การคลอดฉุกเฉิน (Emergency Delivery)
ข้าพเจ้าเกือบจะกลายเป็นจำเลยสังคมเสียแล้ว จากกรณีของคนไข้หญิงท้องแก่ ครรภ์ที่ 4 รายหนึ่ง เดินทางไปที่โรงพยาบาลเอกชนเล็กๆ ที่ข้าพเจ้าเป็นที่ปรึกษา ซึ่ง..ต่อมาคนไข้ได้กลับไปคลอดที่บ้าน และบุตรเสียชีวิต เรื่องราวนี้ เกิดลุกลามใหญ่โต เป็นที่วิพากวิจารณ์ใน Social media เมื่อดาราใจบุญคนหนึ่งนำเรื่องไปเขียนใส่ไว้ใน facebook ….จริงๆแล้ว ! จำเลยสังคม น่าจะเป็นข้าพเจ้า.. แต่..เนื่องจาก สูติแพทย์ประจำที่โรงพยาบาลแห่งนั้น ขออยู่เวรแทนที่ข้าพเจ้าในช่วงวันเสาร์อาทิตย์นั้น ข้าพเจ้าจึงรอดพ้นจากวิกฤตการณ์ดังกล่าว เรื่องราวก็เป็นดังที่ทราบโดยทั่วกันว่า คนไข้ ณ ขณะมาถึงโรงพยาบาลฯ ปากมดลูก เปิดมากถึง 8 เซนติเมตร พอเธอได้รับการบอกเล่าถึงค่าใช้จ่ายในการคลอด [18,000 บาท]..เธอก็ขอไปคลอดยังโรงพยาบาลรัฐใกล้เคียง เนื่องจากเงินที่เตรียมมาไม่พอ แต่..จับพลัดจับผลู ยังไงไม่ทราบ เธอกลับบ้าน และคลอดบุตรอย่างกระทันหันที่นั่น…ผลคือ.. ลูกของเธอเสียชีวิต..จากการสำลักน้ำคร่ำ
‘การคลอดฉุกเฉิน หมายความว่า อย่างไรหรือคะ?’ นี่คือคำถามที่คุณหมอท่านนั้นโทรถามข้าพเจ้า ข้าพเจ้าเองก็ตอบไม่ถูก แต่ได้อธิบายง่ายๆจากประสบการณ์ว่า ‘คือ การคลอดที่จะเกิดขึ้นในอีก ครึ่งถึง 1 ชม. ข้างหน้า ส่วนใหญ่มักเกิดในคนท้อง ที่ปากมดลูก เปิดตั้งแต่ 8 เซนติเมตรขึ้นไป โดยเฉพาะในท้องหลังๆ.. ซึ่ง..นับเป็นสิ่งสำคัญมากในการตัดสินใจที่จะให้คนไข้ อยู่ในโรงพยาบาล (Admit) เพื่อเตรียมตัวคลอด.. คุณหมอไม่ควรปล่อยคนไข้เหล่านี้กลับบ้าน มิฉะนั้น ก็อาจเกิดโศกนาฏกรรมขึ้นได้ดังตัวอย่างที่เล่ามา’
‘แต่..คนไข้รายนี้ขอกลับไปเองนะคะ’ คุณหมอท่านนั้นพูดเปรยๆขึ้นมา ‘ทางเราไม่ได้ขับไล่ไสส่งคนไข้’ ข้าพเจ้าฟังแล้ว ก็ไม่อยากพูดขยายความต่อ อย่างไรก็ตาม…ความผิดทางกฎหมายจะเกิดขึ้น ก็ต่อเมื่อมีการพิสูจน์ได้ว่า คุณหมอมีประมาทเลินเล่อจริง ซึ่งคงต้องอาศัยความคิดเห็นจากคณาจารย์แพทย์จากราชวิทยาลัยสูติฯและพยานแวดล้อมมากมาย.. เรื่องราวคดีครั้งนี้คงยืดเยื้ออีกนาน..
ในระยะเวลาใกล้เคียงกัน… ก็เกิดเหตุการณ์ฉุกเฉินเกี่ยวกับการคลอด กับข้าพเจ้า เช่นกัน
เหตุการณ์นี้ เกิดขึ้น เมื่อวันเสาร์ที่ผ่านมา คุณสุกัญญา อายุ 38 ปี ตั้งครรภ์ที่ 5 โดยมีบุตรอายุเรียงตามลำดับดังนี้ 18, 16, 12 และ 2 ขวบ เธอฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชน ที่ข้าพเจ้าเข้าเวรตอนกลางคืนพอดี คุณสุกัญญาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเพียงครั้งเดียว ก็เจ็บครรภ์มาคลอดเลย คุณสุกัญญามาถึงห้องคลอดตอนตีสี่ (4 นาฬิกา) พยาบาลห้องคลอดโทรศัพท์เข้ามาที่ห้องพักแพทย์เวร รายงานว่า ‘หมอ! หมอ! มีคนไข้ท้องสี่ ท่าก้น รายหนึ่งมาที่ห้องคลอด เป็นคนไข้ของอาจารย์…(เจ้าของไข้ ขอสงวนนาม) คุณหมอช่วยมาตรวจภายในให้หน่อยสิคะ’ ข้าพเจ้ารู้สึกหงุดหงิดเล็กน้อย เพราะง่วงนอน และพยาบาลห้องคลอดเองก็ตรวจได้ แต่..ก็ไม่ได้ต่อว่าอะไร ฝืนใจเดินออกไปตรวจคนไข้ พอไปถึง ก็ต้องตกใจ เพราะหน้าท้องคุณสุกัญญาค่อนข้างใหญ่ ยิ่งเมื่อตรวจภายในให้กับคุณสุกัญญา ปรากฏว่า ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว.. ส่วนก้นของทารกน้อย ย้อยลงมาในช่องคลอดค่อนข้างต่ำ อุจจาระเด็กไหลออกมากองที่ปากช่องคลอดเต็มไปหมด ตอนนั้น พยาบาลเพิ่งโทรติดต่ออาจารย์เจ้าของไข้ได้ อาจารย์ได้ขอสายพูดกับข้าพเจ้าว่า ‘พี่คงไป โรงพยาบาลไม่ทัน’ โดยขอให้ข้าพเจ้าช่วยผ่าตัดคลอดบุตรแทน
คุณสุกัญญาถูกส่งไปยังห้องผ่าตัดแบบฉุกเฉิน ข้าพเจ้าบอกให้พยาบาลห้องผ่าตัดฟอกหน้าท้องให้กับคุณสุกัญญาทันที และยังบอกพยาบาลในห้องผ่าตัดว่า ‘ปูผ้าคลุมหน้าท้องคนไข้ไปเลย ไม่ต้องใส่สายสวนปัสสาวะตอนนี้ เพราะหากแยกขาของคนไข้ เด็กมีโอกาสจะหลุดลอด คลอดออกมาจากช่องคลอด ซึ่ง…อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต’
เมื่อปูผ้าสะอาดคลุมหน้าท้องของคุณสุกัญญาแล้ว ข้าพเจ้าสังเกตเห็นกระเพาะปัสสาวะโป่งพองขึ้นที่หน้าท้องตรงหัวเหน่า ข้าพเจ้าจึงขอใส่สายสวนปัสสาวะขณะนั้นเลย โดยขยับผ้าสะอาดบริเวณหัวเหน่าเลื่อนลงมาที่ปากช่องคลอดและสอดใส่สายสวนปัสสาวะอย่างระมัดระวัง โดยแหย่นิ้วเข้าไปในช่องคลอดก่อน เพื่อดันก้นทารกให้ลอยขึ้น จะได้ไม่กดช่องคลอดบริเวณแนวท่อปัสสาวะ เมื่อเสร็จเรียบร้อย ข้าพเจ้าก็รีบกรีดมีดที่ผิวหนังบริเวณหัวเหน่าตามแนวขวาง (Pfannenstiel’s incision) หรือแนวขอบกางเกงใน..เพื่อความสวยงาม
พอผ่าตัดเข้าถึงตัวมดลูกของคุณสุกัญญา ข้าพเจ้าค่อยๆกรีดมีดที่บริเวณคอมดลูก โดยวางแนวให้สูงกว่ารอยต่อของกระเพาะปัสสาวะกับมดลูก (vesico-uterine reflexion) มากพอสมควร ..เนื่องจากกลัวเป็นอันตราย ต่อกระเพาะปัสสาวะ จากนั้น ก็ทำคลอดทารกท่าก้น อย่างระมัดระวัง… โชคดี!! ที่ก้นของเด็กย้อยลงไปในอุ้งเชิงกราน ไม่มากนัก ข้าพเจ้าจึงล้วงขึ้นมาได้ มิฉะนั้น..คงทุลักทุเลอีกนาน ซึ่ง..ไม่เป็นผลดีต่อทารกน้อย จากนั้น ก็ทำคลอดลำตัว และหัวตามลำดับ ทารกน้อยเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,760 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 9 , และ10 ตามลำดับ (คะแนนเต็ม 10)
หลังจากนั้น ข้าพเจ้าก็รีบเดินทางไปผ่าตัดยังโรงพยาบาลเอกชนอีกแห่งหนึ่ง ขณะที่กำลังผ่าตัดอยู่นั้น พยาบาลห้องพักฟื้นโรงพยาบาลเอกชนเดิม ก็โทรศัพท์เข้ามาปรึกษาว่า ‘หมอ! หมอ! คนไข้ท้องอืด และตกเลือดจำนวนมากออกมาทางช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัย 2 ผืนชุ่ม ในเวลา 2 ชั่วโมง’
‘ผมเย็บแผลผ่าตัดคลอดที่มดลูกถึง 3 ชั้น จึงไม่น่าจะเกิดจากเลือดออกจากแผลที่เย็บบนตัวมดลูกอย่างแน่นอน..ตอนนี้…ให้ใส่สาย NG tube (ท่อพลาสติกสายสวนกระเพาะ) ไปก่อน ส่วนกรณีที่ตกเลือดทางช่องคลอด ผมคิดว่า น่าจะเกิดจากภาวะ uterine atony (มดลูกไม่แข็งตัว) ก็ให้ Duratocin ไป 1 หลอด… อยากทราบว่า ตอนนี้ ความดันโลหิตของคนไข้เท่าไหร่ นะ’ พยาบาลคนนั้นตอบว่า ‘200/110 มิลลิเมตรปรอท’ ข้าพเจ้าสั่งการรักษาทางโทรศัพท์อย่างระมัดระวัง เพราะยาตัวอื่นที่ช่วยให้มดลูกแข็งตัว (Methergin) จะทำให้ความดันโลหิตพุ่งกระฉูดได้ ข้าพเจ้าจึงเลือกใช้ยาหดรัดตัวมดลูกชื่อ Duratocin แทน..ซึ่งไม่มีผลต่อความดันโลหิต ..
‘แย่แล้ว!! ทำไมคนไข้ถึงมีหลายโรคจัง ความดันโลหิตขนาดนี้ คนไข้ชักได้นะ’ ข้าพเจ้าอุทาน
‘เมื่อกี้ ตามอาจารย์ไม่ได้ เลยตามอาจารย์เจ้าของไข้ อาจารย์สั่งยา Adalat 5 มิลลิกรัมกิน ’ พยาบาลพูดต่อ ข้าพเจ้ารีบพูดแทรกว่า ‘ไม่ได้นะ หลังผ่าตัดคลอด ห้ามคนไข้กินอะไรทั้งนั้น แม้แต่น้ำ ซึ่ง..คนไข้อาจสำลักตายได้ แต่..คนนี้โชคดี ที่มีการต่อสายท่อพลาสติกเข้าไปในท้อง (NG tube) มันจะดูดน้ำออกมาเอง ตอนนี้ ให้เจาะ Adalat อมไต้ลิ้น..ยาจะออกฤทธิ์ผ่านการดูดซึมไต้ลิ้น แล้วอีก 10 นาที ก็เอาเม็ดยาออก จากนั้น ให้ตามอายุรแพทย์มาดู’ การที่ข้าพเจ้าให้ยา Duratocin ก็เพราะยาตัวนี้ไม่มีผลต่อความดันโลหิตสูง มิฉะนั้น คนไข้อาจเสียชีวิตจากเส้นโลหิตในสมองแตก ส่วนยา Adalat เจาะอมไต้ลิ้น จะช่วยลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว เพียงชั่วคราว สรุปว่า ขณะนั้น คุณสุกัญญาดีขึ้น ทั้งอาการตกเลือด และความดันโลหิต
การตกเลือดจากช่องคลอดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage) มีหลายสาเหตุ ซึ่งที่พบมากที่สุดคือ มดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine Atony) แต่..สาเหตุสำหรับรายนี้ที่จะทำให้คนไข้เสียชีวิตได้ คือ การฉีกขาดของปากมดลูก ซึ่ง..เกิดจากการเย็บซ่อมปากมดลูกส่วนล่าง ไม่ดีพอ (Lower uterine segment tear) อย่างไรก็ตาม.. ในรายนี้ ข้าพเจ้าคิดว่า ไม่น่าจะเกิดจากสาเหตุนี้
ในรายคุณสุกัญญา ข้าพเจ้าโชคดีที่วินิจฉัยถูก มิฉะนั้น คนไข้อาจถูกตัดมดลูกจากการตกเลือดได้ในกรณีที่เชื่อว่า เกิดจากปากมดลูกฉีกขาด และตกเลือดเข้าไปในท้อง เพราะท้องคนไข้ป่องขึ้นอย่างรวดเร็ว..สิ่งที่น่ากลัวอีกอย่างในรายนี้ที่เป็นไปได้ คือ Acute Gastric dilatation (กระเพาะพองตัว) ซึ่ง..แก้ไขด้วยการใส่ ท่อ NG tube (ท่อพลาสติกสายสวนกระเพาะ)
ตอนบ่าย คนไข้มีความดันโลหิตสูงขึ้นอีก อยู่ในราว 170/110 มิลลิเมตรปรอท อายุแพทย์เวร ไม่สามารถควบคุมความดันโลดหิตได้ คุณหมออายุรกรรมโทรศัพท์มาถามข้าพเจ้าว่า ‘ดิฉันให้ยา Aldomet กินไป ก็ลดความดันโลหิต ไม่ค่อยดีนัก อาจารย์คิดว่า จะทำยังไงต่อดี ’
‘ไม่ได้นะ!! คนไข้ห้ามกินยาทางปากหลังผ่าตัด แต่..รายนี้ โชคดี ที่ใส่ท่อ NG tube น้ำจึงถูกดูดออกมาทันที มิฉะนั้น คนไข้อาจสำลักน้ำเสียชีวิตขณะนอนหลับได้ ’ ข้าพเจ้าพูดแสดงความเห็นไป อายุรแพทย์ท่านนั้นพูดต่อว่า ‘อย่างนั้น หนูจะให้ยา Cardipine ทางเส้นเลือด ซึ่ง..คนไข้ต้องย้ายลง ห้อง ไอ.ซี.ยู นะ เพราะยาตัวนี้ต้องดูแลใกล้ชิดมาก’ ข้าพเจ้าเห็นด้วย…จากนั้น คนไข้ก็ถูกส่งลงไปนอนพักที่ห้อง ไอซี ยู.. คุณสุกัญญานอนพักที่นั่น คืนหนึ่ง อาการต่างๆ ก็ดีขึ้น และส่งกลับหอผู้ป่วย ชั้น 6.. คุณสุกัญญาอยู่รอดปลอดภัย จนกระทั่งได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้
คนไข้รายนี้ มีสิ่งที่น่าสนใจหลายอย่าง ควรค่าแก่การนำมาวิเคราะห์ คือ 1. การทำคลอดท่าก้น หากทารกตัวใหญ่ เด็กอาจติดหัวเสียชีวิต 2. หลังคลอด คนไข้ตกเลือด ร่วมกับหน้าท้องป่องอืดขึ้น อาจวินิฉัยผิด เป็น ปากมดลูกฉีกขาดเย็บซ่อมผิดพลาด ตกเลือดเข้าไปในท้อง จำเป็นต้องผ่าเปิดหน้าท้องเข้าไปตรวจดูอีกที หากไม่แน่ใจ ก็ต้องตัดมดลูก 3. ความดันโลหิตสูงของคนไข้รายนี้น่ากลัวมาก อาจต้องวินิจฉัยเข้าข่าย ครรภ์พิษ คนไข้จะต้องได้รับยาอีกหลายขนาน อาทิ MgSO4 ซึ่งอันตรายมากพอสมควร แต่..ในความคิดเห็นของสูติแพทย์เก่าๆ เช่นข้าพเจ้า จะคิดเพียงว่า คนไข้น่าจะเป็น Chronic hypertension เพราะเป็นคนไข้ท้องหลัง และไม่มีอาการปวดหัว ตามัว จุกแน่นหน้าอก (Prodomal symptom) ดังนั้น จึงไม่จำเป็นต้องให้ยาตัวนั้น
การคลอดฉุกเฉินนั้น น่ากลัวมาก โดยเฉพาะคนไข้ที่มีภาวะแทรกซ้อน ดังที่เล่ามา สูติแพทย์ แม้จะมีประสบการณ์ ยังอาจผิดพลาด นับประสาอะไรกับสูติแพทย์จบใหม่ ที่เพิ่งออกมาผจญภัยในสังคมยุคนี้ การผิดพลาดในการตัดสินใจรักษา แม้เพียงเล็กน้อย ก็อาจแปรเปลี่ยนเป็นเรื่องใหญ่โตได้ด้วยสังคมออนไลน์ social media…แต่ถ้า เกิดเรื่องรุนแรงใหญ่โตกับคนไข้จริงๆละก็.. คุณหมอท่านนั้น คงแทบจะตกนรกไปเลย..
พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน……..