ห้องแห่งความลับ(3)
โรคร้ายที่ซ่อนอยู่ภายในอุ้งเชิงกรานของผู้หญิง มักทำให้เข้าใจผิดบ่อยๆระหว่างศัลยแพทย์และสูติแพทย์ ความเข้าใจผิดเหล่านี้ ถ้าลงเอยด้วยการผ่าตัดก็คงไม่มีปัญหา เพราะการผ่าตัดได้เปิดเผยให้เห็นถึงความลี้ลับที่ซ่อนอยู่ แต่บางที คุณหมอทั้งสองไม่ตัดสินใจซะทีว่า จะทำยังไง? การชักช้าลังเลใจของคุณหมอจะทำให้คนไข้เจ็บปวดและทุกข์ทรมาน แต่การด่วนตัดสินใจรักษาหรือผ่าตัดโดยไร้ซึ่งข้อมูลสนับสนุน ก็จะเป็นการทำร้ายคนไข้ได้เช่นกัน
เรื่องราว การอุดตันของลำไส้ในสตรีตั้งครรภ์ หรือการบิดตัวของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน เราคงพบเห็นกันได้ไม่บ่อยนัก หากไม่มีประสบการณ์มากพอ คุณหมอที่บังเอิญพานพบคนไข้เหล่านี้ อาจวินิจฉัยโรคร้ายเหล่านี้ไม่ได้ ยังโชคดี ที่ข้าพเจ้าพอมีประสบการณ์อยู่บ้าง จึงช่วยให้ไม่เกิดความผิดพลาดในการรักษาคุณนงนุช คนท้องรายหนึ่ง ซึ่งปวดท้องอย่างรุนแรงผิดปกติเมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา
คุณนงนุช อายุ 38 ปี เป็นคนท้องที่มีปัญหายุ่งยากเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งน่าสนใจมาก โดยมีประวัติว่า พ.ศ. 2539 คุณนงนุชได้รับการผ่าตัดลอกเอาถุงน้ำรังไข่ในโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis ovarii) ต่อมา พ.ศ. 2542 คุณนงนุชยังได้รับการผ่าตัดเอาไส้ติ่งและปีกมดลูกข้างขวาออกด้วย ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง โดยคุณหมอบอกว่า เป็นลำไส้อักเสบ
คุณนงนุชและสามีอยู่กินกันมานานด้วยความรู้สึกว่า จะไม่มีบุตร แต่จู่ๆปลายปี พ.ศ. 2547 คุณนงนุชก็เกิดตั้งครรภ์ขึ้นมา พอตั้งครรภ์ได้ 3 เดือน เธอก็มาฝากครรภ์ เพื่อให้ข้าพเจ้าดูแล ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 16 สัปดาห์ ข้าพเจ้าก็ทำการเจาะน้ำคร่ำให้คุณนงนุชและส่งตรวจโครโมโซม ปรากฏว่า โครโมโซมของบุตรคุณนงนุชปกติ และเป็นเพศชาย คุณนงนุชได้มารับการตรวจครรภ์ทุก 4 สัปดาห์ โดยไม่มีที่ท่าว่าจะมีปัญหาอะไร พออายุครรภ์ได้ 29 สัปดาห์ คุณนงนุชเริ่มมีอาการท้องตึงและมดลูกแข็งตัวเป็นระยะๆแต่ไม่รุนแรงอะไร ข้าพเจ้าได้ให้ยาคลายการแข็งตัวของมดลูกไปรับประทาน (Bricanyl) ซึ่งก็ได้ผลดี
เมื่อวันศุกร์ที่ผ่านมา คุณนงนุชโทรศัพท์มาปรึกษากับข้าพเจ้าว่า ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ค่อนข้างมาก เธอได้ไปนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเอกชนที่มีประกันสังคม แต่คนไข้ไม่แน่ใจว่า จะมีปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ด้วยหรือไม่ จึงขอมานอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลตำรวจ เมื่อข้าพเจ้าไปตรวจร่างกายคนไข้ ก็คิดว่า น่าจะเป็นโรคกระเพาะเหมือนกับการวินิจฉัยของหมอที่ส่งตัวมา ข้าพเจ้าได้ให้ยาฉีดรักษาโรคกระเพาะ(Cimetidine 200 Mg.) ทางเส้นเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง รวมทั้งยาเคลือบกระเพาะ (Alum milk) หลังอาหารทุกมื้อ แต่คุณนงนุชก็ยังมีอาการปวดท้องอยู่เรื่อยๆ ทั้งๆที่ข้าพเจ้าให้ยาแก้ปวดชนิดฉีด (Tramol®) เป็นบางครั้งบางคราว ข้าพเจ้าสังเกตว่า คุณนงนุชชอบลุกขึ้นมานั่ง เธอบอกว่า ‘ทำให้รู้สึกสบายขึ้น’ ตอนนั้น ข้าพเจ้าไม่ได้นึกว่า การที่คนไข้ทำเช่นนั้นมีความสำคัญอย่างไร? คุณนงนุชมีการอาเจียนร่วมด้วยเป็นบางครั้ง ซึ่งข้าพเจ้าคิดว่า โรคกระเพาะก็มีลักษณะแบบนี้ได้ แต่ที่ไหนได้ คุณนงนุชนอนป่วยอยู่ 2 คืน อาการก็ค่อยๆเลวร้ายลง
วันที่เริ่มเกิดเรื่องเป็นวันอาทิตย์ ตอนเช้า ข้าพเจ้ามาดูคนไข้ครั้งหนึ่งแล้ว ไม่พบความผิดปกติอะไร นอกจากการที่คนไข้บ่นว่า ‘ปวดท้องไม่ดีขึ้น’ และ ‘อาเจียน’ บ้างเป็นบางครั้ง
ตกตอนกลางคืน เวลา 2 นาฬิกาของเช้าวันใหม่ แพทย์ฝึกหัดโทรศัพท์มาปรึกษาว่า “คุณนงนุชปวดท้องค่อนข้างมากและมดลูกเริ่มแข็งตัว” ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้ย้ายคนไข้ลงมาที่ห้องคลอด เพื่อการดูแลที่ใกล้ชิด ข้าพเจ้าได้ให้ฉีดยาแก้ปวดชนิดปานกลาง (Tramol®) และให้คนไข้กินยาเคลือบกระเพาะ 30 มิลลิลิตร โดยคิดว่า น่าจะบรรเทาอาการปวดแผลในกระเพาะได้ แต่ผิดถนัดข้าพเจ้าถูกปลุกขึ้นมาอีกหลายครั้งหลายคราด้วยเรื่องการปวดท้องของคุณนงนุช อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้ายังคงคิดแบบเดิมว่า น่าจะเกิดจากโรคกระเพาะ เพียงแต่อาจรุนแรงขึ้นถึงขั้นกระเพาะทะลุ ตอนนั้น ข้าพเจ้ายังได้สั่งให้เตรียมการผ่าตัดไว้ด้วย เผื่อไว้ในกรณีแผลในกระเพาะคุณนงนุชทะลุจริงๆ
5 นาฬิกาของเช้าวันจันทร์ แพทย์ฝึกหัดปลุกข้าพเจ้าขึ้นมาอีกครั้ง ด้วยคำพูดที่แสดงความรู้สึกกังวลใจเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากคุณนงนุชมีอาการปวดอย่างรุนแรง และกระสับกระส่ายอย่างมาก คุณนงนุชร้องเรียกหาและต้องการจะพบตัวข้าพเจ้าเท่านั้น โดยไม่อยากให้แพทย์ฝึกหัดเป็นผู้ดูแล ข้าพเจ้ารีบเดินทางมาดูคุณนงนุชทันที ภาพที่เห็น ก็คือ คุณนงนุชเอามือทั้งสองกุมท้อง นั่งอยู่บนเตียง บิดตัว โยกตัวไปมา และร้องโอดโอย ทั้งๆที่เพิ่งฉีดยาแก้ปวดให้ นี่คือภาพที่น่ากลัวมาก ข้าพเจ้าคิด คิด คิด ‘คนไข้ทำไมปวดท้องมากอย่างนี้’ ข้าพเจ้าใช้หูฟังตรวจบริเวณลิ้นปี่ ก็พบว่า ยังมีเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้อยู่ แสดงว่า น่าจะไม่มีการทะลุของกระเพาะหรือลำไส้ ตอนนั้น ข้าพเจ้าวินิจฉัยว่า คุณนงนุชอาจจะเป็น โรคถุงน้ำดีอักเสบ หรือ ลำไส้อุดตัน
