ถุงน้ำรังไข่ ที่เลียนแบบความเป็นคน

Dermoid cyst (Mature Cystic Teratomas)

ตอนเป็นยังนักศึกษาแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ข้าพเจ้ามักสับสนกับคำว่า ‘ถุงน้ำ’ กับ ‘เนื้องอก’ รังไข่ ว่า เมื่อไหร่จะเรียกว่า ‘ถุงน้ำ’?? และเมื่อไหร่จะเรียกว่า ‘เนื้องอก’??.. ความจริงแล้ว! เราจะเรียกความผิดปกติของรังไข่ที่เติบโตผิดรูปผิดร่างยังไงก็ได้ หากมีลักษณะรูปร่างเป็นถุงและภายในมีของเหลว ก็เรียกเป็น’ถงน้ำ (Cyst)’ แต่ถ้ามันแปรเปลี่ยนเป็นเนื้อตันๆ รูปร่างไม่เป็นถุง ก็เรียกเป็น ‘เนื้องอก (Tumor) ’ แม้กรณีที่เป็นถุงน้ำ แต่ว่ามีส่วนเนื้อเยื่อปะปนอยู่มาก เราก็เหมาเรียกรวมๆเป็น ‘เนื้องอก’ ซึ่งถือว่า เหมาะสมมากกว่า อย่างไรก็ตาม เราจะต้องจดจำไว้อย่างหนึ่งว่า ความผิดปกติของรังไข่ที่มีส่วนของเนื้อตัน (Solid) ปะปนอยู่ มีโอกาสเป็น’‘มะเร็งรังไข่ (Ovarian Cancer ) ’ ค่อนข้างสูง

ถุงน้ำรังไข่ ที่มีชื่อว่า Dermoid cyst นั้น มีรากศัพท์มาจากคำว่า Dermis หรือผิวหนัง เกิดจากการเจริญอย่างผิดปกติของเซลล์ไข่ ที่ต้องการเลียนแบบการสร้างมนุษย์ (germ cell tumors) แต่เนื่องจากมันไม่ได้รับการผสมจากตัวอสุจิ มันจึงสร้างเนื้อเยื่อเลียนแบบได้เฉพาะบางส่วนของอวัยวะมนุษย์ เท่านั้น อาทิ ผม ขน ไขมัน ฟัน กระดูกชิ้นเล็กๆ (hair, teeth, fat, skin, muscle, and endocrine tissue) เป็นต้น ส่วนใหญ่ Dermoid cyst จะเป็นเพียงเนื้องอกธรรมดา (Benign tumor) ไม่ถือเป็นมะเร็งร้าย แต่ก็มีประมาณร้อยละ 0.2 – 2 ที่สามารถแปรเปลี่ยนเป็นมะเร็งได้ (Immture Teratoma )

Dermoid cyst พบได้ร้อยละ 10 – 20 ของเนื้องอกของรังไข่ชนิดธรรมดา มันเป็นเนื้องอกชนิดที่เกิดจากเซลล์สืบพันธ์ (Germ cell tumor) ที่พบบ่อยที่สุด และเป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบบ่อยที่สุดในคนไข้ที่อายุน้อยกว่า 20 ปี นอกจากนั้น เนื้องอกชนิดนี้ ยังพบเป็น ทั้งสองข้างได้ ถึง 8 – 14%

วันศุร์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดเนื้องอกชนิดนี้ผ่านกล้อง (Laparoscopic cystectomy) ให้กับคนไข้รายหนึ่งชื่อ คุณนิตยาพร อายุ 34 ปี ยังไม่มีครอบครัว คนไข้ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนว่า เป็นถุงน้ำรังไข่ สงสัย ‘ช็อคโกแลต ซีส’ (Endometriotic cyst) จากโรงพยาบาลเอกชนที่มีชื่อเสียงมากแห่งหนึ่ง คุณหมอที่นั่นแนะนำให้ผ่าตัดผ่านกล้อง ซึ่งต้องเสียค่าใช้จ่ายประมาณ 120,000 – 150,000 บาท ทำให้คนไข้เกิดความลังเลใจ สุดท้าย คุณหมอได้สั่งฉีดยาคุม 1 เข็มให้เมื่อดือนเมษายน 2553 ต่อมา คุณนิตยาพร รู้สึกไม่สบายใจ จึงเดินทางมาที่โรงพยาบาลตำรวจ เพราะมีคนรู้จักที่นี่ แต่..เนื่องจากเธอเป็นคนโสด ข้าพเจ้าจึงต้องตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องให้ ผลปรากฏว่า พบถุงน้ำรังไข่ด้านซ้าย มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ประมาณ 2.5 เซนติเมตร เท่านั้น และยังให้การวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น ‘ช็อคโกแลต ซิส’ (Endometriotic cyst) เหมือนเดิม โดยแนะนำให้ติดตามดูอาการไปก่อน 4 – 6 สัปดาห์ เพราะคุณนิตยาพร ไม่มีอาการปวดท้องเลย หลังจากไปตรวจที่โรงพยาบาลเอกชน

สัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องให้กับเธออีกครั้ง คราวนี้ ไม่เหมือนคราวก่อน เพราะตรวจพบก้อนเนื้องอกรังไข่ด้านซ้ายมีขนาดใหญ่ เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 4 – 5 เซนติเมตร ที่สำคัญ คือ สังเกตเห็นมีเนื้อตันชิ้นเล็กๆ 1 – 2 ก้อนภายในถุงน้ำรังไข่นั้น ข้าพเจ้าคิดว่า คุณนิตยาพรน่าจะเป็น Dermoid cyst แต่เพื่อความไม่ประมาท เพราะมีเนื้อตันปะปนข้างในถุงน้ำ ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงส่งคุณนิตยาพรไปตรวจอัลตราซาวนด์ซ้ำที่แผนกเอกซเรย์ คุณหมอผู้เชี่ยวชาญทางเอกซเรย์ เมื่อทราบว่า ข้าพเจ้าดูอัลตราซวาวนด์ให้ไปแล้ว จึงแนะนำให้ตรวจใหม่ด้วย CT scan (คอมพิวเตอร์ สแกน) แทน ผลปรากฏว่า พบถุงน้ำรังไข่ ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 4 -5 เซนติเมตร ไม่รอช้า!! ข้าพเจ้าช่วยคนไข้ตัดสินใจผ่าตัดผ่านกล้องในอีก 2 วันถัดมา ซึ่ง หากเลื่อนออกไป เวลาที่ผ่าตัดอาจใกล้เคียงกับระดูรอบที่กำลังจะมา ทำให้เลือดไปคั่งในอุ้งเชิงกราน การผ่าตัดจะเสียเลือดมาก และหยุดเลือดยาก

ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าเย็บขอบสะดือทั้งสองข้าง และกรีดเปิดแผลเป็นแนวกว้าง เพื่อเตรียมเอาชิ้นเนื้อออกทางนี้ ตอนแรกข้าพเจ้าใส่แผ่นปลาสติกขนาดประมาณ 4 x 5 เซนติเมตร เพื่อรองรับของเหลวในถุง Dermoid cyst ที่อาจรั่วไหล เปรอะเปื้อน.. ของเหลวเหล่านี้ จะรบกวนหรือทำลายผิวลำไส้ได้ นอกจากนั้น ปัญหาสำคัญ คือ ทำให้ลำไส้อุดตันหลังผ่าตัด (Bowel obstruction) ซึ่งมีผลทำให้คนไข้ต้องมาเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉิน เพื่อตัดต่อลำไส้ ก่อผลเสียระยะยาว ช่างน่ากลัวจริงๆ

ข้าพเจ้าเสียเวลาผ่าตัดแค่เปิดแผลรูสะดือไปไม่น้อย.. สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องในคนไข้รายนี้ ก็ใช้วิธีลอกถุงน้ำออก (Cystectomy) แบบง่ายๆ….เริ่มต้นด้วยการจี้ผิวของถุงน้ำรังไข่โดยรอบเป็นวงกลม และบรรจบกันในแนวขนานกับท่อนำไข่ (Fallopian tube) ข้าพเจ้าเลือกที่จะจี้ไฟฟ้าเป็นแนววงกลมในส่วนที่ใกล้กับท่อนำไข่และเหลือเนื้อผิวของรังไข่ไว้ด้วย เพื่อเย็บกลับในภายหลังให้มีรูปร่างเป็นก้อน

ระหว่างจี้ไฟฟ้าที่ผิวถุงน้ำ ก็เกิดรูรั่วทันทีที่เริ่มกรรมวิธี ข้าพเจ้ามองเห็นของเหลวสีเหลืองไหลรินออกมาอย่างช้าๆ จึงรีบเอาเครื่องดูด ซึ่งเป็นท่อเหล็กเล็กๆดูดของเหลวทิ้งทันที เพื่อไม่ให้ออกมาสะสมที่อุ้งเชิงกราน จากนั้น ก็จี้ไฟฟ้าต่อ จนเกือบครบรอบ ก็เกิดรูรั่วขึ้นอีกด้าน คราวนี้!! ของเหลวไหลทะลักออกมาค่อนข้างมาก ข้าพเจ้าจึงเอาท่อเหล็กแยงเข้าไปในรูรั่วนั้น และผ่าตัดเปิดเข้าไปในถุง ปรากฏว่า ภายในถุงใหญ่ ไม่มีเศษขน ผม หรือกระดูก ข้าพเจ้าดูดของเหลวจนหมด ก็มองเห็นถุงเล็กๆอีกอันซ้อนอยู่ภายใน ซึ่งมีชิ้นเนื้อเล็กๆซ่อนอยู่ ขนาดของถุงมีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 เซนติเมตร ถุงส่วนนี้ ข้าพเจ้าพยายามสัมผัสอย่างระมัดระวัง เพื่อไม่ให้ถุงมันแตก เพราะของเหลวภายในเข้มข้นกว่าของเหลวส่วนที่แตกออกมาก่อนหน้านี้ ซึ่งแน่นอน ย่อมจะระคายเคืองหรือเผาไหม้ลำไส้ที่สัมผัสได้ ขณะเดียวกัน ก็จี้ไฟฟ้าหยุดเลือดที่ผิวด้านในของรังไข่ไปด้วย ข้าพเจ้าเสียเวลาตรงบริเวณนี้นานพอสมควร โชคดี!! ที่ผู้ช่วยผ่าตัด มีความชำนาญ จึงทำให้การผ่าตัดราบรื่นและง่าย.. ในที่สุด ก็สามารถเลาะลอกเอาถุง Dermoid cyst ออกได้ทั้งหมด (โดยที่ถุงเล็กๆที่มีเนื้อตันไม่แตก) ข้าพเจ้าใส่ถุงปลาสติกสำเร็จรูปเข้าไป และกางออก จากนั้น ก็ใช้เครื่องมือจับเอาเปลือกถุง Dermoid cyst (ที่มีถุงเล็กๆที่มีเนื้อตันอยู่) ใส่ไปในถุงสำเร็จรูป และดึงเอาชิ้นเนื้อทั้งหมดออกทางปากแผลที่รูสะดือ ขั้นตอนนี้ ถือว่า กรรมวิธีผ่าตัดถุงน้ำ Dermoid cyst เสร็จสิ้นอย่างสมบูรณ์ สำหรับกรณีคุณนิตยาพร ข้าพเจ้ายังผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูก (Subserous myoma) ขนาดเส้นผ่าศุนย์กลาง 1.5 เซนติเมตรที่ผิวมดลูกออกด้วย ซึ่งก็ไม่ยุ่งยากอะไร สำหรับเนื้อรังไข่ส่วนที่เหลือ ข้าพเจ้าได้เย็บเข้าด้วยกัน ให้มีรูปร่างลักษณะเป็นก้อน จากนั้น ก็ล้างน้ำบริเวณที่ผ่าตัดและในช่องท้องให้มาก จนสะอาด

การวินิจฉัยและภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดเนื้องอก Dermoid cyst นั้นเป็นสิ่งที่เราควรนำมาศึกษาพิจารณาด้วย ดังตัวอย่าง

เมื่อราว 3 เดือนก่อน ข้าพเจ้าพบเจอคนไข้อีกรายที่โรงพยาบาลเอกชน แม้จะสงสัยว่า คนไข้เป็น Dermoid cyst แต่ก็ได้เชิญนรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเข้าร่วมวินิจฉัยด้วย คุณหมอให้ความเห็นว่า ‘ไม่สามารถแยกจากมะเร็งรังไข่ได้’ แม้โอกาสจะน้อยก็ตาม ในที่สุด ข้าพเจ้าก็ตัดสินใจ ใช้วิธีผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องเข้าไป และตัดเนื้องอกทิ้ง โดยไม่ได้เลาะต่อมน้ำเหลือง เพราะคนไข้มีเฉพาะถุงน้ำ Dermoid cyst เท่านั้น

2 – 3 ปีก่อน ข้าพเจ้าเคยผ่าตัดลอกถุงน้ำ Dermoid cyst ในคนไข้มีบุตรยากรายหนึ่ง จนต้องใช้น้ำล้างกว่า 10 ลิตร เพราะถุง Dermoid cyst เกิดแตกระหว่างนำเอาออกทางแผลบริเวณสะดือ ขณะเดียวกัน ก็ต้องใช้เครื่องมือจับเส้นผม และขุยไขมันทิ้ง เป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมา.. นี้เอง คือ ความยุ่งยากที่อาจเกิดขึ้นได้!! แต่..ก็ยังดีกว่า ปล่อยให้คนไข้กลับมาด้วยเรื่องลำไส้อุดตัน (Bowel obstruction)

ความสงสัย ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรคนี้นั้น ตอนนี้ ข้าพเจ้าได้ข้อสรุปแล้วว่า คงต้องทำการตรวจพิเศษเพิ่มเติม คือ ทำ CT Scan หรือ MRI (Magnetic Resonance Imaging) ในกรณีที่แยกโรคไม่ได้จากมะเร็งรังไข่.. การวินิจฉัยที่แน่นอนนั้น มีความจำเป็นอย่างยิ่งในการตัดสินใจเลือกวิธีผ่าตัด

เรื่องราวของเนื้องอก หรือถุงน้ำ Dermoid cyst มีมากมาย หลายมิติ มันเป็นเนื้องอกรังไข่ที่มีอุบัติการณ์มากที่สุดในการบิดหมุนตัวและขาดเลือด จนนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล โดยเฉพาะในคนท้อง.. ทางไสยศาสตร์ ก็มีกล่าวถึงมนต์ดำ ที่เหนี่ยวนำให้กระดูกและฟันเข้าไปในท้องของผู้หญิงหลายคน ซึ่งพิสูจน์จากภาพถ่ายเอกซเรย์ อย่างไรก็ตาม เนื้องอกชนิดนี้ ไม่มีวันที่จะยุบตัวลงได้เอง การรักษาวิธีผ่าตัดผ่านกล้อง ถือว่า ไม่ยุ่งยากและสะดวก เหมาะสม แต่..ก็ต้องมีความละเอียดรอบคอบ มิฉะนั้น ก็จะเกิดภาวะปวดท้องเรื้อรังตามมา จากการที่ไขมันไปรัดเกี่ยวลำไส้ เหมือนถูกมนต์ดำสะกด ฉะนั้น……………………

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้แต่ง