ภาวะวิกฤตทางสูติศาสตร์(2)

คลื่นทะเลที่เคลื่อนกระทบฝั่งชายหาด ระลอกคลื่นพลันก็จางหายไป คนไข้ในขั้นวิกฤต พอผ่านพ้นช่วงเลวร้ายอันตรายไปได้ พลันก็ไม่มีคนสนใจสักเท่าใด แต่..จริงๆแล้ว เรื่องราวของเขาเหล่านั้น เป็นเรื่องสำคัญที่ทุกคนที่เกี่ยวข้องควรสนใจ เพื่อว่า คราวหน้า เมื่อเจอเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกัน จะได้ตัดสินใจรักษาได้อย่างถูกต้อง หรือ เตรียมการแก้ไขได้ดียิ่งขึ้น… แม้ผู้คนที่ไม่เกี่ยวข้องเลย ลองศึกษาไว้ ก็จะได้ประโยชน์

เรื่องราวของ ‘ครรภ์พิษ’ ที่เกิดซ้อนขึ้นมา (Superimposed) ในคนท้องครรภ์ก่อนกำหนด (Preterm) ที่เป็นความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (Chronic Hypertension) อยู่เดิม นั้น.. เพียงไม่ถึง 2 สัปดาห์ มันก็เกิดซ้ำอีก ซึ่งเป็นเรื่องที่น่ากลัวสำหรับสูติแพทย์ผู้เผชิญ ทั้งนี้ เพราะ การตัดสินใจผ่าตัดคลอด อาจไม่ปลอดภัยสำหรับทารกน้อยในคราวนั้นๆ…… ข้าพเจ้าเอง ก็มีโอกาสได้สัมผัสความรู้สึกดังกล่าว.. ว่าไปแล้ว ในอดีต เมื่อ 20 ปีก่อน การตัดสินใจรักษาคนไข้เหล่านี้ ไม่ใช่เรื่องลำบากใจเลย เพราะสิ่งสำคัญ คือ ‘รักษาชีวิตคุณแม่ไว้ก่อน’ ส่วนลูก ก็ต้องขึ้นอยู่กับบุญวาสนา บารมีที่หนูน้อยเคยสะสมมาแต่อดีตชาติ.. ปัจจุบัน..การตัดสินใจดังกล่าว แม้จะอิงหลักการเดิม คือ ‘มารดาสำคัญกว่าทารก’ แต่..หากทารกเสียชีวิต.. คุณหมอผู้นั้น ก็ยังต้องหวาดผวา ว่าจะมีการฟ้องร้องทางกฏหมายหรือไม่?? .. อย่างไรก็ตาม คุณหมอทุกคนได้พยายามช่วยเหลือคนไข้ของตนอย่างเต็มที่แล้ว..

ราวต้นเดือนธันวาคม พ.ศ. 2553 มีคนไข้รายหนึ่งอายุ ประมาณ 30 ปี มาปรึกษาข้าพเจ้าเกี่ยวกับภาวะ ‘มีบุตรยาก’ เธอเล่าว่า ‘ครรภ์ที่ผ่านมา คุณหมอได้ทำการผ่าตัดคลอดบุตรให้ ตอนอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ เนื่องจากเธอเป็นครรภ์พิษชนิดรุนแรง คุณหมอที่โรงพยาบาลอีกสาขาก่อนหน้านั้น ไม่กล้าตัดสินใจผ่าตัดคลอด.. ตอนที่ไปนอนพัก เธอมีลักษณะบวมทั้งตัว นัยน์ตาเริ่มพร่ามัว นอกจากนั้น ยังมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก และลิ้นปี่ …พอผลเลือดปรากฏออกมา คุณหมอที่นั่น ก็รีบส่งเธอไปที่โรงพยาบาลสาขาใหญ่ คุณหมอที่โรงพยาบาลสาขาใหญ่ตัดสินใจผ่าตัดคลอดให้ทันที ลูกของเธอเสียชีวิตหลังจากคลอดออกมาในเวลาไม่นานนัก เพราะตัวเล็กมาก และปอดยังไม่พัฒนา ส่วนเธอรอดชีวิตได้อย่างหวุดหวิด’ ข้าพเจ้าวิเคราะห์ให้เธอฟังว่า “เธอเป็นครรภ์พิษชนิดรุนแรง (HELLP syndrome) และมีภาวะแทรกซ้อน ถ้าการตัดสินใจของคุณหมอล่าช้า คุณอาจสูญเสียชีวิต หรือ..อย่างน้อย ก็พิการที่ไต”

กลางเดือนธันวาคม มีคนไข้รายหนึ่งน่าสนใจมาก ชื่อ คุณรัตนา อายุ 38 ปี ตั้งครรภ์ที่ 4 แต่ไม่เคยมีบุตร เนื่องจากการตั้งครรภ์คราวก่อน แท้งทั้งหมด คุณรัตนาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจมาตลอด ช่วงแรกๆของการฝากครรภ์ ก็ไม่มีปัญหาอะไร พออายุครรภ์ได้ 25 สัปดาห์ ความดันโลหิตของเธอก็พุ่งสูงขึ้นถึง 186/113 มิลลิเมตรปรอท น่าแปลก!! ที่คุณรัตนาไม่มีอาการปวดหัว หรือตามัวเลย อายุรแพทย์ที่ร่วมดูแล ให้ยารักษาเพียงตัวเดียว ก็สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ จากนั้น ก็มีการนัดติดตามผลการรักษาเป็นระยะๆ เมื่ออายุครรภ์ได้ 27 สัปดาห์ คุณรัตนาต้องได้รับยาลดความดันโลหิตเพิ่มเป็น 2 ตัว จึงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้

คราวนี้ คุณรัตนาตั้งครรภ์ได้ 29 สัปดาห์ เธอมานอนโรงพยาบาลตำรวจ ด้วยเรื่องความดันโลหิตสูงจนควบคุมไม่ได้ และมีโปรตีนรั่วออกมาทางปัสสาวะอีกจำนวนมาก (4+) คุณหมอผู้ดูแลได้ให้ยาเพื่อเร่งการพัฒนาปอดเด็กทันที ยาตัวนี้ (Steroid) มีระยะเวลาในการให้และเห็นผล คือ 48 ชั่วโมง จากการประเมินด้วยอัลตราซาวนด์ คาดว่า ลูกคุณรัตนาจะมีน้ำหนักแรกคลอด 1,000 กรัม

สูติแพทย์ผู้ดูแลตัดสินใจผ่าตัดคลอดหลังจากคุณรัตนานอนพักห้องลอดได้ 2 วัน ข้าพเจ้าพูดเตือนคุณหมอท่านนั้นว่า ‘ควรจะเลื่อนการผ่าตัดออกไปก่อน สัก 1 สัปดาห์’ คุณหมอท่านนั้นบอกว่า ‘ทิ้งไว้ คงไม่ไหว เพราะคนไข้มีโปรตีนรั่วออกมาถึง 4+ (ค่าต่ำสุด คือ 0 ค่าสูงสุด คือ 4+)’ ปกติ การที่มีโปรตีนรั่วจำนวนมาก ในคนท้องครรภ์พิษนั้น ทางการแพทย์ ถือว่า เป็นระยะสุดท้ายของโรค (End stage) พอข้าพเจ้าทราบเหตุผล ก็ต้องยอมจำนน ซึ่งปรากฏว่า ทารกน้อยลูกคุณรัตนา คลอดออกมา มีน้ำหนักตัว เพียง 910 กรัม มีคะแนนศักยภาพแรกคลอด เท่ากับ 6 และ 8 (คะแนนเต็ม 10) ณ เวลา 1 และ 5 นาทีหลังคลอด ทารกถูกส่งไปห้องไอ.ซี.ยู. ทันที พร้อมกับได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ หลังจากนั้น 4 วัน ลูกคุณรัตนาก็สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ และมีชีวิตรอดอย่างปลอดภัยในห้องความเสี่ยง (High risk room)

ถัดมาอีกประมาณ 1 สัปดาห์ ข้าพเจ้าอยู่เวรประจำการ วันนั้นทั้งวัน ไม่มีคนไข้มาที่ห้องคลอดเลย จู่ๆ ตอนหัวค่ำ ก็มีโทรศัพท์จากพยาบาลห้องฉุกเฉินว่า ‘หมอ! หมอ! โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ จะ Refer (ส่งต่อ) คนไข้ครรภ์พิษและมีความดันโลหิตสูงเรื้อรัง อายุครรภ์ 31 สัปดาห์มาคลอดที่เรา เพราะที่นั่น ห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด เต็ม แต่..ห้อง ไอ.ซี.ยู. ของเรา ยังว่าง และคนไข้ยังเป็นภรรยานายตำรวจด้วย’ ข้าพเจ้าฟังแล้ว รู้สึกไม่ค่อยสบายใจเลย แต่..ก็ตั้งใจว่า จะพยายามอย่างสุดความสามารถ….

คุณสุพรรณี อายุ 39 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2 บุตรคนแรก อายุ 9 ขวบ เดิม..เธอฝากครรภ์ไว้ ณ คลินิกแห่งหนึ่ง ที่จังหวัดพระนครศรีอยุธยา โดยเริ่มฝากครรภ์ตั้งแต่ท้องได้เพียง 9 สัปดาห์ ความดันโลหิตของเธอมีระดับที่ค่อนข้างสูงมาโดยตลอด คือ 140 – 150 / 90 – 100 มิลลิเมตรปรอท คุณสุพรรณีฝากครรภ์ที่คลินิกจนถึง 26 สัปดาห์ คุณหมอผู้ดูแล ก็ขอให้คุณสุพรรณีย้ายไปฝากต่อที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ เนื่องจากความดันโลหิตของเธอควบคุมได้ไม่ดี

พออายุครรภ์ได้ 28 สัปดาห์ คุณหมอที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ได้ขอให้คนไข้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ประมาณ 3 – 4 วัน ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดจากคณะแพทย์หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก (Maternal Fetal Medicine) คุณสุพรรณีได้มาตรวจที่หน่วยฝากครรภ์อีกตอนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ ซึ่งก็ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

ถัดมาอีกเพียงสัปดาห์เดียว (อายุครรภ์ 31 สัปดาห์ 2 วัน) คุณสุพรรณีก็มีเหตุให้กลับไปนอนที่โรงพยาบาล โดยคนไข้มีความดันโลหิตสูงถึง 170/ 100 มิลลิเมตรปรอท และมีโปรตีนรั่วออกทางปัสสาวะมาก (4+) คุณหมอจึงตัดสินใจให้ยาพัฒนาปอดทารก และกำหนดจะผ่าตัดคลอดให้เมื่อให้ยาครบขนาด อย่างไรก็ตาม คนไข้ได้รับยา (Steroid) เพียง 1 ครั้ง (12 มิลลิกรัม) เท่านั้นก่อนที่จะส่งต่อมาที่โรงพยาบาลตำรวจ

ตอนเย็นของวันนั้น พยาบาลห้องฉุกเฉินโทรศัพท์มาแจ้งกรณีคนไข้รายนี้ ซึ่งข้าพเจ้าก็ตอบรับ และรอว่าคนไข้จะมาถึงเมื่อไหร่ คาดไม่ถึงว่า คนไข้ถูกส่งมาถึงโรงพยาบาลตำรวจตอน 5 ทุ่ม ก่อนคนไข้มาถึง ข้าพเจ้าวางแผนจะผ่าตัดคลอดให้ทันที แต่..พอเห็นคนไข้ ข้าพเจ้าก็เปลี่ยนใจ โดยตั้งใจว่า จะผ่าตัดให้ในวันรุ่งขึ้นช่วงเวลาราชการ (Day time delivery) เนื่องจากบุคลากรพร้อม ข้าพเจ้าได้ประเมินเบื้องต้นสำหรับทารก โดยตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง คาดคะเนว่า ลูกคุณสุพรรณีมีน้ำหนักประมาณ 1300 กรัม ข้าพเจ้าได้สั่งการให้ยา (Steroid) อีก (12 มิลลิกรัม) จนครบขนาดที่จะส่งผลให้ปอดทารกทำงานดีขึ้น ในขณะเดียวกัน ก็ติดตั้งเครื่องเพื่อตรวจสภาพทารก (NST/Non stress test) ด้วย ปรากฏว่า คลื่นไฟฟ้าของทารก ค่อนข้างเรียบ (no variability) ซึ่งอาจหมายถึงว่า ทารกน้อยกำลังตกอยู่ในสภาพขาดก๊าซออกซิเจนอย่างหนัก ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้ผ่าตัดคลอดในเวลานั้นเลย

ก่อนผ่าตัด ข้าพเจ้าได้พุดคุยกับญาติและตัวคนไข้ เพื่อให้เข้าใจสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นว่า ‘ลูกของคุณสุพรรณีอาจไม่รอดหรือต้องอยู่ในตู้อบนาน แต่..ภาวะโรคของคนไข้จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว’ คาดไม่ถึงว่า คนไข้และญาตต่างเข้าใจสถานการณ์เป็นอย่างดี เพราะ คุณหมอหลายท่านที่คลินิก ณ จังหวัดพระนครศรีอยุธยาและที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ได้พูดบอกกับพวกเธอตลอดเวลาว่า ‘ณ วินาทีนี้ คุณอาจจะต้องเลือกฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง..แม่หรือลูก’ นอกจากนั้น คุณสุพรรณียังขอให้ข้าพเจ้าทำหมันให้ด้วย ไม่ว่า ผลจะออกมาเช่นไร เพราะเธออายุมาก และไม่ต้องการเสี่ยงต่อภาวะแบบนี้อีก

ที่ห้องผ่าตัด คุณสุพรรณีได้รับการดมยาสลบด้วยวิธีเจาะเข้าไขสันหลังและใส่ยาชาผสมมอร์ฟีน ข้าพเจ้าลงมีดกรีดเข้าสู่ตัวมดลูก โดยไม่ผลีผลาม มดลูกส่วนล่างมีความบางพอสมควร ไม่เหมือนกับมดลูกคนท้องแรก การผ่าตัดไม่ยากมาก ทารกคลอดเมื่อเวลา 23 นาฬิกา 43 นาที เป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 1,326 กรัม มีคะแนนศักยภาพแรกคลอด 7 และ 10 (คะแนนเต็ม 10 ) ณ เวลา 1 และ5 นาทีตามลำดับ ทารกน้อยลูกคุณสุพรรณีถูกส่งตัวไปที่ ห้อง ไอ.ซี.ยู ทันที และใส่ท่อช่วยหายใจ ลูกคุณสุพรรณีนอนพักรักษาตัวที่ห้อง ไอ.ซี.ยู. 6 วัน ก็ย้ายไปที่ห้องความเสี่ยง (High risk room) คุณสุพรรณีนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 1 สัปดาห์ ก็กลับบ้าน สรุปว่า กรณีนี้ โชคดี.. ทั้งแม่และลูก….

ภาวะวิกฤติทางสูติศาสตร์นั้นอันตรายอย่างยิ่ง คุณหมอต้องนิ่งพอ ซึ่งหมายถึง คุณหมอต้องมีการตัดสินใจได้อย่างถูกต้องเหมาะสม สถานพยาบาลต้องมีเครื่องมืออุปกรณ์ที่ทันสมัยพร้อมมูล ทั้งสองสิ่งนี้จะช่วยนำพาชีวิตคนไข้และลูกน้อยให้ปลอดภัย

แม้คลื่นทะเลจะกระฝั่งและจางหายไป แต่…คลื่นลูกใหม่ ก็ยังถาโถมเข้าใส่ชายฝั่งมิหยุดหย่อน เรื่องราวเก่าๆของการแก้ไขภาวะวิกฤติทางสูติศาสตร์ ยังคงเป็นสิ่งที่น่าจดจำสำหรับทุกคน..บางครั้ง เรื่องราวเหล่านี้ ก็จบลงอย่างมีความสุขสมหวัง แต่บางที ก็ไม่เป็นเช่นนั้น……………

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น