสินใจรักษาผ่าตัดได้ดี โดยที่ยังไม่มีอาการช่องท้องอักเสบ (peritonitis) ..

ลักษณะอาการและอาการแสดง ที่สำคัญของภาวะกระเพาะปัสสาวะแตกปริ คือ  ไม่มีปัสสาวะออกมาเลย (anuria), หรือปัสสาวะออกมาน้อยมาก (oliguria), หรือ ปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria), ปวดท้องน้อย แบบจุกๆ (vague abdominal pain)  และมีลักษณะท้องม่าน (Ascites) ร่วมกับผลเลือด ที่บอกถึง ภาวะไตวาย …นั่นจะบ่งบอกถึงความเป็นไปได้ว่า ‘กระเพาะปสสาวะแตกปริ (Bladder rurture)’ อย่างไรก็ตาม น้ำปัสสาวะ ภายในช่องท้องสามารถถูกดูดซึมได้อย่างรวดเร็ว..  แต่ผลเลือด ยูเรีย และ ครีเอตินีน (urea and creatinine)  จะเพิ่มสูงขึ้นใน  45% ของคนไข้เหล่านี้ ภายใน 24 ชั่วโมง เมื่อกระเพาะปัสสาวะแตกปริ

สาเหตุเท่าที่จะเป็นไปได้  เชื่อว่า คนไข้น่าจะมีปัญหาเรื่องปัสสาวะลำบากช่วงหลังคลอดทันที ซึ่ง..ไม่มีใครสังเกตพบ โดยเฉพาะกลุ่มคนท้องที่มีการตัดฝีเย็บ จะมีอาการเจ็บปวดมากบริเวณนั้น จนทำให้ไม่อยากจะลุกไปปัสสาวะ.. อันจะนำไปสู่ภาวะปัสสาวะคั่งค้าง (Urinary retention) นอกจากนั้น ในคนท้องครรภ์แรก มักจะสับสนระหว่าง ปัสสาวะเป็นเลือด กับน้ำคาวปลา ( hematuria  & lochia) จึงทำให้การวินิจฉัยล่าช้า จนเกิดภาวะช่องท้องอักเสบ..  ส่วนการที่เกิดอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ  (late onset of peritonitis) ล่าช้านั้น อาจอธิบายด้วยความจริงที่ว่า ‘ในช่วงแรกๆ ปัสสาวะที่ไหลเข้าไปในช่องท้องผ่านรูรั่วของกระเพาะปัสสาวะนั้น ปราศจากเชื้อ.. ผู้ป่วย จึงยังคงมีอาการช่องท้องอักเสบเพียงเล็กน้อย เท่านั้น’

สำหรับกรณีของคุณมัทณานั้น ข้าพเจ้าคิดว่า น่าจะเกิดจาการที่คนไข้คลอดแบบเร็วเร่ง (Precipitated delivery) ในขณะที่ปัสสาวะยังโป่งพองและเต็มไปด้วยน้ำปัสสาวะ (Bladder full) ยังผลให้ กระเพาปัสสาวะเกิดการบาดเจ็บและมีจุดอ่อนบนผนังกระเพาะปัสสาวะ..ต่อมา คนไข้ไม่ค่อยได้ปัสสาวะ ผล คือ เกิดการสะสมน้ำปัสสาวะ.. ปัสสาวะคั่งค้าง ในวันที่สองหลังคลอด จนเกิดการทะลุออกมาในตำแหน่งจุดอ่อนของผนังกระเพาะปัสสาวะ เพื่อระบายปัสสาวะที่คั่ง และก่อให้เกิดภาวะช่องท้องอักเสบ  

คนท้องที่คลอดเองนั้น ต้องหมั่นสังเกตตัวเองว่า ‘มีปัญหาปัสสาวะคั่งค้าง หรือเปล่า? ’ โดยเฉพาะคนไข้หลังคลอดที่ถูกตัดฝีเย็บ และได้รับการเย็บแผลเยอะๆ เพราะคนไข้จะเจ็บปวด เวลาเข้าห้องน้ำ.. ทำให้ไม่กล้า ไปปัสสาวะ.. นานๆเข้า ก็จะปัสสาวะได้บ้าง ไม่ได้บ้าง หลังจากนั้น ปัสสาวะก็จะคั่งมากขึ้น จนในที่สุด กระเพาะปัสสาวะก็แตกปริได้ ดังนั้น จึงเป็นเรื่องจำเป็นที่จะต้องสังเกตว่า คนไข้มีปัสสาวะออกมาหลังคลอด มากน้อยแค่ไหน และต้องสนับสนุน ให้คนไข้ปัสสาวะ ให้หมดเกลี้ยง ทุกครั้ง

การที่ข้าพเจ้าได้ไปอยู่ที่วัด แม้จะไม่ได้ปฏิบัติธรรมอย่างเคร่งครัด แต่ข้าพเจ้าก็จะได้สิ่งวิเศษกลับมา หลวงตาเจ้าอาวาทวัดแก้วประเสริฐ ได้ให้คติสอนใจข้าพเจ้าว่า มนุษย์ทุกวันนี้ มีความโลภ เป็นที่ตั้ง และรอคอยความหวังอย่างมากล้น โดยไม่อิงกับสภาพความเป็นจริง คนเรานั้น ถ้าอยากจะให้ชีวิตมีความสุข ตราบนานเท่านาน ก็จง ‘อย่าหวัง ในสิ่งที่หวัง ..อย่าหวังในสิ่งที่ผิดหวัง แล้วคนผู้นั้น จะสมหวัง’…………..

พ.ต.อ. นพ. เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

 

 

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น