คุณแม่วาสนากับหนูน้อยบุญรอด

เรื่องราวของคนท้องนั้น ต้องเกี่ยวพันถึง 2 ชีวิต คือ แม่กับลูก ซึ่ง..ตามหลักการ สูติแพทย์ต้องตัดสินใจเพื่อช่วยชีวิตแม่ โดยไม่ได้คำนึงถึงลูก แต่…คงมีบ้าง…ที่เราต้องตัดสินใจช่วยชีวิตลูกให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ หากคุณแม่อยู่ในสภาพค่อนข้างปลอดภัย ที่จริง!! เป้าหมายสูงสุด ก็คือ อยากรักษาทั้งชีวิตแม่และลูกให้ได้ โดยไม่มีปัญหาหรือภาวะแทรกซ้อนใดๆ อย่างไรก็ตาม แม้สูติแพทย์จะช่วยเต็มที่ แต่..คงยังต้องขึ้นอยู่กับวาสนาและบุญบารมีของคนทั้งสองด้วย
‘การมีชีวิตรอดของมนุษย์เรานั้น’ เป็นเรื่องที่ยากอย่างหนึ่งในโลกนี้ มนุษย์..ใกล้ชิดกับความตายมาตั้งแต่ยังเป็นทารกในครรภ์ ‘มัจจุราช’เป็นเสมือนเป็นมิตรคู่เรือนกับเรามาแต่แรกคลอด เมื่อเกิดมาแล้ว เรายังต้องผจญกับโรคและภัยร้าย รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนต่างๆอย่างไม่รู้จักจบสิ้น การที่เรายังคงดำรงอัตภาพ โดยมีอวัยวะครบถ้วนสมบูรณ์ จนถึงทุกวันนี้ ย่อมถือได้ว่า เรามีบุญอยู่มากอักโขทีเดียว
คุณนิภาวดี อายุ 37 ปี ตั้งครรภ์ที่ 3 จากการทบทวนประวัติ พบว่า เมื่อ พ.ศ. 2535 ตอนอายุ 18 ปี คุณนิภาวดีเคยได้รับการผ่าตัดท่อนำไข่ทิ้งข้างหนึ่งเนื่องจากเป็น’ท้องนอกมดลูก’ และมีบุตรหลังจากนั้น 5 ปี ปัจจุบัน ลูกของเธอคนแรกอายุ 17 ปี ต่อมา เดือนมกราคม พ.ศ. 2547 เธอป่วยเป็นโรคหัวใจวายมาที่โรงพยาบาลตำรวจ และได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นโรค‘ลิ้นหัวใจตีบ’ (Mitral valve stenosis) จากการวัดขนาดรูรั่วของช่องลิ้นหัวใจเอเตรียมห้องบนซ้าย (Left Atrium) ด้วยเครื่องอัลตราซาวนด์ระดับสูง (Echocardiography) พบว่า ลิ้นหัวใจของเธอตีบแคบอย่างมาก (Severe Mitral Stenosis) คุณหมอจึงตัดสินใจสอดใส่บอลลูนเข้าทางหลอดเลือดดำที่ต้นขา เพื่อไปถ่างลิ้นหัวใจที่ตีบแคบ ให้กว้างออก ส่งผลให้คุณนิภาวดีกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอีกครั้ง
คาดไม่ถึง ไม่นานนักหลังจากนั้น คุณนิภาวดีก็เกิดตั้งครรภ์ขึ้น และมารับการฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจ เธอเริ่มฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์เพียง 5 สัปดาห์และฝากครรภ์เรื่อยมาตามนัด กรณีของคุณนิภาวดีนี้ หน่วยฝากครรภ์ได้มีการวางแผนตั้งแต่แรกแล้วว่า จะดูแลพิเศษให้กับเธออย่างไร เนื่องจากเป็นกลุ่มเสี่ยง (High risk pregnancy) เพราะนอกจากอจะอายุมากแล้ว ยังเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบแคบอีก
คุณนิภาวดีได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์เมื่อตอนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ปรากฏว่า ทารกมีอายุครรภ์จากการเปรียบเทียบวัดกับส่วนต่างๆของร่างกาย เท่ากับ 16 สัปดาห์ ดังนั้น หน่วยฝากครรภ์จึงใช้อายุครรภ์นั้นเป็นฐานของการคิดคำนวณ คุณนิภาวดีได้รับการดูแลจากอายุรแพทย์แผนกหัวใจไปพร้อมๆกัน รวมทั้งได้รับการเจาะน้ำคร่ำด้วย การฝากครรภ์ดำเนินไปด้วยดี จนกระทั่งอายุครรภ์ได้ 37 สัปดาห์ 3 วัน เธอเจ็บครรภ์มาที่ห้องคลอด วันนั้น ข้าพเจ้าอยู่เวรพอดี จึงต้องพิจารณาเรื่องวิธีการคลอดให้กับคุณนิภาวดี จากการปรึกษากับอายุรแพทย์ทางแผนกโรคหัวใจ คุณหมอให้ความเห็นว่า ผู้ปวยควรได้รับการผ่าตัดคลอด หรือ ช่วยคลอดด้วยการใช้คีมเพื่อร่นระยะที่ 2 ของการคลอด แต่คำแนะนำมีความโน้มเอียงไปทาง ‘ผ่าตัดคลอด’.. ข้าพเจ้าอยากจะสารภาพว่า ไม่เคยผ่าตัดคลอดให้คสนท้องโรคหัวใจเลย เพราะทราบเพียงว่า ‘การคลอดเองตามธรรมชาติทางช่องคลอด ในคนท้องโรคหัวใจนั้นปลอดภัยที่สุด’ พอมาพบกับเหตุการณ์เช่นนี้ ก็ทำให้ต้องไตร่ตรองมากขึ้นถึงผลดีผลเสียของการตัดสินใจ
การผ่าตัดคลอดในคนท้องที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวนั้น ข้าพเจ้าเคยมีประสบการณ์ที่เลวร้ายอยู่รายหนึ่งเมื่อราว 20 ปีก่อน ตอนอยู่ที่โรงพยาบาลจังหวัดพัทลุง ตอนนั้น ข้าพเจ้ายังเป็นเพียงแพทย์จบใหม่และมาช่วยผ่าตัดเท่านั้น ข้าพเจ้ายังจำภาพเหตุการณ์นั้นได้ดี คนไข้หัวใจหยุดเต้นและเสียชีวิตทันทีที่ตัวเด็กถูกดึงออกมา ภาพนั้นยังติดตาข้าพเจ้าอยู่จนถึงทุกวันนี้ หลังจากนั้น เมื่อข้าพเจ้าพบคนท้องที่เป็นโรคหัวใจ ข้าพเจ้าจะใช้วิธีปล่อยให้คนไข้คลอดเองตามธรรมชาติ ซึ่งก็ได้ผลเป็นที่น่าพอใจทุกครั้ง
คราวนี้ สำหรับกรณีคุณนิภาวดี ข้าพเจ้าได้ปรึกษากับคุณหมอเวรดมยา (วิสัญญีแพทย์) เธอได้ปรึกษาหารือกับวิสัญญีแพทย์อาวุโสอีกที ได้รับคำแนะนำว่า วิธีการดมยาสำหรับคนไข้รายนี้ ควรใช้วิธีดมยาสลบโดยการใส่ท่อช่วยหายใจแบบเก่า (Intubations) ซึ่งต่างจากความคิดของข้าพเจ้าที่เห็นว่า ควรจะใช้วิธีเจาะไขสันหลังและใส่ยาสลบ (Epidural block) คุณหมอดมยาอธิบายให้ฟังว่า ‘วิธีการดมยาโดยการเจาะไขสันหลังและใส่ยาสลบนั้น ไม่ปลอดภัยต่อคุณนิภาวดี ดีไม่ดี คุณนิภาวดีอาจเสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันขณะผ่าตัด’
ในที่สุด วันนั้น เวลาประมาณบ่ายสองโมง ข้าพเจ้าก็เริ่มลงมือผ่าตัดคลอดให้กับคุณนิภาวดี ก่อนผ่าตัด 1 ชั่วโมง ข้าพเจ้าได้ให้ยาฆ่าเชื้อ (Ampicillin 2 กรัม) ทางเส้นเลือดดำของคุณนิภาวดี เพื่อลดการติดเชื้อที่จะกระจายไปส่วนต่างๆของร่างกายภายหลังผ่าตัด ข้าพเจ้ากรีดลงมีดที่ผนังหน้าท้องของคุณนิภาวดีอย่างช้าๆ พลางถามวิสัญญีแพทย์ไปพร้อมๆกันว่า ‘คนไข้มีปัญหาอะไรไหม?’ เมื่อทราบว่า เธอไม่เป็นไร ข้าพเจ้าก็ดำเนินการผ่าตัดต่อไป
คุณนิภาวดีคลอดบุตรเมื่อเวลา 14 นาฬิกา 43 นาที ทารกเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 2,370 กรัม แข็งแรงดี มีคะแนนศักยภาพแรกคลอดเท่ากับ 7 และ10 (จากคะแนนเต็ม 10) ณ นาที ที่ 1 และ 5 ตามลำดับ
สำหรับกรณีของคุณนิภาวดี ปัญหาสำคัญอยู่ที่ตัว‘คุณแม่’ ถ้าเธอไม่มีวาสนาพอ ก็อาจมีภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง จนนำไปสู่การเสียชีวิต
มีคนท้องอีกรายหนึ่ง ชื่อคุณสุวรรณี นอนเตียงติดกับคุณนิภาวดีที่หอผู้ป่วยชั้น 5 เธอเป็นตัวอย่างของกรณีที่สูติแพทย์ต้องตัดสินใจเพื่อ‘ลูก’ที่อยู่ในครรภ์ เรื่องราวของคุณสุวรรณีก็ตื่นเต้นไม่น้อยไปกว่าของคุณนิภาวดี เนื่องจากเธอตั้งครรภ์แฝดและลูกเสียชีวิตหนึ่งคน
คุณสุวรรณี ตั้งครรภ์ที่ 5 (Grand multipara) บุตรคนก่อนอายุ 7 ขวบ เธอเริ่มฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจตั้งแต่อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ และได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ตอนอายุครรภ์ 27 สัปดาห์ ผลปรากฏว่า ทารกในครรภ์เป็นแฝด เทียบเท่ากับอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ แฝดมีขนาดรูปร่างพอๆกัน ซึ่งน้อยกว่าอายุครรภ์ที่นับจากวันขาดระดู 3 สัปดาห์ ดังนั้น การคิดคำนวณอายุครรภ์ จึงถือจากค่าอายุครรภ์ที่วัดจากอัลตราซาวนด์ครั้งนั้นเป็นเกณฑ์ คุณสุวรรณีฝากครรภ์ทั้งหมด 6 ครั้ง โดยถือเป็น กลุ่มเสี่ยงที่ต้องให้การดูแลเป็นพิเศษ ( high risk group :- old age pregnancy with twins and multiparity ) คุณสุวรรณีได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ 3 ครั้ง (ที่อายุครรภ์ 24 , 28 และ 31 สัปดาห์) ทารกทั้งสองมีขนาดไม่ค่อยแตกต่างกันในการตรวจอัลตราซาวนด์ 2 ครั้งแรก และอยู่ในท่าศีรษะทั้งคู่ (Vertex/vertex) แต่ในครั้งสุดท้าย พบว่า ทารกทั้งสองมีขนาดแตกต่างกันมากพอสมควร อย่างไรก็ตาม ทารกทั้งสองยังคงมีชีวิตอยู่
หลังจากนั้น คุณสุวรรณีได้มารับการตรวจที่โรงพยาบาลอีกครั้ง ตอนอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ แต่ไม่ได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ จึงไม่ทราบว่า ‘ตอนนั้น ทารกทั้งสองยังมีชีวิตอยู่หรือไม่?’ ต่อมา เมื่อตั้งครรภ์ได้ 34 สัปดาห์ กับ 4 วัน คุณสุวรรณีมาที่ห้องคลอดอย่างฉุกเฉินในช่วงราวเที่ยงคืนด้วยเรื่องน้ำเดิน พอเธอได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง ปรากฏว่า ‘ลูกคนหนึ่งของเธอได้เสียชีวิตไปแล้ว แต่อีกคนหนึ่ง ไม่มีความผิดปกติใดๆ’ เมื่อเป็นเช่นนี้ สูติแพทย์เวรจึงทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินให้กับคุณสุวรรณีตอนเวลาประมาณ 2 นาฬิกา ทารกแฝดตัวที่เสียชีวิต เป็นเพศชาย มีน้ำหนัก 850 กรัม ส่วนตัวที่รอดชีวิตมีน้ำหนักแรกคลอด 2,180 กรัม มีคะแนนศักยภาพแรกเกิดเท่ากับ 9 และ 10 (จากคะแนน เต็ม 10) ณ นาทีที่ 1 และ 5 ตามลำดับ
วันหนึ่ง ข้าพเจ้าได้ไปสอนนักศึกษาที่หอผู้ป่วยชั้น 5 เกี่ยวกับเรื่องราวของคุณนิภาวดีว่าด้วยโรคหัวใจในคงนท้อง เพื่อให้เห็นการตัดสินใจเพื่อ ‘คุณแม่’ พอเหลือบมองเห็นคุณสุวรรณี ซึ่งมีเรื่องราวที่น่าสนใจเช่นกัน ก็เลยถือโอกาสสอนไปด้วย
“เราลองมาสมมติกันว่า หากคุณสุวรรณี ซึ่งตั้งครรภ์แฝดสองและลูกตายคนหนึ่ง แต่ไม่มีภาวะน้ำเดิน เราจะตัดสินใจอย่างไร?” ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์
นักศึกษาคนหนึ่งตอบว่า “กรณีตั้งครรภ์แฝดและเด็กตายหนึ่งคน ขณะที่มีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์เศษเช่นนี้ คิดว่า น่าจะรอได้สัก 1 – 2 สัปดาห์ แต่เราควรนัดคนไข้รายนี้มาตรวจถี่มากหน่อย คือ ทุกๆ 3 วัน หรือ 1 สัปดาห์”
นักศึกษาอีกคนหนึ่งตอบว่า “ควรจะผ่าตัดคลอด เอาเด็กแฝดคนที่รอดออกมาเลย เพราะอายุครรภ์ 34 สัปดาห์เศษ ถือว่า มากพอสมควร ปอดของเด็กมีการพัฒนาแล้ว”
ข้าพเจ้าได้อธิบายให้นักศึกษาแพทย์ทุกคนฟังว่า “กรณีนี้เป็นเรื่องที่ตัดสินใจยาก การตัดสินใจรอ (Expectant treatment) หรือผ่าตัดให้คลอด (Termination of pregnancy) ทันที ถือว่า ‘เหมาะสม’ ทั้งนั้น แต่…ยังต้องปรับให้เข้ากับสถานการณ์ด้วย….ทำไมข้าพเจ้าจึงกล่าวเช่นนั้น??..
ปกติ ครรภ์แฝดสอง (Twins) นั้น ทารกทั้งสอง จะอยู่ในสภาพเบียดเสียด และมีภาวะเครียด (stress) ส่งผลให้ปอดของเด็กแฝดพัฒนาได้ดีกว่าทารกในครรภ์เดี่ยว โดยเฉพาะในอายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป ดังนั้น การตัดสินใจให้ผ่าตัดคลอดทันที (Cesarean section) จึงถูกต้อง ส่วนการรอ (Expectant treatment) ก็ทำได้เพื่อให้เด็กโตยิ่งขึ้น และแฝดตัวที่ตายจะไม่ส่งผลกระทบต่อทารกแฝดตัวที่เหลือ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หากทารกตัวหนึ่งเสียชีวิตก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์)
จากการศึกษา พบว่า อุบัติการณ์ที่เกิดทารกตายหนึ่งคนในครรภ์แฝด เท่ากับ 6.2% ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในแฝดที่มีรกร่วมกันอันเดียว (Monochorionic Placenta) ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อร่างกายและสมอง (Morbidity: cerebral impairment, etc) ต่อทารกตัวที่เหลืออยู่ มากกว่าในแฝดที่มีรกแยกกัน (Dichorionic Placenta) ถึง 10 เท่า
สำหรับความคิดเห็นส่วนตัวแล้ว กรณีของคนท้องทารกตายหนึ่งคนในครรภ์แฝดที่ยังไม่มีภาวะน้ำเดิน และไม่มีเหตุการณ์ฉุกเฉิน ควรดำเนินการ ดังนี้
หากทารกแฝดหนึ่งคนหนึ่งเสียชีวิตในช่วงก่อนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ ข้าพเจ้าจะใช้วิธีรอและติดตามอย่างใกล้ชิดไปก่อน (Expectant treatment) จนกว่าจะอายุครรภ์ประมาณ 36 – 37 สัปดาห์ จึงผ่าตัดคลอด
หากเหตุการณ์เกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ครรภ์ 31 ถึง 34 สัปดาห์ (Gray Zone) ถือว่า ตัดสินใจยาก ข้าพเจ้ายังมีแนวโน้มที่จะใช้มาตรการรอ (กว่าร้อยละ 80) และติดตามอย่างใกล้ชิด (Expectant treatment) ในทางการแพทย์ยังเชื่อว่า ‘แฝดตัวที่เสียชีวิตนั้น จะไม่มีของเสีย (Toxic substance) ไปทำให้ทารกตัวที่เหลืออยู่เป็นอันตราย’
หากเหตุการณ์เกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ขึ้นไป ข้าพเจ้าจะตัดสินใจผ่าตัดคลอด (Cesarean section) ให้เป็นส่วนใหญ่ (ประมาณร้อยละ 90) แต่ยังมีการเผื่อใจไว้บ้าง ในบางกรณี (Expectant treatment)
สำหรับกรณีครรภ์แฝดที่มีเด็กตายคนหนึ่งร่วมกับภาวะน้ำเดิน การตัดสินใจรักษา ก็ยังต้องขึ้นอยู่กับอายุครรภ์เช่นกัน หากอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ ข้าพเจ้ามีแนวโน้มจะผ่าตัดคลอด ภายหลังจากให้ยา (Steroid) เพื่อพัฒนาปอดทารกแล้ว
จะเห็นได้ว่า การตัดสินใจให้การรักษาในทั้งสองกรณีข้างต้นนั้น สูติแพทย์ต้องกระทำอย่างมีเหตุมีผล มีทีมงานที่ดี ที่สำคัญ คือ ตัวคุณแม่ต้องมีวาสนา ส่วนหนูน้อยก็ต้องมีบุญเก่ามาช่วยด้วย..จึงจะมีชีวิตรอดปลอดภัยทั้งคู่…

เสียงเพลงบรรเลงที่ไพเราะนั้น มีมนต์ขลังมาก ช่วยดลบันดาลให้จินตการของมนุษย์เรา ล่องลอยออกไปได้ไกลแสนไกล ถ้า..หากว่า เราสามารถนำเอาจินตนาการนั้นมาวาดภาพ คงได้ภาพที่งดงามอย่างวิจิตรพิสดาร อนึ่ง…ภาพครอบครัวและความรักของคนเรานัน สวยงามมากโดยธรรมชาติ ไม่ต้องมีการตกแต่งวาดเขียน ขอให้ทุกท่านหมั่นทำทาน สร้างกุศล เืพื่อเป็นผลบุญช่วยให้ท่านเกิดมารอดชีวิต และมีอนาคตที่ดี…..
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน