DrSeri's clinic

การผ่าตัดผ่านกล้อง ต้องห้าม

                คำคมโบราณ กล่าวไว้ให้ ‘รู้จักพอ ไม่ผิดพลาด  รู้จักหยุด ไม่พินาศ’ ถ้อยคำนี้ยังคงมีมนต์ขลัง และเป็นประกาศิตที่ข้าพเจ้ายึดถือ ปฏิบัติเรื่อยมาเนิ่นนาน ด้วยว่า สิ่งต่างๆมากมาย เมื่อข้าพเจ้าทำแล้ว หากรู้สึกลึกๆว่า ‘มันอาจก่อความเลวร้าย เสียหายอย่างร้ายแรง’ ก็ควรจะหยุดทำทันที เพราะเมื่อกระทำต่อไป จากประสบการณ์..แน่นอน! ต้องพบกับความหายนะอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้….ความรู้สึกภายในจิตใต้สำนึกเช่นนี้ เชื่อเถอะว่า มักเป็นจริงเสมอ..จริงๆแล้ว!! มันก็เป็นพียงแค่ ‘ความรู้สึกของสามัญสำนึก’ เท่านั้น แต่…ส่งผลให้ปรากฏได้ตรงตามจริงเกือบทุกครั้ง.. ความรู้สึกเช่นนี้ มันช่างยิ่งใหญ่เสียเหลือเกิน

หลายวันก่อน วันนั้นเป็นวันศุกร์ ข้าพเจ้าได้ออกไปทำบุญตักบาตรตอนเช้าเช่นเคย แต่..ไม่ใช่ที่ร้านค้าประจำย่านตลาดพัฒนาการ..เนื่องจากเจ้าของร้าน เดินทางไปทำบุญยังต่างจังหวัด พอตื่นขึ้น ข้าพเจ้าก็รีบขับรถไปยังโรงพยาบาลตำรวจทันที  เพื่อให้ทันทำบุญ ณ บริเวณตึกโภชนาการ ซึ่ง..ปกติ จะมีพระสงฆ์จำนวน 2 – 3 รูป จากวัดปทุมวนาราม มายืนรอรับบาตรที่ จนถึงเวลา 8 โมงเช้า..

ครั้งนี้ ข้าพเจ้าตั้งใจทำบุญเป็นพิเศษ เพราะจะมีการผ่าตัดผ่านกล้อง ในเวลา 9 นาฬิกาของวันนั้น..จากประสบการณ์ ข้าพเจ้าสังเกตและพบเสมอๆว่า ‘วันไหน ที่ได้ทำบุญตักบาตร วันนั้น ข้าพเจ้าจะผ่าตัดราบรื่น ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ถึงหากแม้พบปัญหาอุปสรรคใหญ่ แก้ไขยากแค่ไหน  ก็จะกลายเป็นปัญหาเล็กน้อย แก้ไขได้ง่าย ทุกครั้งไป’

                คุณพุทธพร คือ คนไข้สตรี ที่เข้ามาในข่ายของเรื่องราวแห่งความเชื่อที่ข้าพเจ้าอยากเล่า เธออายุ 45 ปี ปวดท้องน้อยเรื้อรังมานานหลายปี.. 13 ปีก่อน เธอต้องเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉินที่โรงพยาบาลตำรวจโดยสูตินรีแพทย์เวร และถูกตัดรังไข่ด้านขวาทิ้ง (Right salpingo-oophorectomy) เนื่องจากเป็นโรค ถุงน้ำรังไข่ ‘ช็อค โกแลต ซีส’ แตก (Ruptured Chocolate cyst)  ก่อนหน้านั้น เธอต้องทนทุกข์ทรมานจากการปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงทุกครั้งที่มีระดูและกลางรอบเดือน นานถึง 5 เดือน.. วันที่เธอมาโรงพยาบาลคราวนั้น เธอมีไข้, ปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงและท้องเสียหลายครั้งในเบื้องต้น จากนั้น ก็ต้องสงบเสงี่ยมอยู่ในท่านอนนิ่งๆ ไม่สามารถขยับตัวได้ เพื่อจะลดอาการปวดท้องน้อย… จากการตรวจร่างกายเบื้องต้น ลักษณะที่ตรวจพบ (Sign &symptoms) เข้ากันได้กับ ภาวะถุงน้ำรังไข่แตก…ซึ่ง..สิ่งหนึ่งที่เราทุกคนควรทราบไว้ คือ การผ่าตัดแบบฉุกเฉินนั้น คนไข้จะไม่ได้รับการเตรียมตัวใดๆเลย.. คุณหมอจึงต้องผ่าตัดอย่างรวดเร็ว มิฉะนั้น ก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา  อย่างไรก็ตาม หลังจากผ่าตัด ได้ 1 เดือน คุณพุทธพรก็เกิดภาวะลำไส้อุดตัน (Partial gut obstruction)..โชคดี!!..ที่เป็นเพียงการอุดตันของลำไส้ชั่วคราว.. เธอได้รับการใส่ท่อระบายลมผ่านรูจมูกสู่กระเพาะอาหาร (NG tube) เป็นเวลานาน 4 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน

                4 ปีก่อน คุณพุทธพรมาหาข้าพเจ้าที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก ด้วยเรื่องเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก เมื่อตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ก็พบว่า เป็นโรคเยื่อบุมดลูกหนา (Endometrial hyperplasia) เธอได้รับการฉีดยา เพื่อหยุดการสร้างไข่ (GnRH :Enantone) และกดการสร้างฮอร์โมนเพศ  (Estrogen) เป็นเวลา 6 เดือน  จากนั้น ก็รับประทานยาคุม (YAZ) ต่ออีก 2 ปีเศษ อนึ่ง เนื่องจากเธอเป็นคนโสด ไม่เคยเพศสัมพันธ์.. ข้าพเจ้าจึงไม่ได้ตรวจอัลตราซานด์ผ่านทางช่องคลอดอีกในช่วงติดตามการรักษา.. เมื่อต้นปีที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ตรวจร่างกายและเจาะเลือดฮอร์โมนเพศให้กับคุณพุทธพร ก็พบว่า รังไข่ของเธอหยุดทำงาน (Primary ovarian failure) โดยไม่ทราบสาเหตุ ข้าพเจ้าคิดว่า  ต่อแต่นี้ เธอคงไม่ต้องกินยาอะไรอีกแล้ว เพราะร่างกายไม่มีฮอร์โมนเพศ.. เนื้องอกมดลูก รวมทั้งเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) ก็จะฝ่อ อันตรธานหายไปในที่สุด เนื้องอกมดลูกของเธอที่ตรวจพบตอนนั้น (Myoma uteri) มีขนาดไม่ใหญ่นัก เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6 เซนติเมตร เท่านั้น ซึ่ง..ยังไม่มีความผิดปกติใดๆเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและอุจจาระ.. ข้าพเจ้าจึงได้แต่ติดตามเฝ้าดูคนไข้ตามนัด เท่านั้น

                แต่..เมื่อไม่นานมานี้ จากการตรวจติดตามตรวจดู พบว่า ก้อนเนื้องงอกมดลูกของเธอโตขึ้น ร่วมกับมีอาการปวดท้องน้อยบ่อยๆ นอกจากนั้น เธอยังกังวลเรื่องมะเร็งของมดลูกรังไข่ เธอร้องขอให้ข้าพเจ้าผ่าตัดเอามดลูกออกผ่านกล้อง ข้าพเจ้าตอบตกลง..หลังจากตรวจเลือด..เอกซเรย์ปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้ว ไม่พบความผิดปกติ ข้าพเจ้าก็กำหนดให้เธอเข้ารับการผ่าตัดในวันศุกร์ของสัปดาห์ที่ผ่านมา

ที่ห้องผ่าตัด..ก่อนผ่าตัด เผอิญ!! ข้าพเจ้าเหลือบมองเห็นแผลเก่าแนวตรง (Vertical incision) บนหน้าท้องของเธอ ก็ต้องตกใจ เพราะลืมประวัติการผ่าตัดครั้งก่อน โดยหลงคิดไปว่า นี่เป็นการผ่าตัดครั้งแรก คิดดังนั้นแล้ว ก็ให้รู้สึกประหวั่นว่า จะมีพังผืดเกิดขึ้นมากมายภายในท้องของเธอ อันเป็นผลจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้องรักษาถุงช็อคโกแลต ซีส ที่แตก (Chocolate cyst) เมื่อหลายปีก่อน..

ข้าพเจ้าเริ่มการผ่าตัดส่องกล้องด้วยการเจาะท้องตรงรูสะดือ เพื่อสอดใส่กล้อง ซึ่งเป็นเหมือนแกนท่อเส้นผ่าศูนย์กลางราว 1 เซนติเมตรเข้าไป..ที่ไหนได้ พอมองไปรอบๆภายในช่องท้องของคุณพุทธพร ก็พบว่า มีพังผืดยึดติดกับลำไส้เล็กใหญ่หลายแห่ง.. ที่เห็นเด่นชัด คือ ขดลำไส้เล็ก 2  ส่วนเกาะย้อยยึดติดกับผนังหน้าท้องด้านบน ตรงบริเวณใกล้สะดือแห่งหนึ่ง และหน้ากระเพาะปัสสาวะอีกแห่งหนึ่ง นอกจากนั้น ข้าพเจ้ายังมองไม่เห็นตัวมดลูกอีกด้วย เพราะมีลำไส้เล็กยึดติดแผ่เป็นแผงพังผืด ไปเกาะเกี่ยวกับกระเพาะปัสสาวะ บดบังตัวมดลูกจนมิด.. เมื่อเป็นเช่นนี้ ข้าพเจ้าจึงสั่งยกเลิกการผ่าตัดผ่านกล้องทันที และเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Convert to Laparotomy) นี่แหละ!! คือ สิ่งที่ข้าพเจ้าเรียกว่า ‘รู้จักพอ  ไม่ผิดพลาด’ เพราะหากผ่าตัดผ่านกล้องต่อ มีหวังลำไส้ทะลุ ..จากนั้น ข้าพเจ้าก็รีบโทรศัพท์ไปปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อแก้ปัญหาพังผืดครั้งนี้ คาดไม่ถึงว่า ศัลยแพทย์เวร เป็นหมอผู้หญิง ขณะนั้น คุณหมอกำลังผ่าตัดอยู่ ..เมื่อทราบเช่นนั้น เพื่อไม่ให้เสียเวลา..ข้าพเจ้าจึงผ่าตัดเปิดหน้าท้องของคุณพุทธพร..เข้าไปดูพลางๆ เผื่อว่า หากพอผ่าตัดแก้ไข พังผืดที่ยึดติดลำไส้ได้..ก็น่าจะลองดู 

ที่ไหนได้!!  พังผืดที่ยึดติดลำไส้กับกระเพาะปัสสาวะของคุณพุทธพรนั้น มันเกาะติดแน่นมาก  นอกจากนั้น ตอนที่กรีดมีดผ่าเปิดผนังหน้าท้อง ก็กรีดเข้าไปถูกผิวของลำไส้เล็ก (serosa) เกิดเป็นรอยแผลขนาดประมาณ ครึ่งเซนติเมตร (Serosa)   เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น แม้เพียงเล็กน้อย ข้าพเจ้าก็หยุดการผ่าตัดทันที และนั่งรอคุณหมอจากภาควิชาศัลย์.. ..พูดยังไม่ทันขาดคำ..คุณหมอแพทย์ประจำบ้านปี 4 ท่านหนึ่ง ก็เดินมาในห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าขอให้คุณหมอช่วยเย็บลำไส้ส่วนที่ฉีกขาด และเลาะพังผืด คุณหมอได้โทรศัพท์กลับไปรายงานกับอาจารย์แพทย์เวร สักครู่หนึ่ง.. คุณหมอก็กลับมาลงมือผ่าตัด คุณหมอศัลย์ท่านนี้เชี่ยวชาญชำนาญจริงๆ ..ไม่นานนัก ก็สามารถเลาะพังผืด แยกลำไส้ออกจากตัวมดลูกได้หมด.. ก่อนยุติ ..คุณหมอได้เย็บซ่อมผิวลำไส้เล็กที่ฉีกขาดให้ด้วย

หลังจากนั้น ข้าพเจ้าก็ลงมือผ่าตัดเอาตัวมดลูกออกแบบเปิดหน้าท้อง การผ่าตัด ทำไม่ยากมาก เริ่มจากการตัดเอ็นที่เรียกว่า Round Ligament  และ Infundiburo-pelvic ligaments  พร้อมกับตัดรังไข่ด้านขวาทิ้ง เพราะไม่ต้องการให้เหลือเชื้อของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ( Endometriosis)…สำหรับด้านล่างส่วนหลังของช่องท้องของคุณพุทธพร ที่เรียกว่า Culedesac  นั้น ข้าพเจ้าได้ใช้มือล้วงลงไปในอุ้งส่วนลึก (Blunt dissection)  ล้วงดึงงัดเอาตัวมดลูกให้ลอยขึ้นมา ส่งผลให้ เอ็นด้านล่างทั้งสอง (Sacro-illiac ligaments) ที่ยึดติดส่วนคอมดลูก ฉีกขาด เป็นแนวขึ้นมา (blunt dissection)..การผ่าตัดขั้นต่อไป  ข้าพเจ้าได้เย็บตัดเส้นเลือดใหญ่ (Uterine arteries) และเลาะเนื้อเยื่อ (Adnexa) ทั้งสองข้าง.. ชิดตัวมดลูก จนถึงคอมดลูก จากนั้น ก็กรีดเข้าช่องคลอดทางด้านหน้า (colpotomy) ..ตัดรอบปากมดลูก จนครบ มดลูก ก็หลุดออกมา..หากไม่มีศัลยแพทย์ มาช่วยเลาะพังผืด ข้าพเจ้าคงทำการตัดมดลูกด้วยความยากลำบาก ..ดีไม่ดี..อาจทำให้ลำไส้ทะลุหรือฉีกขาดเสียด้วยแม้จะผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ..นี่แหละ !! การประสานร่วมมือกันของคุณหมอสองแผนก ย่อมทำให้การผ่าตัดลุล่วงไปได้ด้วยดี เพราะอาศัยความสามารถที่ถนัดคนละด้าน ช่วยเหลือเกื้อกูลกัน

หลังผ่าตัดวันถัดมา ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคุณพุทธพร และอธิบายให้เธอทราบถึงความจำเป็นที่ต้องปรับเปลี่ยนมาเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง  คนไข้เข้าใจดี และบ่นปวดแผลเพียงเล็กน้อย   วันจันทร์ ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมเธออีกครั้ง คนไข้ถ่ายอุจจาระได้ดี แต่มีปัญหาปัสสาวะติดขัดเล็กน้อย ข้าพเจ้าได้ให้ยาฆ่าเชื้อรักษาทางเดินปัสสาวะอักเสบ ไปรับประทานติดต่อกัน 7 วัน และอนุญาตให้กลับบ้านได้ในวันรุ่งขึ้น

การผ่าตัดใดๆ ในช่องท้องของสตรี โดยเฉพาะการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ถือเป็นกรรมวิธีที่ต้องใช้ทักษะขั้นสูง เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บอวัยวะข้างเคียง.. ภายในช่องท้อง และอุ้งเชิงกรานของผู้หญิงนั้น.. ก่อนผ่าตัด..เราย่อมไม่ทราบว่า มันมีพังผืดและลำไส้พันตูกันมากน้อยแค่ไหน ยิ่งเคยผ่าตัดและมีภาวะแทรกซ้อนมาก่อน ..แน่นอน!! ย่อมมีพังผืดมากและแน่นหนา ..ถ้าเจาะช่องท้องส่องเข้าไป พบเห็นภาพลำไส้ยึดติดกัน บดบังตัวมดลูกรังไข่ดังกล่าว..คุณหมอผู้ผ่าตัด ต้องหยุดมือทันที ..และหาวิธีอื่น ในการรักษา อาทิ..ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง รวมทั้งหาศัลยแพทย์มือดี มาช่วยดังกรณีข้างต้น….หรือยุติการผ่าตัดไปก่อน..แล้วค่อยมาผ่าตัดทีหลัง..กรุณาอย่าได้ผ่าตัดต่อ..เพราะมิฉะนั้น ผลที่ตามมาอาจไม่คุ้มค่ากับการเสี่ยง….ลำไส้อาจทะลุ  หลอดไตอาจฉีกขาด  จนถึงอาจเสียชีวิต ก็เป็นไปได้

หากพิจารณา พิเคราะห์ดูจนถ้วนถี่ ทุกคนจะเข้าใจเลยว่า.. นี่เอง..คือเหตุผลของคำตอบที่ว่า ‘ทำไมข้าพเจ้าจึงหยุดทำการผ่าตัดทันที..เมื่อมองเห็นว่า มันเกินความสามารถ จนอาจเสี่ยงอันตรายต่อชีวิตของคนไข้’..และเป็นที่มาของถ้อยคำประกาศิต.. ที่ว่า  ‘รู้จักพอ ไม่ผิดพลาด  รู้จักหยุด ไม่พินาศ’

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ.  นพ. เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน

คลอดก่อนกำหนด จากภาวะน้ำคร่ำน้อย

                ทุกวันนี้ มีผู้คนมากมาย ที่เกิดมาด้วยการคลอดก่อนกำหนด.. แต่ก็สุขภาพดี มีสมองที่ปราดเปรื่อง..ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น?  ทั้งนี้ก็เพราะ การแพทย์มีความเจริญก้าวหน้าไปไกล อนึ่ง คนท้องสมัยปัจจุบัน มักมีลูกตอนสูงวัย พักผ่อนน้อย เพราะต้องทำงานหาเลี้ยงชีพมากกว่าแต่ก่อน นอกจากนั้น ก็มีปัจจัยหลายอย่างรบกวนคนท้อง ขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3 จนคุณหมอพิจารณาแล้วว่า ต้องรีบผ่าตัดคลอดให้ มิฉะนั้น ทารกน้อยจะเสียชีวิตในครรภ์

                คลอดก่อนกำหนด (Premature Labor) หมายถึง การคลอดที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ หรือ 3 สัปดาห์ ก่อนวันกำหนดคลอด (due date).. โชคดี ก็คือ คุณหมอสูติมักสามารถยับยั้ง หรือเลื่อนการคลอดออกไปได้ ยิ่งทารกอยู่ในครรภ์นานขึ้นเท่าใด ปัญหาที่จะเกิดตามมาหลังคลอด ยิ่งน้อยลงเท่านั้น.. ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดสำหรับคนท้อง ได้แก่ การสูบบุหรี่, ภาวะน้ำหนักเกิน, ดื่มสุรา/ยาดองข้างถนน, มีโรคประจำตัว อาทิ ครรภ์พิษ, เบาหวาน..  , ตั้งครรภ์ทารกพิการแต่กำเนิด /ทารกที่เกิดจากการทำเด็กหลอดแก้ว/แฝด, มีประวัติคลอดก่อนกำหนด, ตั้งครรภ์เร็วเกินไปหลังคลอดลูกไม่นาน ..

                อย่างไรก็ตาม หากทารกน้อยที่คลอดออกมา เกิดหลังอายุครรภ์หลัง 34 สัปดาห์ขึ้นไป.. ปอดของทารกก็จะพัฒนาไปพอสมควร ส่วนใหญ่ ทารกเหล่านี้ จะสามารถหายใจได้เองตามธรรมชาติ โดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ดังนั้น เป้าหมายแรกของการยับยั้งมดลูกแข็งตัวก่อนกำหนด คือ ยึดอายุครรภ์ให้ถึง 34 สัปดาห์

                ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Severe Oligohydramnios) สำคัญอย่างไร และมีวิธีการวัดได้ยังไง? ในทางการแพทย์ เราวัดเป็น ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI) ค่านี้ได้จากผลรวมของค่าที่วัดจากแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด 4 มุมของถุงน้ำคร่ำ  (4 quardrants) ถ้าค่าดัชนีน้อยกว่า 5 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย  (Oligohydramnios)  แต่..ก็ต้องเริ่มระวังตัวมากขึ้น กรณีที่ ค่า AFI น้อยกว่า 8  เพราะว่า ทารกมีโอกาสจะเบียดสายสะดือจนขาดออกซิเจนในกระแสเลือด และเสียชีวิต ในที่สุด

                คุณสุกัญญา อายุ 39 ปี มีบุตรสาวแล้ว 1 คนอายุ 18 ปี ด้วยการคลอดเองตามธรรมชาติ….หลังจากนั้น ก็ไม่ได้ตั้งครรภ์อีกเลย… 1 ปีก่อน เธอได้รับการผ่าตัดเอารังไข่ด้านซ้ายออกทั้งข้าง เนื่องจากเป็นถุงน้ำรังไข่ ที่เรียกว่า ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ..มาปีนี้ จู่ๆ เธอก็โชคดี..ตั้งครรภ์ขึ้นมาตั้งแต่เดือนมกราคม..พอตั้งครรภ์ได้ ๒ เดือน  คุณสุกัญญาก็รีบมาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) ที่ข้าพเจ้าทำงาน ข้าพเจ้าตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับเธอ ก็พบ เงาตัวอ่อน (Fetal echo) ที่มีหัวใจเต้น มองเห็นเหมือนดวงไฟกระพริบ วัดขนาดได้เท่ากับทารก อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ …นั่นหมายถึงว่า การตั้งครรภ์ของเธอจะเติบโตต่อไปอย่างมีคุณภาพ และมีโอกาสแท้งบุตรเพียง ร้อยละ 2 – 5 เท่านั้น

                คุณสุกัญญา ถือว่า เป็นคนท้องสูงวัย ( Elderly gravida) ข้าพเจ้าจึงต้องดูแลเป็นพิเศษและแนะนำการปฏิบัติตัวอย่างมากมาย.. ตอนอายุครรภ์ได้ 12 สัปดาห์ เธอได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์จากสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เรื่องอัลตราซาวนด์ (MFM = maternal fetal medicine) เพื่อดูความหนาของคอเด็ก (Nuchal thickness) ซึ่งสามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นได้ว่า มีความเสี่ยงต่อภาวะปัญญาอ่อนหรือไม่..แต่ก็ไม่พบว่า ทารกมีความเสี่ยงแต่อย่างใด ที่น่าแปลก!! คือ สูติแพทย์ท่านนั้น กลับพบว่า เธอตั้งครรภ์ แฝดสอง (Twins) และมีทารกตัวหนึ่งเสียชีวิตไปแล้ว ซ่อนขดตัวอยู่ในถุงน้ำคร่ำที่ฝ่อขนาดเล็กลงข้างๆตัวปกติ คำถามที่ตามมา คือ ‘ต่อไป เธอจะแท้งหรือไม่ หลังจากแฝดตัวหนึ่งตาย’ ข้าพเจ้าได้อธิบายให้เธอและสามีว่า ‘เราเคยพบเจอกรณีครรภ์แฝด ที่เด็กคนหนึ่งตายอยู่หลายราย เด็กที่ตายจะหดตัวเล็ก, แห้งลงเรื่อยๆ, และถูกเบียดจนบางเหมือนกระดาษทีเดียว ซึ่งจะไม่ส่งผลอะไร ต่อทารกอีกตัวหนึ่ง’

                เมื่ออายุครรภ์ 22 สัปดาห์ จู่ๆ!! คุณสุกัญญาก็เกิดกังวล เรื่องโครโมโซมลูกผิดปกติ  จึงร้องขอเจาะเลือดแม่ เพื่อหาโครโมโซมลูก ด้วยวิธีการที่เรียกว่า NIFTY  [NIFTY (Non-Invasive Fetal TrisomY test)] วิธีการนี้ เป็นวิธีที่ปลอดภัยต่อแม่และลูก, ง่ายและให้ผลถูกต้องมากกว่า 99% โยเฉพาะในกลุ่มทารกปัญญาอ่อนชนิดรุนแรง ( Down’s syndrome, Edwards Syndrome และ Patau Syndrome)..วิธีการนี้สามารถทำได้ ตั้งแต่คนท้องตั้งครรภ์เพียง 10 สัปดาห์.. แต่ไม่รู้เหตุผลกลใด คุณสุกัญญา จึงเพิ่งมาตระหนักว่า ควรทำ ทั้งๆที่ข้าพเจ้าได้อธิบายให้ฟังตั้งแต่แรกฝากครรภ์ ข้อเสียในการตัดสินใจช้า ก็คือ หากพบว่า ทารกมีโครโมโซมผิดปกติ ..การทำแท้งในคนท้องที่มีอายุครรภ์มากกว่า 24 สัปดาห์ ถือว่า มีความเสี่ยงสูงต่อมารดา อาทิ ตกเลือดอย่างรุนแรง จนต้องตัดมดลูก.. สูติแพทย์ท่านใดหรือจะกล้าทำแท้งให้เธอในโรงพยาบาลเอกชน? อย่างไรก็ตาม ผลโครโมโซม ของลูกคุณสุกัญญาออกมา ปกติดี ..

                คุณสุกัญญา ยังได้รับการตรวจดูอัลตราซาวนด์จากสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนี้อีกครั้ง ตอนอายุครรภ์ 25 สัปดาห์ ก็พบว่า ปกติดี โดยมีนัดตรวจซ้ำตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์  การตั้งครรภ์ดำเนินไป โดยไม่มีเค้าแห่งอันตราย ที่กำลังกร่ำกรายมาเยือน.. เมื่อเธอตั้งครรภ์ได้ 33 สัปดาห์ สูติแพทย์ท่านนั้นก็ตรวจอัลตราซาวนด์ให้อีก พบว่า ทารกน้อยเติบโตปกติ แต่ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) = 9 เท่านั้น..คราวนี้ จึงต้องนัดตรวจทุกสัปดาห์.. อีก 1 สัปดาห์ต่อมา  ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ลดลง เหลือ 7.4 ….อีก 1 สัปดาห์ ต่อมา ขณะอายุครรภ์ได้  35 สัปดาห์ 1 วัน  คุณหมอวัดค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ได้เพียง 6.7 ..คุณหมอจึงได้นัดคุณสุกัญญา มาตรวจซ้ำในอีก 3 วันถัดมา ซึ่งค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ลดลงอย่างรวดเร็วเหลือเพียงแค่ 4 คุณหมอรีบโทรศัพท์ แจ้งข้าพเจ้าทันทีในเย็นวันนั้น ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้ทำการตรวจสภาพเด็ก (NST = Nonstress test) เพื่อให้ทราบว่า ทารกน้อยขาดออกซิเจนในกระแสเลือดหรือไม่ ซึ่งถ้าพบกราฟผิดปกติ ก็จะผ่าตัดคลอดให้ในทันที ..จากการตรวจ พบว่า ลูกคุณสุกัญญาปกติดี ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงกำหนดให้ผ่าตัดคลอดคุณสุกัญญาในเช้าวันรุ่งขึ้น

การผ่าตัดคลอดให้กับคุณสุกัญญา เป็นไปอย่างเรียบร้อย ทารกน้อย คลอดเมื่อเวลา 7 นาฬิกา 15 นาที เป็นทารกเพศชาย  น้ำหนัก 2720 กรัม  มีคะแนนศักยภาพแรกคลอด 8 ,9 และ 9 ณ นาทีที่ 1, 5 และ 10 ตามลำดับ (จากคะแนนเต็ม 10) วันนั้น ทุกคนที่เกี่ยวข้องมีความสุขมาก เพราะลูกคุณสุกัญญาแข็งแรง แต่..ความสมหวังยังไม่ทันข้ามคืน ก็มีเรื่องให้ทุกข์ใจ เพราะลูกคุณสุกัญญาหายใจไว….คุณหมอเด็ก วินิจฉัยว่า เป็นโรค RDS (Respiratory distress syndrome) หรือ ปอดเป็นฝ้า  เมื่อปรึกษากับกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่อง Newborn คุณหมอแนะนำให้ย้ายไปรักษาต่อ ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี

RDS (Respiratory distress syndrome)..คือภาวะที่มีการขาดสารลดแรงตึงผิว (Surfactant)ในถุงลมปอดขนาดเล็กๆ (Alveoli) ของทารกที่คลอดก่อนกำหนด เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม (Alveolar collapse) จนการแลกเปลี่ยนก๊าซมีประสิทธิภาพลดลง ในที่สุดทารกก็จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Neonatal hypoxia) , การทำงานของปอดผิดปกติ เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (Acidosis) และมีการเพิ่มช่องทางติดต่อของก๊าซออกซิเจน(Shunt)ในปอด โดยแสดงอาการหายใจเร็ว หายใจติดขัด หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อทรวงอก และ ตัวเขียว ซึ่งจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ที่อาจพบร่วมกับภาวะกดการหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ ลำไส้อักเสบอย่างรุนแรง (Necrotizing enterocolitis) , หลอดเลือดระหว่างหัวใจกับเส้นเลือดใหญ่ไม่ปิด ( Patent ductusarteriosus ), เลือดออกในสมอง ( Intraventricular hemorrhage) , มีการติดเชื้อ (Infection) เป็นต้น ทารกที่มีชีวิตรอดอาจต้องพบกับภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น ตาบอด, หลอดลมเสียหายเรื้อรัง (Bronchopulmonary dysplasia หรือ Chronic lung disease)

ภาวะแทรกซ้อนเลวร้ายที่กล่าวมานั้น ไม่ได้เกิดกับทารกทุกราย และมักเกิดกับทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1000 กรัม แต่ลูกคุณสุกัญญา มีน้ำหนักแรกเกิด มากถึง 2720 กรัม จึงไม่น่าจะเกิด..เมื่อ ราว 1 เดือนก่อน ก็มีคนท้องในลักษณะเช่นนี้ พอตั้งครรภ์ได้ 35 สัปดาห์ น้ำคร่ำลดลง จนเหลือเพียง แค่ 3 ข้าพเจ้ารีบผ่าตัดคลอดทารกน้อยออกมาแบบฉุกเฉิน ทารกน้อย ก็ปกติ หายใจได้เองอย่างสบาย ด้วยน้ำหนักแรกคลอด เพียง 2200 กรัม เท่านั้น

หลังจากที่ลูกคุณสุกัญญา ถูกส่งไปรักษา ทารกน้อยก็ถูกใส่ท่อช่วยหายใจ (Intubation) และอยู่ในตู้อบ 7 วัน การใส่ท่อช่วยหายใจในเด็ก ไม่เหมือนกับผู้ใหญ่ เพราะ เด็กเล็กนั้น สุขภาพทุกอย่างปกติ ยกเว้น เรื่องหายใจที่กำลังยังไม่ดีพอ..แต่ผู้ใหญ่ที่ถูกใส่ท่อช่วยหายใจ สุขภาพมักจะอยู่ในสภาพวิกฤต ดังนั้น เมื่อเวลาผ่านไปเพียงไม่นานนัก ทารกก็จะกลับมามีสุขภาพดีดังเดิม..ลูกคุณสุกัญญา หลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจออกแล้ว ก็กินดี อยู่ดี จนอ้วนท้วนสมบูรณ์ ทารกน้อยอยู่ รักษาตัวที่แผนกเด็ก โรงพยาบาลราธิบดี  20  วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน ทุกวันนี้ครอบครัวคุณสุกัญญา มีความสุขมาก ลูกน้อย ร่าเริง อ้วนท้วนสมบูรณ์

ทากรน้อยคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) ใช่ว่า ทุกคนจะทุกข์ทรมาน พิการร่างกาย การแพทย์ที่ก้าวไกลในสมัยปัจจุบัน รับผิดชอบกับปัญหานี้ได้ดี..ต้นไม้ ใบหญ้าในป่าใหญ่ แม้อ่อนวัย ..ก็ยังมีเทพปกปักรักษา ดังนั้น คนท้องทุกท่าน อย่าได้ไปกังวลเลย.. ช่วงตั้งครรภ์ คุณไม่ควรทำงานหนัก ขอให้ไปตรวจตามนัด.. หากพบสิ่งผิดสังเกตหรือสงสัย ก็รีบเข้ารับการตรวจพิเศษต่างๆ เชื่อเถอะว่า ลูกของคุณจะปลอดภัย..

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์  ผู้เขียน

การผ่าตัดผ่านกล้องกรณีมีพังผืดยึดติด

                ‘มดลูก’ ที่มีเนื้อเยื่อบางส่วนเติบโตเจริญเป็น ‘เนื้องอก (Adenomyosis/myoma uteri)’ นั้น..ก็ใช่ว่า ตัวมดลูกและเนื้องอก..มันจะลอยล่องเคลื่อนไหวไปมาในอุ้งเชิงกรานอย่างอิสระ บางที มันก็มีพังผืดมายึดเกี่ยวเหนียวแน่น เพราะ..เคยผ่าตัดมาก่อน หรือเป็นโรคนี้นานเกินไป..จนก่อพังผืด….เกิดเป็นปัญหาของการผ่าตัดด้วยกล้องอย่างมาก..แต่..ก็มีแนวทางแก้ไขง่ายๆ คือ ยกเลิกการผ่าตัด หรือปรับเปลี่ยนไปเป็นการผ่าเปิดหน้าท้อง (Open hysterectomy)..

                คุณชลธิชา อายุ 47 ปี  เคยคลอดบุตรชาย 1 คนราว 17 ปีก่อน.. แต่โชคร้าย.. ที่บุตรของเธอเสียชีวิต หลังจากลืมตาดูโลกเพียง 9 เดือน.. เธอเล่าว่า ‘ เธอฝากครรภ์ ที่โรงพยาบาลรัฐ (ขอสงวนนาม) แห่งหนึ่ง และเข้าไปรับการตรวจตามนัดทุกครั้ง.. วันหนึ่ง..ขณะตั้งครรภ์ครบกำหนด ..จู่ๆ!! คุณหมอที่ห้องฝากครรภ์ ก็ขอให้เธอเข้ารับการผ่าตัดคลอดด่วน ด้วยข้อบ่งชี้อะไรไม่ทราบ หลังจากที่ได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องของเธอ….หลังคลอด คุณหมอบอกเธอเพียงว่า ‘ลูกของเธอ มีลักษณะทรวงอกเล็กมาก.. กระดูกซี่โครงสองข้างยึดติดกันแน่นตรงกลางและนูนขึ้นมาเหมือนอกไก่’  เธอฟังไม่ค่อยถนัดและไม่เข้าใจว่า ‘ลูกของเธอพิการหรือเปล่า’ อย่างไรก็ตาม..เธอได้เลี้ยงดูฟูมฟักลูกน้อย อย่างทนุถนอมเรื่อยมา เป็นเวลา 9 เดือน.. ในที่สุด บุตรชายก็จบชีวิตลง ด้วยโรคปอด อันเนื่องมาจาก ความพิการของกระดูกทรวงอก ที่ไม่สามารถขยายออกได้..หลังจากนั้น เธอได้ไปเข้ารับการรักษาภาวะมีบุตรยากที่โรงพยาบาลมหาลัยฯแห่งหนึ่ง เป็นเวลานานพอสมควร แต่ก็ไม่สำเร็จ.. จนเธอท้อแท้สิ้นหวัง และหยุดการรักษา.. เมื่อ 5 – 6 เดือนก่อน เธอรู้สึกปวดท้องน้อยเป็นกำลังขณะมีระดู.. เธอจึงมาหาสูติแพทย์ที่ รพ. เอกชนแห่งหนึ่ง คุณหมอแนะนำให้เธอเข้ารับการผ่าตัด.. ซึ่ง..เธอเลือกที่จะผ่าตัดผ่านกล้อง เพราะไม่อยากเจ็บตัวมาก’

                เนื่องด้วย ข้าพเจ้าเป็นที่ปรึกษาในโรงพยาบาลประกันสังคมที่คุณชลธิชาสังกัด ข้าพเจ้าจึงเป็นผู้ลงมือผ่าตัดผ่านกล้องให้กับเธอในครั้งนี้…ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ตรวจหน้าท้องของคนไข้บนเตียงผ่าตัด ก็พบรอยแผลเป็น (Surgical scar) จากการผ่าตัดคลอด (Vertical incision) เป็นแนวตรง ตั้งแต่สะดือลงมาถึงใกล้หัวเหน่า ..ข้าพเจ้าคะเนว่า น่าจะมีพังผืด ซ่อนอยู่ข้างใต้ภายในช่องท้อง ..พอเจาะท้องบริเวณสะดือเข้า ไป ก็พบว่า เป็นจริงดังคาด..

                ‘เยื่อบุลำไส้’ นั่นเอง ที่แผ่เป็นผืนพังผืดยึดติด และย้อยลงมาจากผนังหน้าท้อง เหมือนรวงผึ้ง 2 แห่ง..แผ่นเยื่อบุลำไส้ ที่ย้อยลงมาแห่งแรก อยู่ใกล้ๆสะดือ และอีกแห่ง อยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะ..ดังนั้น เริ่มต้น.. ข้าพเจ้าจึงใช้คีมคีบไฟฟ้า จับ, จี้ และตัดเยื่อบุลำไส้ ตรงบริเวณใกล้ๆสะดือ  ซึ่งส่งผลให้ข้าพเจ้าสามารถมองเห็นภาพภายในช่องท้องด้านล่างได้ทั่ว โดยเฉพาะตัวมดลูกและรังไข่ ..คราวนี้ ข้าพเจ้ามองเห็นได้ชัดเลยว่า ปีกมดลูกทางด้านซ้าย (Left adnexa) มีพังผืดหนาแน่นมาปกคลุมแบบมืดมิด..นี่แหละ เป็นเหตุให้ ข้าพเจ้าต้องใช้วิธีการพิเศษ ในการผ่าตัดคนไข้รายนี้

                ข้าพเจ้าเริ่มการผ่าตัดต่อ ด้วยการจี้ตัดเยื่อบุลำไส้ที่ย้อยลงมาข้างหน้ากระเพาะปัสสาวะ ซึ่ง..ก็ไม่ยากมาก ตอนนี้ ข้าพเจ้ามองเห็นเนื้องอกมดลูกชัดเจนทุกด้าน ด้านหน้ามีพังผืดคลุมกระเพาะปัสสาวะมายึดติดกับมดลูกส่วนกลางๆ.. ปีกมดลูกด้านข้าง (Adnexa) มองเห็นเฉพาะด้านขวาและส่วนล่างข้างใต้มดลูกเกือบตลอดแนว (Right adnexa & both Sacro-illiac ligaments) แต่..ด้านซ้ายถูกพังผืดยึดติด และปิดบังทั้งหมด จนมองไม่เห็นรังไข่..

ข้าพเจ้าใช้ตัวจี้ไฟฟ้า จี้ตัดมดลูกส่วนล่าง (Posterior surface) ข้างใต้ ในแนวขนานกับพื้นราบ (Horizontal) เหนือต่อ เอ็นรูปขากางเกงทั้งสอง (Sacro-illiact ligaments) จนทะลุเข้าช่องคลอด (Posterior Colpotomy) จากนั้น ก็ผ่าตัดปีกมดลูกทางด้านขวา โดยเริ่มจากตัดเอ็นที่ชื่อว่า  Round Ligament ที่อยู่หน้าต่อท่อนำไข่ แล้วแหวกแยกออก, เจาะทะลุเนื้อเยื่อข้างใต้ จนมองเห็นลำไส้เคลื่อนไหวทางด้านล่าง..การที่ข้าพเจ้าทำเช่นนี้ ก็เพื่อให้ส่วนเนื้อเยื่อด้านข้าง (Adnexa) บางลงและแยกเป็น 2 ส่วน (Compartment)..ง่ายต่อการตัดทิ้ง (Adnexectomy) ..อุปกรณ์ของมีคม จะได้ไม่ไปเกี่ยวหรือข่วนถูกลำไส้ (Intestinal injury) ข้างใต้..จากนั้น ข้าพเจ้าได้เย็บเส้นเลือดใหญ่ของมดลูก (Right Uterine artery) ด้านขวา ด้วยเงื่อนกระตุก (Sliding knot) ผูกรัด..แล้วก็ตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด โดยเริ่มจากท่อนำไข่ (Interstitial part of fallopian tube) ข้างขวาไล่ลงมา ..

