โรคหัวใจในคนท้อง

                                                     โรคหัวใจในคนท้อง

            อัน “ความตาย” นั้น หาใช่เรื่องล้อเล่น หรือจะนำมาพูดเป็นเชิงตลกขบขัน…แต่เมื่อไม่กี่วันก่อน คนไข้รายหนึ่งได้พูดกับข้าพเจ้าในเชิงขำขันว่า ‘ตลกสิ้นดี!!! คุณพ่อของเพื่อนเสียชีวิต ด้วยโรคหวัด! นับว่า  เสียศักดิ์ศรีมาก’ ข้าพเจ้าถามว่า ‘เสียศักดิ์ศรียังไงหรือ?’ เธอตอบว่า ‘แต่ก่อน คุณพ่อดิฉันได้เสียชีวิตด้วยไส้ติ่งอักเสบเป็นหนองและแตก เนื่องจากไม่ยอมไปหาหมอแต่เนิ่นๆ พอรู้ตัว อาการก็กำเริบมากจนยากที่จะแก้ไข เวลาใครถามคุณแม่ถึงสาเหตุการเสียชีวิตของคุณพ่อ ดิฉันยังห้ามไม่ให้บอกเลย เพราะอายเขา ส่วนกรณีคุณพ่อเพื่อน ซึ่งเสียชีวิตจากไข้หวัด แล้วลุกลามเป็นปอดบวม…. ว่าไปแล้ว ยิ่งเสียศักดิ์ศรีใหญ่ คนเราเกิดมาทั้งที ทำไมต้องมาจบลงอย่างนี้??!!! ’

           โรคหัวใจในคนท้อง เป็นเรื่องที่น่ากลัวมาก อาจมีผลทำให้ชีวิตของตัวคนไข้เองหรือลูกน้อย สูญสิ้นเอาง่ายๆ โรคนี้อยู่ใกล้ชิดกับความตายเพียงแค่เอื้อม สำหรับการวินิจฉัยนั้น แม้ไม่ยาก แต่ก็ใช่ว่าจะวินิจฉัยได้ถูกต้องง่ายๆ โดยเฉพาะในคนท้องที่ไม่เคยมีประวัติเป็นโรคหัวใจมาก่อน สิ่งสำคัญ คือ คุณหมอต้องไม่ลืมโรคนี้ยามเห็นคนไข้มาด้วยอาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อพบเจอคนท้องที่เป็นโรคหัวใจ สูติแพทย์ต้องขอความร่วมมือจากอายุรแพทย์ในการดูแลรักษาเสมอ  มิฉะนั้น..ก็จะนำพาความหายนะมาให้  

           เมื่อ 20 กว่าปีก่อน ตอนที่ข้าพเจ้าเป็นแพทย์ใช้ทุนใหม่ๆที่โรงพยาบาลต่างจังหวัด..(ขอสงวนนาม) คนท้องใกล้คลอดรายหนึ่งมาที่ห้องคลอดโรงพยาบาลด้วยเรื่องเหนื่อยหอบและนอนราบไม่ได้ แพทย์ใช้ทุนรุ่นพี่อาจวินิจฉัยไม่ได้ จึงพิจารณาตัดสินผ่าตัดคลอดให้ เมื่อเห็นคนไข้คลอดไม่ได้ ซึ่ง..ทันทีที่ดึงตัวเด็กออกจากมดลูก.. ฉับพลัน!!! คนท้องรายนั้น หัวใจก็หยุดเต้น! แพทย์และพยาบาลต่างช่วยกันปั้มหัวใจช่วยชีวิต แต่สายไปเสียแล้ว คนไข้ได้จบชีวิตลงบนเตียงผ่าตัดนั้นเอง โชคดีที่ทารกน้อยแข็งแรงน่ารัก จึง..ยังเป็นสิ่งจรรโลงใจทดแทนให้กับครอบครัวของคนไข้ต่อไป  ข้าพเจ้าได้นำเรื่องนี้มาเล่าให้เพื่อนแพทย์และอาจารย์ที่ห้องประชุมแพทย์ประจำบ้านโรงพยาบาลศิริราช ซึ่ง..สรุปเป็นอุทาหรณ์สอนใจว่า ‘อย่าผ่าตัดคลอดบุตรให้กับคนท้องที่อยู่ในภาวะหัวใจวาย มิฉะนั้น ตอนดึงตัวทารกคลอดออกจากมดลูก เลือดจำนวนหนึ่ง ซึ่งมากพอสมควรจะถูกบีบกลับเข้าสู่หัวใจ เพราะมดลูกหดรัดตัว อันจะส่งผลให้หัวใจคนไข้ล้มเหลวและเสียชีวิตทันที ’

            มีคนท้องรายหนึ่ง ชื่อ คุณกัลยา  อายุ 36 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2  ฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 11 สัปดาห์ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์ทั้งหมดกว่า 10 ครั้งจนกระทั่งเกิดปัญหาหัวใจล้มเหลว นี่..คือตัวอย่างแห่งความโชคร้ายอย่างหนึ่งของคนท้อง เพราะมีคนท้องหลายคน ฝากครรภ์นับสิบครั้งจนจำแทบไม่ได้ สุดท้าย ยังต้องมาพานพบกับอันตรายจากภาวะแทรกซ้อน!  โชคชะตาได้เล่นตลกกับชีวิตมนุษย์หรือ???

           จากการตรวจเลือดในเบื้องต้นตอนเริ่มฝากครรภ์ ทำให้ทราบว่า คุณกัลยา มีผลเลือดบวกของ HIV เธอจึงเข้ารับยาต้านไวรัสHIV ในโครงการลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกที่ศูนย์ส่งเสริมสุขภาพของโรงพยาบาลตำรวจ ลักษณะเช่นนี้อาจเป็นลางบอกเหตุที่ไม่ดีสำหรับเธอในการเริ่มต้นสร้างชีวิตใหม่หลังจากที่เคยทำแท้งมาแล้วเมื่อ 13 ปีก่อน ต่อมา คุณกัลยาได้รับการเจาะน้ำคร่ำเมื่ออายุครรภ์ ประมาณ 16 สัปดาห์ เนื่องจากเธอตกอยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อภาวะปัญญาอ่อนสำหรับทารกในครรภ์ของสตรีที่มีอายุเกิน 35 ปี ซึ่งผลปรากฏว่า ทารกมีโครโมโซมปกติ และเป็นเพศชาย  พออายุครรภ์ได้ 28 สัปดาห์ คุณกัลยาก็ได้รับการตรวจเลือดทดสอบเบื้องต้นอีกว่า เป็นเบาหวานหรือไม่ (Oral glucose tolerance test) เพราะคุณแม่ของเธอเป็นเบาหวาน ผลคือ ปกติ

           เรื่องราวของคุณกัลยาน่าจะดำเนินไปตามปกติเหมือนกับคนท้องทั่วๆไป แต่..ก็หาได้เป็นเช่นนั้นไม่!!!  เพราะบังเอิญ เธอเกิดภาวะหัวใจวายระหว่างตั้งครรภ์ โดยที่ไม่เคยมีประวัติโรคหัวใจมาก่อน  ซึ่ง..ข้าพเจ้าเองก็มีส่วนร่วมรับรู้เรื่องราวนี้ด้วย

วันนั้น เป็นวันอังคาร ตอนบ่าย สูติแพทย์ที่แผนกฝากครรภ์ได้ส่งคุณกัลยาขึ้นมานอนที่ห้องคลอด ด้วยเรื่องสงสัยเป็นภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ตอนนั้น คุณกัลยาอายุครรภ์ได้เพียง 29 สัปดาห์เศษ ข้าพเจ้าได้เดินเข้ามาดูคุณกัลยาที่ห้องเตรียมซึ่งอยู่ด้านหน้าห้องคลอด สภาพที่เห็น คือ คุณกัลยาอยู่ในท่านั่งและไอมากแบบโยนตัว โดยเธอมีประวัติเป็นโรคหอบหืดและได้รับยาพ่นจากคลินิกใกล้บ้าน ความดันโลหิตตอนนั้น วัดได้ เท่ากับ 170/120 มิลลิเมตรปรอท คนไข้ไม่มีอาการปวดหัว ตามัว อาเจียน ซึ่งเป็นอาการนำก่อนชัก (Prodromal symptoms) ของโรคความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้คนไข้นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ด้วยการวินิจฉัยว่า เป็นความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ แม้ต่อมา ความดันโลหิตที่วัดซ้ำจะลดลงมาเหลือเพียง 150/90 มิลลิเมตรปรอท

          เนื่องจากประวัติในใบฝากครรภ์และจากการสอบถามคุณกัลยา ทำให้ทราบว่า คุณกัลยามีปัญหาไอหอบมาตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ และรักษากับคลินิกแพทย์ใกล้บ้านมาโดยตลอด นี่เอง ทำให้ข้าพเจ้าไม่ได้นึกถึงว่า โรคหัวใจจะเกิดขึ้นกับเธอ อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้แนะนำให้คุณกัลยานอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อดูอาการและให้การรักษาตามความเหมาะสม แต่คุณกัลยาปฏิเสธและลงชื่อไว้ด้วย โดยอ้างว่า มีธุระจำเป็นและจะมาตรวจตามนัดอีก 1 สัปดาห์ ข้าพเจ้าและพยาบาลยังได้แนะนำคุณกัลยาให้รีบกลับเข้ามานอนพักโรงพยาบาลทันที หากมีอาการทางร่างกายรุนแรงขึ้น หรือลูกดิ้นน้อยลง โดยให้ยารักษาตามอาการแก่เธอไป 

           คาดไม่ถึง….ถัดจากนั้นอีก 5 วัน คุณกัลยาก็เข้ามานอนพักที่ห้องคลอดอีกครั้งในช่วงกลางดึก ด้วยอาการไอ หอบเหนื่อย  นอนราบไม่ได้  ความดันโลหิตสูงมากจนถึงขั้นวิกฤต ที่สำคัญ คือ เด็กไม่ดิ้นมาตลอดทั้งวัน  ผลการตรวจร่างกาย พบว่า ความดันโลหิต เท่ากับ 210/140 มิลลิเมตรปรอท  ชีพจรเต้น 120 ครั้งต่อนาที  หายใจ 48 ครั้งต่อนาที  ไม่มีไข้ แต่มีอาการบวม 4+ และโปรตีนรั่วออกมาทางปัสสาวะ 4+   ปัญหาคือ ทารกได้เสียชีวิตในครรภ์ไปแล้ว  ซึ่งขณะนั้น เธอตั้งครรภ์ได้ 33 สัปดาห์ 3 วัน

           สูติแพทย์เวรได้ทำเรื่องปรึกษาอายุรแพทย์ ด้วยเรื่องที่คนไข้มีอาการไอมาก จนมีเสมหะเป็นฟอง หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ สงสัยว่าจะเป็นภาวะหัวใจวายแล้วมีน้ำท่วมปอด (Pulmonary edema) หรือมีการติดเชื้อที่ปอดอย่างรุนแรง (Pulmonary pneumonia) เนื่องจากภาพถ่ายเอกซเรย์ของปอดทั้งสองข้าง มีลักษณะเป็นฝ้า เปรอะเต็มไปหมด ดุจปุยเมฆที่แผ่ปกคลุมท้องฟ้ายามใกล้ค่ำ

ด้วยหัวใจมีขนาดใหญ่โตผิดปกติร่วมกับภาพฟิล์มเอกซเรย์ดังกล่าว ทำให้อายุรแพทย์คิดว่า น่าจะเป็นภาวะหัวใจวายมากกว่า จึงให้ส่งตรวจพิเศษเพื่อยืนยันการวินิจฉัย (Echocardiogram) ขณะเดียวกัน แพทย์เวรก็ให้ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวและยาแมกนิเชี่ยม ซัลเฟต ป้องกันการชัก รวมทั้งเหน็บยา Cytotec เพื่อชักนำให้เกิดการแท้งไปพร้อมๆกัน

           ภาวะหัวใจวาย นำมหันตภัยมาสู่คนท้องไม่ใช่น้อย การดูแลรักษาจึงต้องกระทำอย่างเต็มที่ก่อนที่จะมีปัญหา อย่างกรณีของคุณกัลยา เธอต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู. ตั้งแต่แรกรับ และต้องอยู่ที่นั่นเป็นเวลาถึง 4 วันจึงจะถูกส่งตัวกลับมายังหอผู้ป่วยธรรมดา คุณกัลยาแท้งบุตรออกมาเมื่อเวลา 2 นาฬิกา หลังจากนอนโรงพยาบาล 3 วัน ทารกมีน้ำหนัก 2350 กรัม ไม่มีลักษณะผิดปกติใดๆ รกหนัก 600 กรัม   คุณกัลยาอยู่โรงพยาบาลต่ออีก 2 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน

           สำหรับระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิตคนท้องนั้นมีการเปลี่ยนแปลงของค่อนข้างมาก เมื่อสตรีตั้งครรภ์ การเต้นของชีพจรระหว่างพักจะเพิ่มขึ้น 10 -18 ครั้งต่อนาที ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจ (Cardiac output) จะเพิ่มขึ้น 33 – 50% และสูงสุดช่วงใกล้ไตรมาส 2 ดังนั้น หากหัวใจคนท้องมีปัญหาหรือพยาธิสภาพ ดังกรณีของคุณกัลยา โอกาสที่จะเกิดหัวใจวาย ย่อมเป็นไปได้ไม่ยากนัก

           โรคหัวใจในคนท้อง แบ่งออกตามอาการและการทำงานได้เป็น 4 ระดับ(Classification)

ระดับที่ 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆทางหัวใจเลย เมื่อทำงานบ้านตามปกติ

ระดับที่ 2. ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆทางหัวใจเมื่ออยู่ในสภาพพักผ่อน แต่เริ่มเหนื่อยเมื่อทำงานบ้านตามปกติ

ระดับที่ 3.ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆทางหัวใจ เมื่ออยู่ในสภาพพักผ่อน แต่เริ่มเหนื่อยเมื่อทำงานเพียงเล็กน้อย

ระดับที่ 4. ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย แม้อยู่ในสภาพพักผ่อน

             กรณีที่คนไข้เป็นโรคหัวใจก่อนการตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์ย่อมจะทำให้โรคเลวร้ายลง หัวใจของคนไข้จะล้มเหลวทันทีที่มดลูกหดรัดตัวหลังคลอดทารกออกมา (Aortocarval compression) การคลอดทางช่องคลอดจึงเป็นหนทางเดียวที่จะชะลอการล้มเหลวของหัวใจ

ส่วนโรคหัวใจของคนท้องก็มีผลต่อการตั้งครรภ์ ดังนี้ การพยากรณ์โรคของมารดาขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค (Classification) ส่วนทารกเอง ก็มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะความพิการแต่กำเนิด (Congenital anomaly) การเติบโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth retardation) รวมทั้งเกิดภาวะวิกฤติได้ง่ายระหว่างเจ็บครรภ์ (Fetal distress during labor)

กรณีของคุณกัลยา ตอนที่มาห้องคลอด เธอมีอาการเหนื่อยหอบ แม้ขณะกำลังนั่ง จึงจัดว่า เธอเป็นโรคหัวใจระดับ 4   อันตรายที่มีต่อตัวคนไข้เอง ย่อมนับว่า ไม่น้อย เธอมีโอกาสเสียชีวิตได้ทุกเวลา หากให้การรักษาไม่ทัน โชคดี!! ที่คุณกัลยาได้รับการดูแลจากอายุรแพทย์ภายในห้อง ไอ.ซี.ยู. เธอจึงรอดปลอดภัย มีชีวิตอยู่ต่อไปได้  อนึ่ง อายุรแพทย์ให้ความเห็นว่า ภาวะหัวใจวายของคุณกัลยาน่าจะเกิดจากการติดเชื้อในปอดนำมาก่อน เพราะเธอมีภูมิคุ้มกันต่ำ ต่อมามีการเปลี่ยนแปลงร้ายแรงขึ้นและพัฒนาเป็นโรคหัวใจ การรักษาทุกขั้นตอนที่ช่วยเหลือเป็นไปอย่างละเอียดรอบคอบ ขณะเดียวกัน เนื่องจากคุณกัลยามีภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ จึงต้องทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง (Termination of pregnancy) เมื่อทารกที่ตายคลอดออกมาแล้ว ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้นก็แทบจะหมดไปในทันที

               คนไข้รายนี้เป็นคนโชคร้าย ที่เป็นโรคหัวใจและความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ อันมีผลทำให้ทารกตายในครรภ์  ส่วนตัวคนไข้เองก็ตกอยู่ในภาวะวิกฤตคับขัน หากดื้อดึง ไม่รีบไปหาหมอแต่เนิ่นๆ   มีหวังต้องเสียชีวิตไปอีกคน

              เส้นทางชีวิตของคนเรานั้น ใช่ว่าจะยาวไกล แต่ใครจะรู้ได้ว่า มันจะสิ้นสุดลงเมื่อไหร่ ยามที่มีชีวิตอยู่ น่าจะหาความสุขใส่ตัวไว้บ้าง ขณะเดียวกัน ก็ต้องทำความดีไว้มากๆ เผื่อว่า เกิดเสียชีวิตไปแต่วัยหนุ่มสาว จะได้มีเสบียงติดตัวไปใช้ในชาติหน้า…….

              ขอจงอย่าอยู่และตาย อย่างเสียชาติเกิดเลย

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&