ก้อนถุงน้ำปีกมดลูกเชิงซับซ้อน(Adnexal complex mass)

“‘สิ่งต่างๆที่สร้างขึ้นมาในโลกยุคปัจจุบัน ล้วนมีความสลับซับซ้อนอย่างมาก จนยากที่จะมองย้อนไปให้เห็นต้นตอที่แท้จริง (origin)’ …ข้าพเจ้ามีความเชื่อเช่นนั้นมานานแล้ว ลองสังเกตดูจากเสื้อผ้าที่เราท่านสวมใส่… สี (Color) ก็มีที่มาจากแหล่งผลิตอันไกลโพ้น…. เนื้อผ้า..มาจากโรงงานที่ไหน ก็ไม่รู้… กระดุมเล่า?? ก็ผลิตจากวัสดุที่ผ่านวิวัฒนาการมานานหลายทศวรรษ….ส่วนรูปแบบของเสื้อผ้า ก็พัฒนามาจากความคิดการออกแบบของผู้คนที่ผสมผสานความรู้ทางวัฒนธรรมมาหลายพันปี สรุปรวมความว่า ทุกสิ่งทุกอย่างที่มนุษย์สร้างขึ้นทุกวันนี้ มันมีความซับซ้อนในตัวของมันเองอย่างยิ่ง จนยากกับการวิเคราะห์…. เมื่อวาน มีคนไข้สตรีรายหนึ่ง มาปรึกษาข้าพเจ้าเรื่องมีบุตรยาก เธอชื่อ คุณสุกัญญา อายุ 34 ปี แต่งงานมา ประมาณ 10 ปี ..เมื่อราว 14 ปีก่อน เธอมีไส้ติ่งแตก คุณหมอที่โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่ง ได้ผ่าตัดเปิดหน้าท้องให้กับเธอ โดยลงมีดกรีดตั้งแต่ยอดอก (Epigastrium) ลงมาจนถึงหัวเหน่า (Pubic symphysis) เพราะเข้าใจว่า มีการแตกทะลุของกระเพาะลำไส้ส่วนใดส่วนหนึ่ง ซึ่งแท้จริง ก็เป็นเพียงใส้ติ่งแตกเท่านั้น ต่อมา..อีก 8 ปี คุณสุกัญญาก็ได้รับการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง ตามรอยแผลเดิม ด้วยเรื่องถุงน้ำช็อคโกแลต ซีส.. การผ่าตัดครั้งนี้ คุณหมอที่ทำ ได้ตัดปีกมดลูกด้านซ้ายของเธอออกทิ้งทั้งข้าง หลังจากนั้น เธอก็ได้รักษาด้วยการฉีดยาคุมมาตลอด เป็นเวลา 2 – 3 ปี.. ถึงตอนนี้ คุณสุกัญญา มีความต้องการจะมารักษาเพื่อให้มีบุตร เธอจึงดั้นด้นมาปรึกษากับข้าพเจ้า โดยไม่รู้ว่า สิ่งที่ได้รับการรักษามาข้างต้นนั้น อาจมีผลกระทบในแง่ลบต่อการรักษาในปัจจุบัน.. ..ข้าพเจ้าบอกกับคุณสุกัญญา ก่อนตรวจร่างกายว่า ‘ควรทำเด็กหลอดแก้ว เพราะคาดว่า ด้านซ้ายของอุ้งเชิงกราน น่าจะมีพังผืดมาก และอาจลุกลามมาทางด้านขวาบ้าง ทำให้มีลูกยาก’ แต่..พอตรวจภายในและอัลตราซาวนด์ให้กับเธอ ข้าพเจ้า ก็ต้องตกใจ เนื่องจากตรวจพบก้อนถุงน้ำปีกมดลูกด้านขวา เป็นถุงน้ำเชิงซับซ้อน (Complex mass) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 8 – 10 เซนติเมตร หลังจากตรวจภายใน ข้าพเจ้า ก็ทราบทันทีว่า อนาคตของคุณสุกัญญา มีปัญหาใหญ่เสียแล้ว ในใจของข้าพเจ้าคิดว่า ‘การรักษาที่เหมาะสมสำหรับเธอ น่าจะผ่าตัดเอามดลูกทิ้งทั้งหมด มากกว่า ที่จะรักษาภาวะมีบุตรยาก เพราะการกระตุ้นไข่คงทำได้ยาก และคงต้องเสียเงินไปเรื่อยๆ มากมายกับการลองผิดลองถูก อีกทั้งยังต้องเจ็บตัวจากกรรมวิธีรักษาต่างๆนานา’ อย่างไรก็ตาม เพื่อให้โอกาสที่ยังเหลืออยู่น้อยนิดแก่คุณสุกัญญา ข้าพเจ้าได้แนะนำให้เธอ ไปเข้ารับการรักษาที่ โรงพยาบาลจุฬาฯ เนื่องจากที่นั่น มีการทำเด็กหลอดแก้วสำหรับกรณีเช่นนี้ โดยเสียค่าใช้จ่ายไม่มากนัก อีกประการหนึ่งที่สำคัญยิ่งกว่า คือ มีคณะสูตินรีแพทย์หลายท่านช่วยกันดูแล การตัดสินใจรักษา จะกระทำแบบมีระบบ เพื่อให้การรักษาดีที่สุดแก่เธอ โดยหวังว่า คุณสุกัญญาจะโชคดี…วันเสาร์ที่ผ่านมา ก็มีคนไข้อีกรายหนึ่ง ชื่อคุณวิลัย อายุ 28 ปี มาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) ด้วยเรื่องปวดท้องน้อย มา 2 – 3 ปี เธอได้รับการดูแลแบบ Conservative treatment หรือ แบบกินยา ฉีดยา ไม่ผ่าตัด….จากโรงพยาบาลเอกชนอื่น (ในเครือประกันสังคม) มานาน แม้ตรวจพบว่าเป็นถุงน้ำรังไข่ขนาดใหญ่ และให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นถุงน้ำ ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst)….. บัดนี้ เธอต้องการมีบุตร เธอจึงเข้ามารับการรักษากับข้าพเจ้าก่อนหน้านั้น 3 วัน ข้าพเจ้าได้ตรวจภายในและอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับคุณวิลัยแล้ว แต่..ก็ต้องตกใจที่ก้อนถุงน้ำด้านซ้ายของเธอ มีลักษณะเป็นก้อนถุงน้ำเชิงซับซ้อน หลายถุง สลับเป็นแนวยาวสั้น พัวพันกันอยู่.. มีเส้นผ่าศูนย์กลางของก้อนโดยรวม เท่ากับ 10 เซนติเมตร.. พอเห็นเช่นนั้น ข้าพเจ้าก็บอกกับคุณวิลัยเลยว่า ‘ ตอนที่ คุณหมอสูติฯ ส่งมาปรึกษา ผมก็คิดว่า เป็นถุงน้ำรังไข่เดี่ยวๆ (Single and simple ovarian cyst) แต่พอดูอัลตราซาวนด์เอง มันกลับไม่ใช่… ถุงน้ำปีกมดลูกของคุณ… จริงๆแล้ว กลับเป็นถุงน้ำที่ขดรวมกันของท่อนำไข่และรังไข่ (Complex mass) จนกลายเป็นก้อนเนื้อขนาดใหญ่.. การผ่าตัดแบบเลาะลอกเอาเปลือกถุงไข่ช็อคโกแลต ซีส (Cystectomy) ออก.. คงทำไม่ได้.. ต้องตัดออกอย่างเดียว (Laparoscopic salpingo-oophorectomy).. และถึงแม้..ผมสามารถลอกเปลือกถุงของเนื้องอกออกได้ ก็ไม่มีประโยชน์อะไร เพราะท่อนำไข่ของคุณ ข้างนี้สูญเสียคุณสมบัติในการช่วยปฏิสนธิแล้ว’ข้าพเจ้าพูดถึงแผนการผ่าตัดให้คุณวิลัยฟังคร่าวๆ ก็เพื่อให้ทราบว่า การผ่าตัดผ่านกล้องครั้งนี้ คงไม่สามารถรักษาแบบอนุรักษ์ หรือเก็บเนื้อรังไข่ด้านซ้ายไว้ได้ เมื่อเจาะเลือดตรวจ Ca 125 ซึ่งเป็นค่าเคมีทางห้องปฏบัติการที่บอกถึงภาวะช็อคโกแลต ซีส ปรากฏว่า มันขึ้นเพียง 39.9 เท่านั้น ค่าที่ปรากฏนี้ ทำให้ข้าพเจ้าไม่ค่อยสบายใจสักเท่าไหร่ เพราะหากเป็นช็อคโกแลต ซีสขนาดเท่านั้น ผลเลือดน่าจะมีค่ามากกว่านี้.. อย่างไรก็ตาม คงต้องไปดูและตัดสินใจอีกทีในห้องผ่าตัด ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าไดเจาะท้องคุณวิลัย ที่สะดือ 1 รู (Port) ด้วย ท่อพลาสติก (Trocar) ขนาด 12 มิลลิเมตร และเจาะด้านข้างซ้ายของท้องน้อยคนไข้ 1 รู.. ส่วนด้านขวา ข้าพเจ้าเจาะ 2 รู (ขนานกับสะดือ 1 รู และที่เหมือ ปุ่ม Illiac crest 1 รู ) ด้วยแกนท่อพลาสติก ขนาด 5 มิลลิเมตร ภาพที่ข้าพเจ้ามองเห็นในครั้งแรก คือ ภายในช่องท้องของ คุณวิลัย ทางด้านซ้าย มีการยึดติดของก้อนอะไรสักอย่างกับผนังอุงเชิงกราน (Pelvic wall) เป็นแนวยาวไปจนถึงตัวมดลูก .. ตัวมดลูกถูกยึดกับอุ้งเชิงกรานด้านล่าง (Pelvic floor) โผล่ให้เห็นแต่ส่วนบน (fundus) ไม่มากนัก ปีกมดลูกด้านขวา (Right Adnexa) มองเห็นท่อนำไข่ (Fallopian tube) เพราะพังผืดเล็กน้อยยึดส่วนปลายๆอยู่.. เท่าที่สังเกต คิดว่า รังไข่ด้านขวา (Right ovary) ซึ่งอยู่ข้างใต้ท่อนำไข่ น่าจะไม่เสียหาย …หรือมีพยาธิสภาพ.. ข้าพเจ้าเริ่มผ่าตัดทางด้านซ้าย (Left adnexa) ของคนไข้ก่อน เพราะทางด้านขวาของอุ้งเชิงกราน น่าจะเลาะไม่ยากนัก (Lysis adhesion) เพียงแค่เขี่ยๆ.. พังผืดก็น่าจะหลุด แต่ทางด้านซ้าย (Left adnexa) การผ่าตัดเลาะ ย่อมยุ่งยากอย่างแน่นอน .. ข้าพเจ้ายอมรับในเบื้องต้นเลยว่า ‘ท้อและอาจจะต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้อง’ แต่..จากประสบการณ์ของข้าพเจ้า.. คิดว่า ‘การผ่าตัดเลาะพังผืดในกรณีที่ไม่เคยผ่าตัดมาก่อนเช่นนี้ น่าจะเลาะได้…พังผืด คงไม่แน่นหนามาก (Dense adhesion)’ ข้าพเจ้าเริ่มจับขั้วท่อนำไข่ด้านซ้าย (Interstitial part of left fallopian tube) ซึ่งซ่อนอยู่ในพังผืดขึ้นมา และจี้ไฟฟ้า ตัดให้ขาดออกจากตัวมดลูก (Salpingectomy) จากนั้น ก็จี้ตัดขั้วของรังไข่ด้านซ้าย (Ovarian ligament proper) ให้ขาดออกจากมดลูกเช่นกัน มาถึงตอนนี้ ข้าพเจ้าเริ่มมองเห็นรังไข่ข้างซ้ายของคุณวิลัยค่อนข้างชัดเจนแล้ว มันมีขนาดไม่ใหญ่กว่าปกติมากนัก ลักษณะสีหม่นเทา ข้าพเจ้าใช้เครื่องมือที่เป็นปากคีบแบนๆ คล้ายตะเกียบ ค่อยๆดันก้อนถุง Complex mass มาทางด้านข้าง ให้ห่างออกจากตัวมดลูก.. ยิ่งดันก้อนเนื้อให้แยกตัว ก็ยิ่งเห็นพื้นที่ในการผ่าตัดมากขึ้น… ผิวก้อนเนื้อทางด้านซ้าย ที่มองเห็นในตอนแรกนั้น ข้าพเจ้าเริ่มแน่ใจแล้วในตอนนี้ว่า ไม่ใช่ลำไส้ใหญ่ ข้าพเจ้าเลาะก้อนเนื้อ (Complex mass) อันนั้นออกจากอุ้งเชิงกรานทางด้านข้างทีละน้อยๆ เพราะกลัวจะถูกหลอดไต (Left ureter) ในที่สุด ก็สามารถเลาะแยกก้อนเนื้ออันนั้น ให้มันลอยตัวขึ้นมาจากพื้นอุ้งเชิงกราน (Pelvic floor) ได้ การผ่าตัดทุกขั้นตอน ต้องกระทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง.. เมื่อเลาะเอาก้อนเนื้อ (left complex mass) ลอยขึ้นมา ก็มองเห็นแนวของเอ็นด้านข้าง (left Infundibulopelvic ligament) ที่ยึดรังไข่ไว้ ข้าพเจ้าค่อยๆใช้จี้ ตัดเอ็นอันนี้ออก..แค่นี้ ก้อนเนื้อเจ้าปัญหา ก็หลุดออกมาจากตำแหน่งที่มันเกาะยึดอยู่ ข้าพเจ้าตรวจเช็คบริเวณพื้นของอุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor) อีกครั้ง เพื่อให้แน่ใจว่า การผ่าตัดครั้งนี้ไม่ทำลายถูกอวัยวะสำคัญ โดยเฉพาะหลอดไต (Ureter) ที่คดคี้ยวไปมาตามพังผืด พอก้อนเนื้องอกหลุดออก ก็เผยให้เห็นพื้นที่อุ้งเชิงกรานทางด้านล่างว่า มันขรุขระ (Irregularity) และมีเลือดซึมๆออกมา.. ลำไส้ใหญ่ ไม่ถูกกระทบให้ฉีกขาด มันยังคงเคลื่อนไหวได้ดี ส่วนปีกมดลูกด้านขวา (right adnexa) ก็มีพังผืดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น.. พอเลาะตัด (Lysis Adhesion) และจี้ ก็สามารถทำให้ท่อนำไข่ และรังไข่ เคลื่อนไหวได้อย่างอิสระ (Freely mobile) ข้าพเจ้าใช้น้ำฉีดล้างตัวมดลูกและปีกมดลูกที่เหลือ ไปมากมายหลายขวด ระหว่างที่จี้หยุดเลือดตามส่วนต่างๆ โดยเฉพาะที่ตัวมดลูก ก็พบว่า มีเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่เกาะอยู่เป็นเยื่อๆ (Endometriotic spots) เต็มไปหมด เมื่อเสร็จสิ้นกระบวนการผ่าตัด ข้าพเจ้าก็สอดใส่ถุงพลาสติกเข้าไปทางท่อ Trocar ใหญ่ตรงสะดือ จากนั้น ก็คีบเอาก้อนเนื้อใส่ในถุงพลาสติก แล้วดึงออกมาทางรู ที่สะดือ พอสำรวจตรวจสอบครบทุกตำแหน่งในช่องท้องแล้วว่า ไม่มีปัญหา.. ข้าพเจ้า จึงเย็บปิดรู (port ) ทั้ง 4 ที่หน้าท้องทั้งหมด นี่แหละ!!! การผ่าตัดถุงน้ำรังไข่เชิงซับซ้อน (Adnexal Complex mass) ผ่านกล้อง ซึ่งมีกระบวนการขั้นตอนมากมาย แต่..คงไม่สามารถรักษาเนื้อรังไข่ไว้ได้ โดยการทำผ่าตัดแค่เลาะลอกผนังถุงน้ำ (LOC: Laparoscopic Ovarian Cystectomy) ออกทิ้ง เท่านั้นโลกที่สลับซับซ้อนนี้ ยังไม่สับสนยุ่งยากเท่ากับร่างกายของมนุษย์… รังไข่ที่ธรรมชาติสร้างไว้ดีๆ ก็ยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน จนเกิดเป็นก้อนถุงน้ำเชิงซับซ้อนขึ้นมาได้.. เมื่อ 2 – 3 เดือนก่อน เหล่าบรรดาคุณหมอผู้เชี่ยวชาญชำนาญการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ได้รับเชิญให้ไปดูงานที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ณ เมือง คามอง เฟอรองค์ ประเทศฝรั่งเศส.. ข้าพเจ้าก็ได้รับเกียรติให้ร่วมเดินทางไปด้วย คุณหมอมือระดับโลกท่านหนึ่งของที่นั่นบอกกับพวกเราว่า ‘ การเกิดก้อนถุงน้ำเชิงซับซ้อนของช็อคโกแลต ซีสนั้น เพราะมันมีการรั่วซึมของถุงน้ำหลายครั้ง…. ทำให้ร่างกาย สร้างพังผืดไปอุดกั้นสะสม นานๆเข้า.. ซ้ำแล้ว ซ้ำอีก.. ในที่สุด ก็จะกลายเป็นถุงน้ำปีกมดลูก เชิงซับซ้อน (Complex mass) ขนาดใหญ่…การผ่าตัดผ่านกล้องที่ประเทศฝรั่งเศสครั้งนั้น ก็เหมือนกันกับของบ้านเรา คือ ตัดเอาก้อนเนื้องอกถุงน้ำปีกมดลูกข้างนั้นทิ้ง (Laparoscopic salpingo-oophorectomy)..โดยไม่รีรอ และห้ามรักษาแบบอนุรักษ์ (Conservative treatment: LOC)’ …..เนื่องจาก มันจะกลับมาเกิดเป็นก้อนเนื้องอกแบบนี้ขึ้นอีก และผ่าตัดจะยุ่งยากมากขึ้นร้อยเท่าพันทวี..฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿฿พ.ต.อ. นพ . เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน “,

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น