สำหรับการตัด เส้นเลือดใหญ่ของมดลูกด้านขวา (right Uterine artery) นั้น ข้าพเจ้าใช้ตัวจี้ตัดในแนวขนานกับช่องคลอด.. เหนือต่อปมด้าย ที่เราเย็บผูก (Right Sliding knot) ไว้ ..จากนั้น ก็ตัดปีกมดลูกด้านขวาได้อย่างอสมบูรณ์ โดยจี้ตัดไฟฟ้าไปตามแนวขอบวงกลมช่องคลอดที่นูนขึ้นมา จากเครื่องกระดกที่ดันจากด้านล่าง วกไปทางด้านหน้า..อนึ่ง ก่อนหน้านั้น ข้าพเจ้าได้เลาะพังผืด (Adhesion) ที่ยึดเกี่ยวจากกระเพาะปัสสาวะลงมาบนมดลูก เหนือต่อรอยผ่าตัดบนมดลูกส่วนล่าง (previous incision scar of Lower uterine segment) ไปบางส่วนแล้ว.. แต่..ไม่สามารถเลาะ ปีกมดลูกด้านซ้ายได้

กรณีการผ่าตัดเลาะตัดปีกมดลูกด้านซ้าย (Left Adnexectomy) นั้น ข้าพเจ้าไม่สามารถผ่าตัดผ่าน จากกล้องในช่องท้องได้..เพราะมองไม่เห็นส่วนที่ต่ำกว่าพังผืด หากผ่าตัดแบบลุย มีหวังอุปกรณ์เกี่ยวหรือขีดข่วนถูกอวัยวะใกล้เคียงให้บาดเจ็บ รุนแรง จนคนไข้อาจถึงตายได้.. ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนวิธีใหม่ด้วยการไปผ่าตัดทางช่องคลอดแทน (V – hysterectomy)

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (V-hysterectomy) นั้น ข้าพเจ้าเริ่มผ่าตัดด้วยการกรีดมีดไปรอบๆปากมดลูก แล้วใช้เครื่องมือเหมือนคีม ซึ่งมีคุณสมบัติจี้ตัด และปิดกั้นเส้นเลือดได้อย่างดีเยี่ยม ค่อยๆตัดช่องคลอดในส่วนที่เจาะทะลุทางช่องท้องก่อนหน้านี้ ไปทั้งด้านล่างและด้านบน..ทางซ้ายมือ ซึ่งยังไม่สามารถตัดได้ผ่านทางกล้องได้..การจี้ตัดช่องคลอด (Posterior fornix) ด้านล่างก่อน และตัดไล่ไปทางซ้ายที่ละนิดๆนั้น ..พอตัดไปได้  1 เซนติเมตร ..ข้าพเจ้าจะใช้นิ้วชี้และนิ้วกลาง ดันเนื้อเยื่อส่วนที่ติดกับมดลูก ให้มันลอกไถล ขึ้นไปทางด้านตัวมดลูก (Fundus) ..แล้วจี้ตัดเนื้อเยื่อที่สูงขึ้นไป เพื่อหยุดเลือดจากเส้นเลือดใหญ่ของมดลูกด้านซ้าย (Left uterine artery)..พอจี้ตัด เส้นเลือดใหญ่ด้านซ้ายได้แล้ว. เราก็ตัดเอาเนื้อมดลูกทิ้งทีละน้อยๆ โดยเริ่มจากตัดปากมดลูกทิ้งก่อน.. แล้วใช้คีมปากแหลมจับคีบเนื้อมดลูกส่วนอื่น ดึงลงมา และใช้มีดตัดออก ทีละชิ้นๆ จนเหลือน้อย เพียงพอที่จะดึงก้อนมดลูกทั้งหมดลงมาทางช่องคลอด ..แล้วใช้คีมจับและตัดปีกมดลูกข้างซ้ายออกทิ้งทั้งหมด..

หลังจากตัดเอามดลูก&รังไข่ออกเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าก็เปลี่ยนกลับมาใช้กล้องส่องผ่านสะดือ เพื่อดูจุดเลือดออกภายในช่องท้อง ปรากฏว่า ที่อุ้งเชิงกรานด้านซ้าย มีเลือดพุ่งออกมาเป็นสาย ที่ปลายเส้นเลือดใหญ่ (Left uterine artery)..เป็นจังหวะตามการบีบเต้นของหัวใจ ข้าพเจ้าจึงรีบใช้ปากคีบไฟฟ้า จี้ปิดเส้นเลือดใหญ่นั้น เมื่อหยุดเลือดจุดใหญ่ได้แล้ว ..เลือดที่ซึมออกเล็กน้อยตามจุดต่างๆ ก็ไม่ใช่ปัญหา จากนั้น ข้าพเจ้า ก็ทำการเย็บปิดช่องคลอดจากทางด้านล่าง..เพราะกลัวว่า การเย็บปิดช่องคลอดผ่านทางหน้าท้อง อาจกระทบกับจุดเลือดออกที่พื้นของอุ้งเชิงกราน (Raw surface) ทำให้หยุดเลือดยาก..

การเย็บปิดแผลช่องคลอดทางด้านล่าง ในส่วนที่ติดกับช่องท้อง (Vaginal stump) นั้น ข้าพเจ้าใช้ ‘ตัวจับ’ ที่เรียกว่า  Allis จับขอบของแผลช่องคลอด ทั้งบน&ล่าง.. กางออก..  แล้วใช้เข็มที่เรียกว่า J shape  เย็บจากล่างขึ้นบน โดยเย็บที่มุมแผลด้านซ้ายของช่องคลอดก่อน.. จากนั้น ก็เย็บตักขอบของผนังช่องคลอดล่างและบน.. แบบ ‘ตักขึ้น’ โดยให้ปลายเข็ม (ของการตักเข็มครั้งสุดท้าย) ชี้ออกมาทางปากช่องคลอด..จนปิดช่องคลอดสนิท (Close Vaginal stump).. การที่เราเย็บเช่นนี้ ก็เพื่อไม่ให้ปลายเข็มทิ่มเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ อันจะนำไปสู่การเกิด V-V fistula หรือรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

ข้าพเจ้าส่องกล้องตรวจเช็คภายในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานอีกครั้ง จี้ไฟฟ้าหยุดเลือดตามจุดต่างๆ เท่าที่ปรากฏ แม้เพียงเล็กน้อย ก็ตาม..และเพื่อความไม่ประมาท ข้าพเจ้าได้ใส่ท่อระบาย (Drain) เพื่อให้เลือดที่ซึมออกมาภายหลัง.. ขับออกมา..แค่นี้ ก็ถือว่า การผ่าตัดได้สิ้นสุดลงแล้ว..

วันรุ่งขึ้นและวันต่อมา ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคุณชลธิชา.. เธอบ่นปวดแผลพอสมควร และดีขึ้นเรื่อยๆ ตอนเย็นของวันถัดมา เธอสามารถถอดเอาสายสวนปัสสาวะออกได้ จิบน้ำและรับประทานอาหารเหลว&อ่อนตามลำดับ…. ส่วนน้ำเลือดภายในช่องท้อง ก็ไหลออกมาทางท่อระบายพอควร ..หลังจากนั้นอีก 2 วัน เธอก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน..

การผ่าตัดผ่านกล้องกรณีมีพังผืดยึดติดภายในช่องท้องด้วยสาเหตุต่างๆ เป็นเรื่องที่ควรเตรียมการหลายอย่าง อาทิ เตรียมลำไส้ เผื่อไว้กรณี ลำไส้ถลอกหรือทะลุ, เตรียมอุปกรณ์ เพื่อจี้ตัดเส้นเลือดใหญ่ ผ่านทางช่องคลอด และแจ้ให้คนไข้ทราบไว้ก่อนว่า อาจต้องปรับเปลี่ยน เป็นการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง..

โลกภายนอก วุ่นวาย ไม่รู้จบ..เรายังพอหลีกเลี่ยง  ไม่รับรู้ได้ ..แต่..ร่างกาย หรือโลกภายในตัวเรานั้น มันซับซ้อน ซ่อนโรคร้ายๆไว้..โดยไม่สามารถคาดเดาได้ ซึ่งเราจำเป็นต้องรักษา..ความรู้ ความก้าวด้านการผ่าตัดผ่านกล้อง..เจริญขึ้นมาตามลำดับ..แต่ก็ยังมีข้อจำกัด ..ดังตัวอย่างที่เล่ามา..ดังนั้น คุณหมอ จึงจำเป็นต้องหมั่นฝึกหัดพัฒนาตัวเอง อยู่ทุกวี่วัน เพื่อให้ทันกับเทคโนโลยี ที่ผลิตขึ้นมาเพื่อรองรับการผ่าตัดรูปแบบใหม่.. อย่างไรก็ตาม ก็ต้องไม่ทิ้งพื้นฐาน การเป็นแพทย์ผู้ชำนาญการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง หรือผ่านทางช่องคลอดไว้ด้วย….

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ.  นพ.เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน

ลูกค้ารายใหญ่ (Dengue Hemorrhagic fever)

                ท่ามกลางเศรษฐกิจที่เลวร้ายในสมัยปัจจุบัน ซึ่งข้าพเจ้าอยากจะเรียกมันว่าเป็น ‘ยุคข้าวยากหมากแพง’ จริงๆ เพราะข้าวของทุกสิ่งมีราคาสูง..แม้ไม่ใช่กลียุค ..แต่ก็วุ่นวายต่อทุกชนชั้น..คนจนแทบจะหาเงินมาซื้อข้าวกินไม่ครบทุกมื้อ ชนชั้นกลางต้องทำงานเช้ายันค่ำ เพื่อหาเงินมาใช้หนี้..แน่นอน!! แทบไม่ทันในแต่ละงวด….ส่วนคนรวยเล่า ก็เฝ้าแต่ระวังตัว กลัวถูกหลอก หรือถูกโกงจากผู้ไม่หวังดี..

วันหนึ่ง เมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา ข้าพเจ้าแวะซื้อของจุกจิก เกี่ยวกับปลั๊กไฟในราคา ประมาณ 2000 บาท ที่ห้างสรรพสินค้า ย่านถนนพระราม 9.. ข้าพเจ้าถามคนขายว่า ‘วันนี้ ขายของได้สักเท่าไหร่ สักหมื่นหนึ่งได้ไหม?’ เธอบอกว่า ‘ข้าพเจ้าคือลูกค้ารายใหญ่ วันหนึ่งๆ หนูขายของแทบไม่ได้เลย ถึงแม้ จะเพิ่งมาเปิดขายของ..และมีของดีเท่าใด ก็ขายได้น้อยมาก เพราะผู้คนไม่มีเงิน ทุกคนต้องการประหยัด’..ข้าพเจ้าฟังแล้ว ให้รู้สึกสะท้อนใจมาก กับคำกล่าวนี้..ถึงแม้ว่า มันจะเป็นความจริง    

ไม่กี่วันมานี้ ภรรยาข้าพเจ้าป่วยเป็นโรคไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic fever) ซึ่งกำลังระบาดขณะนี้ วันนั้น เป็นวันเสาร์….ยังจำได้..ข้าพเจ้านัดกับภรรยา จะไปกินหูฉลามที่ย่านเยาวราชในตอนค่ำ…. ราวๆเที่ยงของวันนั้น..ภรรยาข้าพเจ้าพลันรู้สึกเบื่ออาหาร..งวงหงาวหาวนอน อ่อนเปลี้ย เพลียแรงอย่างระโหย..เธอบอกว่า ‘คงไปไม่ไหว..รู้สึกครั่นเนื้อ..ครั่นตัว..และมีไข้สูง’ ข้าพเจ้าคลำที่ศีรษะของเธอ รู้สึกอุ่นๆ แต่ไม่แน่ใจว่ามีไข้หรือเปล่า..อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้เจียดยาลดไข้ และยาฆ่าเชื้ออย่างดีให้กับเธอ (Meiact) รับประทานทุกๆ 6 ชั่วโมง..ตอนเช้าวันถัดมา ข้าพเจ้ามีภารกิจ ต้องไปออกหน่วยตรวจชาวบ้านที่ย่านคลองเตย ตามนโยบายสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ..ราว 10 นาฬิกา ภรรยาข้าพเจ้าโทรศัพท์มาหาข้าพเจ้าบอกว่า  ‘..รู้สึกไม่ไหวแล้ว..ช่วยพาเธอไปโรงพยาบาลหน่อย..’ ข้าพเจ้ารีบผละออกจากสถานที่นั้นทันที.. กลับมาบ้าน..และขับรถพาภรรยามาที่ โรงพยาบาลตำรวจ..ก่อนออกจากบ้าน ข้าพเจ้าได้ให้เธอกินยาฆ่าเชื้อและยาลดไข้อีกครั้ง..

ที่ห้องฉุกเฉิน..ของโรงพยาบาลตำรวจ..ข้าพเจ้าได้แจ้งให้คุณหมอเวรทราบถึงอาการป่วยของภรรยาคร่าวๆ..ซึ่งรุนแรงจนข้าพเจ้าคิดว่า ‘น่าจะป่วยเป็นไข้เลือดออก เพราะมันกำลังระบาดอยู่ในช่วงเวลานี้’….เวลาผ่านไปราว 1 ชั่วยาม ผลเลือดของภรรยาข้าพเจ้าก็ปรากฏออกมาว่า ‘เธอเป็นไข้เลือดออก เพราะ Dengue NS1 antigen1 ให้ผลบวก’ ตอนที่ภรรยาข้าพเจ้ามาถึงห้องฉุกเฉินใหม่ๆนั้น.. ลักษณะภายนอกของเธอดูดีขึ้นมาก เพราะไข้ลดลงหลังจากรับประทานยาลดไข้ไป 4 ชั่วโมง  ข้าพเจ้าเกือบทำผิดพลาดครั้งใหญ่ ด้วยการชักชวนเธอกลับบ้านไปพักรักษาตัวเสียแล้ว เนื่องจากอาการภายนอกดูดีขึ้น แต่..พอผลเลือดออกมา  ภรรยาข้าพเจ้าก็ต้องเข้านอนในห้องพัก จากนั้น เธอก็มีไข้ขึ้นสูงลอย ถึง 40 องศาเซลเซียสเป็นช่วงๆ และลดลงตามยาลดไข้, เธอนอนอย่างสลบไสล ไม่สามารถโงหัวขึ้นจากหมอนได้.. รับประทานไม่ได้เลยตลอด 3 วัน 3 คืน..อาศัยก็แต่น้ำเกลือหล่อเลี้ยงชีวิต….ช่างน่ากลัวอะไรเช่นนั้น ..

ที่ห้องพักชั้น 9 ของตึกเฉลิมพระเกียรติของ รพ.ตำรวจ..ภรรยาข้าพเจ้าที่ดูเหมือนจะดีขึ้นในตอนแรกตรวจ..เมื่อมาเข้าถึงห้องพัก เธอกลับมีอาการทรุดหนัก..ไม่ค่อยพูดจา ..นอนหลับใหล เหมือนถูกยาสลบ ผลความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit ชื่อย่อ คือ Hct) คือ 39% ซึ่งไม่สูงมาก ..ความเข้มข้นของเลือดที่สูงมากๆ อาทิ เกิน 60% จะทำให้เลือดหนืด จนเป็นเหตุให้เส้นเลือดอุดตันตามอวัยวะต่างๆ หากเกิดกับอวัยวะสำคัญ ก็อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต..กรณีเกร็ดเลือดของภรรยาข้าพเจ้า ถือว่า ไม่ต่ำ คือ มีค่า 206,000 (ค่าปกติ  164,000- 414,000) หน่วย..เกร็ดเลือด (Platelets) นี่เอง หากค่าของมันลดลงต่ำกว่า 10,000 หน่วย  ก็จะทำให้เลือดออกตามอวัยวะต่างๆของคนไข้ได้เอง โดยไม่ต้องถูกกระทบกระแทก..

คำสั่งการรักษาสำหรับภรรยาข้าพเจ้าจากอายุรแพทย์ นอกจากให้น้ำเกลือ (5% dextrose saline) ผ่านทางเส้นเลือดดำ ในอัตรา 60 ซี.ซี. ต่อ ชั่วโมง  ยังมีการให้แมกนีเซียม (50%MgSo4 = 2 cc in NSS 100 cc drip every 6 hour) ด้วย, ส่วนยากิน ก็ประกอบด้วย พาราเซตามอล (Paracetamal), ยาลดการคลื่นไส้ (Motilium) , และเกลือแร่ผง (ORS) ชงกินแทนน้ำ.. ข้าพเจ้าได้อยู่นอนเฝ้าภรรยาตั้งแต่นั้นมา

ในตอนค่ำ ภรรยาข้าพเจ้ารู้สึกครั้งเนื้อครั้นตัว และหนาวมาก..ข้าพเจ้าจึงเอาผ้าห่ม ซึ่งมีอยู่ในห้อง 2 ผืนห่มให้เธอ..จากนั้น ข้าพเจ้าก็เดินไปขอผ้าห่มอีกผืนหนึ่งกับพยาบาลเวร..ภาพนั้นยังจำได้แม่นยำ..พยาบาล 2 คน และผู้ช่วย 1 คนกำลังนั่งโต๊ะทำงาน เขียนบันทึกอะไรอยู่ พยาบาลคนหนึ่งพูดตอบกับข้าพเจ้าว่า ‘ไม่มีหรอก เพราะเราได้มาแค่ 10 ใบ.. แจกจ่ายไป ก็หมดทุกที..ทะเลาะกับญาติคนไข้ เป็นประจำทุกวันเลยค่ะ’

‘ไม่เป็นไร..เดี๋ยว ผมจะไปเอาผ้าห่มที่ห้องหัวหน้ากลุ่มงานสูติฯ’ ข้าพเจ้าตอบพร้อมกับออกเดินไปที่ห้องทำงาน.. หยิบผ้าห่มหมอนมา 1 ใบ แล้วเดินกลับมาที่ห้องพักคนไข้.. ล้มตัวลงนอนที่เก้าอี้นวมโซฟา..สักพัก..พยาบาลคนหนึ่งก็เคาะประตู..แล้วเดินเข้ามาดูภรรยาข้าพเจ้า..พลางอุทานว่า ‘แย่แล้ว!! เลือดเปรอะเปื้อนผ้าห่มเต็มไปหมด’ rพยาบาลคนดังกล่าวรีบตะโกนเรียกเพื่อนพยาบาลอีกคนมาช่วย เปลี่ยนชุดสายน้ำเกลือใหม่ และเก็บผ้าห่มทั้งสองผืนออกไป..ข้าพเจ้าขอโทษขอโพยพยาบาลเหล่านั้นที่ไม่ได้ระแวดระวัง..ปล่อยให้สายน้ำเกลือหลุด โดยที่คนไข้หดมือเข้าไปซุกในผ้าห่ม จนเลือดออกเปรอะเลอะเทอะไปหมด

