โรงเรียนหลังม่านเหล็ก

 

            ทุกๆปี ข้าพเจ้าจะมีโอกาสเข้าไปตรวจนักโทษไต้หวันใน‘คุก’อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้เข้าไปตรวจรักษานักโทษเหล่านั้นอีก……บนรถตู้โดยสารในระหว่างทาง เจ้าหน้าที่ของกงสุลไต้หวันคนหนึ่งได้พูดล้อเล่นขึ้นในวงสนทนาว่า “โรงเรียนแห่งนี้ เข้าง่าย แต่จบยาก” คำพูดดังกล่าวทำให้ข้าพเจ้าและคนอื่นๆหัวเราะครืน เขายังพูดต่อไปว่า “คนส่วนใหญ่รู้ว่า ‘อะไรถูก.. อะไรผิด.. อะไร คือความชั่ว…และอะไร คือสิ่งที่ควรกระทำ’ แต่….มีคนจำพวกหนึ่งที่เลือกเดินไปในหนทางแห่งอบาย สุดท้าย จึงต้องเข้าไปใช้ชีวิตที่เหลืออยู่ในคุก” ข้าพเจ้าฟังแล้วรู้สึกว่า ได้ข้อคิดอย่างมาก ‘ชีวิตของผู้คนทุกวันนี้ มีบางคนที่กำลังตกอยู่ในห้วงอันตราย และเสี่ยงต่อการเข้าคุกแบบไม่รู้ตัว บุคคลที่ว่านั้น ก็คือ สูติแพทย์..ซึ่งจำเป็นต้องตัดสินใจอยู่ตลอดเวลาในการรักษาคนไข้พร้อมกันถึงสองชีวิต(แม่และลูก) ความผิดพลาดใดๆอันก่อผลจนคนไข้หรือบุตรต้องพิการ/เสียชีวิต ย่อมเป็นเหตุให้ประตูของโรงเรียนหลังม่านเหล็กเปิดอ้าออก

                ช่วงเวลาเพียงแค่ 2  สัปดาห์ที่ผ่านมา ได้เกิดเหตุการณ์วิกฤติขึ้นอย่างมากมาย หลายเหตุการณ์เป็นเรื่องที่น่าสนใจและชวนศึกษา  อาทิ เรื่องราวการเสียชีวิตของทารกหลังคลอดในคนท้อง 2 ราย รวมทั้งการผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉินในคนท้อง ‘ครรภ์พิษ’ , ท่าก้น และครรภ์แฝด

รายแรกที่อยากจะเล่า เป็นคนท้องอายุ 35 ปี ซึ่งข้าพเจ้าเคยทำคลอดให้ในครรภ์แรก เมื่อ 5 -6 ปีก่อน ครรภ์นี้ คนไข้ได้ไปฝากครรภ์กับสูติแพทย์อีกท่านหนึ่ง คุณหมอท่านนี้ดูแลคนไข้เป็นอย่างดีตลอดการตั้งครรภ์ รวมถึงแนะนำเรื่องการเจาะน้ำคร่ำส่งตรวจหาโครโมโซมของทารกในครรภ์ด้วย ซึ่งในตอนนั้น คนไข้ได้ปฏิเสธ โดยมีหลักฐานพร้อมด้วยลายเซ็นของคนไข้ บันทึกไว้เป็นลายลักษณ์อักษร วันที่คลอด ตอนนั้นเป็นช่วงเวลากลางดึก ทารกที่คลอดออกมามีลักษณะรูปร่างพิการร่างกาย แขนขาสั้น และมีความผิดปกติของอวัยวะอื่นๆร่วมด้วย ในที่สุดก็เสียชีวิต ทารกนั้นถูกส่งตัวมาตรวจชันสูตรที่แผนกนิติเวชของโรงพยาบาลตำรวจ ปัจจุบันผลการชันสูตรยังไม่ประกาศแจ้งออกมา ข้าพเจ้ามีโอกาสสอบถามเรื่องราวของทารกพิการในครรภ์ กับสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทารกปริกำเนิด คุณหมอบอกว่า ‘น่าจะเป็นโรค congenital muscular dysplasia ’ ซึ่งทารกจะเสียชีวิตทุกรายหลังคลอดออกมาไม่นาน ทารกดังกล่าว ส่วนใหญ่จะมีโครโมโซมปกติ ดังนั้น การเจาะน้ำคร่ำที่กล่าวข้างต้นจึงไม่เกิดประโยชน์ใดๆ 

             ในช่วงเวลาใกล้เคียงกัน ก็มีเหตุการณ์ทารกเสียชีวิตหลังคลอดเกิดขึ้นอีกรายหนึ่ง ที่โรงพยาบาลของรัฐ คนท้องรายนี้ อายุ 22 ปี ครรภ์แรก ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชนมาตลอดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ  คนไข้มานอนห้องคลอดโรงพยาบาลตั้งแต่เช้า กระบวนการคลอดดำเนินไปตามลำดับ ตอนเวลาประมาณ 2 ทุ่ม  พยาบาลห้องคลอดได้ตรวจภายในให้คนไข้ ปรากฏว่า ปากมดลูกเปิดได้ 7 เซนติเมตร   แต่หลังจากนั้น 6 ชั่วโมง ปากมดลูกก็ไม่มีการเปิดเพิ่ม (protraction of active phase)  พยาบาลห้องคลอดจึงตามแพทย์เวรมาดู คุณหมอเวรเป็นคุณหมอจบใหม่ ประเมินสถานการณ์คิดว่า เด็กน่าจะคลอดได้ จึงใช้เครื่องดูดที่ศีรษะเด็ก(Vacuum extraction) เพื่อช่วยคลอด แต่เหตุการณ์ หาได้เป็นเช่นนั้น หัวดูดได้หลุดออกจากศีรษะเด็ก(Slip) หลายครั้งในระหว่างที่ดึง การเต้นของหัวเด็กแปรเปลี่ยนจากปกติเป็นเต้นช้าลง และช้ามาก (Severe fetal bradycardia) ในที่สุด คุณหมอจึงตัดสินใจผ่าตัดฉุกเฉิน  ทารกที่คลอด มีน้ำหนักเพียง 2600 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด เท่ากับ 1 และ 3 (จากคะแนนเต็ม 10) ที่ 1 และ 5 นาที  ทารกมีชีวิตรอดอยู่ต่ออีกไม่นาน ก็มีอันต้องจากโลกนี้ไป ทิ้งความโศกเศร้าเสียใจให้กับคุณพ่อคุณแม่และญาติๆ รวมทั้งทุกคนที่อยู่ในเหตุการณ์

           ทำไม ส่วนนำ  หรือหัวของเด็กในคนท้องรายนี้จึงไม่เคลื่อนตัวลงมาในช่องคลอด?

ข้าพเจ้าสันนิษฐานว่า น่าจะเกิดจาก

1. มีสายสะดือพันคอหลายรอบ ในอดีต เคยเกิดเหตุการณ์เช่นนี้มาแล้วที่โรงพยาบาลระดับมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง เมื่อนำมาประชุมวิชาการ ไม่มีใครให้ความคิดเห็นได้ถูกต้องเลย สุดท้ายได้เฉลยออกมาว่า ‘สายสะดือพันคอเด็ก 3 รอบ จึงทำให้ไม่สามารถใช้เครื่องดูดศีรษะดึงส่วนนำลงมาได้ และขณะที่ดึง การเต้นของหัวใจเด็กก็เลวลง สุดท้าย จึงต้องผ่าตัดคลอด ได้ทารกที่ปลอดภัย’

2. มีอะไรสักอย่างหนึ่งขัดขวางทางออกตรงบริเวณปากมดลูก ที่พบบ่อย คือ รกที่เกาะลงมาค่อนข้างต่ำ หรือเนื้องอกมดลูกตรงบริเวณนั้นดันจากภายนอกเข้ามา

3. ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ขณะที่ใช้เครื่องดูด (Vacuum extaction) นั่นคือความพยายามของสูติแพทย์ที่ไร้ความหมาย เพราะถึงจะแหวกปากมดลูกจนใส่หัวดูดเข้าประกบกับศีรษะเด็กได้ แต่ก็ยังมีแรงเสียดทานที่ค่อนข้างมากจากการที่ปากมดลูกเปิดไม่สมบูรณ์ ซึ่งจะนำไปสู่ความล้มเหลวของการคลอด     

              ไม่ว่า จะด้วยเหตุผลอะไร การตัดสินใจผ่าตัดคลอดสามารถกระทำได้เลยในตอนนั้นก่อนที่จะตัดสินใจใช้เครื่องดูดที่ศีรษะเด็ก ด้วยข้อบ่งชี้ protraction of active phase หรือการล่าช้าของระยะที่สองของกระบวนการคลอด แต่จะลองดึงด้วยเครื่องดูดศีรษะเด็ก ก็ทำได้เช่นกันในกรณีที่ปากมดลูกเปิดหมด ข้าพเจ้าขอสรุปแต่เพียงว่า สูติแพทย์ทุกคนจะพยายามอย่างดีที่สุดในการให้การรักษาตามประสบการณ์ที่มีอยู่ และไม่อยากให้มีโศกนาฏกรรมเกิดขึ้น

             ถัดจากช่วงเวลานั้น ไม่นาน ข้าพเจ้าได้รับการปรึกษาจากโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ด้วยเรื่องมีคนท้องมาห้องคลอดด้วยเรื่องน้ำเดินและมีขี้เทาปนเปื้อนออกมา(moderate meconium) คนไข้รายนี้อายุ 29 ปี ครรภ์ที่ 2  ที่โรงพยาบาลมาตลอดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน วันที่คนไข้มา เธอมีอายุครรภ์ครบกำหนด ข้าพเจ้ารีบเดินทางมาดูคนไข้และตรวจภายใน พบว่า มีน้ำเดินปนขี้เทาจริง และปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 100 %  ไม่รอช้า ข้าพเจ้าตัดสินใจให้คนไข้เข้ารับการผ่าตัดคลอด พอลงมีดบริเวณมดลูกส่วนล่างถึงตัวเด็ก ก็พบว่า ทารกมีก้นเป็นส่วนนำ (undiagnosed breech presentation) ซึ่งตามแนวปฏิบัติของสูติแพทย์ทั่วไป จะต้องผ่าตัดคลอดให้ในคนท้องท่าก้นเช่นกัน ไม่ว่า ท่าก้นนั้นจะเป็นในครรภ์แรกหรือครรภ์หลัง กรณีเดียวที่เราจะทำคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด ก็คือ คนไข้ได้คลอดส่วนนำหรือก้นของทารกโผล่ออกมาจากช่องคลอดมากแล้ว…. ข้าพเจ้าอยากจะเน้นในส่วนนี้เป็นพิเศษว่า ‘การคลอดท่าก้นนั้นเป็นเรื่องอันตราย  และ เคยมีทารกเสียชีวิตจากการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดมามากมายแล้ว’ แม้ท่าก้นจะไม่ใช่ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ผ่าตัดคลอดในตำราบางเล่ม แต่สูติแพทย์ที่จบมานานพอสมควร จะไม่ยอมเสี่ยงให้คนไข้คลอดทางช่องคลอดอย่างเด็ดขาด  

             เมื่อไม่กี่วันมานี้ ข้าพเจ้าเข้าเวรที่โรงพยาบาลตำรวจตามหน้าที่ปกติ ตอนเย็นวันนั้นเวลาประมาณ 17 นาฬิกา มีคนไข้รายหนึ่งถูกส่งตัวไปที่หอผู้ป่วยชั้น 5 ด้วยเรื่องครรภ์พิษหรือความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์  นักศึกษาแพทย์ฝึกหัดได้โทรมารายงานว่า “คนไข้ครรภ์แรก อายุ 28 ปี  มาด้วยเรื่องความดันโลหิตสูง (150/100 มิลลิเมตรปรอท) ขณะอายุครรภ์  36 สัปดาห์  ปัญหา คือ ค่า เอนไซม์จากตับ SGOT = 169 , SGPT = 344 (ค่าปกติของ SGOT และ SGPT = 0 – 37 หน่วย )” ข้าพเจ้าฟังแล้วรู้สึกไม่สบายใจ จึงถามกลับไปว่า “คนไข้รับประทานอาหารมื้อสุดท้ายเมื่อไหร่?” นักศึกษาแพทย์ฝึกหัดตอบว่า “ 4 โมงเย็น” ข้าพเจ้าได้สั่งการให้คนไข้งดอาหารตั้งแต่นั้น โดยกะว่า จะผ่าตัดให้ในเวลาเช้า เพราะการผ่าตัดคลอดในคนท้องทุกราย ควรงดอาหารก่อนผ่าตัดนานกว่า 6 ชั่วโมง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการสำลักเศษอาหารเข้าไปในปอด   ตอนเช้า ข้าพเจ้าติดธุระ จึงยังไม่ได้สั่งการผ่าตัด แต่สูติแพทย์อาวุโสอีกท่านหนึ่งที่มารับเวรต่อ ก็ตัดสินใจผ่าตัดคลอดให้ โดยไม่รอให้มีการดำเนินการคลอดต่อไป  

           เหตุผลที่พวกเรา ไม่รอ ก็เพราะ เรากลัวภาวะHELLP  syndrome ซึ่งประกอบด้วย เม็ดเลือดแตกสลายทั่วร่างกาย (Hemodialysis),  ค่า เอนไซม์จากตับสูง (elivated liver enzymes) และ เกร็ดเลือดต่ำ (low platelet count) ซึ่งพบ 15% ในคนท้องที่เป็นครรภ์พิษ (Preeclamsia or eclampsia) และอายุครรภ์น้อยกว่า 36 สัปดาห์ ที่สำคัญ คือ คนท้องที่เป็นภาวะHELLP  syndrome เสียชีวิตเกือบทุกราย  การตัดสินใจผ่าตัดคลอดให้ในรายนี้ จึงเหมาะสม ทารกคลอดเวลา 10 นาฬิกา โดยมีน้ำหนัก 2005 กรัม แข็งแรงดี  คุณแม่และลูกได้รับอนุญาตให้กลับบ้านหลังจากนั้นอีก 5 วัน

            เมื่อวานนี้  ก็มีเหตุการณ์ที่น่าตกใจเกิดขึ้นที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง คือ คนท้องอายุ 30 ปี  ครรภ์แฝด ท้องที่ 2  อายุครรภ์ 36 สัปดาห์  มีน้ำเดินในตอนเช้ามืด ประมาณ 6 นาฬิกา  ข้าพเจ้าซึ่งอยู่เวรรับผิดชอบในคืนนั้น ได้ตัดสินใจให้ผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉิน ถ้าพิจารณาอย่างผิวเผิน ก็คงไม่น่าจะมีปัญหาอะไร แต่ข้าพเจ้าไม่คิดเช่นนั้น เพราะครรภ์แฝดที่ว่านี้ ตัวแรกหรือแฝดที่ใกล้ปากช่องคลอดเป็นท่าก้น เมื่อถุงน้ำคร่ำแตกและมีน้ำเดินออกมา น้ำคร่ำจะออกมาพรวดเดียวจนหมด เนื่องจากก้นเด็กไม่สามารถอุดกั้นปากมดลูกได้เหมือนศีรษะเด็ก พยาบาลประจำพยายามจะขอเลื่อนเวลาการผ่าตัดคลอดออกไปเพื่อรอสูติแพทย์ กุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์ ซึ่งจะมาเข้าเวรในเวลาปกติ แต่กรณีเช่นนี้เป็นสิ่งที่รอไม่ได้ เพราะแฝดตัวแรกที่มีน้ำเดินออกหมดแล้ว ลำตัวจะเบียดสายสะดือจนเสียชีวิตได้ในเวลาไม่นานนักหลังจากน้ำเดิน ข้าพเจ้าสอบถามคนไข้ในระหว่างที่รอทีมงานแพทย์ว่า “ลูกดิ้นเป็นอย่างไร?”  คนไข้ตอบว่า “ดิ้นน้อยลงอย่างมาก”  โชคดี ที่ข้าพเจ้าสามารถทำผ่าตัดคลอดได้อย่างรวดเร็วจากการเร่งเร้าให้ตามกุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์มาทันที ทารกแฝดทั้งสองแข็งแรงดี แต่ท่ามกลางโชคดี ก็มีโชคร้ายเข้ามาแทรก ทารกแฝดตัวแรกมีขาข้างหนึ่งคดงอและสั้นกว่าปกติ ข้าพเจ้าและกุมารแพทย์รู้สึกตกใจต่อความพิการของทารกแฝดตัวแรกที่ว่านี้ ซึ่งเป็นความพิการที่เกิดขึ้นมานานแต่แรกแล้ว อย่างไรก็ตาม คงต้องหาทางแก้ไขต่อไปเมื่อเด็กเติบโตไปสักระยะหนึ่ง  ซึ่งคนไข้และสามีเข้าใจต่อสถานการณ์ทั้งหมดที่เกิดขึ้น               

             มีคำกล่าวว่า “สูติแพทย์มีเท้าข้างหนึ่งเหยียบเข้าไปในคุก” ข้าพเจ้าคิดว่า เป็นเรื่องจริงทีเดียว เรื่องราวความยุ่งยากและภาวะแทรกซ้อนในคนท้องมีเกิดขึ้นทุกวัน ประสบการณ์ย่อมช่วยสอนให้สูติแพทย์แก้ปัญหาต่างๆได้ดีขึ้นและเหมาะสม คุณหมอจบใหม่ที่มีประสบการณ์น้อย แม้จะเรียนเก่งและสอบได้คะแนนเกรดดีเยี่ยม ย่อมจะไร้ซึ่งประโยชน์ หากมั่นใจในตัวเองมากเกินไปจนนำไปสู่การตัดสินใจรักษาคนไข้อย่างผิดพลาด ปริญญาที่แท้จริงของสูติแพทย์ ไม่ใช่ปริญญาบัตรบนฝาผนัง แต่เป็นความสำเร็จที่อยู่ตรงหน้าหลังจากคนไข้คลอดแล้วปลอดภัย ได้ลูกที่มีพลานามัยดี

                           ฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿

                                  พ.ต.อ. เสรี  ธีรพงษ์   ผู้เขียน