“คุณนงนุชมีอาการไข้ หรือครั่นเนื้อครั่นตัวบ้างไหม?” ข้าพเจ้าถาม
“ไม่มีเลย” คุณนงนุชตอบ คำตอบแค่นี้ทำให้ข้าพเจ้านึกถึงว่า คนไข้น่าจะเป็นโรคลำไส้อุดตันมากที่สุด เหตุผล คือ คุณนงนุชมีประวัติเคยผ่าตัดในช่องท้องมา 2 ครั้ง คนไข้มีปวดบิดในท้องอย่างรุนแรงจนต้องลุกขึ้นมานั่งบ่อยๆ มีอาเจียนหลายครั้ง และ ท้องอืด แต่ไม่มีไข้ หนาวสั่น
ข้าพเจ้าได้ส่งคุณนงนุชไปทำการตรวจเอกซเรย์ในท่าตัวตรง(Abdomen upright) และอัตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องเพื่อดูถุงน้ำดี ผลปรากฏว่า ลำไส้มีการโป่งพองและมีของเหลวค้างมองเห็นเป็นขั้นบันได ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะลำไส้อุดตัน (Bowel obstruction) ข้าพเจ้ารีบโทรศัพท์ไปปรึกษาอาจารย์ในภาควิชาศัลยกรรมทันที คุณหมอณรงค์ชัย ซึ่งอยู่เวรวันนั้นรีบรุดมาดูคนไข้ทันที และสั่งการรักษาโดยให้ใส่ท่อสายพลาสติคที่ติดต่อระหว่างจมูกและกระเพาะ (NG-tube) เพื่อระบายของเหลวและก๊าซในกระเพาะลำไส้ ในช่วงแรก มีของเหลวลักษณะเหมือนอาหารบดไหลออกมา 300 มิลลิลิตร คุณหมอณรงค์ชัยจึงมีความเห็นว่า น่าจะรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัดไปก่อน ซึ่งข้าพเจ้าก็เห็นด้วย เพราะ การอุดตันของลำไส้คุณนงนุชไม่ใช่เป็นแบบสมบูรณ์(partial obstruction) เนื่องจากยังได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้อยู่
หลังจากนั้น คุณนงนุชก็ลดอาการปวดท้องลงอย่างมากมายจนหลับไปด้วยความอ่อยเพลียจากการอดนอนทั้งคืน คนไข้ถูกส่งกลับไปอยู่ที่ห้องคลอดเพื่อดูอาการ โดยใช้เครื่องดูดแบบเป็นจังหวะเพื่อดูดของเหลวออกจากกระเพาะตลอดเวลา
ตอนเที่ยง คุณหมอณรงค์ชัยได้แวะมาดูคุณนงนุช และปรึกษากับข้าพเจ้าถึงแนวทางการรักษา เพราะไม่เคยรักษาคนไข้ลำไส้อุดตันในคนท้องมาก่อน คุณหมอณรงค์ชัยถามข้าพเจ้าว่า “เราควรจะผ่าตัดต่อลำไส้ก่อน แล้วปล่อยให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปตามปกติ หรือจะผ่าตัดคลอดทารกออกมาก่อน แล้วจึงผ่าตัดต่อลำไส้ทีมีปัญหา”
ข้าพเจ้าให้ความคิดเห็นว่า “ถ้าการรักษาโดยการดูดเอาของเหลวออกจากกระเพาะ แล้วทำให้ลำไส้ยุบบวมได้ ก็ไม่จำเป็นต้องทำอะไร แต่หากคนไข้มีอาการปวดมากขึ้น และมีการแข็งตัวของมดลูกรุนแรงขึ้น มีอยู่ทางเดียว คือ การผ่าตัดคลอดเอาเด็กออก เพื่อยุบตัวมดลูกลง จากนั้น จึงดำเนินการผ่าตัดเพื่อเลาะพังผืดหรือตัดต่อลำไส้ มิฉะนั้นจะเกิดปัญหาอย่างมากมาย ยกตัวอย่าง การผ่าตัดลำไส้โดยไม่ผ่าตัดเอาเด็กออกก่อน ย่อมทำยากมากเพราะมดลูกมีขนาดใหญ่ถึงยอดอกและบดบังหลายส่วนของลำไส้ ปัญหาที่ตามมาและน่าวิตกยิ่งกว่า คือ หลังผ่าตัดมดลูกจะถูกรบกวนอย่างมาก คนไข้จะต้องนอนพักรักษาตัวโดยมีอาการปวดแผลที่หน้าท้องอย่างมาก หากมดลูกแข็งตัว ย่อมแยกได้ยากจากการปวดแผล เผลอๆ คนไข้จะคลอดเด็กออกมาโดไม่รู้ตัว ที่สำคัญ
คือ เราไม่ได้เตรียมหมอเด็ก เพื่อดูแลเด็กเล็ก ซึ่งอาจทำให้เด็กตายจากการประมาทละเลย ” ในที่สุด แนวทางรักษาก็ตกลงให้เป็นไปตามที่ข้าพเจ้าบอกข้างต้น
เวลาประมาณ 14 นาฬิกา คุณนงนุชบ่นอืดอัดแน่นท้องและมีอาการปวดท้องมากขึ้น พยาบาลห้องคลอดได้โทรศัพท์ตามคุณหมอณรงค์ชัยและข้าพเจ้าให้มาดูคนไข้ คุณหมอณรงค์ชัยตัดสินใจจะผ่าตัดเปิดช่องท้องเข้าไป เพื่อแก้ปัญหาทางลำไส้ ซึ่งข้าพเจ้าก็สนับสนุนความคิดนี้ เพราะตอนนั้นมดลูกของคุณนงนุชแข็งตัวทุก 2 -3 นาที ยังไง ยังไง ก็ต้องผ่าตัดคลอด
ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าเป็นคนลงมือผ่าตัดก่อน และลงมีดตามรอยแผลเป็นบนผนังหน้าท้อง ซึ่งเป็นแนวยาวตั้งแต่หัวเหน่าจนถึงยอดอก ข้าพเจ้าสังเกตว่า ลำไส้เล็กหลายส่วนโป่งพอง แต่มองไม่เห็นส่วนที่ถูกรัดหรือคอดกิ่ว ลำไส้ทั้งหมดยังมีสีค่อนข้างแดง แสดงว่า ยังไม่มีการขาดเลือด หลังจากกรีดมีดผ่านชั้นต่างๆของมดลูกส่วนล่างจนถึงถุงน้ำคร่ำ ข้าพเจ้าก็เอามือช้อนเข้าไปในมดลูกเพื่อให้หัวเด็กอยู่ในอุ้งมือ จากนั้น จึงเจาะถุงน้ำคร่ำและทำคลอดทารกออกมา บุตรคุณนงนุช คลอดเมื่อเวลา 15 นาฬิกา 30 นาที เป็นเพศชาย มีน้ำหนักแรกคลอด 1600 กรัม ร้องเสียงดัง และดิ้นเก่ง คะแนนศักยภาพแรกคลอดเท่ากับ 8และ10 ที่ 1, 5 นาที (จากคะแนนเต็ม10,10) รกหนัก 400 กรัม ข้าพเจ้าเย็บปิดมดลูกส่วนล่างอย่างรวดเร็ว โดยไม่มีปัญหาอะไร
คุณหมอณรงค์ชัย ซึ่งตอนแรกช่วยผ่าตัด ก็สลับมายืนตำแหน่งผู้ผ่าตัดพร้อมกับมีแพทย์ประจำบ้านอีก 2 คนเข้ามาช่วย คุณหมอณรงค์ชัยค่อยๆสาวลำไส้ เพื่อไล่หาตำแหน่งของรอยคอดของลำไส้ที่ถูกรัดจากพังผืด ช่วงแรกเป็นไปด้วยความยากลำบากเนื่องจาก มีพังผืดจากเยื่อบุลำไส้(omentum)ค่อนข้างมากขวางอยู่ แต่คุณหมอณรงค์ชัยก็ได้ตัดและเย็บผูกไปเรื่อยๆ ในที่สุด ก็พบตำแหน่งรอดคอดบนลำไส้เล็ก ซึ่งอยู่ใกล้กับลำไส้ใหญ่ ตำแหน่งตรงนั้น มีพังผืดไปพาดผ่าน พอเลาะออกไป ก็มองเห็นรอยคอดดังกล่าว ตอนแรก คุณหมอณรงค์ชัยบอกว่า ‘คงไม่จำเป็นต้องตัดต่อลำไส้’ แต่หลังจากเลาะลำไส้เล็กในส่วนที่เหนือขึ้นมา ซึ่งติดกับด้านหลังของมดลูก ก็ต้องเปลี่ยนใจ เพราะ เลาะไปเลาะมา ปรากฏว่า ลำไส้ทะลุ
ตอนนั้น ข้าพเจ้าขอออกมายืนดูอยู่ข้างนอกพื้นที่ผ่าตัดแล้ว ข้าพเจ้าได้กลิ่นแปลกๆเหมือนกลิ่นอุจจาระโชยมาเข้าจมูก กำลังจะร้องถามว่า มีปัญหาอะไรไหม? ก็พอดี คุณหมอณรงค์ชัยอุทานออกมาว่า “โอ๊ะ!!! ลำไส้ทะลุ!!! เราคงต้องตัดต่อลำไส้บริเวณนี้ตั้งแต่รอยคอดที่มีการอุดตัน จนเลยตำแหน่งที่ทะลุ โดยจะตัดต่อเฉพาะเนื้อลำไส้ที่ดีเท่านั้นและเว้นให้ห่างระยะหนึ่งจากตำแหน่งปัญหา” พอถึงตรงนี้ ข้าพเจ้าขอตัวกลับก่อน เพราะคิดว่า คงต้องใช้เวลาอีกยาวนาน ซึ่งข้าพเจ้าไม่สามารถช่วยเหลืออะไรได้เลย
วันรุ่งขึ้น ตอนเช้าข้าพเจ้าได้มาดูคุณนงนุช ก็เห็นสายอะไรต่อมิอะไรระโยงรยางค์รอบตัวคนไข้ สำหรับข้าพเจ้า คงเคยชินกับภาพเหล่านี้ แต่สำหรับสามีและญาติของคนไข้คงไม่ค่อยสบายใจสักเท่าไหร่ ลูกคุณนงนุชถูกส่งไป ห้องไอ.ซี.ยู.ทารกแรกเกิด เนื่องจากหายใจไม่ค่อยดีและได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจในเวลาต่อมา สามีของคุณนงนุชขอพบข้าพเจ้าเพื่อสอบถามเกี่ยวกับการผ่าตัดและบุตรชายว่า ‘หมอได้ทำอะไรไปบ้าง คนไข้จะฟื้นตัวกลับมา ต้องใช้เวลานานเท่าใด’ ซึ่งข้าพเจ้าก็ได้อธิบายไปตามความจริง ‘คุณนงนุชคงต้องเป็นเช่นนี้สักระยะหนึ่ง สายปัสสาวะคงเอาออกได้หลังจากนี้ 2 วัน ส่วนสายหลอดอาหาร (NG-tube) คงต้องคาไว้อย่างนี้ 4- 5 วัน คนไข้คงกลับบ้านไปหลังจากนี้ประมาณ 10 วัน แต่เด็กคงต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.เด็ก ประมาณ 2 สัปดาห์และอยู่โรงพยาบาลนานประมาณ 1 เดือนจนมีน้ำหนักมากกว่า 2.5 กิโลกรัม’
วันถัดมา คุณนงนุชมีไข้ในตอนเย็น ข้าพเจ้าจึงเพิ่มยาฆ่าเชื้อโรคไปอีก 2 ตัว ซึ่งเมื่อคุณหมอณรงค์ชัยมาดูคนไข้ ก็เห็นด้วยกับความคิดดังกล่าว
ถัดมาอีก 1 วัน ไข้ก็ค่อยๆลง คุณนงนุชลุกขึ้นมานั่งข้างเตียงและพูดคุยได้มากขึ้น คุณภาพชีวิตของเธอดีขึ้นมาก เธอคงเข็ดขยาดกับการมีลูกไปอีกนานทีเดียว
เรื่องราวการอุดตันของลำไส้ในคนท้อง เป็นสิ่งที่พบไม่บ่อยนัก แต่คงต้องนึกถึงเสมอเมื่อคนไข้มาด้วยเรื่องปวดท้องและอาเจียน หากวินิจฉัยผิดพลาด ต้องเกิดเรื่องแน่ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง คนไข้อาจคลอดออกมาก่อนกำหนด ลำไส้อาจขาดเลือดจนต้องผ่าตัดเอาลำไส้ทิ้งไปจำนวนมาก หรือคนไข้อาจตายจากการติดเชื้อทั่วร่างกาย เนื่องจากลำไส้แตกและมีการติดเชื้อ ทุกสิ่งทุกอย่างในช่องท้องของผู้หญิงเป็นสิ่งที่คาดเดาได้ยาก เพราะนอกเหนือจากอวัยวะภายในและยังมีมดลูก รังไข่อีก ซึ่งพร้อมจะเกิดปัญหาได้ตลอดเวลา และเราก็มองไม่เห็นจากภายนอกด้วย
ใช่แล้ว!!! ช่องท้องของผู้หญิงมีสิ่งที่น่ากลัวซ่อนอยู่ โดยเฉพาะในตอนตั้งครรภ์แล้วมีอาการปวดท้องแบบรุนแรงอย่างคนไข้รายนี้……………………….
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&