หลังจากนั้น ไม่นาน พยาบาลคนหนึ่ง ก็นำเอาผ้าห่มมาให้ 1 ผืน ตอนนั้น  ภรรยาผมมีอาการหนาวสั่นด้วยโรคไข้เลือดออก ข้าพเจ้าจึงเดินไปขอผ้าห่มอีกผืน แต่ผู้ช่วยพยาบาลกลับบอกว่า ‘ไม่มีหรอก เพราะผื่นที่ให้ไป ก็ไปยืมจากหอพักผู้ป่วยชั้นอื่นมา’ ข้าพเจ้างงกับคำพูดนี้ อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้เดินไปเอาผ้าห่มหมอนอีกผืนมาจากห้องทำงาน เพื่อห่มตัวเอง..ข้าพเจ้ารู้สึกไม่สบายใจกับคำพูดของผู้ช่วยพยาบาลคนนั้นมาก ข้าพเจ้าจึงเดินไปถามเจ้าหน้าพยาบาลเหล่านั้นว่า ‘เรื่องผ้าห่มขาดแคลนเช่นนี้ ไม่น่าจะเกิดขึ้นเลย มันมีปัญหาที่ตรงไหน? พรุ่งนี้ ผมจะไปที่แหล่งจัดส่ง (Supply Unit) ว่า ทำไมถึงมีปัญหา.. ถ้าเป็นกรณีของชาวบ้าน  เขาจะมิลำบากแย่หรือ?’ พูดเสร็จ ข้าพเจ้าก็กลับเข้าไปนอน โดยใช้ผ้าห่มหมอนที่ข้าพเจ้านำมา.. สักพักหนึ่ง ก็มีพยาบาลนำผ้าห่มมาให้อีกผืนหนึ่ง พร้อมกับบอกว่า ‘ที่ช้าอยู่..นั่นเพราะให้แม่บ้านคนงานไปยืมตามหอพักต่างๆ และเพิ่งได้มา ’ ข้าพเจ้ารู้ทันทีว่า เป็นคำแก้ตัว แต่ก็ไม่ว่าอะไร วันรุ่งขึ้น ข้าพเจ้าเชิญหัวหน้าพยาบาลของหอผู้ป่วยนั้นมา และพูดคุยถึงปัญหาดังกล่าว โดยเน้นว่า สำหรับตัวข้าพเจ้านั้น ไม่เป็นไร แต่ชาวบ้านตาดำๆ  เขาจะเดือดร้อนแค่ไหนกับผ้าห่มสักผืน เพื่อกันหนาว..คำตอบที่ได้ นับว่าน่าพอใจพอสมควร คือ ‘ระบบการจัดส่งผ้าห่ม ไม่มีปัญหา แต่ผู้ปฏิบัติไม่ทราบเอง กล่าวคือ ทางหน่วยจ่ายของกลาง (Supply Unit)  จะจัดส่งมาให้ที่หอผู้ป่วยตอนเช้าวันละ ๑๐ ผืนในเบื้องต้น ..พอตกบ่าย พยาบาลประจำการจะต้องประเมินว่า ตอนค่ำและกลางคืน จะมีการใช้ผ้าห่มเพิ่มอีกกี่ผืน แล้วส่งคำสั่งขอไป ก็จะได้มาตามจำนวนที่ต้องการ..ขอยืนยันว่า  ผ้าห่มไม่มีขาดแคลน’ การที่ข้าพเจ้าต้องแก้ปัญหานี้ ก็เพื่อชาวบ้านตาดำๆ จะได้ ไม่เดือดร้อน จากความเข้าใจผิดของพยาบาลระดับปฏิบัติการและเจ้าหน้าที่ผู้น้อยต่างๆ

วันที่ 2 ของการรักษา ปรากฏว่า อาการทั่วไปของภรรยา ยังคงทรงๆ ไข้ยังคงสูงลอย เธอไม่สามารถกินข้าวได้ และนอนเกือบตลอดเวลา ยกเว้นเวลาเข้าห้องน้ำ..ความเข้มข้นของเลือด (Hct) เท่ากับ 41% , เกร็ดเลือด = 180,000 ..ตอนนั้น ภรรยาข้าพเจ้าเดินเข้าห้องน้ำลำบากมาก เพราะมีน้ำเกลือแขวนอยู่ 2 ถุง คือ ถุงน้ำเกลือธรรมดา กับถุงที่มีเครื่องนับหยด ในถุงที่บรรจุแมกนีเซียมซัลเฟต [MgSo4] (เครื่องนับหยด เป็นแบบมีแบตเตอรี่สำรองไฟ จึงสามารถถอดปลั๊กหิ้วได้) ข้าพเจ้าต้องแก้ไขสถานการณ์บางอย่าง เพื่อให้ภรรยาข้าพเจ้าหิ้วถุงน้ำเกลือเดินเข้าห้องน้ำสะดวก ยามที่ไม่มีคนช่วย ด้วยการเอาตัวตะขอเหล็กรูปตัว S มาแขวนถุงน้ำเกลือ..เพื่อให้เคลื่อนย้ายถุงน้ำเกลือสะดวก ซึ่ง..ก็เป็นจริงตามคาด วันนั้น ข้าพเจ้าให้คนใช้แม่บ้านไปเฝ้าภรรยา เพราะข้าพเจ้าเข้าเวรที่ รพ เอกชน แห่งหนึ่ง แต่..คนใช้แม่บ้านไม่ได้ช่วยเหลือภรรยาข้าพเจ้าในการเข้าห้องน้ำเลย..ภรรยาข้าพเจ้าก็สามารถช่วยเหลือตัวเองได้

วันที่ 3 ของการรักษา  ภรรยายังคงมีไข้สูง แต่ลดลงเหลือ 38 องศาเซลเซียส และได้รับน้ำเกลือผ่านทางหลอดเลือดดำ เธอรับประทานอาหารไม่ได้เช่นเดิม..กินเพียงน้ำเกลือแร่ พอแก้กระหาย..ผลเลือดความเข้มข้น ไม่เปลี่ยนแปลง แต่เกร็ดเลือดลดลงเหลือ 140,000 ..ตกกลางคืน ภรรยาข้าพเจ้าเริ่มรู้สึกหิว ข้าพเจ้าบอกกับเธอว่า ’นี่คือ สัญญาณที่ดี คุณใกล้หายแล้ว ..จริงๆแล้ว ในวันที่ 3 หรือ 4 ของโรคไข้เลือดออก คนไข้ จะเข้าสู่ระยะช็อค (Shock stage) แต่กรณีของคุณ กลับอยู่ในระยะทรงตัว.. เกร็ดเลือด ลดลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ’ คืนนั้น แม้จะรับประทานอาหารไม่ได้ แต่ เธอสามารถกินนมร้อนได้ หมดถ้วย..

วันที่ 4 ของการรักษา..ตอนเช้า ภรรยา ข้าพเจ้าบอกว่า ‘หิว’ ข้าพเจ้าคิดว่า เธอหายแล้ว แต่ เธอยังไม่สามารถรับประทานข้าวต้มได้ รับประทานได้เพียงโจ๊กและข้าวโอ๊ต เท่านั้น..ความเข้มข้นของเลือด (Hct)  ไม่เปลี่ยนแปลง แต่เกร็ดเลือด ลดลงเหลือ 120,000 หน่วย..ตอนนี้ ไข้ลดลงมาเหลือเพียง 37 องศาเซลเซียส เศษ.. เธอสามารถพูดคุยได้คล่องขึ้น แต่ยังเบื่ออาหารและอารมณ์หงุดหงิด เล็กน้อย สิ่งที่บ่งบอกว่า ใกล้จะหายจากโรคแล้ว  คือ เธอกลับมามีอาการนอนไม่ค่อยหลับ (Insomnia) อีก หลังจากนอนแบบสลบไสล มาถึง 3 วัน 3 คืน..  วันนี้ เธอมีอาการเป็นหวัด หูอื้อ เจ็บคอ ขึ้นมา.. พยาบาลได้พาเธอไปหาคุณหมอด้าน หูคอ จมูก (ENT physician) ข้าพเจ้าได้ไปเป็นเพื่อนเธอ.. คุณหมอตรวจแล้ว พบว่า เธอคออักเสบ จนท่อที่ติดต่อระหว่างจูมกกับหู (Eustachian tube) ตัน , คุณหมอสั่งยาแก้อักเสบอย่างดี (Augmentin) , ยาทำให้ของเหลวในโพรงจมูกและท่อติดต่อกับหู (Eustachian tube)  แห้ง (Psuedoephridine), ยาพ่อจมูกลดภาวะคั่ง (Decogestion), และยาลดไข้ให้เป็นเวลา 5 วัน..

วันที่ 5 อาการของภรรยาข้าพเจ้าดีขึ้นมาก จนเธอต้องการจะกลับบ้าน บัดนี้ เธอเริ่มรับประทานข้าวต้มและของว่างได้บ้างแล้ว แมัจะเพียงเล็กน้อยก็ตาม  ผลเลือดที่ออกมา ก็ไม่ค่อยแตกต่างจากวันก่อน กล่าวคือ ความเข้มข้นของเลือด (Hct) = 42.8% , เกร็ดเลือด (Platelets) = 121,000 …คุณหมอมาตรวจดูภรรยาข้าพเจ้าในตอนเช้า รู้สึกพอใจกับอาการที่คงที่ ดังนั้น คุณหมอจึงวางแผนจะให้คนไข้กลับบ้านในวันรุ่งขึ้น วันนั้น เพื่อนพ้องของภรรยาได้มาเยี่ยม และซื้อของกินมาฝากมากมาย..พวกเขาได้พูดคุยกันจนถึงค่ำ….วันถัดมา ภรรยาข้าพเจ้าก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้านจริงๆ เพราะผลเลือดไม่แตกต่างจากวันวาน

นี่คือ เรื่องราวของโรคไข้เลือดออกของคนป่วยรายหนึ่ง..ซึ่งผลการรักษา ปรากฏออกมาดี ทั้งนี้ เพราะอะไรหรือ?? คำตอบ ก็คือ Early Diagnosis and treatment หมายถึง วินิจฉัยได้เร็ว และรักษาทันที โรคนี้ มีอาการไข้สูงเป็นวันเดียว ก็สามารถวินิจฉัยได้แล้ว.. ส่วนการรักษา ก็ไม่มีอะไรมาก เพียงแค่ให้น้ำเกลือหล่อเลี้ยงเส้นเลือด.. แก้ปัญหาเลือดข้น, และเฝ้าระวังไม่ให้เกร็ดเลือดต่ำ.. เพื่อป้องกัน เลือดออกในสมอง,ไตวาย และภาวะช็อค..นี่คือ หลักการรักษา  

โรคไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic fever)..เป็นโรคที่น่ากลัวมาก และมีหลากหลายสายพันธุ์ คนที่เคยเป็นโรคไข้เลือดออกมาแล้ว ก็สามารถเป็นซ้ำในกรณีติดเชื้อโรคต่างสายพันธุ์ได้อีก

โลกเรานี้ มีโรคลึกลับมากมาย..ไม่สุดสิ้น โชคดี!!  คนไข้ก็อยู่รอด ..หากโชคร้าย!! คนไข้ก็พิการร่างกายและเสียชีวิต …ค่ำคืนนี้ มีเสียงเพลงขลุย ดังก้องกังวาล พริ้วไหว ไพเราะ ด้วยอารมณ์ของผู้เป่า คละเคล้าในบรรยากาศ ที่ผู้ฟังต้องคล้อยตาม ข้าพเจ้าฟังแล้ว ให้รู้สึกว่า โชคชะตาของมนุษย์ ได้ถูกลิขิตไว้แล้ว ด้วยบุญกรรม ที่กระทำมาแต่อดีตชาติ จนถึงปัจจุบันชาติ….หากใครก็ตาม ป่วยเป็นไข้สูงลอย จนกินไม่ได้ นอนสลบไสล เหมือนคนไร้สติ จะลุกเข้าห้องน้ำ ก็แทบจะหมอบคลานไป….ขอให้นึกถึง โรคไข้เลือดออก ดังที่กล่าวมาข้างต้น (Dengue Hemorrhagic fever)..และจงรีบไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศูนย์ เพื่อให้การวินิจฉัยและรักษาโดยเร็ว ส่วนการที่จะหายจากโรคหรือไม่นั้น ก็คงต้องแล้วแต่บุญกรรม ..ที่ลำนำชีวิตเรา…

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์  ผู้เขียน  

อุบัติเหตุ  เจตคติ

                ไม่กี่วันก่อน ช่วงตอนเย็นหลังเลิกงาน ข้าพเจ้าได้ขับรถยนต์ออกจากอาคารจอดรถของโรงพยาบาลตำรวจ..ขณะที่กำลังจะเลี้ยวขวาไปทางด้านหลังของโรงพยาบาล ผ่านตึกคุณวิศาล ข้าพเจ้าพลันเกิดความรู้สึกเหมือนถูกบังตาจากอะไรสักอย่างหนึ่ง ทำให้มองไม่เห็นเสาปูนซิเมนต์ที่ยื่นออกมา ตรงหัวมุมด้านหน้าตึก ..รถของข้าพเจ้าชนเข้ากับเสาปูนต้นนั้นอย่างจังทางด้านขวา กระจกหูช้างหลุดออกมาทันที และห้อยต่องแต่ง ติดกับสายไฟที่เกาะเกี่ยว อยู่ที่ข้างประตูรถด้านคนขับ…คิ้วและประตูรถด้านนั้นเสียหายยับเยิน ..จากการครูดขูดขีดกับเสาปูน..ถึงแม้ว่า ความเสียหายเหล่านี้จะซ่อมแซมได้ แต่..ข้าพเจ้า ก็ยังไม่สบายใจอยู่ดี

                อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้เรียนรู้และได้รับข้อคิดมากมายจากอุบัติเหตุคราวนี้ เนื่องจากรถข้าพเจ้ายังไม่ได้รับการซ่อมแซมในทันที.. ช่วงเวลาที่ข้าพเจ้าขับรถคันนี้ต่อจากนั้น ข้าพเจ้าจำเป็นต้องยกเอากระจกหูช้างขึ้นมาวางที่ขอบหน้าต่าง ที่ลดกระจกลงจนสุด เพื่อให้มองเห็นรถที่ตามมาทางด้านหลัง.. มิฉะนั้น  ก็อาจเกิดอุบัติเหตุจากการเบียดชนรถยนต์ที่ขับเข้ามาประชิด ข้าพเจ้าทำเช่นนี้อยู่บ่อยครั้ง จนเกิดความคิดแวบหนึ่งขึ้นมาว่า ‘ชีวิตคนเรานั้น มีความจำเป็น ที่จะต้องมองย้อนกลับไปในอดีตและเรียนรู้จากความผิดพลาด.. เพื่อก้าวต่อไปในอนาคตอย่างปลอดภัย’  

                เรื่องราวที่ไม่คาดฝัน มักจะเกิดขึ้นอยู่เรื่อยๆในชีวิตของเรา .. คนทั่วไป เมื่อทำงานพลาดพลั้ง ก็ยังพอแก้ไขได้ ..แต่ในคนท้อง ไม่เหมือนกัน..หากเกิดอะไรผิดพลาดขึ้น ทารกที่คลอดออกมา มีโอกาสพิการสมอง,ร่างกาย หรือเสียชีวิต….ดีไม่ดี..คุณแม่ก็อาจไม่ปลอดภัยไปด้วย..

วันนี้ ในการประชุมวิชาความรู้ตอนเช้า มีรายงานว่า ‘คนท้องสองคนมีปัญหา..หลังคลอด’ ข้าพเจ้าเดินลงไปเยี่ยมคนไข้ที่หอผู้ป่วยสามัญชั้น 5 เนื่องจากคนไข้รายแรกบุตรเสียชีวิตหลังคลอด ส่วนอีกราย ถูกตัดมดลูก…คุณบุษบา คือ คนไข้รายแรก เธออายุ  21 ปี ครรภ์ที่ 3.. บุตรคนก่อนหน้านี้ อายุเพิ่ง 1 ขวบ เธอตั้งครรภ์นี้ โดยไม่รู้ตัว เริ่มจาก..เธอขาดระดู 2 เดือน แล้วไปซื้อยาขับเลือดมารับประทาน 2 ขวด.. ระดูก็ยังไม่มา. ตอนนั้น..เธอยังไม่ได้คิดว่า ‘ท้อง’  จึงไม่ได้ใส่ใจกับเรื่องยาและอาหารการกิน.. พอขาดระดูได้ 7 เดือน  คุณบุษบารู้สึกว่า มีอะไรเคลื่อนไหวอยู่ในท้อง เมื่อทดสอบการตั้งครรภ์  ผลปรากฏว่า เธอ ‘ท้อง‘ เธอจึงไปฝากครรภ์ที่ โรงพยาบาลระดับโรงเรียนแพทย์ ที่จังหวัดนครนายก แต่ที่นั่น ปฏิเสธไม่รับฝากครรภ์ เนื่องจากอายุครรภ์มากเกินกำหนด  20 สัปดาห์ จากการตรวจดูด้วยอัลตราซานด์ พบว่า ลูกของคุณบุษบามีอายุประมาณ 7 เดือนตามที่ระดูขาด..ตอนนั้น สามีของเธอเดินทางเข้ามาทำงานที่กรุงเทพมหานคร.. คนไข้จึงดั้นด้นไปฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลรัฐย่านชานเมือง คุณหมอที่นั่นบอกว่า ‘ลูกของเธอตัวเล็กมาก ที่นั่น..ไม่มีตู้อบเด็กอย่างดีที่พอจะช่วยเหลือได้ และแนะนำให้มาที่โรงพยาบาลตำรวจ’  

คุณบุษบา เดินทางมาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจ แบบทุลักทุเล เธอรู้สึกว่า ‘ชีวิตนี้ช่างรันทดเสียเหลือเกิน ไปที่ไหน ก็ไม่มีใครต้อนรับ’ วันหนึ่ง เธอเดินทางมาที่ห้องคลอดของโรงพยาบาลตำรวจ ตอนเช้ามืด  ราวตีห้า (5 นาฬิกา) ด้วยเรื่องมีน้ำเดิน และเจ็บครรภ์คลอด.. ขณะนั้น เธอตั้งครรภ์ได้ 37 สัปดาห์..พยาบาลที่ห้องคลอด ตรวจภายในให้เธอ ผลคือ ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 75%  เวลาผ่านไปเพียง 1 ชั่วโมง ปากมดลูกก็เปิดหมด เธอคลอดบุตรออกมา เป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2222 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด เท่ากับ 5 , 6, 6 ณ นาทีที่ 1, 2 และ 5 ตามลำดับ (คะแนนเต็ม 10) ทารกน้อยลูกของเธอที่เกิดมามีปัญหา คือ ปากแหว่งในลักษณะ 2 แฉกแยกห่างกัน, เพดานโหว่ตรงกลาง..กุมารแพทย์เห็นว่า เด็กหายใจไม่ดี ก็รีบช่วยชีวิต ด้วยการบีบลมเข้าท่อทางเดินหายใจทารก (Ambu Bag) เพื่อช่วยให้ออกซิเจนเข้าไปในปอดอย่างมีประสิทธิภาพ..จากนั้น ก็รีบนำเด็กส่งห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด

ตอนคลอดใหม่ๆ พยาบาลห้องคลอดได้นำทารกน้อยมาให้คุณแม่ดูสักครู่ แล้วก็รีบนำออกไป พร้อมกับอธิบายให้เธอฟังว่า ‘ลูกของคุณมีปากแหว่ง เพดานโหว่, ใบหูต่ำ, และหัวใจอยู่เอียงไปทางขวา รูปลักษณ์ที่ว่า น่าจะสัมพันธ์กับภาวะปัญญาอ่อน (Mental retardation)’ ตอนนั้น เป็นเวลาประมาณ 8 นาฬิกา เธอยังนอนพักอยู่บนเตียงคลอดอยู่เลย..แต่ราวๆ 10 นาฬิกา สามีของเธอก็เดินมาบอกว่า ‘ลูกเสียชีวิตไปแล้ว’ คนไข้ปล่อยโฮ ร้องไห้ สงสารลูกน้อย..แต่ก็แข็งใจเดินไปดูร่างของลูกที่ห้อง ไอ.ซี.ยู.เด็กแรกเกิด ..คุณหมอเด็กได้พูดปลอบใจ และร้องขอร่างของทารก ไปส่งตรวจชันสูตรพลิกศพ เพื่อหาสาเหตุการตาย..ซึ่งต้องส่งภายใน 24 ชั่วโมง

เมื่อข้าพเจ้าไปเยี่ยมคุณบุษบา เธอมีนัยน์ตาแดงกล่ำ อาบด้วยหยาดน้ำตา  ข้าพเจ้าได้บอกเล่าถึงความผิดปกติของทารก และปลอบใจคนไข้ว่า ‘ทารกน่าจะพิการสมองและร่างกายหลายแห่ง ด้วยว่า มีลักษณะหลายอย่างที่เข้ากันได้กับโรค Down’s syndrome การเสียใจจนร่างกายคนไข้ผ่ายผอมเจ็บป่วย จึงไม่สมควร’ ข้าพเจ้าแนะนำให้ คุณบุษบา ทำบุญ  อุทิศส่วนกุศลให้กับหนูน้อยผู้วายชนม์ และเริ่มต้นชีวิตใหม่

คุณนงนุช เป็นคนไข้อีกรายที่น่าสนใจ  เธออายุน้อยเพียงแค่ 19 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2 .. ท้องแรกแท้ง เมื่อ 1 ปีก่อน ตอนอายุครรภ์ได้ 4 เดือน โดยไม่ได้รับการขูดมดลูก  

ครรภ์นี้ คุณนงนุชฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจ และเข้ารับการตามนัดทุกครั้ง เป็นจำนวนถึง 11 ครั้ง โดยเธอมาฝากครรภ์ครั้งแรก ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ ด้วยคิดว่า จะได้รับการดูแลเป็นอย่างดี โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน จนกระทั่งคลอด..แต่..มันก็หาเป็นเช่นนั้นไม่.. ใช่แล้ว!!! โชคร้าย มักไม่ได้มาเพียงครั้งเดียว..มันจะมาหาคนโชคร้ายดุจห่าฝน..    

 วันศุกร์ที่ผ่านมา คุณนงนุชมีอาการท้องแข็งเกร็ง และมีมูกเลือดปนออกมาทางช่องคลอด.. โดยไม่มีน้ำเดิน.. เธอรีบเดินทางมาที่โรงพยาบาลตำรวจ และได้รับการตรวจภายใน พบว่า ปากมดลูกเปิด 1 เซนติเมตร ความบางไม่ได้บันทึกไว้.. คุณหมอเวร ให้การวินิจฉัยว่า เป็น เจ็บครรภ์เตือน (False labor) แล้ว ก็ให้กลับบ้านไป อายุครรภ์ตอนที่มา คือ 40 สัปดาห์ 5 วัน

หลังจากกลับบ้านไป 5 ชั่วโมง คนไข้ก็กลับมาที่โรงพยาบาลตำรวจอีก ด้วยเรื่องเจ็บครรภ์ถี่ สูติแพทย์เวร ตรวจภายใน พบว่า ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 100%  คนไข้นอนพักที่ห้องคลอด ไม่ถึง 1 ชั่วโมงก็คลอดเองทางช่องคลอด (Precipitated labor) ทารกน้อย เป็นเพศ หญิง น้ำหนักแรกคลอด 3150 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด (Apgar score) 9, 10, 10 ณ นาทีที่ 1, 2 และ 5 ตามลำดับ เสียเลือดหลังคลอด 300 มิลลิลิตร (ซี.ซี.) ขณะที่คุณนงนุช นอนพักฟื้นในห้องคลอด เธอก็ตกเลือดออกมา อีก 400  มิลลิลิตร (ซี.ซี.) คูณหมอแพทย์เวรพยายามแก้ปัญหาการตกเลือดหลังคลอด ด้วยการหาสาเหตุ โดยการตรวจภายใน และดูอัลตราซาวนด์ ก็ไม่พบความผิดปกติ ใดๆ อาทิ ปากมดลูกฉีกขาด , แผลฝีเย็บที่ช่องคลอด แตกปริ จนมีเลือดออก..ภายในโพรงมดลูก ไม่มีก้อนเลือด ค้างจำนวนมาก ซึ่งจะถ่างให้โพรงมดลูกพองตัว.. เลือดของคุณนงนุชไหลออกจากโพรงมดลูกอย่างรุนแรง..จากการที่มดลูกไม่แข็งตัว (Uterine Atony)

การแก้ไข เพื่อให้มดลูกแข็งตัวขั้นต่อไป คือ การเหน็บยา ชื่อ Cytotec เข้าไปในรูก้น (Anus) จำนวน 5 เม็ด เวลาผ่านไป 10 นาที ก็ยังไม่ได้ผล..เลือดยังคงไหลรินจากโพรงมดลูก.. มาตรการสุดท้าย ที่คุณหมอได้ทำคือ หยดยา ชื่อ Nalador  ซึ่งเป็นยาที่ออกฤทธิ์ ทำให้มดลูกหดรัดเกร็งตัวอย่างรุนแรง (Tetanic  contraction) ผลคือ ล้มเหลว…คุณหมอ และเจ้าหน้าที่ต่างช่วยกันให้น้ำให้เลือดทางเส้นเลือดดำ ทั้งแขนซ้าย และขวา..ในสถานการณ์เช่นนี้ ก็มีอยู่ทางเดียวที่จะลดการเสียเลือดได้ คือ ตัดมดลูก (Transabdominal hysterectomy).. 

คนไข้ถูกเข็นเข้าห้องผ่าตัดหลังคลอด ตอน 5 ทุ่ม [คลอดเองเวลา 6 โมงเย็น]  ..คุณหมอเวรใช้เวลาดูแลเบื้องต้น 5 ชั่วโมง จากการสัมภาษณ์ คุณหมอบอกว่า ‘สภาพของมดลูกตอนนั้นแย่มาก ไม่แข็งตัวเลย อ่อนยวบยาบ จำเป็นต้องรีบตัดสินใจผ่าตัดเอามดลูกออกให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้… ยังดี..ที่คนไข้อายุน้อย มิเช่นนั้น สถานการณ์อาจเลวร้ายกว่านี้’ สรุปว่า แม่ลูกปลอดภัย..แต่คุณแม่อวัยวะ ส่วนมดลูกหายไป

วันนี้ ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยม คุณนงนุช  ดูเธอสดใสมาก เธอกำลังบีบน้ำนมใส่ขวด เพื่อนำไปป้อนให้ลูก ใบหน้าของเธอซีดเล็กน้อย เธอพูดจาตอบคำถามได้ดี ข้าพเจ้าบอกถึงความจำเป็นในการตัดมดลูกของเธอทิ้ง และถามเธอว่า ‘เป็นยังไงบ้าง’ เธอตอบว่า ‘สบายดี และไม่อยากมีลูกอีก’ ข้าพเจ้าบอกกับเธอว่า ‘ ตอนนี้ เธอไม่อยากมี แต่ในอนาคต  หากอยากได้ลูกของตัวเอง ก็ยังสามารถทำได้ โดย..กระตุ้นไข่ , เจาะไข่ทางช่องคลอด ผสมกับเชื้อแฟน เลี้ยงเป็นตัวอ่อน แล้วหาคนผู้หญิงมาท้องแทน ..แค่นี้เอง ไม่ยากเลย ใช่ไหมครับ.. สำหรับ เทคโนโลยี ปัจจุบัน’

เพียงแค่ 1 สัปดาห์ ความเสียหายต่างๆของรถข้าพเจ้า ก็ได้รับการแก้ไข จนเสมือนรถคันใหม่..ไร้ร่องรอยของภาพลักษณ์ที่ไม่น่าดู แต่..ความสูญเสียของคนท้องทั้งสอง..ไม่มีทางที่จะได้รับกลับคืนมา..คนหนึ่งเสียลูก…อีกคนเสียอวัยวะ นี่แหละชีวิตคนท้อง..เมื่อเดินเข้ามายังห้องคลอด ก็อย่าเพิ่งนึกว่า..จะปลอดภัย..เรื่องราวเลวร้ายที่คาดไม่ถึง ของคนท้องในห้องคลอด ล้วนเกิดขึ้นได้เสมอ  ดังนั้น คนเราจึงควรหมั่นสะสมบุญ สร้างกุศลมากๆ เพราะเมื่อยามเกิดเหตุเภทภัยขึ้น จะได้อาศัยบุญบารมีช่วยแก้ไขให้ปลอดภัย ในชีวิตได้..

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ.  นพ. เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน

การผ่าตัดผ่านกล้องสำหรับเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่นั้นเป็น ปัญหาสำคัญยิ่งเรื่องหนึ่งของแพทย์ เพราะพื้นที่ภายในท้อง ที่กล้องส่องเห็น มีไม่มากนัก ประกอบกับเครื่องมือที่ใช้ส่องมอง มีสักษณะเป็นแกนแนวตรง (Lens) ทำให้ไม่สามารถมองผ่านพื้นผิวโค้งของตัวมดลูกไปได้ สุดท้าย ยังมีการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าที่มีประสิทธิภาพสูงอีก ทำให้มีโอกาสทำลายอวัยวะข้างคียงได้ง่าย อวัยวะเหล่านั้น ได้แก่ หลอดไต และลำไส้ ซึ่ง..มีโอกาสเกิดขึ้นทันที (Immediately) หรือค่อยๆเกิดขึ้นอย่างช้าๆ (Delayed type) นานกว่า 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด อันเป็นผลจากรังสีความร้อนที่แผ่ไปกระทบผิวของหลอดไต (Thermal burn) ขณะผ่าตัด\r\nปัจจุบัน เนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ที่คลำได้ระดับเกินสะดือ มีพบเห็นน้อยมาก เพราะผู้คนสามารถเข้าถึงสถานพยาบาลได้ง่าย แต่..ยังคงมีพบเห็นคนไข้เหล่านี้ได้ประปราย ซึ่งขนาดของเนื้องอกมดลูกที่ระดับสะดือขึ้นไปหรือใกล้เคียง เราถือว่า เป็นเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ในการผ่าตัดผ่านกล้อง…… \r\nทำไม?? เราจึงจำเป็นต้องคิดรอบคอบในการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่เหล่านี้?? ทั้งนี้ เพราะผลข้างเคียงของการผ่าตัดผ่านกล้อง มีมาก ดังนั้น ทักษะของแพทย์ต้องดีเยี่ยม รวมทั้งของผู้ช่วยด้วย อย่างไรก็ดี ยังมีข้อพิจารณาปลีกย่อยอื่นๆอีก ในการผ่าตัดผ่านกล้องของเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ (Large Adenomyosis/Myoma uteri) อาทิ อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้ ต้องดีและไม่มีผลทำลายเนื้อเยื่อรุนแรงจนเกินไป ลองพิจารณาจากกรณีของคุณยุพา ก็พอจะมองเห็นภาพแห่งความยุ่งยากของการผ่าตัดผ่านกล้องสำหรับเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ \r\nข้าพเจ้ามีประสบการณ์เรื่องการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ผ่านกล้องมากมาย ตั้งแต่ 2 – 3 ปีก่อนแล้ว ซึ่งใช้วิธีการผ่าตัดที่เรียกว่า ‘LAVH’ ย่อมาจาก Laparoscropic assisted vaginal hysterectomy อันหมายถึง การผ่าตัดผ่านกล้อง ที่คุณหมอจะกระทำเพียงในส่วนของการตัดเอ็นที่ยึดเกาะตัวมดลูก 3 – 4 แห่ง เท่านั้น ส่วนที่เหลือ ก็จะผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออกทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) วิธีการดังกล่าว เป็นที่นิยมในยุคแรกๆของการผ่าตัดผ่านกล้อง และถือเป็นพื้นฐานของการผ่าตัดแบบเบ็ดเสร็จทางกล้องในปัจจุบัน โดยไม่จำเป็นต้องผ่าตัดผ่านช่องคลอดเลย (Total Laparoscopic Hysterectomy หรือ ย่อว่า TLH)\r\nคุณยุพา เป็นชาวจังหวัดชุมพร มีอาชีพค้าขาย อายุ 43 ปี มีบุตร 3 คน บุตรคนสุดท้อง อายุ 12 ปี เธอได้โทรศัพท์มาหาข้าพเจ้าเมื่อราว 2 เดือนก่อนว่า ’คลำพบก้อนที่ท้องน้อยมา 5 เดือน ร่วมกับปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงตอนมีระดู’ ที่สำคัญ คือ คุณยุพาเคยตกเลือดมาแล้ว 3 ครั้งอย่างรุนแรง ทำให้เธอมีใบหน้าผิวพรรณซีดเผือด ตลอดเวลา…. 4 เดือนก่อน เธอเคยตกเลือด ประมาณ 10 วัน… 3 เดือนก่อน ก็ตกเลือดอีก 15 วัน จนเธอหมดเรี่ยวแรง…การตกเลือดคราวสุดท้ายรุนแรงและยาวนานกว่าครั้งใดๆ คุณยุพา จึงตัดสินใจที่จะตัดมดลูก เธอปรึกษากับเพื่อนข้างบ้าน ซึ่งเคยผ่าตัดผ่านกล้องกับข้าพเจ้าที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง จากนั้น ก็โทรศัพท์มาปรึกษาข้าพเจ้า เพื่อหาทางออก… เนื่องจากคนไข้มีฐานะค่อนข้างยากจน ข้าพเจ้าจึงวางแผนให้เธอเข้ารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลตำรวจ \r\n1 เดือนก่อน คุณยุพาเดินทางเข้ามาที่โรงพยาบาลตำรวจ ข้าพเจ้าตรวจภายในให้กับเธอ พบว่า ‘มดลูกของเธอโตขนาด เท่ากับอายุครรภ์ 16 – 18 สัปดาห์ หรือพอๆกับส้มโอนครไชยศรี’ แต่..เนื่องจากคุณยุพามีเลือดออกผิดกะปิดกะปรอย จากโพรงมดลูกบ่อยๆ..โดยหลักการ เราจำเป็นต้องขูดมดลูก เพื่อส่งตรวจชิ้นเนื้อไปตรวจก่อน เพราะหากเธอเป็นมะเร็งเยื่อบุมดลูกจริง การผ่าตัดจะต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าเปิดหน้าท้อง เพื่อจะได้สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานด้วย \r\nที่ห้องตรวจนรีเวชกรรม ตอนที่ใช้อัลตราซาวนด์ตรวจผ่านทางช่องคลอดคุณยุพา ข้าพเจ้าสังเกตว่า ‘เยื่อบุมดลูกของเธอ ค่อนข้างบาง’ ข้าพเจ้าจึงไม่ได้คิดถึงว่า เธอจะเป็นมะเร็งเยื่อบุมดลูก (CA endometrium) ดังนั้น เพื่อไม่ให้เป็นการยุ่งยากเสียเวลา และได้ผลออกมาเช่นเดียวกับการส่งชิ้นเนื้อตรวจจากการขูดมดลูก ข้าพเจ้าจึงเลือกใช้วิธี Endometrium sampling หรือใช้สายพลาสติกดูดเซลล์เยื่อบุมมดลูกผ่านหลอดสุญญากาศ ซึ่งผลทางพยาธิ จะได้ในอีก 1 สัปดาห์ถัดมา อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าแนะนำให้คุณยุพา ผ่าตัดในอีก 3 วันถัดมา เพื่อจะได้ไม่ต้องเดินทางกลับไปกลับมา ระหว่างกรุงเทพฯ กับชุมพร \r\nการนัดหมายผ่าตัดให้คุณยุพาทันทีนั้น เป็นการเสี่ยงสำหรับตัวข้าพเจ้าอย่างมาก เพราะถ้าผลชิ้นเนื้อออกมาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ข้าพเจ้าอาจจะโชคร้าย ถูกสอบสวนประมวลความผิดว่า ‘ประมาท เลินเล่อ ทำให้คนไข้เสี่ยงอันตรายกับชีวิต โดยไม่จำเป็น’ แต่..ด้วยความมั่นใจว่า คุณยุพาไม่เป็นมะเร็งเยื่อบุมดลูกอย่างแน่นอน ข้าพเจ้าจึงแนะนำให้ผ่าตัดเร็วขึ้น โดยไม่รอผลทางพยาธิ..คาดไม่ถึง ต่อมา ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบฉุกเฉิน จนเป็นเหตให้เลื่อนการผ่าตัดของคุณยุพาออกไป \r\nยังจำได้ คุณยุพาได้รับการดูดชิ้นเนื้อ (Endometrium sampling) จากโพรงมดลูกตอนเช้าของวันพุธ และจะเข้ารับการผ่าตัดวันจันทร์ แต่..เธอมีคำถามกับข้าพเจ้าว่า ‘คุณหมอคิดว่า ผลชิ้นเนื้อของดิฉันจะปกติหรือเปล่า??’ ข้าพเจ้าได้ตอบเธอไปว่า ‘ปกติ อย่างแน่นอน เพราะเยื่อบุมดลูกของคุณบางมาก หากเยื่อบุมดลูกของคุณหนา เราก็คงต้องรอผลชิ้นเนื้อก่อนสัก 2 สัปดาห์เป็นอย่างน้อย’ ในวันอาทิตย์ ก่อนผ่าตัด 1 วัน ข้าพเจ้าได้ให้เลือดกับคุณยุพา 2 ถุง เพราะเลือดของเธอมีความเข้มข้นต่ำมาก (Hematocrit = 24%) ตอนบ่าย ของวันอาทิตย์ ได้เกิดปัญหาขึ้นมาเรื่องหนึ่ง ซึ่งทำให้การผ่าตัดต้องเลื่อนออกไป คือ จู่ๆ คนไข้ก็มีเลือดออกจากช่องคลอดอย่างรุนแรง ข้าพเจ้าสอบหาสาเหตุ ก็พบว่า เดิม คนไข้กินยา Premarin (ฮอร์โมนเอสโตรเจน) วันละเม็ด ทุกวัน มาโดยตลอด เพื่อหยุดเลือด พอเธอเห็นว่า จะผ่าตัดในอีก 2 วันข้างหน้า เธอจึงหยุดยาเอง ผล คือ เยื่อบุมดลูกเกิดการสลายตัวบางส่วน และมีเลือดไหลทะลักออกมาจากช่องคลอด คุณยุพารับประทานยาตัวนี้ ตั้งแต่อยู่ที่จังหวัดชุมพร ตอนที่ไปพบแพทย์ท่านหนึ่งที่คลินิกทั่วไป ซึ่ง…คนไข้ ไม่ได้บอกกับใครเลยเกี่ยวกับการกินยาตัวนี้ \r\nการผ่าตัดได้เลื่อนกำหนดออกไปจากเดิมประมาณ 3 สัปดาห์ ผลชิ้นเนื้อออกมา ปรากฏออกมาว่า ‘เยื่อบุมดลูกไม่เป็นมะเร็ง’ ข้าพเจ้าสั่งยาฮอร์โมนเอสโตรเจน (Cycloprogyova) ให้เธอ ไปรับประทานวันละ 2 เม็ดตั้งแต่ออกจากโรงพยาบาล เพื่อหยุดเลือด นอกจากนั้น ยังให้ยาบำรุงเลือดอีกจำนวนหนึ่งแก่เธอ คนไข้ปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างเคร่งครัด.. ไม่นาน……หลังจากนั้น เลือดในโพรงมดลูกก็หยุดสนิท ในที่สุด คนไข้ก็กลับมาตามกำหนดนัดหมาย \r\nที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าเข้าไปแต่เช้า เพื่อตระเตรียมเครื่องมือ พอคนไข้ได้รับการดมยา ปรากฏว่า ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว คุณหมอดมยา บอกให้ข้าพเจ้าอย่าเพิ่งเริ่มผ่าตัด และอธิบายว่า คนไข้เป็นโรค Hypothyroid แม้รักษาหายแล้ว แต่ยังคงต้องรับฮอร์โมนไทรอยด์อยู่ จึงไม่แน่ใจว่า ‘จะมีปัญหาอะไรหรือเปล่า??’ และจะอนุญาตให้ผ่าตัดได้เมื่อความดันโลหิตกลับมาเป็นปกติ พร้อมทั้งแนะนำว่า ‘ไม่ควรผ่าตัดนาน เพราะอาจเป็นผลเสียต่อคนไข้’ ข้าพเจ้าบอกกับ คุณหมอดมยาว่า ‘ถ้าความดันโลหิตไม่เพิ่มสูงขึ้น ก็จะเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง เพราะใช้เวลาผ่าตัดน้อยกว่า’ คุณหมอดมยา ขอเวลาสักครู่ เพื่อดูว่า ความดันโลหิตจะเพิ่มขึ้นอีกหรือไม่???\r\nเวลาผ่านไปไม่นานนัก ความดันโลหิตของคนไข้ ก็ดีขึ้นตามลำดับ ข้าพเจ้าใส่เครื่องมือเข้าทางช่องคลอด เพื่อกระดกมดลูก ข้าพเจ้าสังเกตว่า ‘ปากมดลูกของคนไข้แบนราบติดชิดกับช่องคลอด ซึ่งไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะผ่าตัด’ อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าก็สามารถใส่เครื่องมือกระดกมดลูก (Uterine Elevator) จนได้ ข้าพเจ้าเริ่มเจาะท้องตรงตำแหน่ง Lee – Huang Point (ตำแหน่งกึ่งกลางระหว่างลิ้นปี่ กับสะดือ) ก่อน แต่เจาะยังไง ก็ไม่เข้าไปในช่องท้อง ด้วยความกังวล ข้าพเจ้าจึงหยุดแค่นั้น แล้วหันมาเจาะที่สะดือ ด้วยขนาดของรูเล็กๆ และใช้กล้องที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางเพียง 5 มิลลิเมตร สอดใส่เข้าไปมอง ข้าพเจ้าสามารถมองเห็นก้อนเนื้องอกได้ดีพอสมควร..คะเนว่า น่าจะผ่าตัดได้ ข้าพเจ้าจึงเปลี่ยนกล้อง (Lens) เป็นขนาด 10 มิลลิเมตร เพื่อความชัดเจนที่ดีกว่า \r\nเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่เช่นนี้ ข้าพเจ้าขยับตัวกระดกมดลูกอย่างไร ก็ไม่สามารถมองเห็นช่องท้องส่วนที่อยู่ต่ำสุด (Cul de sac) ได้ บริเวณนี้เป็นพื้นที่ที่ต่อทะลุถึงช่องคลอดส่วนล่าง (Posterior fornix) พอดี เมื่อเจาะทะลุเข้าไป ก็จะปลอดภัย เพราะไม่กระทบถูกอวัยวะข้างเคียง ข้าพเจ้ามักใช้เนื้อที่ตรงนี้เป็นจุดเริ่มต้นของการผ่าตัดเสมอ แต่..ในรายนี้ ทำไม่ได้แล้ว ข้าพเจ้าหันไปเจาะเข้าช่องคลอดทางด้านหน้า ณ พื้นที่บริเวณที่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะเล็กน้อย (Anterior colpotomy) ผืนแผ่นกล้ามเนื้อผนังด้านในช่องท้องส่วนนี้ต่อทะลุถึงช่องคลอด (Anterior fornix) พอดีเช่นกัน แต่..จะต้องมีการเลาะดันกระเพาะปัสสาวะให้แยกและลอยขึ้นไปสักหน่อย\r\nการผ่าตัดเจาะทะลุจากภายในช่องท้อง เข้าทางด้านหน้าของช่องคลอดส่วนบนนี้ (Anterior colpotomy) ทำได้ไม่ยากนัก.. การจี้ตัดด้วยไฟฟ้าพลังสูงตรงบริเวณนี้ ก่อให้เกิดการบาดเจ็บหลอดไตได้ง่ายมาก ข้าพเจ้าจึงตัดเลาะไปไม่ไกล ไม่ถึงจุดยึดเกาะของเส้นเอ็น Round ligament ทั้งสองข้าง แต่..หลังจากนี้ การผ่าตัดจะไม่ใช่เรื่องง่ายเลย เพราะข้าพเจ้ามองไม่ค่อยเห็นส่วนต่างๆของมดลูกที่ต้องการตัด เนื่องจากมีส่วนโค้งของก้อนเนื้องอกมาบัง โชคดี ที่วันนั้น บริษัท เครื่องมือแห่งหนึ่งสนับสนุน เครื่องมือ ที่ชื่อ Ligature ซึ่งเป็นตัวเชื่อมปิดเส้นเลือดพร้อมๆกับตัดชิ้นเนื้อไปด้วย ข้าพเจ้าจึงถือโอกาสตัดเส้นเอ็น Round ligament และ Infundibulo-pelvic ligaments ด้วยเครื่องมือตัวนี้ โดยเสียเลือดน้อยมาก ข้าพเจ้าตัดเอ็นทั้งสองทางด้านซ้ายก่อน อย่างมีประสิทธิภาพ จากนั้น ก็ตัดเข้าทางด้านข้างบริเวณคอมดลูก การตัดเช่นนี้ ปกติจะเสียเลือดจำนวนมาก และเกิดการผิดพลาดได้ง่าย แต่เครื่องมือที่ดีตัวนี้ ทำให้การผ่าตัดง่ายมากขึ้น เมื่อตัดชิ้นเนื้อได้ครั้งหนึ่ง ก็อาศัยการดันมดลูกจากแกนเหล็ก (Uterine Elevator) ที่ค้ำยันทางช่องคลอด เป็นเหตุให้เนื้อเยื่อที่ฉีกขาดเดิมยืดขยายออก ทำให้มองเห็นส่วนต่างๆที่จะตัดต่อไปมากขึ้น ข้าพเจ้าใช้เครื่องมือตัวนี้ ผ่าตัด เพิ่มพื้นที่ด้านข้างให้กว้างขึ้น จากนั้น ก็ใช้ เครื่องมือที่ชื่อว่า Hook จี้ตัดตรงเข้าสู่ช่องคลอด บริเวณที่เปิดไว้แต่เดิม ซึ่ง..ตรงนั้น ข้าพเจ้ามีขอบของอุปกรณ์ดันช่องคลอดสีฟ้า โผล่ออกมาให้เห็นเป็นแนว ข้าพเจ้าจี้ตัดด้วย Hook จนถึงขอบอุปกรณ์สีฟ้าดังกล่าว ก็ทำให้มดลูกถูกตัดขาดไปข้างหนึ่งแล้ว นอกจากนั้น ข้าพเจ้ายังตัดขอบแผลต่อลงไปทางด้านล่างอีก ซึ่ง..ตอนนี้ เราสามารถมองเห็นได้ชัดเจนแล้ว ข้าพเจ้าใช้วิธีเดียวกันนี้ ตัดด้านข้างของเนื้องอกมดลูกอีกฝั่ง ในที่สุด เนื้องอกมดลูก ก็หลุดจากออกจากช่องคลอด เข้าไปลอ่งลอยในช่องท้อง\r\nข้าพเจ้าขอให้เจ้าหน้าที่พยาบาลช่วยเอาเครื่องปั่นชิ้นเนื้อ (Morcellator) มาให้ ปรากฏว่า วันนั้น ไม่มีอุปกรณ์ที่จะใช้จับตัวเนื้องอก เพื่อดึงเข้ามาในเครื่องปั่นเนื้อ ดังนั้น จึงจำเป็นต้องเอาเนื้องอกมดลูกออกทางช่องคลอดด้านล่าง ด้วยการตัดแบ่งออกเป็นชิ้นเล็กบ้าง ใหญ่บ้าง โดยการใช้กรรไกร ตัดหมุนวนขึ้นไปรอบๆ เริ่มจากขอบของปากมดลูก.. ชิ้นเนื้อก็จะหลุดออกมาในลักษณะเป็นท่อนกลมยาว ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 4 เซนติเมตร ส่วนสุดท้าย ที่เหลือ ก็ดึงออกมาจากช่องคลอดได้ไม่ยาก เมื่อขนาดของเนื้องอกเล็กลงพอสมควร\r\nจากนั้น ข้าพเจ้าก็เย็บปากช่องคลอดทางด้านบน คือ เย็บจากภายในช่องท้อง การเย็บเป็นไปด้วยความยากลำบาก เนื่องจาก เครื่องมือไม่ค่อยดี ส่วนผู้ช่วย ก็ยังใหม่.. และไม่รู้ว่า จะช่วยเหลือในการจับช่องคลอดตรงไหน เพื่อให้คนเย็บ เย็บได้สะดวก.. พอเย็บเสร็จ ข้าพเจ้าลองสำรวจตรวจดูภายในช่องคลอด ก็พบว่า มีการเผยอของรอยแผลภายในช่องคลอดจากการเย็บในช่องท้อง ข้าพเจ้าจึงลงมือเย็บช่องคลอดจากทางด้านล่างอีกครั้ง นั่น..ก็เป็นการเสร็จสิ้นภารกิจ การผ่าตัดมดลูกแบบเบ็ดเสร็จ ผ่านกล้อง (Total Laparoscopic Hysterectomy หรือ ย่อว่า TLH)\r\nวันรุ่งขึ้น เป็นวันเสาร์ ข้าพเจ้าไปเยี่ยมคนไข้ คุณยุพาประคองตัวลุกขึ้นได้ดี และพูดคุยแบบสบายๆ นั่น ก็เพียงพอให้รู้แล้วว่า คนไข้ไม่มีปัญหาในการผ่าตัด หากคนไข้ยังนอนบนเตียงบ่นเจ็บกะปอดกะแปด ก็แสดว่า คนไข้น่าจะมีปัญหา คนไข้ขอกลับบ้านที่จังหวัดชุมพร ในวันถัดไป เพราะลูกๆ กำลังจะเปิดเทอมในวันจันทร์ ลูกสาวและลูกชายที่มาเฝ้าจะไปไม่ขาดเรียน ข้าพเจ้าอนุญาตให้กลับบ้านได้ โดยไม่ขัดขวาง \r\nการผ่าตัดผ่านกล้อง สำหรับมดลูกขนาดใหญ่แบบนี้ ต้องเป็นผู้ที่ชำนาญและผ่านการผ่าตัดมดลูกมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 100 ราย มิฉะนั้น อาจเกิดปัญหาภาวะแทรกซ้อนได้ ซึ่งภาวะแทรกซ้อน ก็รุนแรง จนคนไข้บางคนไม่อาจยอมรับได้ ส่วนใหญ่ที่เกิด ได้แก่ การบาดเจ็บของท่อไต และลำไส้ \r\nข้าพเจ้ามักเข้าห้องผ่าตัดเกือบทุกวัน เพื่อให้เคยชินกับการผ่าตัดผ่านกล้อง ตอนที่ข้าพเจ้าบรรยาย ความรู้ในที่ต่างๆ ข้าพเจ้าจะพูดเสมอว่า ‘การถักนตติ้ง ยากไหม??’ ผู้ฟังผู้หญิงส่วนใหญ่ จะตอบว่า ‘ไม่ยาก’ แต่มันยากสำหรับผู้ชาย เพราะ ไม่ได้ทำเป็นประจำหรือไม่ชอบ ไม่ถนัด แต่ถ้าเราลองทำดู ทุกวัน ทุกวัน อย่างสนุกสนาน เราจะเคยชิน และทำได้ไม่ยาก ข้าพเจ้ามักหาเวลาไปเข้าร่วมผ่าตัดผ่านกล้อง กับเพื่อนๆในที่ต่างๆ หรือสอนคุณหมอผู้อื่น เพราะนั่น ทำให้เราชินกับการผ่าตัดผ่านกล้อง ผลที่ตามมา คือ เกิดภาวะแทรกซ้อน น้อยมากๆ \r\nชาวบ้าน ในท้องทุ่งบ้านไร่ ที่ห่างไกลความเจริญ ยังคิดประดิษฐ์ ผ้าไหม ลายพิศดาร ได้ ทั้งนี้ เพราะความรักเอาใจใส่ในงาน ทำเป็นประจำ โดยไม่คิดอะไรมาก เพราะฉะนั้น คุณหมอ ก็เช่นกัน คนที่ทำผ่าตัดบ่อยๆ และมีจินตนาการ แก้ไข ข้อผิดพลาด ประดิษฐ์ ค้นคิดอุปกรณ์ใหม่ๆ เพื่อช่วยในการผ่าตัด ในที่สุด ก็เป็น ผู้ชำนาญการ เชี่ยวชาญชั้นยอดได้ …..\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ท้องฟ้าในวันสงกรานต์ปีนี้ ดูมืดครึม เปลี่ยวเหงา ไม่ร้อนแรงเหมือนปีก่อนๆ เพราะท้องฟ้าปกคลุมไปด้วยหมู่เมฆ ส่วนบรรยากาศ ก็เหมือนคลุกเคล้าด้วยความเศร้าซึม..นั่น..อาจเพราะข้าพเจ้าเพิ่งพานพบกับเรื่องราวในห้องคลอดที่น่าสลดหดหู่ใจมา..ใครหนอ!!!! ที่พอจะเก่งกล้า เขียนบทกวี บรรยายความรู้สึกเช่นนี้ได้.. ข้าพเจ้าเองคงทำไม่ได้… จะทำได้ ก็เพียง…ทอดถอนใจเบาๆ เท่านั้น\r\nโศกนาฏกรรม ที่เกิดกับทารกในครรภ์ ถือเป็น ภาวะวิกฤติทางสูติศาสตร์อย่างหนึ่ง….ซึ่ง..ยากนัก ที่ใคร..จะรู้ซึ้งถึงความโศกาอาดูรของผู้เป็นบุพการี? คนท้อง..ตั้งครรภ์นานถึง 9 เดือน หากเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นมา ก็เปรียบเสมือน ชาวสวนปลูกต้นไม้ และหมั่นรดน้ำพรวนดิน ด้วยหวังเก็บเกี่ยวผลผลิต… พลัน ก็เกิดอุทกภัยครั้งใหญ่ นำความหายนะมาสู่…. ใครเลย?? จะเข้าใจ ในความรู้สึกแห่งการสูญเสียนั้น\r\nเมื่อวันจันทร์ ข้าพเจ้าเดินผ่านมาที่ห้องคลอด เพื่อทำธุระบางอย่าง ข้าพเจ้าได้สอบถามจากนักศึกษาแพทย์ที่อยู่เวรวันนั้น ว่า ‘มีคนไข้ที่มีปัญหาไหม?’ นักศึกษาแพทย์คนหนึ่งตอบว่า ‘ที่ห้องคลอด มีคนไข้อยู่เพียง 4 – 5 คน นอนอยู่ ล้วนแล้วแต่มีปัญหา’ ข้าพเจ้าถามต่อว่า ‘ลองเล่ามาซิว่า มีCase (กรณีคนไข้) อะไรบ้าง?’\r\nนักศึกษาแพทย์คนเดิมตอบว่า ‘คนท้องเตียงที่ 1 ทารกตายในครรภ์, คนท้องเตียงที่ 2 เป็นครรภ์แฝด อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ ลูกแฝดคนหนึ่งเสียไปแล้ว ลูกแฝดอีกคน ก็ทำท่าไม่ค่อยดี หัวใจเต้นช้ามาก คิดว่า คงจะเสียชีวิตตามมาในเวลาอีกไม่นาน, เตียงที่ 3 เป็นคนท้องที่มีรกเกาะต่ำ อายุครรภ์ 29 สัปดาห์ ตอนนี้ เรากำลังยับยั้งการแข็งตัวของมดลูกอยู่ , คนไข้เตียงที่ 4 ตัวเตี้ย สูงเพียง 145 เซนติเมตร และมีความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (Severe preeclampsia) ส่วนห้องแยก ก็เป็นคนท้องที่มีเลือดบวกของเอดส์ หน้าท้องใหญ่มาก คาดว่า เด็กน่าจะหนักถึง 4 กิโลกรัม’ \r\nข้าพเจ้าฟังแล้ว รู้สึกห่อเหี่ยวใจ และสงสารสูติแพทย์เวรเสียเหลือเกิน อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าสนใจเป็นพิเศษ ก็เฉพาะกรณีคนท้องที่ทารกเสียชีวิตในครรภ์ทั้ง 2 ราย เท่านั้น\r\nคนไข้รายแรก ชื่อ คุณนงคราญ อายุ 32 ปี ตั้งครรภ์แรก มาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ เพียง 7 สัปดาห์ และมาตรวจตตามนัดทุกครั้ง ตัวคนไข้เป็นโรคโลหิตจาง ‘ทาลาสซีเมีย’ (Thalassemia) ชนิด Homologous HbE ส่วนสามี ผลเลือดปกติ คุณนงคราญแพ้ท้องมากตอนอายุครรภ์น้อยๆ พออายุครรภ์ ได้ 17 สัปดาห์ สูติแพทย์ผู้ตรวจ คลำพบว่า มดลูกของคุณนงคราญมีขนาดใหญ่กว่าอายุครรภ์ จึงส่งตราจอัลตราซาวนด์ ผลปรากฏว่า ทารกในครรภ์เป็นแฝด (Twins) และนัดตรวจพิเศษกับสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่องอัลตราซาวนด์โดยเฉพาะ (Specialist for Maternal fetal medicine) เมื่อได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์โดยละเอียด ก็พบว่า ทารกแฝดทั้งสอง ตัวเล็กมาก และที่ใช้รกอันเดียว (Monochorionic diamnionic Placenta) ทารกคนหนึ่งมีขนาดใหญ่กว่าอีกคนอย่างเห็นได้ชัด (Discordant twins) นอกจากนั้น เส้นเลือดบนตัวรก ยังมีการไข้วสลับกันไปมา ดุจร่างแห ทำให้มีการถ่ายเทเลือดจากเด็กคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งด้วย นี่เอง!! ที่อาจเป็นสาเหตุให้ทารกคนที่สอง เสียชีวิตถัดจากทารกคนแรกในเวลาไม่นานนัก เนื่องจากของเสีย สารพิษจากทารกคนแรกที่เสียชีวิต ถ่ายเทเข้าสู่ร่างกายของคนที่สองอย่างรวดเร็ว คุณหมอสูติที่ตรวจอัลตราซาวนด์ให้ ได้บอกให้คุณนงคราญทำใจว่า ‘ลูกทั้งสองยังอยู่ในสภาวะที่อันตราย ไม่แน่!! อาจต้องเสียชีวิตในอนาคตอันใกล้ เนื่องจากเหตุผลที่กล่าวมาข้างต้น’ ถัดจากนั้นมาอีก 4 สัปดาห์ ก็เกิดเหตุการณ์ดังกล่าว.. คือ ทารกค่อยๆเสียชีวิตทีละคน คุณนงคราญเจ็บครรภ์มาโรงพยาบาลตอนอายุครรภ์ 23 สัปดาห์ คุณหมอที่แผนกผู้ป่วยนอกตรวจอัลตราซาวนด์ให้ ปรากฏว่า ‘ทารกตัวแรก หัวใจเต้นช้าลง ประมาณ 80 ครั้งต่อนาที ส่วนอีกตัวหนึ่ง หัวใจยังเต้นปกติ ’ ผู้ป่วยได้ถูกส่งตัวขึ้นไปนอนพักในห้องคลอด เมื่อเวลาประมาณ 10 นาฬิกาของวันศุกร์ ตอนนั้น ทารกคนแรก หัวใจหยุดเต้นแล้ว ไม่นานหลังจากนั้น ทารกแฝดคนน้อง ก็เสียชีวิต คุณนงคราญคลอดทารกทั้งสอง ในวันจันทร์ เมื่อเวลา 22 นาฬิกา ทารกคนแรกหนัก 430 กรัม ทารกคนที่สอง หนัก 470 กรัม คุณนงคราญ แม้จะรู้สึกเศร้าใจ แต่ก็ได้ทำใจไว้ระดับหนึ่งแล้ว และคิดว่า รอพักรักษาตัว สักระยะหนึ่ง ก็จะลองตั้งครรภ์ อีก\r\nส่วนกรณี คุณพรนภา เธออายุ 23 ปี ตั้งครรภ์แรกเหมือนกับ คุณนงคราญ เพียงแต่เธอตั้งครรภ์เดี่ยว คุณพรนภาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 11 สัปดาห์ เธอมาเข้ารับการตรวจตามนัดทุกครั้ง จำนวนทั้งหมด 11 ครั้ง ด้วยความหวังว่า ลูกของเธอจะคลอดออกมาแข็งแรงสมบูรณ์, คุณพรนภามีปัญหาความดันโลหิตสูงเล็กน้อย แต่ไม่เกิน 160/90 มิลลิเมตรปรอท เธอจึงไม่จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เพื่อควบคุมความดันโลหิต เป็นระยะๆ \r\nตั้งแต่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ เป็นต้นมา คุณพรนภาได้รับการตรวจพิเศษเกี่ยวกับสภาพเด็ก (Non- stress test) ทุกสัปดาห์ ก็ไม่พบว่า ทารกผิดปกติ พออายุครภ์ได้ 40 สัปดาห์เศษ คุณพรนภาได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง ผลปรากฏว่า ทารกมีรูปร่างและขนาดปกติ แต่..มีน้ำคร่ำน้อยมาก (Oligohydramnios) และรกอยู่ในสภาพเสื่อมทีเดียว (Placental grad = 3) สูติแพทย์ที่แผนกผู้ป่วยนอก จึงสั่งการให้คนไข้นอนพักที่ห้องคลอด เพื่อรอการตัดสินใจของสูติแพทย์เวร ต่อมา คนไข้ได้ถูกส่งตัวขึ้นไปนอนพักที่หอผู้ป่วยชั้น 5 เพื่อรอการชักนำ (Labor Induction) ให้คลอดในวันรุ่งขึ้น \r\nพยาบาลที่หอผู้ป่วยชั้น 5 ได้ตรวจฟังหัวใจทารก แรกรับและตอนเย็นวันนั้น พบว่า หัวใจทารกเต้นปกติ ต่อมา คนไข้ขอย้ายไปอยู่ห้องพิเศษที่หอผู้ป่วยชั้น 4 พยาบาลที่นั่นได้ฟังการเต้นของหัวใจลูกคุณพรนภาในตอนแรกรับ ก็พบว่า หัวใจเต้นตามปกติ จากนั้น คนไข้ก็เข้านอน และอดอาหารหลังเที่ยงคืน เพื่อเข้าสู่กระบวนการชักนำในห้องคลอด ตอนเช้าของวันใหม่ \r\nใครเลยจะรู้ ว่า เมื่อคนไข้ถูกส่งตัวมาถึงห้องคลอด เมื่อเวลาประมาณ 10 นาฬิกา พยาบาลที่ห้องคลอด ก็ฟังเสียงหัวใจทารก ลูกคุณพรนภาไม่ได้ยินเสียแล้ว เจ้าหน้าที่ทุกคน พากันตกใจ และแจ้งให้สูติแพทย์เวรทราบ..ซึ่ง..เมื่อซักประวัติย้อนกลับไป ก็พบว่า ‘ลูกคุณพรนภาไม่ค่อยดิ้น ตั้งแต่เวลา ประมาณ 2 ทุ่มของคืนวาน’ คนไข้ไม่คิดว่า จะมีปัญหาอะไร?? เพราะเธอนึกว่า ‘มดลูกแข็งตัวบ่อย เธอจึงรู้สึกว่า ลูกดิ้นน้อย’ ความไม่เฉลียวใจของคุณพรนภาครั้งนี้ กลายเป็นโศกนาฏกรรม ที่น่าเห็นใจยิ่ง\r\nหลังจากนั้น คุณพรนภาก็ได้รับการเร่งคลอด โดยการผสมยาเร่งคลอด (Syntocinon) ในน้ำเกลือที่หยดเข้าทางเส้นเลือดดำ คุณพรนภาคลอดในวันจันทร์ เมื่อเวลาประมาณ 18 นาฬิกา ทารกเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 2,900 กรัม คนไข้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 3 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน …..เหลือทิ้งไว้ ก็แต่ความรู้สึกเงียบเหงาเศร้าใจของผู้ที่ทราบเรื่องราวดังกล่าว..\r\n ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) หมายถึง ภาวะที่มีน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ ในทางการแพทย์ บางแห่ง ก็ถือว่า น้อยกว่า 400 มิลลิลิตร ซึ่ง..การวินิจฉัย กระทำได้โดยการวัดระดับน้ำคร่ำในแนวดิ่ง 4 มุม (Quadrant) ของหน้าท้อง เรียกเป็นทางการว่า ‘ดัชนีน้ำคร่ำ’ [amniotic fluid index (AFI)] แล้วได้ค่าผลรวม < 5 เซนติเมตร ภาวะนี้ มีอันตรายมาก โดยเฉพาะ ในกรณีที่น้ำคร่ำมีจำนวนน้อยมากมาก เทียบเป็น ค่าดัชนีน้ำคร่ำ ก็น้อยกว่า 1 เซนติเมตร (AFI < 1) เพราะตัวเด็กจะไปกดเบียดสายสะดือ ทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงทารก จนเป็นเหตุให้ทารกต้องเสียชีวิต\r\nการเสียชีวิตของทารกในครรภ์นั้น สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท ประเภทแรก คือ ‘ป้องกันไม่ได้’ ตัวอย่างเช่น กรณีของคุณนงคราญ ซึ่งทารกมีปัญหาอยู่ก่อนแล้ว ส่วนอีกประเภทหนึ่ง คือ ‘สามารถป้องกันได้ (Preventable)’ ซึ่งหมายถึง..ว่า ทารกนั้น ไม่ได้มีความผิดปกติอะไรเลย แต่กำลังตกอยู่ในอันตราย จากสภาวะแวดล้อมบางอย่าง ที่ไม่ปลอดภัย กรณีเช่นนี้ คงน่าเสียดาย ที่ทารกจะต้องมาสูญสิ้นชีวิต ดังนั้น หากคุณแม่ท่านใด ที่ตั้งครรภ์จนครบกำหนด (อายุครรภ์เกินกว่า 38 สัปดาห์) แล้ว มีปัญหา...บางอย่าง (เช่นกรณีคุณพรนภา) ที่คุกตามต่อจิตใจของมารดา จนคิดว่า ‘ลูกของเธอ อาจเสียชีวิตได้ หากปล่อยทิ้งไว้เนิ่นนาน’ เธอก็สามารถร้องขอต่อสูติแพทย์ผ่าตัดคลอดให้ได้ ทันที โดยไม่ต้องรอผลการตรวจสิ่งใดอีก...\r\nความเงียบเหงา แห่งรัตติกาล ทำให้ใจข้าพเจ้าสงบนิ่ง ทุกสิ่งในโลกนี้ ดูเหมือนว่า ล้วนแล้วแต่อนิจจัง ข้าพเจ้าเอง ก็ไม่อยากจะหวังสิ่งใดมากนัก...เพียงแค่ อยากให้ทุกชีวิต ที่กำลังดิ้นรน กระเสือก กระสนอยู่ในครรภ์มารดา จงอย่าได้ มีเหตุเภทภัย ให้ต้องมาจบชีวิตลงอย่างน่าเสียดาย ดุจเรื่องราวที่กล่าวมาข้างต้น เพราะ...การได้กำเนิดมา และมีอัตภาพเป็นมนุษย์นั้น ถือว่า เป็นสิ่งที่เกิดขึ้น...ยากที่สุดอย่างหนึ่ง ที่พระพุทธเจ้าทรงตรัสไว้.....\r\n &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

เมื่อไม่นานมานี้ ในการประชุมประจำสัปดาห์ของแผนกสูตินรีเวช โรงพยาบาลตำรวจ วันนั้น ข้าพเจ้าได้รายงานสถิติการผ่าตัดของแพทย์ ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าแปลกใจมากที่พบคำย่อคำหนึ่ง ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด คือ คำว่า “CDMR” ข้าพเจ้าถามในที่ประชุมว่า คำนี้ ย่อมาจากอะไร? นักศึกษาแพทย์คนหนึ่งตอบว่า ‘ย่อมาจาก Cesarean section due to maternal request’ แปลว่า ‘ผ่าตัดคลอดเนื่องจาก ตัวคนไข้ (คุณแม่) ร้องขอ ให้คุณหมอทำ’ นั่นเป็นครั้งแรกที่ข้าพเจ้าได้ยินคำเต็มนี้ แต่เป็นสิ่งที่ข้าพเจ้าได้รับรู้มาเมื่อหลายปีก่อน ตอนที่ อาจารย์ที่ปรึกษาข้าพเจ้ากลับจากองค์การอนามัยโลก ตอนนั้น ข้าพเจ้าได้พูดถึงข้อบ่งชี้นี้ว่า ถือปฏิบัติกันแล้ว แต่..ไม่มีใครสนใจ หรือนำไปใช้..ซึ่งคงเป็นเพราะเป็นเรื่องใหม่เกินไป และข้าพเจ้าก็ไม่ใช่คนสำคัญ \r\nวันสงกรานต์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าอยู่เวรแทนสูติแพทย์ที่ลาพักหลังคลอด วันนั้น มีคนไข้ท้อง 2 คน มาที่ห้องคลอด คนไข้รายหนึ่ง ชื่อ คุณเรณู อายุ 35 ปี มาถึงห้องคลอด ราว 9 นาฬิกา พยาบาลห้องคลอด โทรศัพท์มาปรึกษาข้าพเจ้าที่บ้านว่า “หมอ! หมอ! มีคนไข้รายหนึ่ง มาห้องคลอด ท้องที่ 2 คนไข้สูง 144 เซนติเมตร ท้องแรก คนไข้คลอดเอง ท้องนี้ หมอจะทำอย่างไรดี ตอนนี้ ปากมดลูกของคนไข้เปิด 1 เซนติเมตร ความบาง 75 %” \r\n“เออ! เตรียมคนไข้ไว้ผ่าตัดคลอดเลย…ให้น้ำเกลือ และสวนถ่ายอุจจาระด้วย” ข้าพเจ้าตอบไป โดยไม่ได้คิดอะไร เพราะคนท้องที่สูงเพียง 144 เซนติเมตร ในทางการแพทย์ ถือว่า ตัวเตี้ย (Short stature) หากคลอดเองตามธรรมชาติ ทารกมีโอกาสติดไหล่ (Shoulder dystocia) และเสียชีวิต หรือพิการ… พูดจบ ข้าพเจ้าก็ยังคงพักผ่อนอยู่บ้าน และดูหนังโปรดของข้าพเจ้าต่อ\r\nราว เที่ยงวันของวันนั้น หลังจากอาบน้ำเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าก็ออกเดินทางจากบ้านไปที่ห้องผ่าตัดและลงมือผ่าตัดคลอดทันที ตอนนั้น มีนักศึกษาแพทย์เข้าช่วยผ่าตัดด้วย นักศึกษาแพทย์คนนั้นพูดด้วยอารามตกใจว่า ‘เด็กตัวใหญ่มาก!! อาจารย์เก่งจังเลย’\r\n‘เก่งอะไรกัน!!’ ข้าพเจ้าตอบ ‘พี่โทรศัพท์มาสอบถามเกี่ยวกับคนไข้เมื่อเช้า พยาบาลบอกว่า คนไข้อยากจะขอผ่าคลอดได้ไหม?? พี่ก็บอกว่า OK!! ก็แค่นั้น’ \r\nความจริง คือ ข้าพเจ้าซักประวัติคนไข้ ได้ความว่า “คุณเรณูเคยคลอดบุตรมาแล้ว 1 คน อายุ 5 ขวบ น้ำหนักแรกคลอดของบุตรคนก่อน คือ 3,800 กรัม คุณหมอต้องใช้เครื่องดูดช่วยคลอด มิฉะนั้น ก็คลอดไม่ได้ โชคดีนะ!! ที่บุตรคนไข้ไม่พิการจากการติดไหล่.. ผมถามคนไข้รายนี้ว่า ‘ลูกคนนี้ใหญ่หรือเล็กกว่าลูกคนแรก’ คนไข้บอกว่า ‘ไม่แน่ใจ!! แต่น่าจะใหญ่กว่า’ ก็แค่นั้น ที่พี่ตัดสินใจผ่าคลอด เพราะคนท้องรายนี้ ตัวเตี๋ย มีโอกาสเกิดการคลอดติดไหล่ (Shoulder dystocia) แม้ทารกจะมีน้ำหนักแรกคลอด เท่าเดิม”\r\nคุณเรณูคลอดเมื่อเวลา 13 นาฬิกา 50 นาที ลูกของเธอ เป็นเพศชาย มีน้ำหนักแรกคลอด 4,500 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอดเท่ากับ 10, 10 (คะแนนเต็ม 10) ที่เวลา 1 และ 5 นาทีตามลำดับ \r\nคนไข้อีกราย ชื่อ คุณพรสววรรค์ อายุ 22 ปี ท้องแรก มาถึงห้องคลอดเมื่อเวลา 13 นาฬิกา เวลาเดียวกับที่คุณพรสวรรค์ เข้าห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ไปตรวจดู พบว่า ปากมดลูกของเธอเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 90% ข้าพเจ้าประเมินน้ำหนักลูกของเธอ น่าจะประมาณ 3,500 กรัม คิดว่า ถ้าปากมดลูกเปลี่ยนแปลงไม่ค่อยดี ก็จะผ่าตัดคลอด คุณพรสววรรค์บอกว่า “ถ้าหมอดูแล้ว คลอดเองไม่ได้ ก็อยากจะขอผ่าคลอด” ข้าพเจ้าบอกคนไข้ว่า “ลองคลอดเอง ดูก่อน ก็แล้วกัน” จากนั้น ข้าพเจ้าก็เจาะถุงน้ำคร่ำให้กับเธอ พร้อมกับมีคำสั่งให้พยาบาลใส่ยาเร่งคลอด (Syntocinon) ในน้ำเกลือ โดยให้คนไข้งดน้ำ และอาหารแต่บัดนั้น \r\nจากนั้น ข้าพเจ้า ก็เฝ้ารอว่า คุณพรสววรรค์จะมีพัฒนาการคลอด (Progression of labor) ไปถึงไหน?? เนื่องจากยังอยู่ในระยะแรกของการคลอดเท่านั้น พยาบาลห้องคลอด ตรวจภายในให้กับ คุณพรสววรรค์ทุก 4 ชั่วโมง….เวลาผ่านไป 5 – 6 ชั่วโมง ปากมดลูกของคนไข้ ก็ไม่เปลี่ยนแปลง ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจผ่าตัดคลอด ตามคำขอของคนไข้ที่ว่า ‘ปวดจนทนไม่ไหวแล้ว’ ความจริง ในระยะแรกของการคลอดนั้น เป็นช่วงเฉื่อย (Latent Phase) การจะตัดสินว่า ‘ผิดปกติ จนต้องผ่าตัด’ ต้องใช้เวลานานมาก ซึ่งอาจนานถึง 14 ชั่วโมง แต่หลังจากปากมดลูก เปิดถึง 4 เซนติเมตรและความบาง 100% แล้ว การพัฒนาการคลอดจะรวดเร็วมากแบบเร่ง (Active phase)… \r\nข้าพเจ้า คงไม่รอนานถึง 14 ชั่วโมงหรอก เพราะประสบการณ์สอนข้าพเจ้าว่า ‘การรอนาน เช่นนั้น อาจทำให้ได้ทารกที่คลอดออกมา ขาดออกซิเจน (Severe Hypoxia) ในสมอง’ ซึ่งเมื่อเติบโตขึ้นมา ทารกอาจมีสมองที่ไม่ดี ความคิดความอ่านไม่แจ่มใส ปลอดโปร่ง\r\nคุณพรสววรรค์คลอดเมื่อเวลา 18 นาฬิกา 30 นาที ทารกเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,420 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด เท่ากับ 9 ,10 (คะแนนเต็ม 10) ที่เวลา 1 และ 5 นาที ตามลำดับ \r\nเมื่อวันจันทร์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าออกตรวจคนเดียว ที่แผนกฝากครรภ์ ของโรงพยาบาลตำรวจ เพราะคุณหมอสูติอีก 2 ท่าน เดินทางไปประชุมวิชาการที่ อำเภอบางแสน จังหวัดชลบุรี เป็นเวา 3 วัน…มีคนไข้รายหนึ่ง ที่น่าสนใจ ชื่อ คุณภาสินี อายุ 18 ปี ท้องแรก พยาบาลได้นำแฟ้มประวัติคนไข้มาปรึกษาว่า ‘คุณภาสินี ต้งครรภ์ได้ 40 สัปดาห์ แต่วัดยอดมดลูก ได้เพียง 32 เซนติเมตร เท่านั้น’ ซึ่ง…ปกติ จำนวนตัวเลข ที่เป็นเซนติเมตร จากการวัดตั้งแต่หัวเหน่า ถึง ยอดมดลูก จะมีค่าเท่ากับอายุครรภ์จริง….อย่างกรณีครรภ์ของคุณภาสินี ตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ เราควรจะวัดได้ 40 เซนติเมตร ไม่ใช่ 32 เซนติเมตร \r\nไม่รอช้า!!! ข้าพเจ้ารีบนำตัวคุณภาสินีไปตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง ปรากฏว่า ‘วัดเปรียบเทียบสัดส่วนต่างๆของร่างกาย เพื่อหาอายุครรภ์ ก็ได้ค่าออกมาเท่ากับอายุครรภ์จริง.. เพียงแต่ น้ำคร่ำ ภายในโพรงมดลูกมีจำนวนน้อยมาก (Severe oligohydramnios)’ \r\nภาวะน้ำคร่ำน้อย (Severe oligohydramnios) นั้น วินิจฉัยจาก การวัดน้ำคร่ำในแนวดิ่ง 4 มุม (Quadrant) ของช่องท้อง โดยการวางหัวตรวจอัลตราซาวนด์ ที่หน้าท้อง บริเวณใต้ราวนมทั้งสองข้าง และ กระดูกเชิงกรานที่นูนทางด้านล่าง ทั้ง 2 ข้าง ผลบวกรวมกัน เป็น ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI = Amniotic fluid index) หากผลรวมของตัวเลขดังกล่าว มีค่าน้อยกว่า 5 ก็ถือเป็นภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ซึ่งหมายความว่า ทารกกำลังตกอยู่ในห้วงอันตราย… ยิ่งค่ารวมของตัวเลข (AFI) น้อยกว่า 2 (Severe Oligohydramnios) ทารกยิ่งมีโอกาสเสี่ยงต่อการชีวิตอย่างมากจากการกดทับสายสะดือ\r\nข้าพเจ้าวัดค่าดัชนีน้ำคร่ำ ของคุณภาสินี ได้เพียง 3.3 เท่านั้น ข้าพเจ้าตัดสินใจไม่ส่งตัวคนไข้ให้กับสูติแพทย์เวร เพื่อทำการผ่าตัดคลอด เพราะอาจมีข้อโต้แย้ง ขอทราบเหตุผลในการผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉิน ซึ่ง….ทำให้การคลอดล่าช้าออกไป อันเป็นผลเสียต่อทารกในครรภ์ เหตุการณ์ทำนองนี้ เพิ่งเกิดขึ้นเมื่อไม่กี่สัปดาห์ก่อน และเราต้องสูญเสียทารกในครรภ์ไป 1 ราย ทำให้ข้าพเจ้าอดรู้สึกใจหายไม่ได้ \r\nข้าพเจ้าผ่าตัดคลอดให้กับ คุณภาสินี ในตอนบ่ายวันนั้น ทารกคลอดเวลา 13 นาฬิกา 54 นาที ทารกเป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,790 กรัม คะแนนศักยภาพแรกเกิด เท่ากับ 10 , 10 ณ เวลา 1 และ 5 นาทีตามลำดับ\r\nความจริงแล้ว คุณภาสินีได้รับการตรวจสุขภาพเด็ก (Non – stress test) ด้วย ในตอนเช้าของวันนั้น และให้ผลการตอบสนองเป็นปกติ (Reactive) ซึ่งอาจแปลผลได้ว่า ‘ทารกในครรภ์ จะอยู่อย่างปกติสุขได้อย่างน้อย 3 วัน’ แต่…กรณีนี้ มันไม่เป็นความจริง และกรณีที่เกิดโศฏนาฏกรรมเมื่อ 2 – 3 สัปดาห์ก่อน การตรวจสุขภาพ (Non stress test) ทารกในครรภ์ ก็ให้ผลบวก (Reactive) !!! การตรวจสภาพทารก (Non stress test) ไม่ได้รับประกัน ‘ความปลอดภัย’ ของทารกในครรภ์ในกรณี ที่ครรภ์นั้นมีน้ำคร่ำน้อย (Severe oligohydramnios) [ปกติ การตรวจสภาพเด็ก (Non stress test) สามารถรับประกันได้ว่า ทารกในครรภ์ จะไม่เสียชีวิต ภายใน 3 – 7 วันข้างหน้า] นี่คือ ความไม่แน่นอน อย่างหนึ่ง ของสิ่งที่เป็นมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ \r\nนอกจากนั้น ยังมีคนท้องอีกหลายราย ที่ครบกำหนดคลอด ซึ่ง..ทารกในครรภ์อยู่ในข่ายที่มีอันตราย แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดแบบถูกต้อง (Fulfill indication for cesarean section) ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดคลอดให้ ในวันถัดจากวันที่ตรวจพบ โดยไม่ลังเล ซึ่งผลออกมา ก็เป็นที่น่าพอใจ\r\nวันนี้ ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) ข้าพเจ้าได้พบคนไข้รายหนึ่ง อายุ 38 ปี ท้องแรก อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ มีความดันโลหิตสูง และเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ ข้าพเจ้าตรวจอัลตราซาววนด์ให้กับเธอ แล้ว พบว่า ‘ครรภ์ของเธอมีน้ำคร่ำอยู่ในปริมาณน้อยมากๆ (severe oligohydramnios)’ ข้าพเจ้ารีบโทรศัพท์แจ้งให้สูติแพทย์เจ้าของไข้มาผ่าตัดคลอดให้คนท้องรายนี้โดยด่วน คุณหมอได้เข้ามาผ่าตัดคลอดให้คนไข้ทันที ปรากฏว่า ทารกได้ถ่ายขี้เทาเข้มข้นออกมา (Thick meconium) แต่..ทารกก็รอดปลอดภัย หากเราทิ้งคนท้องรายนี้ไว้อีกสัก 3 – 4 ชั่วโมง มีหวังเกิดโศกนาฏกรรม ขึ้นอีกแน่… \r\nดังนั้น คนท้องครรภ์ครบกำหนดบางคน อาจไม่จำเป็นต้องร้องขอให้ผ่าตัดคลอด แต่กลับเป็น..คุณหมอต้องขอร้องให้คนไข้เข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉิน ทั้งนี้ ก็เพื่อความปลอดภัยของทารกน้อยในครรภ์ โปรดจำไว้ว่า การผ่าตัดคลอดนั้น ช่วยแก้ปัญหาเกี่ยวกับความปลอดภัยของทารกได้ทุกอย่าง เมื่อมารดาตั้งครรภ์ครบกำหนดแล้ว.. ยกเว้น มารดามีข้อห้ามในการผ่าตัดคลอด เท่านั้น\r\nข้าพเจ้าเป็นคนที่ชอบฟังเพลงบรรเลง เวลาเขียนหนังสือ แต่..บทเพลงเหล่านี้จะไพเราะมากยิ่งขึ้น เวลาที่ข้าพเจ้ามีส่วนช่วยเหลือให้คนท้อง ที่ทารกในครรภ์กำลังตกอยู่ในภาวะอันตราย ให้มีชีวิตรอด ปลอดภัย แม้จะไม่เข้าข่ายของข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ผ่าตัดคลอด..เฉกเช่นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในหลายวันมานี้…….\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ.นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

เมื่อเราซื้อรถยนต์มาคันหนึ่ง ก็ไม่มีอะไรมารับประกันได้ว่า ‘รถยนต์คันนั้น จะไม่ถูกเฉี่ยวชน’ ซึ่งคงเปรียบได้กับ ‘การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ที่ไม่มีใครประกันได้ว่า จะผ่าตัดไปได้ตลอดรอดฝั่ง โดยไม่เปลี่ยนวิธีการมาเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหนาท้อง (Exploratory Laparotomy) …เนื่องจากมีหลายเหตุหลายปัจจัยที่จะกำหนดว่า การผ่าตัดครั้งนั้น สำเร็จหรือไม่… ทั้งปัจจัยภายในตัวคนไข้เอง และปัจจัยภายนอกอื่นๆ\r\nเพียงไม่ถึง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้า ก็ต้องปรับเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชไปเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ถึง 2 ราย….ทั้ง 2 รายเป็นโรคเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ ชนิดที่มีหลายก้อนแทรกซ่อนตัวบนตัวมดลลูก (Multiple myeloma) \r\nรายแรก ชื่อคุณนิรมล อายุ 46 ปี โสด เธอเป็นโรคเลือดชนิดทาลาสซีเมีย (Thalassemia).. หลายวันก่อน เธอมีระดูออกมามากจนซีดเผือด เธอจึงได้ไปนอนให้เลือดที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) เพราะความเข้มข้นของเลือดเธอมีเพียง 12% (ค่าปกติ คือ 40 – 45%) เท่านั้น ทางโรงพยาบาลได้ให้เลือดกับเธอ 2 ถุง จากนั้น ก็ส่งต่อ (Refer) มาที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อตัดมดลูก ข้าพเจ้าพบคุณนิรมลที่ห้องตรวจนรีเวช จึงรับตัวไว้ที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อเตรียมตัวผ่าตัดและให้เลือดก่อนผ่าตัด 3 ถุง..\r\nวันศุกร์เป็นวันที่กำหนดผ่าตัด คุณนิรมลถูกจัดไว้ในลำดับที่ 2….ดังนั้น ตอนเช้า ภายหลังจากเจาะดูความเข้มข้นเลือดของเธอ แล้วได้เพียง 25% ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้เลือดเพิ่มอีก 1 ถุง.. ในขณะที่ให้เลือดถุงที่ 3 อยยู่นั้น คุณนิรมลมีอาการแพ้เลือด คือ เกิดผื่นแดงขึ้นหลายแห่งในร่างกาย..ทำให้ทีมงานพยาบาลต้องมีการสืบหาสาเหตุหลายอย่าง โดยเก็บส่งตัวอย่างเลือดและปัสสาวะเพิ่มเติมไปที่ธนาคารเลือด การเริ่มต้นผ่าตัดผ่านกล้องจึงล่าช้าจนถึง 14 นาฬิกา \r\nที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าเจาะท้องตรงรูสะดือก่อน เพื่อสำรวจ ทั่วไปว่า จะผ่าตัดอย่างไรดี ตัวเนื้องอกมดลูกของคุณนิรมลใหญ่มากและมีหลายก้อน ยอดมดลูกอยู่ใกล้ถึงสะดือทีเดียว…อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้ายังพอจะมองเห็นพื้นที่ต่างๆภายในช่องท้องบ้าง แม้จะไม่สามารถมองเห็นส่วนต่ำสุด (Culdeesac) ของอุ้งเชิงกราน เพื่อที่จะเจาะทะลุไปสู่ช่องคลอดได้….\r\nโดยปกติ ข้าพเจ้าจะเริ่มต้นผ่าตัดจากบริเวณนี้ก่อน ซึ่งจะตรงพอดีกับช่องคลอดส่วนที่เรียกว่า Posterior fornix… เมื่อทำไม่ได้ ก็ต้องหันมาเจาะเปิดเข้าช่องคลอด (Anterior fornix) ทางด้านหน้าของมดลูกในส่วนที่ชิดติดกับกระเพาะปัสสาวะ (Vesico – uterine Reflexion) แต่..ข้าพเจ้าก็มองไม่เห็น (Anterior fornix) อีก เพราะ มีเนื้องอกมดลูกชนิด Subserous Myoma ขนาดประมาณ 6 เซนติเมตร บดบังอยู่ เนื้องอกก้อนนี้วางอยู่บนมดลูกทางด้านหน้า แต่มีก้านที่ไม่ใหญ่นัก ข้าพเจ้าจึงวางแผนจะตัดมันออก แล้วเจาะเข้าช่องคลอดทางส่วนหน้า (Anterior Colpotomy) แต่ก็ทำไม่สำเร็จ เพราะเลือดออกมากและผู้ช่วยยังมือใหม่อยู่ การประสานงานจึงยังไม่ดี…\r\nเมื่อเจาะเข้าช่องคลอดจากภายในช่องท้องไม่ได้ทั้งทางด้านบนและล่าง ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจผ่าตัดส่วนด้านข้าง (Adnexa) ของคนไข้ออกก่อน โดยการตัดปีกมดลูกและรังไข่ตรงส่วนที่ติดกับตัวมดลูก จากนั้น ก็เลาะลงไป ในลักษณะเหมือนการปอกกล้วย การผ่าตัดส่วนนี้ทำได้ไม่ยาก และถือเป็นการตัดเส้นทางลำเลียงเลือดจากเส้นเลือดใหญ่ด้านข้าง (Infundibulopelvic ligaments) ด้วย \r\nจากนั้น ข้าพเจ้าหันมาผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอก Subserous Myoma อีกครั้ง เพื่อเจาะทะลุเข้าช่องคลอดส่วนหน้า แต่ก็มีเลือดออกค่อนข้างมาก..ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจยุติการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช และปรับเปลี่ยนไปเป็นการผ่าเปิดหน้าท้องของคนไข้แทน เมื่อเป็นเช่นนี้ การตัดมดลูก ก็ง่ายมาก คงไม่ต้องสาธยายต่อ\r\nเหตุผลสำคัญ ของการปรับเปลี่ยนการผ่าตัดในรายนี้ คือ 1. ผู้ป่วยรายนี้ แพ้เลือด.. ในขณะที่เป็นโรคเลือด ซึ่งมีเลือดออกง่ายด้วย ดังนั้น ขืนผ่าตัดต่อ…คนไข้มีโอกาสต้องให้เลือดอีก ทั้งๆ ที่ได้ให้เลือดไปแล้วถึง 5 ถุง แต่…การให้เลือดครั้งต่อไป จะไม่ใช่เรื่องง่ายๆแล้ว เพราะคนไข้อาจเกิดปัญหา ‘ช็อค’ (Anaphylactic shock) และเสียชีวิตได้ 2. เวลาของการผ่าตัดผ่านกล้อง ได้ล่วงเลยไปจนถึง 16 นาฬิกาแล้ว ข้าพเจ้ายังผ่าตัด ไม่สำเร็จในส่วนที่สำคัญ คือ ‘เจาะเข้าช่องคลอด’ ได้เลย ข้าพเจ้าคาดว่า หากทำการผ่าตัดผ่านกล้องต่อ…กว่าจะผ่าตัดเสร็จจริงๆ เวลาคงจะเนิ่นนานไปจนถึงค่ำ ซึ่ง….ไม่เหมาะสม สำหรับการผ่าตัดในโรงพยาบาลของรัฐ \r\n2 – 3 วันก่อน ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้อีกราย ชื่อ คุณราตรี อายุ 33 ปี เธอมีเนื้องอกมดลูก (Multiple myeloma) ที่ส่งต่อมาจากคุณหมอประจำของโรงพยาบาลเอกชน (ขอสงวนนาม) แห่งหนึ่ง คุณราตรียังไม่มีบุตร เธอจึงต้องการรักษาตัวมดลูกเอาไว้ เธออยากให้ข้าพเจ้าผ่าตัดเอาเพียงเนื้องอกออกเท่านั้น \r\nลักษณะเนื้องอกมดลูกของคุณราตรีใหญ่มาก และมีหลายก้อน (Multiple myeloma) ขนาดของเนื้องอก ที่คลำด้วยมือบนหน้าท้อง พบว่า ยอดมดลูกของเนื้องอก อยู่เกือบถึงสะดือ จากการตรวจอัลตราซาวนด์ โดยคุณหมอแผนกเอกซเรย์ พบว่า เนื้องอกก้อนนี้ มันเกาะที่ผิวของมดลูก (Subserous myoma) มีขนาดประมาณ 15 เซนติเมตร ข้าพเจ้าเอง ก็ได้ตรวจอัลตราซาวนด์ให้คุณราตรีอีกครั้ง แต่..ข้าพเจ้ามองเห็นเพียงเนื้องอกมดลูกเต็มไปหมด ไม่เห็นรอยแยกหรือก้านของก้อนเนื้องอก (Peduncle)..ซึ่งแสดงว่า เนื้องอกเกาะอยู่ที่ผิวของตัวมดลูก (Subserous myoma) อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้วางแผนการผ่าตัดไว้แล้ว และหากจำเป็น ก็จะตัดมดลูก \r\nข้าพเจ้าเริ่มผ่าตัดในยามเช้าตรู่ของวันหยุดราชการที่ผ่านมา โดยเริ่มต้นด้วยการเจาะรูที่สะดือด้วยกล้องขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร เพื่อดูสำรวจทั่วๆ ปรากฏว่า ก้อนเนื้องอกใหญ่มาก ลักษณะกลมเหมือนลูกมะพร้าว จากนั้น ก็เจาะรูที่กึ่งกลางระหว่าง ลิ้นปี่ กับสะดือ เพื่อใส่กล้องขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มิลลิเมตร รวมทั้งรูใส่เครื่องมือทางด้านข้างด้วย \r\n\r\nเช่นเดียวกับกรณีคุณนิรมล ทางด้านหน้าและด้านหลังของมดลูก มองไม่เห็นส่วนที่จะเจาะทะลุ เข้าช่องคลอด ระหว่างนั้น ข้าพเจ้าลองโยกก้อนเนื้องอกด้วยก้านเหล็กเกลียว (Laparoscopic Myoma Screw) หารอยแหว่งเว้า เพื่อเป็นแนวในการลอกร่อนเอาก้อนเนื้องอก (Myoma) ก้อนนั้นออกจากตัวมดลูก ในที่สุด ก็เห็นทางด้านหลังของก้อนเนื้องอก มีรอยแหว่งเว้าเป็นแนวยาวทางขวาง (Horizontal) จากการใช้แกนเหล็กงัดเนื้องอกให้ลอยขึ้น แต่.. เมื่อพิจารณาดูแล้ว ก็คิดว่า คงไม่สามารถลอกร่อนเนื้องอกก้อนนี้ออกมาได้ นอกจากนั้น ยังเลือดออกอย่างมากมายจากการพยายามแยกก้อนเนื้อนี้ ในที่สุด เนื่องจากคนไข้เสียเลือดออกมากพอสมควร ข้าพเจ้าคิดว่า หากดำเนินการผ่าตัดต่อไป คนไข้อาจสูญเสียเลือดมากมาย โดยไม่จำเป็น การตัดมดลูกผ่านกล้องดูเหมือนจะง่ายกว่า แต่คงต้องอาศัยการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด ด้วยวิธีที่เรียกว่า Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy \r\nตอนนั้น สูติแพทย์ผู้ช่วยได้เตือนข้าพเจ้าว่า ‘อย่าตัดมดลูกเลย ผู้หญิงที่ยังไม่มีลูก เราควรเก็บตัวมดลูกไว้ แม้จะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง คนไข้ก็ยังไม่ว่าอะไร แต่..ถ้าตัดมดลูก มีโอกาส เกิดเรื่องขัดแย้งกับญาติและสามีคนไข้ได้ ’ ด้วยคำพูดที่เตือนสตินี้ ข้าพเจ้าจึงเลิกคิดตัดมดลูก แต่การจะลอกก้อนเนื้องอกด้วยการผ่าเปิดหน้าท้อง แม้ไม่แน่ใจว่า จะทำได้ ข้าพเจ้ากลัวว่า ก้อนเนื้องอกกินลึกจนทะลุเข้าไปในโพรง และเหลือเนื้อดีน้อยมากๆ ซึ่ง..ตอนนั้น ก็คงต้องตัดมดลูก ไม่ว่า จะเกิดปัญหากับคนไข้ และสามี\r\nเจ้าหน้าที่พยาบาลและสูติแพทย์ผู้ช่วย เห็นด้วยกับการตัดสินใจครั้งนี้ ก่อนผ่าตัด ขาพเจ้าได้เชิญสามีคนไข้เข้าไปในห้องผ่าตัด และอธิบายถึงเหตุผลของการตัดสินใจ เมื่อผ่าตัดเปิดหน้าท้องเข้าไป ด้วยการลงมีดในแนวขวางเหนือหัวเหน่า เพื่อความสวยงาม (Pfannenstiel incision) พอเข้าช่องท้องได้ ไม่รอช้า!! ข้าพเจ้ารีบใช้แกนเหล็กเกลียวยึดตัวเนื้องอกดึงขึ้นมา แล้วกรีดมีดรอบๆเนื้องอก โดยสงวนพื้นผิว (Serosa) ให้มากที่สุด เพราะส่วนนี้มีความสำคัญ เหมือนกับผิวหนังของมนุษย์ (Skin) มันช่วยปกป้องพังผืดภายหลังเย็บปิดแผลบนตัวมดลูก นอกจากนั้น ยังมีคุณค่าอื่นอีกหลายอย่าง \r\nการลอกร่อนเอาเนื้องอกออกไม่ยากเลย เพียงแต่มันใหญ่มาก เท่านั้น พอลอกเอาเนื้องอกออกจากตัวมดลูกได้แล้ว ข้าพเจ้าก็ถอนหายใจ เพราะเนื้องอกมันไม่ทะลุเข้าในโพรงมดลูก ซึ่งหมายความว่า ข้าพเจ้ายังรักษาตัวมดลูกไว้ได้ ข้าพเจ้าจัดแจงเย็บชิ้นเนื้อที่หลุดลุ่ย ไม่เรียบ ที่เหลืออยู่ รอบๆ (เนื้องอกที่หลุดออกไปแล้ว ) ให้เข้ามาเป็นรูปร่างและอยู่ในพื้นที่ที่เหมาะสม จากนั้น ก็เย็บปิดส่วนผิว (Serosa) คลุมไว้อีกชั้นหนึ่ง \r\nยังมีเนื้องอกอีกก้อนทางด้านหลัง (Posterior aspect) ขนาดประมาณเส้นผ่าศูนย์กลาง 8 เซนติเมตร เนื้องอกก้อนนี้ ก็ผ่าตัดในลักษณะเดียวกับก้อนแรก ซึ่งก็ทำได้ไม่ยาก พอเสร็จเรียบร้อบ ข้าพเจ้าก็ขอให้พยาบาลเรียกสามีคนไข้เข้ามาดูผลการผ่าตัดอีกครั้ง ซึ่งคราวนี้ คนไข้มีมดลูกที่รูปร่างสวยงาม เหมือนธรรมชาติแล้ว \r\nวันรุ่งขึ้น สูติแพทย์ผู้ช่วยได้ไปเยี่ยมคนไข้ คุณหมอโทรศัพท์มาบอกข้าพเจ้าว่า ‘คนไข้ดูท่าทางไม่พอใจ!!’ ข้าพเจ้าบอกกับคุณหมอว่า ‘ไม่เป็นไรหรอก ผมจะอธิบายให้เธอและสามีฟังเองในโอกาสต่อไป’ วันนี้ ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคนไข้ คนไข้ทักทายกับข้าพเจ้าอย่างดี เพราะข้าพเจ้าพูดด้วยความจริงใจว่า ‘เธอโชคดีมาก ที่เราปรับเปลี่ยนวิธีผ่าตัด เพราะมิฉะนั้น อาจต้องตัดมดลูก ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายกว่า เวลาที่มองอะไร ไม่เห็น ภายในช่องท้อง เนื่องจากเนื้องอกก้อนโต และเลือดก็ไหลรินออกมาไม่หยุด’ \r\n“คุณรู้ไหม? ก้อนเน้อที่เดิม เราคิดว่า จะตัดง่าย เพราะนึกว่า มันมีก้านเล็กๆ เหมือนของทุเรียนก้านยาว แต่..กรณีของคุณ…ไม่มีก้าน (Peduncle) มันฝังตัว โดยกินขอบเขตเท่ากับเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10 เซนนติเมตร ดังนั้น ถึงเย็บผ่านกล้อง ก็ทำได้ไม่ดี และอาจทำไม่ได้ ด้วย เพราะกว่าจะไปถึงจุดนั้น คุณต้องแย่แน่ ต้องตกเลือดจนเอาชีวิตแทบไม่รอด ผมผ่าตัดเย็บมดลูกของคุณได้ค่อนข้างดี คุณไม่ต้องเป็นกังวล” ข้าพเจ้าอธิบายให้คนไข้ฟัง และพูดต่อว่า “คุณอาจตั้งครรภ์ได้เลย เพราะมดลูกกลับมาสภาพค่อนข้างดี” นี่คือ เรื่องราวของการผ่าตัดผ่านกล้อง ที่ต้องเปลี่ยนแผนการดูแลกระทันหัน ขณะผ่าตัด\r\nโลก ก็เป็นเช่นนี้!! ทุกสิ่งทุกอย่าง ล้วนอนิจจัง!! ไม่แน่นอน!!! แม้คนเราจะมีความสามารถและมีเครื่องมือที่ดีที่สุด… แต่…ก็อาจทำได้ไม่สำเร็จ.. ความสำเร็จสมหวังต้องอาศัย วาสนา และบุญกรรมด้วย คนเรา จึงจะอยู่ในโลกนี้ได้อย่างมีความสุข…..\r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน