“คลอดก่อนกำหนด” บริบทที่ต้องจดจำ

หลายวันก่อน มีคนท้องรายหนึ่งเกือบเสียชีวิต จากการตกเลือดหลังคลอดแล้วเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว สูติแพทย์ 2 ท่านต้องช่วยกันผ่าตัดเอามดลูกออกและรักษาแบบประคับประคองเป็นเวลานานกว่า 5 ชั่วโมง จนคนไข้ปลอดภัย เรื่องนี้สะท้อนใจข้าพเจ้าว่า ‘มีภาวะใดบ้างของทารกที่เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆในคนท้อง’ อ้อ! ใช่แล้ว!!! การ“คลอดก่อนกำหนด” (Preterm Labor and birth) นั่นเอง หากแพทย์และคนไข้ไร้ซึ่งความรู้พื้นฐาน ก็จะสื่อสารกันไม่รู้เรื่อง จนนำไปสู่ผลเสียจากการรักษา
เมื่อวาน ข้าพเจ้าเพิ่งอนุญาตให้คุณชะโลม กลับบ้านพร้อมกับลูกชายที่คลอดก่อนกำหนดไป เธอและสามีแสดงออกซึ่งความดีใจมากที่ลูกชายแข็งแรงและขอบคุณข้าพเจ้า ด้วยการนำกระเช้าดอกไม้มาให้ ข้าพเจ้าเองก็ดีใจเช่นกัน ที่ไม่ได้ผิดพลาดจากการรักษาแม้จะเป็นเพียงการคลอดก่อนกำหนดเพียง 1- 2 สัปดาห์เท่านั้น อย่างไรก็ตาม…ยุคปัจจุบัน หากมีการผิดพลาดเกิดขึ้น ผลลัพธ์ย่อมนำไปสู่การฟ้องร้อง
คุณชะโลม อายุ 38 ปี ตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นครั้งที่ 4 ครรภ์แรก เธอตั้งครรภ์ได้ 9 เดือน และคลอดบุตรประเภท ‘ตายคลอด (Stillbirth) ’ เมื่อปี พ.ศ. 2532 โดยการผ่าตัดคลอด สำหรับครรภ์ที่ 2 เธอได้บุตรผู้หญิง ปัจจุบัน บุตรสาวของเธออายุ 15 ปี สุขภาพแข้งแรงดี ส่วนครรภ์ที่ 3 เธอตั้งครรภ์ได้เพียง 3 เดือน ก็แท้งบุตร และได้รับการขูดมดลูก
คุณชะโลม เริ่มฝากครรภ์กับข้าพเจ้าตอนอายุครรภ์ 17 สัปดาห์ แม้เธอจะมาฝากครรภ์ค่อนข้างช้า แต่ก็มาฝากตามนัดทุกครั้ง ในการฝากครรภ์ครั้งแรกนั้น ข้าพเจ้าได้อธิบายถึงความเสี่ยงของภาวะปัญญาอ่อนในทารกและภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดกับคนท้องสูงวัย รวมทั้งได้ส่งตัวเธอไปที่แผนกมารดาทารก [Maternal-fetal medicine (MFM)] ของโรงพยาบาลรามาธิบดีด้วย เพื่อให้ได้รับการดูแลตามหลักวิชาการอย่างเต็มที่ อาทิ การเจาะเลือดหา Tripple marker , การตรวจอัลตราซานด์โดยละเอียดและการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis) ซึ่งในส่วนของการเจาะน้ำคร่ำนั้น คุณชะโลมไม่ยินยอมให้ทางโรงพยาบาลดำเนินการ เนื่องจากกลัวแท้งบุตร
น่าแปลกอย่างหนึ่ง สำหรับคุณชะโลม คือ แม้เธอจะมีอายุครรภ์มากกว่า 3 เดือน เธอก็ยังมีอาการคลื่นใส้อาเจียนค่อนขางรุนแรงจนต้องเข้านอนพักโรงพยาบาลเป็นระยะๆ……….อย่างไรก็ดี หลังจากอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ น้ำหนักของเธอเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ด้วยอัตรา 4 กิโลกรัมต่อเดือน ทั้งๆที่ควรจะเป็น 2 กิโลกรัมต่อเดือน…พออายุครรภ์ได้ 31 สัปดาห์ คุณชะโลมได้เข้ามานอนพักโรงพยาบาลอีกด้วยเรื่องภาวะคลื่นใส้อาเจียนอย่างรุนแรง เธอนอนพักโรงพยาบาล 2 – 3 วันก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน
ตอนนั้น คุณชะโลมมีมดลูกแข็งตัว (Uterine contraction) หลายครั้ง ข้าพเจ้าจึงได้ให้ยา (Bricanyl) ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกกับเธอไปรับประทานที่บ้าน ซึ่งเธอก็รับประทานบ้าง ไม่รับประทานบ้าง ข้าพเจ้ามาทราบทีหลังถึงเหตุผล ที่ว่า เธอมีใจสั่นมากหลังรับประทานยา
ตอนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ คุณชะโลมมีอาการคลื่นใส้อาเจียนอีก พร้อมกับมดลูกลูกแข็งตัวบ่อย เธอได้นอนพักโรงพยาบาลเป็นเวลา 3 วัน ช่วงนั้น ข้าพเจ้าเองก็วางแผนจะผ่าตัดให้กับเธอก่อนกำหนดคลอด โดยได้อธิบายให้เธอและสามีฟังว่า เราจะทำในกรณีที่จำเป็นเท่านั้น เพราะเธอมีมดลูกหดรัดตัวค่อนข้างบ่อยและรุนแรง อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าสังเกตว่า ขนาดและยอดมดลูกของเธอจากการคลำหน้าท้องค่อนข้างใหญ่ น้ำหนักเด็กจึงไม่น่าจะน้อย ซึ่งหากเธอคลอดก่อนกำหนดจริง เด็กก็น่าจะปลอดภัย
เมื่อคุณชะโลมตั้งครรภ์ได้ 35 สัปดาห์เศษ เธอมีมดลูกแข็งเกร็งบ่อยมากจนต้องมานอนพักที่ห้องคลอด ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมเธอและให้ยาลดการหดรัดตัวของมดลูกอีก ปรากฏว่า เธอมีชีพจรเต้นเร็วมากถึง 165 ครั้งต่อนาที เธอยอมรับสารภาพว่า รับประทานยาตัวนี้เพียงวันละมื้อเดียว เพราะหลังรับประทานยาแล้ว ใจเธอสั่นมาก ระหว่างนั้น มดลูกเธอแข็งตัวบ่อย เกือบทุก 3 – 4 นาที แต่เราก็สามารถยับยั้งได้ คุณชะโลมและสามีอยากให้ลูกคลอดในวันแม่แห่งชาติ ซึ่งข้าพเจ้าก็ยินดีจะทำตามหากไม่มีภาวะน้ำเดินเสียก่อน ตอนนั้น ข้าพเจ้าตรวจภายในให้กับเธอด้วย ก็ไม่พบว่า ปากมดลูกเปิดกว้าง ปากมดลูกของเธอเปิดเพียงเล็กน้อย เหมือนกับคนท้องหลังทั่วๆไป
ในวันแม่แห่งชาติ เวลา 8:00 นาฬิกา ข้าพเจ้ากรีดลงมีดลงบนหน้าท้อง และตามชั้นต่างๆของผนังหน้าท้องจนถึงตัวมดลูก ข้าพเจ้าสังเกตว่า มดลูกส่วนล่างบริเวณที่เคยผ่าตัดครั้งก่อนนั้น ค่อนข้างบางมาก มิน่าเล่า เธอถึงเจ็บครรภ์บ่อย อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าก็ผ่าตัดคลอดให้กับเธอได้อย่างเรียบร้อย ลูกของคุณชะโลมเป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอดมีมากถึง 2,900 กรัม โดยมีคะแนนศักยภาพแรกคลอดเต็ม 10
ในทางการแพทย์ เวลาประเมินภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตในทารกแรกเกิด เรามักจะประเมินไปใน 2 ทาง คือ ดูจากอายุครรภ์ หรือ ดูจากน้ำหนักแรกคลอด
การคลอดก่อนกำหนด หมายถึง การคลอดก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ ปัจจุบัน ที่นับเป็นการคลอดมีชีพ คือ ทารกที่คลอดระหว่าง อายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์ เราเรียกว่า เป็นทารกคลอดก่อนกำหนดมาก ‘Very preterm infant’ ส่วนทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ก็เรียกว่าเป็น ‘Extremely preterm infant’ [ทารกคลอดก่อนกำหนดมากๆ] อัตราตายของทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ พบได้ถึงร้อยละ 75 – 100
ทารกคลอดก่อนกำหนดนั้น หากมองในแง่น้ำหนักแรกคลอดเป็นเกณฑ์ เราอาจเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม
1. ทารกแรกเกิด น้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัม (Low birth weight)
2. ทารกแรกเกิด น้ำหนักน้อยกว่า 1500 กรัม (Very low birth weight)
3. ทารกแรกเกิด น้ำหนักน้อยกว่า 1000 กรัม (Extremely low birth weight)
อัตราตายของทารกแรกเกิดของทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1000 กรัม มีค่อนข้างมาก คือเทียบได้กับทารกน้อยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ นั่นเอง
หากต้องการเปรียบเทียบน้ำหนักทารกแรกเกิดกับอาขุครรภ์ เราสามารถประเมินได้คร่าวๆดังนี้
อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ เด็กจะหนัก ประมาณ 1000 กรัม
อายุครรภ์ 30 สัปดาห์ เด็กจะหนัก ประมาณ 1300 กรัม (จำง่ายๆว่า 30 – 13) หลังจากนี้แล้ว น้ำหนักเด็กจะเพิ่มขึ้นประมาณ 200 – 250 กรัม ทุกๆ 1 สัปดาห์ เพราะฉะนั้น ในทุกๆ 1 เดือน (4 สัปดาห์) หลังอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ เด็กจะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นถึง 1 กิโลกรัม ดังนั้น การดูแลหลังอายุครรภ์ 30 สัปดาห์จึงเป็นสิ่งสำคัญมาก เนื่องจากทารกมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว และอัตราตาย ก็ลดน้อยลงอย่างมาก
สำหรับอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เราถือเป็นช่วงที่สำคัญของการตั้งครรภ์ในการกำหนดความเป็นความตายของทารกน้อย ด้วยเหตุผลหลายประการ ประการแรก หากมองในแง่น้ำหนัก ทารกน้อยจะมีน้ำหนักประมาณ 2,000 กรัม (ถ้าเจริญเติบโตไปตามปกติ โดยไม่ถูกโรครุมเร้ารบกวน) ซึ่งจะมีสรีระร่างกายที่มีศักยภาพค่อนข้างมาก แต่..เหตุผลสำคัญยิ่ง ก็คือ ภายหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ ปอดของทารกส่วนใหญ่มีการพัฒนาจนพอจะอยู่รอดในโลกภายนอกได้
สำหรับช่วงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ทารกที่เจริญเติบโตมาจนถึงอายุครรภ์นี้ได้ นับว่า มีบุญมาก เพราะมองในแง่น้ำหนัก ทารกน้อยจะมีน้ำหนักมากถึงประมาณ 2,500 กรัม ดังนั้น โอกาสรอดชีวิตในโลกภายนอกจึงสูงมากๆ
สำหรับกรณีของคุณชะโลม นอกเหนือจากอายุครรภ์ที่มากพอสมควรแล้ว ลูกของเธอยังได้รับความเครียด (Stress) จากการหดรัดตัวของมดลูกบ่อยๆอีกด้วย อันมีผลทำให้ปอดของทารกน้อยยิ่งพัฒนา ข้าพเจ้าจึงมั่นใจว่า ในวันแม่แห่งชาติ คุณชะโลมน่าจะได้ลูกน้อยที่แข็งแรง ตอนนั้น ข้าพเจ้ากะน้ำหนักคร่าวๆจากการคลำหน้าท้องของเธอว่า ลูกของเธอน่าจะหนักถึง 3,000 กรัม เพราะยอดมดลูกของคุณชะโลมอยู่สูงถึงยอดอก (Epigastrium)
เรื่องราวของการคลอดก่อนกำหนดนั้น เป็นเรื่องสำคัญมาก สำหรับหลักการรักษา ก็คือ หาสาเหตุ และแก้ไขตามสาเหตุ ซึ่ง..สาเหตุส่วนใหญ่ คือ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ กรวยไตอักเสบ แต่..ในทางปฏิบัติ เรามักจะหาสาเหตุไม่พบ ดังนั้น วิธีการแก้ไข ก็คือ ให้คนไข้นอนพักนิ่งๆ บนเตียง และพยายามนอนพักให้มากที่สุด รวมทั้งให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกตามความเหมาะสม อีกประการหนึ่งคือ คุณหมอมักจะตรวจภายในให้ เพื่อประเมินสถานการณ์ว่า คนไข้ใกล้คลอดหรือยัง? หากปากมดลูกเปิดเกินกว่า 3 เซนติเมตร ความบาง 100% โอกาสคลอดจะมีสูงมาก และยับยั้งไม่ค่อยได้ผลด้วย
อีกส่วนหนึ่ง ที่ทุกคนควรเรียนรู้เอาไว้ คือ การให้ยาจำพวก steroid ในตัวมารดา เพื่อหวังผลในการพัฒนาปอดของทารกนั้น ยาจำพวกนี้มีประโยชน์ เฉพาะในกรณีที่คุณแม่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ เท่านั้น หลังจากอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เราไม่จำเป็นต้องให้ยา steroid กับมารดา
ประการสุดท้าย ที่อยากจะบอกกับคนท้องทุกคน คือ หากมีภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วร่วมด้วย (Preterm premature rupture of membrane) ก็จะทำให้การรักษายุ่งยากยิ่งขึ้น การรักษาจะต้องพิจารณาเป็นรายๆตามความเหมาะสม
วันเวลาล่วงลอยลับไปกับสายลม ใครเลยอยากจะให้บรรยากาศที่สวยงามผ่านไป หากเราไม่คว้าช่วงเวลาที่เหมาะสมเอาไว้ ก็ไม่แน่ว่า เราจะมีชีวิตอยู่จนได้เห็นอีก ทุกสิ่งย่อมปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลาและธรรมชาติ ทารกน้อยก็เช่นกัน หากมีบุญมาก วาสนาก็จะนำพาให้มารดามีอายุครรภ์ที่เนิ่นนานเกินกว่า 34 สัปดาห์และคลอดลูกที่สามารถอยู่รอดอย่างปลอดภัย……
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ.นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน