ภาวะวิกฤตทางสูติศาสตร์ (Emergency in Obstetrics)

คุณหมอผู้หญิงแผนกเอกซเรย์ท่านหนึ่งมาปรึกษากับข้าพเจ้าว่า ‘เธอต้องการจะฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจ เนื่องจากเธอทำงานที่นี่ หลังจากเคยฝากครรภ์ที่โรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งมาได้ 2 ครั้ง แต่อาจารย์แพทย์ไม่ค่อยมีเวลาดูแล’ ข้าพเจ้าบอกกับคุณหมอว่า ‘การตั้งครรภ์นั้นอันตรายมาก คุณหมอจำเป็นต้องฝากครรภ์กับสูติแพทย์ที่มีเวลาเอาใจใส่ ดูแลใกล้ชิดตัวเรา และติดต่อได้สะดวก หากไปฝากครรภ์กับคุณหมอที่มีชื่อเสียง แต่ไม่มีเวลาให้กับเรา คุณหมออาจเกิดปัญหาที่คาดไม่ถึง’ ถึงแม้ว่า ข้าพเจ้าจะไม่ได้ชี้ชัดไปว่า ปัญหาที่จะว่านั้นเป็นอะไร.. แน่นอน!! ทุกคนย่อมทราบดีว่า คงเป็น ‘ภาวะวิกฤต ที่ต้องการความรีบด่วนในการตัดสินใจรักษาจากคุณหมอผู้มากประสบการณ์ ขืนคุณหมอผู้ดูแลชักช้าเสียเวลา วิกฤตินั้น ก็อาจทำให้คนไข้ต้องสูญเสียลูกรัก หรือแม้กระทั่งชีวิตของตัวเอง’

เพียงแค่ช่วง 2 – 3 สัปดาห์ที่ผ่านมา กลุ่มงานสูติฯ ได้เกิดมีภาวะวิกฤตขึ้นที่ห้องคลอดหลายต่อหลายราย โดยมีคุณหมอผู้ดูแล เป็นสูติแพทย์เวร ซึ่งต้องดูแลต่อจากแพทย์ท่านอื่น ซึ่งมีวิธีการรักษาที่แตกต่างกัน ผลการรักษาที่ออกมา บางราย..ก็ปลอดภัยทั้งแม่และลูก บางราย..คุณแม่ผ่านพ้นวิกฤตการณ์นั้นได้ แต่ลูกไม่รอดชีวิต สิ่งที่ได้รับจากการพูดคุยสัมมนา ก็คือ ข้อคิดสะกิดใจ ว่า หากเราพบเจอเหตุการณ์เช่นที่ว่านี้อีก สูติแพทย์ผู้รับผิดชอบ ควรจะดูแลและตัดสินใจอย่างไร จึงจะให้ผลการรักษาออกมาดีที่สุด

คนไข้ที่ข้าพเจ้าอยากนำมาเล่ามีหลายราย รายแรก ปรากฏว่า ลูกชายคนไข้เสียชีวิต รายที่สอง คนท้องเป็นไข้เลือดออกระหว่างตั้งครรภ์ ตัวคนไข้เอง เกือบจะเอาชีวิตไม่รอด แต่ลูกของเธอแข็งแรงดี ส่วนรายที่สาม คนไข้ปลอดภัยในเบื้องต้น ส่วนทารกน้อยแทบปางตาย ในที่สุด ก็สามารถรอดชีวิตไปได้อย่างหวุดหวิ ด

ไม่นานมานี้ มีคนไข้รายหนึ่ง ชื่อคุณวินิดา อายุ 27 ปี ตั้งครรภ์ที่สอง เธอเคยทำแท้งมาแล้วเมื่อ 4 – 5 ปีก่อน ครรภ์นี้ เธอจึงตั้งใจมากที่จะมีบุตร แต่สวรรค์ ดูเหมือนไม่เข้าข้าง สุดท้าย ได้เกิดเรื่องเลวร้าย บุตรชายเสียชีวิตหลังคลอดทันที (แม้คุณวินิดาจะมาฝากครรภ์ถึง 10 ครั้งก็ตาม)

คุณวินิดามานอนห้องคลอดเมื่อเวลา 15 นาฬิกา ด้วยอาการเจ็บครรภ์ มดลูกแข็งตัวทุก 5 นาที โดยปากมดลูกเปิดเพียงแค่ 1 เซนติเมตร กระบวนการคลอดของเธอเป็นไปอย่างช้ามากๆ ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้นเล็กน้อยแม้เวลาผ่านไปถึง 9 ชั่วโมง

ตอนเวลา 5 ทุ่มครึ่ง คุณวินิดามีเลือดออกมาเป็นก้อนจากช่องคลอด แต่มีข้อที่น่าสังเกต คือ หัวใจทารกเต้นถี่มากขึ้นเป็น 160 ครั้งต่อนาที (หัวใจของทารก ปกติจะเต้นในอัตราเฉลี่ยที่ 140 ครั้งต่อนาที)

5 ทุ่ม 45 นาที พยาบาลห้องคลอดตรวจภายในคุณวินิดา พบว่า ปากมดลูกเปิดเพียง 2 เซนติเมตร และมีเลือดสดๆไหลออกมาจากปากมดลูกทันทีด้วย.. ที่สำคัญ คือ หัวใจทารกน้อยเต้นในอัตราลดลงทันที ด้วยอัตราเฉลี่ยประมาณ 120 ครั้งต่อนาที สูติแพทย์เวร เมื่อได้รับรายงาน ก็รีบลงมาดูอัลตราซาวนด์ให้กับคนไข้ คราวนี้ หัวใจบุตรคุณวินิดามีอัตราการเต้นลดลงอีก อยู่ในช่วง 80 – 100 ครั้งต่อนาที พอคุณหมอออกคำสั่งให้ผ่าตัดคลอด และทำการผ่าตัดคลอดทันที ปรากฏว่า ทารกน้อยได้เสียชีวิตหลังคลอดในเวลาไม่นานนัก

เมื่อนำมาเข้าที่ประชุมวิชิการแผนก สรุปได้ว่า คุณวินิดาไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio Placenta) ลูกของเธอคลอดเมื่อเวลา 12 นาฬิกา 45 นาที ทารกมีน้ำหนักแรกคลอด 3,100 กรัม เป็นทารกเพศชาย กุมารแพทย์พยายามช่วยเหลืออย่างสุดความสามารถ ก็ไม่สามารถช่วยเหลือได้

คนไข้รายที่สอง ชื่อ คุณชลลดา อายุ 24 ปี ตั้งครรภ์ที่ 3 เคยแท้งบุตรมา 1 ครั้ง ปัจจุบันเธอตั้งครรภ์ได้ 38 สัปดาห์ คุณชลลดามาที่ห้องคลอดโรงพยาบาลตำรวจ ด้วยเรื่องเจ็บครรภ์ 8 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด ลูกดิ้นดี แต่รู้สึกมีไข้มา 1 วัน เจ็บคอเล็กน้อย ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีถ่ายเหลว ปัสสาวะ อุจจาระปกติดี

คุณชลลดามานอนที่ห้องคลอดในวันเสาร์ วันนั้น เธอมีไข้สูงลอยกว่า 39 องศาเซียลเซียส เจ็บคอเล็กน้อย ทำให้คุณหมอคิดว่า เธอน่าจะเป็นไข้หวัด ผลการตรวจเลือดเบื้องต้น ก็ไม่พบความผิดปกติ เมื่อตรวจสภาพเด็ก (Non – stress test) พบว่า ทารกยังแข็งแรงดี มดลูกไม่มีการแข็งตัว คุณชลลดานอนพักห้องคลอดตั่งแต่วันเสาร์จนถึงจันทร์ ซึ่งเป็นวันหยุดติดต่อกัน โดยไม่มีปัญหาอื่นใดนอกจากเรื่องไข้สูงลอย แต่…..ผลเลือดในวันอังคาร กลับพบว่า เกร็ดเลือดของเธอลดลงอย่างมาก จาก 200,000 เป็น 117000 (Platelet) ส่วนความเข้นข้นของเลือด (hematocrit = 35%) และจำนวนเม็ดเลือดขาว (wbc = 6100) มีค่าปกติ รูปแบบของผลเลือดเช่นนี้ บ่งบอกว่า คนไข้น่าจะเป็นไข้เลือดออก มากที่สุด คราวนี้แหละ!!! ถือว่า คนไข้กำลังตกอยู่ในภาวะอันตราย! อย่างไรก็ตาม คุณชลลดาถูกสั่งย้ายไปที่หอผู้ป่วยชั้น 5 ด้วยเพราะเธอยังไม่เข้าสู่กระบวนการคลอด…และต้องการให้เธอพักผ่อนมากๆ

พอถึงวันพุธ ไข้ที่สูงลอยของเธอเริ่มลดลง ตอนนี้เอง ที่เป็นช่วงวิกฤตของโรคไข้เลือดออก เพราะคนไข้ส่วนใหญ่มักจะเข้าสู่ภาวะช็อค คุณชลลดามีความเข้นข้นของเลือดสูงขึ้นเป็น 38.7% (hematocrit) จำนวนเม็ดเลือดขาวเท่าเดิม แต่สิ่งที่เปลี่ยนแปลงมากที่สุด คือ เกร็ดเลือด มีจำนวนลดลงอย่างมากมาย เหลือเพียง 73000 (Platelet) ณ ขณะนี้เอง หากไม่มีการดูแลที่ดีพอ คนไข้อาจมีอันตรายถึงขั้นเสียชีวิต คุณชลลดาเริ่มเจ็บครรภ์ในช่วงเช้า และเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้นเรื่อยๆ เธอจึงถูกส่งตัวมาที่ห้องคลอด โชคดี..ที่สูติแพทย์เวรมีประสบการณ์สูง คุณหมอได้สั่งการให้พยาบาลจัดหาเกร็ดเลือดมาเตรียมสำรองไว้ตอนคลอด เพราะคนไข้อาจตกเลือดและช็อคเสียชีวิต….ปัญหาสำคัญ คือ ธนาคารเลือด ไม่สามารถหาเกร็ดเลือดให้ได้ในตอนแรก แม้จะพยายามติดต่อไปยังสภากาชาด และโรงพยาบาลต่างๆแล้วก็ตาม คุณหมอเวรได้นั่งเฝ้าคุณชลลดาอยู่ในห้องคลอด เพื่อสั่งการตามที่เห็นควร ขณะเดียวกัน ก็พยายามเร่งรัดติดตามควานหาเกร็ดเลือดต่อไป

ตอนเที่ยง คุณชลลดาเจ็บครรภ์มากขึ้น มดลูกบีบรัดตัวถี่ขึ้น ขณะที่คุณชลลดาใกล้คลอดเต็มที ธนาคารเลือด ก็สามารถหาเกร็ดเลือดได้ 2 ถุง โดยคิดเงินในราคาถุงละ 9,000 บาท คุณหมอตอบตกลงให้รับซื้อเอาไว้.. เมื่อได้ เกร็ดเลือดมา ก็สั่งเบิกมาให้กับคุณชลลดาทันที 1 ถุง คนไข้คลอดเมื่อเวลา 13 นาฬิกา ทารกเป็นเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,960 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอดเต็ม 10 เรื่องราวของคนไข้น่าจะจบเพียงแค่นี้ แต่..ปรากฏว่า เธอเกิดตกเลือดหลังคลอดอย่างหนัก (Postpartum Hemorrhage) คุณหมอได้สั่งยาฉีด (Nalador) เข้าเส้นเลือดดำและยาเหน็บ (Cytotec) 3 เม็ดสอดเข้าไปในรูก้น เพื่อให้มดลูกรัดตัวอย่างแรง จากนั้น ก็ให้พยาบาลช่วยกันบีบนวดคลึงมดลูก โชคดี ที่มดลูกคนไข้หดรัดตัวดีขึ้นอย่างรวดเร็ว จนสามารถหยุดเลือดได้ มิฉะนั้น คุณชลลดาจะต้องถูกตัดมดลูก ซึ่งไม่แน่ !! ตอนนั้น คุณชลลดาอาจสูญเสียเลือดจนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดถูกใช้ไปหมด [Disseminated intravascular coagulation (DIC) ] และเสียชีวิต

เมื่อเหตุการณ์ต่างๆสิ้นสุดลง คุณชลลดาได้แสดงอาการกระสับกระส่ายอย่างเห็นได้ชัด คุณหมอเวรจึงสั่งฉีดยามอร์ฟีนเข้าเส้นเลือดดำอย่างช้าๆ จำนวน 2 มิลลิกรัม แต่..คุณพยาบาลที่เพิ่งจบใหม่ เข้าใจผิด กลับไปฉีดยามอร์ฟีน จำนวน 2 หลอดเข้าเส้นเลือดดำ โดยผสมกับน้ำเกลือเจือจาง 20 มิลลิลิตร คุณหมอเวรมองเห็นคนไข้นอนหลับสนิท ก็แปลกใจ พอเหลือบไปเห็นหลอดแก้วของยามอร์ฟีน 2 หลอดวางอยู่ ก็ต้องรีบสั่งการฉีดยาแก้ เข้าเส้นในทันที คนไข้จึงรอดพ้นจากอันตรายจากยา สำหรับเกร็ดเลือดของคนไข้ ก็ดีขึ้นตามลำดับ จาก 45,000 เป็น 61,000 ในวันรุ่งขึ้น และไม่ลดลงอีกเลย จนกระทั่งกลับบ้าน

สำหรับในกรณีคุณวินิดา คงไม่ต้องไปดูว่า ใครผิดใครถูก พูดถึงส่วนที่พอจะบอกได้ว่า ทารกกำลังตกในภาวะอันตราย เราสามารถรู้ได้ง่ายๆจากกราฟแสดงของเครื่องตรวจสภาพหัวใจทารก ( Nonstress Test ย่อเป็น NST) ที่ปกติจะไม่ได้เปิดไว้ตลอดเวลา เพราะจะสิ้นเปลืองมาก แต่หากเครื่องมือ ( Nonstress Test ) ตัวนี้สามารถส่งเสียงเตือนไปยังพยาบาลผู้ดูแลว่า ขณะนั้นทารกกำลังตกอยู่ในสภาพขาดออกซเจนอย่างรุนแรง ก็คงจะดี เพราะในสภาพความเป็นจริง คือ ไม่ค่อยมีคนไปดูที่จอมอนิเตอร์ของเครื่องเท่าไหร่ เนื่องจากจอภาพเล็กมาก เจ้าหน้าที่ทุกคนจะสังเกตจากเสียงหัวใจทารกที่ลดลง อย่างไรก็ตาม กราฟแสดงสภาวะผิดปกติของทารกจะแสดงออกมาก่อนทารกเกิดภาวะขาดก๊าซออกซิเจนจริงๆ วิธีการแก้ไข อาจพิจารณาให้มีการเดินเครื่องพิมพ์กราฟ (NST) ชั่วโมงละ 10 นาที เพื่อเป็นแผนภาพที่เห็นการเปลี่ยนแปลงของสภาพทารกในช่วงนั้นๆ …อย่างนี้ ก็อาจช่วยได้บ้าง ดีกว่า จะรอให้ได้พยาบาลยินเสียงหัวใจทารกเต้นช้าลงจนผิดสังเกต

ส่วนกรณีของคุณชลลดา นั้น ปัญหาการขาดแคลนเกร็ดเลือดเป็นเรื่องสำคัญ สูติแพทย์เวรต้องเอาใจใส่และติดตามจนได้เกร็ดเลือดมาสำรองไว้ มิฉะนั้น เวลาคนไข้เกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัวจริงๆ [Disseminated intravascular coagulation (DIC)] คนไข้อาจเสียชีวิตได้จากการขาดปัจจัยช่วยการแข็งตัวที่สำคัญ คือ เกร็ดเลือด สิ่งสำคัญของการดูแลคนไข้วิกฤต คือ การเฝ้าอยู่ตรงนั้น ซึ่งเสมือนสมรภูมิรบ เพราะจะทำให้เข้าใจเหตุการณ์ทุกอย่างชัดเจน และสั่งการได้ถูกต้อง หากสั่งการจากสถานที่อื่น แม้จะอยู่ภายในโรงพยาบาล ก็อาจเห็นภาพไม่ชัดเจน จนผิดพลาดได้

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน (ยังมีต่อในฉบับหน้า เกี่ยวกับภาวะวิกฤติทางสูติศาสตร์)

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น