ข้าพเจ้าเป็นคนที่ติดกาแฟ ดื่มกาแฟมากว่า 20 ปี สมัยก่อน ข้าพเจ้าเคยดื่มถึงวันละ 9 – 10 แก้ว แต่เดี๋ยวนี้ ดื่มเพียงแก้วเดียว ข้าพเจ้าก็คลื่นไส้อย่างรุนแรง และวิ่งเตลิดไปอาเจียนยังห้องน้ำแทบไม่ทัน สภาพการคลื่นไส้ที่ไม่ต่างจากหญิงแพ้ท้องนี้เพิ่งเกิดขึ้นเมื่อราว 2 – 3 ปีที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ลองหยุดดื่มกาแฟไปสักพักหนึ่ง เกือบ 1 สัปดาห์ ก็ทนไม่ได้กับอาการปวดหัวที่ขมับและท้ายทอย ซึ่งแม้นอนหลับก็ยังไม่หายปวด ตอนแรก ข้าพเจ้าไม่ทราบว่า นั่นคือ “การติดกาแฟ (Caffeine addiction)” หลังจากสอบถามจากบรรดาคอกาแฟทั้งหลาย จึงได้ทราบว่า ทุกคนมีอาการคล้ายๆกันหากขาดสารคาเฟอิน จากนั้น ข้าพเจ้าได้ปรับแก้ไขโดยการใส่นมสดผสมลงไปในกาแฟที่ชง ทำให้สามารถหันกลับมาดื่มกาแฟได้อีกครั้ง อย่างไรก็ตาม.. ข้าพเจ้าก็ดื่มได้เพียงครั้งละครึ่งแก้วเท่านั้น เพราะหากดื่มมากกว่านี้ ก็จะอาเจียนออกมาอย่างรุนแรงเช่นเดิม….ช่างน่าสงสารจริงๆ……แต่…ก็ยังดีกว่าปวดหัวจากการขาดสารคาเฟอิน..
เรื่องที่น่าปวดหัวยิ่งกว่าการติดกาแฟสำหรับข้าพเจ้า ก็คือ เรื่องราวของคุณเพชรรัตน์ ซึ่งเป็นโรคหัวใจระหว่างตั้งครรภ์ ก่อนหน้านั้น ข้าพเจ้าได้พบคุณเพชรรัตน์ ขณะเธออายุ 35 ปี ตอนนั้นเธอมีถุงน้ำรังไข่ที่เรียกว่า “ช็อคโกแลต ซี๊ส (Chocolate cyst) ” ข้าพเจ้าได้ทำการผ่าตัดผ่านกล้องให้กับเธอ (Laparoscopic salpingo-oophorectomy) ในช่วงปลายปี พ.ศ. 2549 จากเดิมที่เคยวางแผนจะตัดเอามดลูกออก เพราะอาการปวดระดูอย่างรุนแรง
คุณเพชรรัตน์ มีประวัติที่น่าสนใจ คือ เธอได้รับการผ่าตัดโรคลิ้นหัวใจรั่วเมื่อปี พ.ศ. 2537 ที่โรงพยาบาลจุฬาฯ หลังจากนั้น เธอก็รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) มาตลอด ต่อมาในเดือน กันยายน พ.ศ. 2550 คุณเพชรรัตน์ ก็ตั้งครรภ์และมาตรวจที่แผนกสูติ-นรีเวช โรงพยาบาลตำรวจ การตั้งครรภ์ครั้งนี้ ไม่ใช่การตั้งครรภ์ที่ตั้งใจ เธอจึงคิดจะทำแท้ง เนื่องจากมีข้อมูลจากคุณหมอทางอายุรกรรมว่า หากคนท้องกินยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) ในไตรมาสแรก ทารกมีโอกาสพิการแต่กำเนิด 25%….แต่เนื่องจากเธอมาพบแพทย์ครั้งแรกขณะอายุครรภ์นับได้ 16 สัปดาห์คำนวณจากระดูครั้งสุดท้าย จึงไม่มีคุณหมอท่านใดกล้าตัดสินใจทำอะไร นอกจากให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรคหัวใจในคนท้อง ตอนนั้น คุณเพชรรัตน์ถูกส่งต่อมาพบกับข้าพเจ้า จากการตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์พบว่า เธอมีอายุครรภ์น้อยกว่าอายุครรภ์ที่คำนวณจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายถึง 6 สัปดาห์ คนไข้ขอให้ข้าพเจ้าทำแท้งให้ แต่ข้าพเจ้าปฏิเสธ เนื่องจากว่า ข้าพเจ้ากลัวบาป อีกประการหนึ่ง เธอไม่มีอาการหอบเหนื่อยแม้ทำงานเหมือนคนปกติ (Functional Heart Failure classification class 1) ดังนั้น ในทางทฤษฏี เธอจึงสามารถตั้งครรภ์ได้จนกระทั่งคลอดอย่างปลอดภัย
สรุปปัญหาของคุณเพชรรัตน์ คือ 1. เธอได้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดมาโดยตลอด ยาอาจมีผลต่อความพิการของทารก 2. อายุครรภ์ไม่แน่นอน เราต้องหาอายุครรภ์ที่ถูกต้องให้ได้ 3. การดูแลระหว่างตั้งครรภ์ต้องทำอย่างรอบคอบและมีคณะแพทย์หลายฝ่ายช่วยดูแล
คนไข้ที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ย่อมมีผลทำให้เลือดไหลไม่หยุดยามที่ถูกทำให้มีบาดแผล คนไข้ทีกำลังกินยาเหล่านี้ มีข้อบ่งชี้ที่สำคัญคือ ‘ห้ามผ่าตัดใดๆ แม้กระทั่งฉีดยาเข้ากล้าม หรือทำแท้ง’ เพราะจะทำให้เลือดออกบริเวณนั้นหรือตกเลือดอย่างรุนแรง หากต้องการเข้ารับการผ่าตัด รวมทั้งการเจาะน้ำคร่ำหรือทำแท้ง ก็ต้องหยุดยาล่วงหน้าก่อนกระทำการ 3 วัน นี่จึงเป็นเหตุยุ่งยากประการหนึ่งของคุณเพชรรัตน์ แต่หากหยุดรับประทานยานี้นานเกินไป ก็จะกลับเป็นผลร้าย คือ มีการแข็งตัวจับกันเป็นก้อนของเลือดภายในหลอดเลือดที่พื้นผิวขรุขระ รวมทั้งลิ้นหัวใจที่ผ่านการผ่าตัดเปลี่ยนด้วย (Heart valvular Prosthesis)
คุณเพชรรัตน์จะผ่านช่วงเวลาของการตั้งครรภ์ครั้งนี้ไปได้หรือไม่ คงต้องขึ้นอยู่กับวาสนาของเธอและลูก สูติแพทย์และอายุรแพทย์หลายท่านได้ช่วยกันประเมินสภาพคุณเพชรรัตน์เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม แต่..ในช่วงแรก คุณเพชรรัตน์กลับเดินทางไปทำแท้งที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ด้วยความกลัวว่า ลูกในครรภ์จะพิการ และเธออาจหัวใจวายจนเอาชีวิตไม่รอด ข้าพเจ้าเอง ก็ไม่กล้าให้คำรับรองกับคุณเพชรรัตน์ว่า เธอจะปลอดภัยไปได้ตลอดรอดฝั่ง
คุณเพชรรัตน์เข้าสู่ระบบการฝากครรภ์ของโรงพยาบาลตำรวจตอนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์นับจากวันขาดระดู พอตรวจดูอัลตราซาวนด์ ก็พบว่า เธอมีอายุครรภ์เพียง 14 สัปดาห์ เมื่อเป็นเช่นนั้น ข้าพเจ้าจึงส่งต่อคุณเพชรรัตน์ให้กับสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอัลตราซาวนด์ระดับสูง เพื่อพิจารณาว่า จะเจาะน้ำคร่ำหรือไม่ เพราะอายุครรภ์ที่เหมาะสำหรับการเจาะน้ำคร่ำ คือ 16 สัปดาห์ เมื่อปรึกษากับอายุรแพทย์แล้ว คุณหมอบอกว่า ‘ให้หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนเจาะน้ำคร่ำ 3 วัน’ แต่..สุดท้ายคุณเพชรรัตน์ก็ตัดสินใจขอยกเลิกการเจาะน้ำคร่ำและเลือกเอาการเจาะเลือด (Triple marker) แทน ในการค้นหาภาวะเสี่ยงต่อการเป็นปัญญาอ่อนของทารกในครรภ์ ซึ่งผลที่ออกมา คือ มีโอกาสเสี่ยงน้อย (Screen negative)
ตอนนั้น คุณเพชรรัตน์ขอเปลี่ยนวันฝากครรภ์จากวันจันทร์ที่ข้าพเจ้ารับผิดชอบ ไปเป็นวันพุธ ซึ่งมีคุณหมอท่านอื่นคอยดูแล ในแผนงานของคุณหมอท่านนั้นร่วมกับอายุรแพทย์ คือ จะให้คุณเพชรรัตน์คลอดโดยการผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้องและทำหมัน ซึ่งหากเป็นเช่นนั้นจริง คุณเพชรรัตน์มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายและเสียชีวิตได้
มีเรื่องหนึ่ง ซึ่งยังฝังใจข้าพเจ้าอยู่ เป็นเรื่องราวโศกนาฏกรรมของคนท้องหัวใจล้มเหลวเมื่อ 20 ปีก่อน ตอนนั้น ข้าพเจ้าเป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่ที่โรงพยาลต่างจังหวัด วันหนึ่ง มีคนท้องที่เป็นโรคหัวใจรายหนึ่ง เจ็บครรภ์มาห้องคลอด คนไข้มีอาการหอบเหนื่อยจนตัวโยน แพทย์เวรได้ช่วยเหลือคนไข้โดยการผ่าตัดคลอดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง ปรากฏว่า ทันทีที่ทารกคลอดออกมาจากมดลูก คนไข้ก็หัวใจหยุดเต้น แม้แพทย์และพยาบาลได้พยายามช่วยเหลือปั้มหัวใจอย่างสุดความสามารถ แต่ก็ไม่สามารถยับยั้งมัจจุราชในการมาพรากชีวิตของเธอ ข้าพเจ้ายังจำภาพเหตุการณ์ครั้งนั้นได้อย่างติดตา ต่อมา ข้าพเจ้าได้เรียนเป็นสูติแพทย์ จึงทราบว่า คนท้องที่เป็นโรคหัวใจ และอยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลว เธอมีโอกาสเสียชีวิตทันทีที่แพทย์ดึงเอาเด็กออกจากมดลูก เพราะมดลูกจะหดรัดตัวและบีบดันเลือดเข้าสู่หัวใจเหมือนน้ำที่ไหลทะลักจากวิกฤติอุทกภัย หัวใจที่ล้มเหลวของคนไข้ซึ่งเปรียบเสมือนเขื่อนที่แตกร้าว…..ไหนเลยจะรองรับปริมาณน้ำเลือดขนาดนั้นได้ ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงว่า คุณเพชรรัตน์ค่อนข้างเสี่ยงต่อชีวิตหากคลอดด้วยวิธีผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง แม้เธอจะมีหัวใจที่ได้รับการผ่าตัดแก้ไขแล้วก็ตาม
เดือนธันวาคม พ.ศ. 2550 คุณเพชรรัตน์ได้มาพบกับข้าพเจ้าอีกตอนอายุครรภ์ 24 และ 29 สัปดาห์ เธอยังคงมีสุขภาพดี ไม่มีอาการเหนื่อยหอบจากภาวะหัวใจล้มเหลว คุณหมอผู้เชี่ยวชาญเรื่องอัลตราซาวนด์ระดับสูงได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ให้กับเธอ เพื่อติดตามดูขนาดของทารกน้อย ซึ่งพบว่า ทารกน้อยเติบโตตามเกณฑ์ปกติ คุณเพชรรัตน์เองก็ไม่มีปัญหาอะไร คุณหมอทางอายุรกรรมวางแผนจะเปลี่ยนยาต้านการแข็งตัวของเลือดจากยากิน (warfarin) มาเป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังก่อนคลอด 4 สัปดาห์ โดยกะว่าจะเปลี่ยนยาตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ส่วนช่องทางการคลอดนั้น ทางสูติแพทย์ได้ขอให้มีการพิจารณาอย่างรอบคอบตามข้อบ่งชี้
กลางเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2551 ขณะอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ 5 วัน คุณเพชรรัตน์มีอาการมดลูกแข็งตัวและเลือดออกจากช่องคลอดเล็กน้อย สูติแพทย์ผู้ตรวจได้ให้คนไข้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เพื่อปรับยาและเตรียมตัวคลอด คุณเพชรรัตน์นอนพักที่โรงพยาบาล 3 วันก็มีอาการดีขึ้น และได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน
ปลายเดือนกุมภาพันธ์ ตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ คุณเพชรรัตน์ได้เข้าพักที่โรงพยาบาลอีกครั้งเพื่อเตรียมตัวคลอด สูติแพทย์ที่อยู่เวรรับผิดชอบวางแผนจะผ่าตัดคลอดและทำหมันให้ในวันที่ 5 เดือนมีนาคม หลังจากนอนพักที่หอผู้ป่วย อายุรแพทย์ที่ปรึกษาได้เปลี่ยนยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานเป็นยาฉีดใต้ผิวหนัง แต่..ก่อนถึงวันกำหนดผ่าตัดคลอด คุณเพชรรัตน์ก็เริ่มเจ็บครรภ์…..
2 นาฬิกา ของวันที่ 1 มีนาคม คุณเพชรรัตน์เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น และปากมดลูกเปิด 5 เซนติเมตร ความบาง 100% มดลูกแข็งตัวทุกๆ 5 นาที
6 นาฬิกา ปากมดลูกเปิดเพิ่มเป็น 8 เซนติเมตร ความบาง 100% มดลูกแข็งตัวทุกๆ 4 นาที และแข็งตัวนาน 30 วินาที
9 นาฬิกา ปากมดลูกเปิดหมด สูติแพทย์เวรได้พิจารณาแล้วเห็นว่า ต้องช่วยคลอดโดยการใช้เครื่องดูดที่หนังศีรษะและดึงคลอด (Vacuum extraction) โชคดีที่ทารกมีลำตัวไม่ใหญ่ จึงคลอดไม่ยาก ทารกน้อยคลอดเมื่อเวลา 9 นาฬิกา 4 นาที เป็นเพศหญิง น้ำหนัก 2700 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 9 และ 10 (จากคะแนนเต็ม 10) ณ นาทีที่ 1 และ 5 ตามลำดับ
ครั้งนี้ คุณเพชรรัตน์รอดพ้นจากความตายมาได้ เพราะวาสนาโดยแท้ ปกติแล้ว หญิงที่เป็นโรคหัวใจมักไม่ท้อง แต่…..เมื่อได้รับการผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจที่รั่วแล้ว ภาวะความสมบูรณ์ด้านการสืบพันธุ์ก็กลับมาดีดังเดิม โชคร้าย..ที่ต่อมา คุณเพชรรัตน์ถูกตรวจพบว่า มีถุงน้ำรังไข่ (Chocolate cyst ) และปวดระดูมาก ข้าพเจ้าจึงจำเป็นต้องผ่าตัดให้ด่วนและใช้เวลาน้อยที่สุด นี่จึงเป็นที่มาของการตั้งครรภ์ภายหลังจากขจัดพยาธิสภาพที่เลวร้ายออก
การทำแท้งในคนไข้รายนี้เป็นเรื่องที่ตัดสินใจยาก เพราะทารกอาจเกิดภาวะพิการแต่กำเนิดที่เกิดจากยาต้านการแข็งตัวของเลือด ซึ่งประกอบด้วย การพัฒนาการอย่างช้ามากของอวัยวะหลายส่วน โดยเฉพาะ กระดูกหน้าส่วนกลาง ,กระดูกรอบดวงตา, กระดูกสันหลัง นอกจากนั้น ยังอาจเกิดภาวะหัวโตแต่กำเนิดด้วย (Hydrocephalus) ภาวะความพิการแต่กำเนิดที่ว่านี้ (Fetal warfarin syndrome) พบถึง 25% หากรับประทานยาในไตรมาสแรก
คนท้องที่มีโรคหัวใจ นับว่า โชคร้าย 2 ชั้น คือ ต่อตัวเองและลูกน้อย การตั้งครรภ์ ทำให้โรคหัวใจมีโอกาสล้มเหลวได้มากขึ้น ช่วงระหว่างตั้งครรภ์ คนไข้จึงจำเป็นต้องได้รับการดูแลพิเศษจากสูติแพทย์และอายุรแพทย์ ส่วนการคลอดนั้น การคลอดเองตามธรรมชาติ ถือว่าปลอดภัยที่สุด
การติดกาแฟ แม้เป็นเรื่องเล็กน้อย แต่ก็ยังต้องใช้ความละเอียดอ่อนแก้ไข เพราะ ‘ตัดขาดก็ไม่ได้ กินต่อไปก็ทนไม่ไหว’ สุดท้ายจึงต้องลดปริมาณกาแฟลง และเพิ่มความอ่อนของรสชาติ นี่ก็เหมือนการยืดหยุ่นในการดูแลคนท้องที่มีโรคหัวใจ เพราะ หากไม่ทำแท้ง ก็ต้องผ่อนหนักผ่อนเบา ช่วยเหลือเจือจุนคนไข้ตามสถานการณ์ ที่สำคัญ คนท้องเหล่านี้ต้องฝากครรภ์ในโรงพยาบาลระดับศูนย์การแพทย์ที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลากหลาย รวมทั้งอุปกรณ์ที่ทันสมัย และได้รับการเอาใจใส่อย่างดี…………..
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ.นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน