กระเพาะปัสสาวะทะลุ จากการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

ไม่กี่วันที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ไปช่วยผ่าตัดผ่านกล้อง (Total laparoscopic Hysterectomy) ให้กับคุณหมอท่านหนึ่งที่โรงพยาบาลรัฐ ย่านปริมณฑล….ระหว่างผ่าตัด ได้เกิดมีภาวะแทรกซ้อนขึ้นกับคนไข้ คือ กระเพาะปัสสาวะถูกปลายกรรไกรสะกิดจนทะลุ เป็นแนวยาว ประมาณ 2 เซนติเมตร คุณหมอเจ้าของไข้ได้ทำการเย็บซ่อมแซมเองอย่างใจเย็นหลังจากที่ผ่าตัดอวัยวะส่วนอื่นเรียบร้อยแล้ว… ในขณะที่ช่วยผ่าตัดอยู่นั้น ข้าพเจ้าเกิดความคิดขึ้นมาอย่างหนึ่งว่า ‘เรื่องกระเพาะปัสสาวะทะลุจาการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะในคนไข้ที่เคยผ่าตัด (Previous operation) ภายในช่องท้องมาก่อน แม้แต่ผ่าตัดคลอด’ ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงอยากจะนำเอาเรื่องราวภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว มาบอกเล่าแก่สาธารณชน เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในยามที่ใครก็ตาม ประสบพบเจอกับภาวะนี้ \r\nสัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าเอง ได้ทำผ่าตัดผ่านกล้องให้กับคนไข้รายหนึ่ง และเกิดรูทะลุรั่วที่ถุงปัสสาวะเช่นกัน…เมื่อวานคนไข้รายนี้ได้มาตรวจติดตามการรักษา เธอบอกว่า ‘เธอปัสสาวะได้ตามปกติ ไม่มีปัญหาอะไร’ คนไข้รายนี้ชื่อ คุณสุภัทรา อายุ 52 ปี อาชีพรับราชการ เป็นชาวนครศรีธรรมราช และเป็นญาตกับเจ้าหน้าที่ระดับสูงของโรงพยาบาลตำรวจ..เนื่องจากเธอเป็นเนื้องอกมดลูก ขนาดใหญ่ (Myoma uteri) จนคลำได้จากหน้าท้อง พี่สาว ซึ่งเป็นเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลตำรวจ จึงพามาตรวจที่แผนกนรีเวชฯ ซึ่ง..ต่อมา ข้าพเจ้าได้ทำการผ่าตัดให้กับคุณสุภัทรา ราว 1 เดือนก่อนนี้เอง..\r\nประวัติอดีต คุณสุภัทรามีบุตร 3 คน คลอดบุตรด้วยการผ่าตัดคลอดทั้ง 3 ท้อง (Cesarean section) บุตรคนสุดท้ายอายุ 16 ปี เมื่อตรวจเลือด, เอกซเรย์ปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แล้วปรากฏว่า คุณสุภัทรา มีสุขภาพดี โดยไม่พบมีปัญหา ในการดมยาสลบ และการผ่าตัด\r\nวันนั้น ยังจำได้ เป็นวันกลางเดือนมหาวิปโยคจากอุทกภัย (ตุลาคม 2554) ทางโรงพยาบาล กำหนดให้ผ่าตัดได้ เป็นวันสุดท้าย ซึ่ง..หลังจากวันนั้น ห้ามแพทย์ทุกท่านผ่าตัดใดๆ เพื่อรองรับการผ่าตัดฉุกเฉินที่อาจมี จนกว่าสถานการณ์น้ำท่วมจะดีขึ้น\r\nที่ห้องผ่าตัด หลังจากทำความสะอาดหน้าท้องของคุณสุภัทรา แล้ว ข้าพเจ้าได้เริ่มต้น ด้วยการเจาะท้องตำแหน่งแรกตรงสะดือ โดยการใส่ลมเข้าไปก่อน (Close technique) ผ่านทางเข็มปลายแหลมยาว (Verless Needle) เพราะข้าพเจ้าคิดว่า วิธีนี้น่าจะปลอดภัยกว่า การเจาะทะลุสะดือเข้าไปในช่องท้องโดยตรง (Open technique) พอเจาะท้อง ส่องเข้าไปดูได้ ก็พบว่า มดลูกของคุณสุภัทรามีขนาดไม่ใหญ่นัก และไม่มีพังผืดมาเกาะรัดรอบๆให้รำคาญใจ.. เบื้องต้น..ข้าพเจ้าพยายามเจาะพื้นที่ผิวเนื้อทางด้านล่างของมดลูก บริเวณเหนือต่อ Sacro-illiac ligaments เพื่อทะลุเข้าสู่ช่องคลอด (Posterior Colpotomy) แต่เจาะไม่สำเร็จ…เพราะก้นท้องของเนื้องอกมดลูกมาบังจนมองไม่เห็น.. นั่น! อาจด้วยผู้ช่วยข้าพเจ้ายังมือใหม่ จึงไม่สามารถยันตัวมดลูกด้านล่าง ให้เกิดพื้นที่ว่าง จนพอเห็นพื้นที่ใต้ตอคอมดลูกส่วนเหนือต่อ sacro iliac ligaments \r\nเมื่อเจอะเข้ากับสถานการณ์ดังกล่าว ข้าพเจ้าจึงหันมาผ่าตัดเจาะสู่เข้าช่องคลอดทางด้านหน้า ( Anterior Colpotomy) ซึ่ง..ในผู้ป่วยรายนี้ ปรากฏว่า ไม่พบมีพังผืดบริเวณนั้นเลย ข้าพเจ้าให้รู้สึกย่ามใจยิ่งนัก ปากก็อธิบาย บรรยายให้กับแพทย์ผู้ช่วยฟัง..ว่า ‘จะดำเนินการผ่าตัด อย่างโน้น อย่างนี้’ เพราะคนไข้รายนี้ ได้รับการผ่าตัดคลอด (Cesarean section) มาถึง 3 ครรภ์.. แน่นอน!!! ย่อมต้องมีการดึงรั้งกระเพาะปัสสาวะขึ้นไปยึดเกาะที่ส่วนหน้าของคอมดลูก อย่างไรก็ดี ข้าพเจ้ได้าพยายามใช้ Hook ปลายแหลม เจาะทะลุตรงแยก Peritonium ตำแหน่ง vesico – uterine reflex ที่สูงพอสมควร เพื่อเข้าสู่ช่องคลอด เหนือต่อคอมดลูกด้านบน (Anterior Fornix) \r\nขณะที่ข้าพเจ้ากำลังอธิบายขยายความรู้ให้นรีแพทย์ผู้ช่วยฟังอย่างออกรสออกชาติ ปลายกรรไกรในมือข้าพเจ้า ก็แทงทะลุเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ (Bladder Perforation) เป็นแผลฉีกขาดยาว ประมาณ 2 เซนติเมตร ตอนนั้น ข้าพเจ้ารู้สึกไม่ค่อยสบายใจเลย แต่..ก็บอกกับแพทย์ผู้ช่วยว่า ‘ไม่เป็นไร เราทำต่อกันเถอะ’ ข้าพเจ้าเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดแบบที่เคยทำ ไปเป็นการตัดเอ็นที่ยึดตัวมดลูกทางด้านข้างแทน (Round ligaments) … พอตัดได้ ก็สามารถดันยกตัวมดลูกขึ้นได้เพิ่มอีก จากนั้น ก็หันมาเจาะทะลุทางด้านหลัง เหมือนกับที่วางแผนไว้ในตอนแรก (Posterior colpotomy) คราวนี้ ข้าพเจ้าสามารถเจาะทะลุเข้าช่องคลอดได้อย่างง่ายดาย การผ่าตัดเปิดเข้าทางด้านหลังบริเวณนี้ ข้าพเจ้ากรีดเป็นแนวยาวประมาณ 3 เซนติเมตร ระหว่างจุดยึดเกาะ (origin) ของปลายเอ็นที่คอมดลูก sacro iliac ligaments ทั้งสองข้าง\r\nพอเจาะทะลุเข้าสู่ช่องคลอดด้านบนและด้านล่างสำเร็จ จนสามารถมองเห็นขอบบนของท่อข้อต่อวงแหวนสีฟ้าของเครื่องมือกระดกมดลูก ข้าพเจ้าก็ถือว่า เป้าหมายในการตัดมดลูกไม่อยู่ห่างไกลอีกต่อไป….จากนั้น ข้าพเจ้าก็ตัดเส้นเอ็นที่ประกอบด้วยเส้นเลือดใหญ่ ที่มาเลี้ยงมดลูกทางด้านข้าง (Infundibulo-pelvic Ligaments) ทั้งสองออก.. \r\nสำหรับ รูปแบบแนวการผ่าตัด (Pattern) เลาะเนื้อเยื่อที่ยึดตดตัวมดลูกทางด้านข้างนั้น…… ข้าพเจ้ยึดหลัก … การตัดเลาะจากด้านล่างข้างใต้ ขึ้นมาทางด้านบน (Posterior to anterior aspect)\r\nพอตัดเลาะทางด้านข้างของตัวมดลูกได้แล้ว ก็ตัดเส้นเลือดใหญ่ Uterine Arteries เฉพาะ Ascending Branches ทั้งสองข้าง เมื่อเนื้อเยื่อรอบๆตัวมดลูกสูญสลายหายไป ก็ทำให้มองเห็นตัวมดลูกลักษณะคล้ายเปลือยเปล่า ข้าพเจ้าได้ทำการตัดเลาะคอมดลูกต่อ โดยจี้ตัดเนื้อเยื่อมดลูกเข้าทางด้านใน มุ่งตรงไปที่ขอบด้านข้างของแผลที่เปิดทางด้านล่าง (Posterior Colpotomy) จากนั้น ข้าพเจ้าก็ตัดย้อนขึ้นไปทางด้านบนจากขอบแผลข้างล่าง (Posterior Colpotomy) โดยสังเกตจากขอบสีฟ้าขอบข้อต่อของเครื่องมือกระดกมดลูก การตัดคอมดลูกให้ขาดจากกันนั้น ข้าพเจ้าชอบตัดทีละข้าง ซึ่งกระทำได้ไม่ยากนัก พอตัดครบทั้งสองข้าง มดลูกก็หลุดขาดออกจากช่องคลอด โดยสิ้นเชิง การผ่าตัดแบบย้อนจากด้านล่างของมดลูก ตลบไปทางด้านข้าง แล้วมาตัดส่วนบนของคอมดลูกนั้น ทำให้ข้าพเจ้าไม่ต้องตัดทะลุแผลในกระเพาะปัสสาวะ ให้กว้างออกไปอีก จนกลายเป็นแผล เหวอะหวะเว้าแห่วง.. นั่น!! ย่อมจะทำให้การเย็บซ่อมแก้ไข ไม่ยากนัก..\r\nโชคดี!! ที่คนไข้รายนี้ เคยคลอดบุตรมาแล้ว เพราะช่องคลอดของเธอ มีความกว้างมากพอ ที่จะตัดเลาะเอามดลูกออกและลอดช่องคลอดได้ วิธีการ คือ ตัดชิ้นเนื้อมดลูกออกเป็นชิ้นเล็กๆ แล้วค่อยๆดึงออกมาทางช่องคลอด (Removal of the myoma from vagina) ซึ่ง…หากช่องคลอดของคนไข้เล็กแคบ การตัดชิ้นเนื้อมดลูกออกเป็นชิ้นเล็กๆผ่านทางช่องคลอด จะก่อให้เกิดอันตรายต่อลำไส้ และกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย \r\nหลังจากกระเพาะปัสสาวะคุณสุภัทรารั่วทะลุ ถุงพลาสติกที่ใส่ปัสสาวะ (Urinary bag) ของเธอจะป่องออก เนื่องจากลมในช่องท้องที่ไหลเข้าไปในกระเพาปัสสาวะส่วนที่รั่ว จะไหลผ่านสายสวนปัสสาวะลงไป ในถุงพลาสติกที่ใส่ปัสสาวะ ทำให้มันป่องออก เมื่อเป็นเช่นนี้ พยาบาลดมยาจึงจำเป็นจะต้องเปิดช่องระบายลมของถุงปัสสาวะออกเป็นระยะๆ..เพื่อไม่ให้ถุงพลาสติกแตก..\r\nสำหรับ การเย็บซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ทะลุ ผ่านทางกล้องนั้น ไม่ถือว่า ยากนัก แต่…ต้องละเอียดรอบคอบ สิ่งสำคัญ คือ ‘การเย็บแผลที่กระเพาะปัสสาวะ ต้องเย็บ 2 ชั้น’ เสมอ … สำหรับคนไข้รายนี้ ข้าพเจ้าเริ่มเย็บที่มุมของแผลก่อน เป็นลักษณะหมายเลข 8 (Figure of eight) คือ เย็บม้วน 2 ทบ แล้วเอามาผูกกันแบบเงื่อนตาย จากนั้น ก็เย็บต่อแบบต่อเนื่อง (continuous suture) กันไปโดยไม่มีการขมวดปม (Lock) พอสิ้นสุดปลายแผล ข้าพเจ้าก็เอาปลายด้ายมาผูกกับชายด้ายที่เหลือทิ้งไว้ในการผูกครั้งแรก..การทำเช่นนี้ มีผลทำให้เนื้อเยื่อที่หุ้มปิดแผลมีความแข็งแรงขึ้น [นี่คือ ชั้นแรกของการเย็บ] จากนั้น ก็เย็บ เนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ เข้ามาปิดแผลเย็บชั้นแรก กลายเป็น 2 ชั้น… แม้จะทำเช่นนี้แล้ว ก็ยังไม่วางใจ กลัวว่า จะมีปัสสาวะรั่วไหลซึมออกมาอีก ตามรอยเย็บ ข้าพเจ้าจึงวางสายยางระบาย (Penrose drain) ณ ตำแหน่งต่ำสุดของอุ้งเชิงกราน (Culdesac) ด้วย หากมีปัสสาวะรั่วไหลเล็ดรอด รวมทั้งมีของเหลวอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน ที่เกิดหลังจากนี้ มันก็จะไหลออกมาตามสายระบาย (Penrose drain) อันนี้.. หลังผ่าตัดเสร็จใหม่ๆ ข้าพเจ้าได้อธิบายให้กับญาตคนไข้ฟังถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น รวมถึงการเย็บปิดรูรั่วของกระเพาะปัสสาวะนั้น แบบคร่าวๆ \r\nวันรุ่งขึ้น ข้าพเจ้าไปเยี่ยมคุณสุภัทรา ข้าพเจ้าได้อธิบายถึงเรื่องราวที่เกิดขึ้น โดยละเอียด รวมถึงการดูแลที่จะต้องกระทำต่อไป..เมื่อตรวจดูแผลที่ใส่ท่อระบายของคุณสุภัทรา ปรากฏว่า มีของเหลว ซึมออกมาไม่มากนัก และไม่ใช่ ปัสสาวะ.. ดังนี้เอง จึงพูดให้คุณสุภัทราสบายใจ ว่า ‘สายระบาย คงจะเอาออกในวันสองวันนี้’ อย่างไรก็ตาม คุณสุภัทรา จะต้องทนรำคาญกับสายสวนปัสสาวะ นานถึง 10 วัน เพราะมีความจำเป็นต้องทำให้กระเพาะปัสสาวะแฟบตลอดเวลา ไม่โป่งตึง ซึ่งจะมีผลต่อการปริแตกของแผลเย็บบนตัวกระเพาะปัสสาวะ.. หลังครบกำหนดคาสายสวน 10 วัน ข้าพเจ้าก็ให้เอาสายสวนปัสสาวะออก คุณสุภัทรา สามารถปัสสาวะได้ดี โดยมีปัญหาใดๆ เธอได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้หลังจากนั้น 1 วัน รวมระยะเวลาที่นอนโรงพยาบาล 13 วัน คนไข้มาเข้ารับการตรวจหลังจากนั้น 2 และ 6 สัปดาห์ ก็ไม่พบมีปัญหาอะไร \r\nข้าพเจ้าอยากจะย้ำว่า ภาวะกระเพาะปัสสาวะทะลุจากการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เกิดขึ้นได้บ่อยๆ โดยเฉพาะในกรณีที่คนไข้เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน เพราะกระเพาะปัสสาวะจะถูกยกลอยสูงขึ้นไปยึดติดกับคอมดลูก ค่อนข้างมาก.. ตอนเลาะ ด้วยกรรไกรผ่านกล้อง เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากคอมดลูก จึงเกิดการบาดเจ็บกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย\r\nหลายท่านอาจจะนึกตำหนินรีแพทย์ ที่ผ่าตัดผ่านกล้องว่า ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นนี้ แต่..นี่แหละ คือ ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดร่วมกับการผ่าตัดผ่านกล้องบ่อยที่สุด หากหมอท่านใด ไม่เคยพานพบและแก้ไขมาก่อน เชื่อแน่ว่า ‘ทำไม่ได้’ ซึ่ง..คุณหมอท่านนั้นจะต้องเรียกศัลยแพทย์มาผ่าเปิดผนังหน้าท้องและเย็บซ่อมกระเพาะปัสสาวะให้ ทั้งๆที่วิธีการเย็บกระเพาะปัสสาวะนั้น ไม่ยากเลย…เพราะเนื้อเยื่อของกระเพาะปัสสาวะนั้นประสานติดกันได้ง่าย จนศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินปัสสาวะ ชอบพูดติดปากว่า ‘โอ้ย.. กระเพาะปัสสาวะทะลุเหรอ เย็บด้วยตีน ยังติดเลย’ ข้าพเจ้าอยากจะบอกว่า ‘กระเพาะปัสสาวะปัสสาวะทะลุ ไม่ใช่เรื่องใหญ่ แต่..เรื่องที่ใหญ่กว่า คือ การที่คุณหมอผู้ผ่าตัดผ่านกล้องนั้น ไม่มีความสามารถในการเย็บซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะทะลุ…จนต้องผ่าเปิดหน้าท้อง นั่น… ย่อมทำให้เกิดแผลผ่าตัดบนหน้าท้อง โดยไม่จำเป็น ส่วนคนไข้ ก็เจ็บตัวมากขึ้นนานอีกหลายวัน..\r\nโลกเราก็เป็นเช่นนี้ การเรียนรู้ เกิดจากความผิดพลาด และความผิดพลาด ก็คือ แม่แบบแห่งความสำเร็จ ขอเพียงอย่างเดียว คือ เราต้องเรียนรู้จากความผิดพลาดนั้น และหาทางแก้ไขให้ได้ ข้าพเจ้าผ่านเลยจุดนั้นมาแล้ว เลยรู้ว่า การแก้ไขที่ถูกต้องนั้น ช่วยให้คนไข้สบายกายอย่างมาก โลกกำลังก้าวไปข้างหน้าอยู่ตลอดเวลา เรื่องราวเหล่านี้ ถือว่า เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก ข้าพเจ้าจึงไม่อยากให้คนไข้ที่กำลังจะเข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช หวาดกลัว หรือประหวั่นพรั่นพรึงกับภาวะแทรกซ้อนเช่นนี้อีกต่อไป…. \r\n&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&\r\nพ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน