เคยผ่าตัดคลอด แล้วคลอดเองได้ไหม?

มีคำกล่าวว่า \”Once a cesarean, always a cesarean\” หมายความว่า ‘คนที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน ต้องเข้ารับการผ่าตัดคลอดต่อไปเสมอ’ คำกล่าวนี้เป็นจริงหรือเปล่า? และ..ควรจะดำเนินการตามนั้นหรือไม่? คนทั่วไปยังคงกังขา แม้นักศึกษาแพทย์ก็ไม่สามารถให้คำตอบได้
การคลอดเองทางช่องคลอดหลังจากเคยผ่าตัดคลอด (Vaginal Birth After Cesarean) นั้น เคยเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันมากในหมู่แพทย์ทั่วโลกระยะหนึ่ง แต่..ในที่สุด ก็เป็นที่ยอมรับกันว่า เป็นสิ่งที่ ‘ถูกต้อง, มาตรฐานและนิยมแพร่หลาย’ในต่างประเทศ โดยมีชื่อย่อว่า “VBAC”
วันหนึ่ง ข้าพเจ้าอยุ่เวรโรงพยาบาล ตอนนั้นเป็นเวลาราวเที่ยงคืน พยาบาลห้องผ่าตัดได้โทรศัพท์มาบอกข้าพเจ้าว่า “มีคนท้องรายหนึ่งมาที่ห้องคลอด อายุ 24 ปี ท้องที่ 2 previous cesa (เคยได้รับการผ่าตัดคลอด) ปากมดลูกเปิดหมด หมอจะให้ทำยังไง?”
“ก็คงต้องปล่อยคลอดธรรมชาติ…” ข้าพเจ้าตอบ จากนั้น ก็รีบเดินทางมาที่ห้องคลอด เมื่อมาถึง มีนักศึกษาแพทย์เวรและพยาบาลของห้องคลอด 2-3 คนรออยู่แล้ว ข้าพเจ้าได้ตรวจดูประวัติเก่าของคนไข้ พบว่า ‘ลูกคนแรกของเธออายุ 6 ขวบ เธอเข้ารับการผ่าตัดคลอดเนื่องจากน้ำเดินขณะอายุครรภ์ไม่ครบกำหนด ลูกเธอมีน้ำหนักแรกคลอดเพียง 1,300 กรัม ปัจจุบัน ลูกคนนั้นแข็งแรงดี’ ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์คนนั้นว่า “คนไข้รายนี้จะให้คลอดเอง หรือผ่าตัดคลอด”
“น่าจะให้คลอดเอง เพราะปากมดลูกเปิดหมดแล้ว” นักศึกษาแพทย์ตอบ
“มีหลักการยังไง? ที่จะให้คลอดเอง” ข้าพเจ้าถามต่อ
“คงต้องดูว่า เด็กตัวใหญ่หรือไหม? ถ้าเด็กตัวไม่ใหญ่ ก็น่าจะปล่อยให้คลอดเอง” นักศึกษาแพทย์ตอบ
“ถูกต้อง!!!.” ข้าพเจ้าเริ่มอธิบาย “เราต้องคาดคะเนน้ำหนักของทารกในครรภ์เสียก่อนจะตัดสินใจ หากทารกมีน้ำหนักไม่เกิน 3 กิโลกรัม, แม่มีอุ้งเชิงกรานที่กว้างพอ รวมทั้งข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครรภ์ก่อน ไม่ใช่จากปัญหาคลอดยาก (CPD = Cephalio-pelvic disproportion) ก็สามารถอนุญาตให้คนไข้คลอดเองได้” หากครรภ์ก่อนของคนไข้ได้รับการผ่าตัด เพราะคลอดยาก ก็อาจก่อให้เกิดจุดอ่อนแอบริเวณพื้นที่รอยต่อตรงคอมดลูก (Defect) จนทำให้มดลูกในครรภ์นี้แตกได้ (uterine rupture) คนไข้มาถึงห้องคลอดไม่นาน ก็คลอดเองอย่างปลอดภัย เมื่อเวลา 1 นาฬิกา 13 นาที ทารกน้อยมีน้ำหนักแรกคลอด 2,720 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอดเต็ม
คาดไม่ถึง ถัดจากนั้น 1 สัปดาห์ ข้าพเจ้าก็มีโอกาสสอนเรื่อง“VBAC” (คลอดเองหลังผ่าตัดคลอด) อีก ในตอนเช้าของวันอังคาร ซึ่งนักศึกษาได้เลือกคนไข้ “VBAC” มาคนหนึ่ง ชื่อ เด็กหญิงเสาวลักษณ์ อายุ 15 ปี เธอเพิ่งคลอดเองบุตรคนที่สองได้เพียง 1 วัน โดยครรภ์แรกได้รับการผ่าตัดคลอดเมื่อปีก่อน ข้าพเจ้าได้ให้นักศึกษาเล่าประวัติของคนไข้รายนี้ ซึ่งมีใจความว่า ‘คนไข้อายุ 15 ปี ท้องที่สอง ลูกคนแรกคลอดเมื่อ 1 ปีก่อนโดยการผ่าตัดคลอด สำหรับครรภ์นี้ เธอไม่เคยฝากครรภ์เลย (No ANC) เด็กหญิงเสาวลักษณ์ มาถึงโรงพยาบาลตอนเช้า เวลาประมาณ 11 นาฬิกา โดยปากมดลูกเปิดหมด และคลอดบุตรเองทันทีที่มาถึง ทารกเป็นเพศหญิง หนัก 2,970 กรัม แข็งแรงดี’
“คนไข้รายนี้น่าสนใจมาก เพราะเป็นกรณีเด็กหญิงอายุน้อยและเคยผ่าตัดคลอดมาก่อน อายุเพียงแค่ 15 ปีก็มีลูกคนที่สองแล้ว” ข้าพเจ้าเกริ่นนำและเริ่มถาม นักศึกษาแพทย์ทีละคนว่า “จำเป็นหรือไม่ ที่เราจะต้องผ่าตัดคลอดซ้ำในคนท้อง previous cesa ” นักศึกษาส่วนใหญ่ตอบว่า “น่าจะเป็นเช่นนั้น” แต่…มีนักศึกษาคนหนึ่งตอบว่า “ถ้าเด็กตัวไม่ใหญ่ ก็ให้คลอดเองได้” คำตอบนี้น่าจะเหมาะสมที่สุดในโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย แต่ในชีวิตจริงของโรงพยาบาลทั่วไป แล้วถือว่า “ใช้ไม่ได้”….. เพราะอะไรหรือ???
ข้าพเจ้าพูดสอนว่า “จำไว้เลยนะว่า เราจะต้องผ่าตัดคลอดให้กับคนท้อง previous cesa ทุกราย ยกเว้นกรณีฉุกเฉินอย่างกรณีของเด็กหญิงเสาวลักษณ์ เมืองไทยไม่เหมือนเมืองนอก เพราะบ้านเรา คนท้องมีจำนวนมาก แต่คนดูแล มีน้อย… สำหรับคนไข้กรณีVBAC เวลารอคลอด ต้องติดเครื่องเฝ้าดูการเต้นของหัวใจทารกและการแข็งตัวของมดลูก (monitor) รวมทั้งต้องมีคนเฝ้าคนไข้ใกล้ชิดตลอดเวลา….แบบนี้ เราจะทำได้ไหม?”
ข้าพเจ้าถามกลุ่มนักศึกษาแพทย์ต่อว่า “เด็กหญิงรายนี้มาถึงที่ห้องคลอด แล้วปากมดลูกเปิดหมด เราจะต้องประเมินอะไรบ้างในการที่จะปล่อยให้เธอคลอดเอง?”
นักศึกษาแพทย์คนแรกตอบ “ต้องประเมินว่า เด็กหนักเท่าไหร่? ถ้าประเมินว่า น้ำหนักเกิน 4,000 กรัม ก็ต้องพิจารณาผ่าตัดคลอด” ข้าพเจ้าตอบ “ใช่” อีกคนหนึ่งตอบว่า “ควรตรวจภายในคนไข้ว่า หัวเด็กอยู่ต่ำแค่ไหน รายนี้ก็หัวอยู่ใกล้ปากช่องคลอด แสดงว่า ใกล้คลอดเต็มที คิดว่า คลอดเอง คงไม่มีปัญหา” อีกคนก็ตอบว่า “ต้องดูว่า ผู้ป่วยมีประวัติเคยผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้อะไร? รายนี้ผ่าตัดด้วยภาวะน้ำเดิน… ในครรภ์นี้ จึงน่าจะให้คลอดเองได้”
หลังจากนั้น ข้าพเจ้าก็สอนต่อไปว่า “ต้องดูว่า อุ้งเชิงกรานของคนไข้กว้างเพียงพอหรือไม่? เราพิจารณาโดยเทียบกับความสูงได้ ดังนี้ หากตัวแม่สูงกว่า 155 เซนติเมตร อุ้งเชิงกรานก็น่าจะกว้างพอที่จะคลอดเองได้ เด็กหญิงเสาวลักษณ์สูง 160 เซนติเมตร จึงน่าจะมีอุ้งเชิงกรานใหญ่พอ นอกจากนั้น คงต้องดู progression of labor หรือ กระบวนการคลอด ว่าเป็นไปตามปกติหรือไม่ อย่างรายนี้ คนไข้มาถึง ปากมดลูกก็เปิดหมดแล้วตอนที่มาถึง เราจึงไม่ต้องพิจารณา progression of labor และถือว่า ทางคลอดไม่น่าจะมีปัญหา” ข้าพเจ้าถามต่อว่า “ยังมีอะไรอีกไหม ที่ควรระมัดระวัง ในการปล่อยให้คนไข้คลอดเองตามธรรมชาติ”
“แผลบนตัวมดลูกจากการผ่าตัดคลอดเมื่อคราวที่แล้ว ถ้าเป็นแผลตรงที่เรียกว่า classical incision มดลูกก็มีโอกาสแตกได้ตอนที่ progression of labor สะดุดหยุดลง” นักศึกษาแพทย์คนหนึ่งตอบ
ข้าพเจ้าอธิบายเพิ่มเติมว่า “ปัจจุบัน แผลบนตัวมดลูก แบบ classical incision หรือ Low vertical ไม่มีใครทำอีกแล้ว แต่มีแผลบนตัวมดลูกอีกชนิดหนึ่งซึ่งมีลักษณะคล้ายๆกัน ที่เรียกว่า Inverted T กรณีนี้ต้องระวังมดลูกแตกด้วย.. นอกจากนั้น ในคนไข้ที่เคยผ่าตัดเนื้องอกบนตัวมดลูก (Myomectomy)มาก่อน เราก็ต้องพิจารณารอยแผลผ่าตัดในทำนองเดียวกัน ”
ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ต่อว่า “คนไข้พวกนี้ เราจะเร่งคลอด, หรือช่วยคลอดโดยการใช้คีม/เครื่องดูดที่ศีรษะเด็ก…ได้หรือไม่?” นักศึกษาแพทย์ส่วนใหญ่ ตอบว่า ‘ไม่ได้’ แต่….ในความเป็นจริง คือ เราสามารถเร่งคลอดได้ ส่วนการช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดบริเวณหนังศีรษะ (Vacuum/ Forceps extraction) เราต้องกระทำอย่างระมัดระวังและตามข้อบ่งชี้เท่านั้น
จากการศึกษาวิจัยของต่างประเทศ พบว่า ‘มากกว่า 80% ของหญิงที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว สามารถคลอดเองได้ตามธรรมชาติ โดยอ้างเหตุผลว่า การคลอดเองปลอดภัยมากกว่า ซึ่งจะได้ประโยชน์มากมาย ดังนี้ คือ ลดการเสียเลือด, เสียค่าใช้จ่ายน้อย, ลดอันตรายจากการผ่าตัดและดมยา สำหรับเรื่องการแตกของมดลูกจากการคลอดเอง พบว่า เกิดขึ้นน้อยกว่า 1 %’
ผู้หญิงมักกังวลต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปว่า ‘จะมีปัญหาอีกหรือไม่?’ ข้อนี้แม้ไม่มีข้อมูลสนับสนุน แต่จากประสบการณ์ ข้าพเจ้าเชื่อว่า ไม่น่าจะมีปัญหาอะไร!! เหมือนดั่งกรณีของเด็กหญิงเสาวลักษณ์ หากเธอยังคงตั้งครรภ์ต่อไป ก็ไม่น่าจะมีภาวะแทรกซ้อน
ใครบ้างที่ เป็นบุคคลที่คลอดเองได้หลังเคยผ่าตัดคลอด??? แนวทางในการเลือกผู้ป่วย คือ
• แผลผ่าตัดบนตัวมดลูกคราวก่อนเป็นแนวนอนบริเวณรอยต่อตรงคอมดลูก (Low transverse incision)
• อุ้งเชิงกรานมีขนาดใหญ่เพียงพอ (Pelvis adequate)
การเตรียมตัว เพื่อให้คนไข้เหล่านี้คลอดเอง คือ หาความรู้อยู่เสมอ และพัฒนาทีมงานที่ดี ที่สำคัญคือ หมอต้องรับผิดชอบดูแลคนไข้อย่างใกล้ชิดตลอดเวลาของกระบวนการคลอด
สำหรับยาที่ใช้ให้คนไข้ในระหว่างคลอด อาทิ ยาลดความเจ็บปวด (Pain relief medications) ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ตามความจำเป็น ส่วนยาชาที่ใช้ใส่เข้าในกระดูกสันหลัง (Epidural block) ของคนไข้ เราอาจใช้ได้ หลังจากปากมดลูกของคนไข้เปิดมากกว่า 5 เซนติเมตรขึ้นไป แต่จะเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด (Increase cesarean section rate)
คนท้องที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน สามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้อย่างแน่นอน ซึ่งมีการศึกษาวิจัยของทั่วโลกมีมากมายที่รับรอง แต่..เราไม่ควรยึดถือเป็นข้อปฏิบัติในประเทศไทย เพราะสถานการณ์แตกต่างกัน
คนท้องที่เคยผ่าตัดคลอด หากปล่อยให้คลอดเองตามธรรมชาติ จะเปรียบเสมือน ระเบิดที่ตั้งเวลาเอาไว้ ถ้าเราไม่สามารถถอดสลักได้ในเวลาที่กำหนด มันก็จะระเบิดและทำลายตัวมันเอง รวมทั้งผู้คนรอบข้าง ทำไมเราจะต้องให้สูติแพทย์เป็นผู้ถอดสลักระเบิดครั้งนี้ด้วย??? ในเมื่อเรามีหนทางที่ดีกว่าในการแก้ปัญหา…….
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน