คลอดก่อนกำหนด จากภาวะน้ำคร่ำน้อย
ทุกวันนี้ มีผู้คนมากมาย ที่เกิดมาด้วยการคลอดก่อนกำหนด.. แต่ก็สุขภาพดี มีสมองที่ปราดเปรื่อง..ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น? ทั้งนี้ก็เพราะ การแพทย์มีความเจริญก้าวหน้าไปไกล อนึ่ง คนท้องสมัยปัจจุบัน มักมีลูกตอนสูงวัย พักผ่อนน้อย เพราะต้องทำงานหาเลี้ยงชีพมากกว่าแต่ก่อน นอกจากนั้น ก็มีปัจจัยหลายอย่างรบกวนคนท้อง ขณะตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 3 จนคุณหมอพิจารณาแล้วว่า ต้องรีบผ่าตัดคลอดให้ มิฉะนั้น ทารกน้อยจะเสียชีวิตในครรภ์
คลอดก่อนกำหนด (Premature Labor) หมายถึง การคลอดที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ หรือ 3 สัปดาห์ ก่อนวันกำหนดคลอด (due date).. โชคดี ก็คือ คุณหมอสูติมักสามารถยับยั้ง หรือเลื่อนการคลอดออกไปได้ ยิ่งทารกอยู่ในครรภ์นานขึ้นเท่าใด ปัญหาที่จะเกิดตามมาหลังคลอด ยิ่งน้อยลงเท่านั้น.. ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดสำหรับคนท้อง ได้แก่ การสูบบุหรี่, ภาวะน้ำหนักเกิน, ดื่มสุรา/ยาดองข้างถนน, มีโรคประจำตัว อาทิ ครรภ์พิษ, เบาหวาน.. , ตั้งครรภ์ทารกพิการแต่กำเนิด /ทารกที่เกิดจากการทำเด็กหลอดแก้ว/แฝด, มีประวัติคลอดก่อนกำหนด, ตั้งครรภ์เร็วเกินไปหลังคลอดลูกไม่นาน ..
อย่างไรก็ตาม หากทารกน้อยที่คลอดออกมา เกิดหลังอายุครรภ์หลัง 34 สัปดาห์ขึ้นไป.. ปอดของทารกก็จะพัฒนาไปพอสมควร ส่วนใหญ่ ทารกเหล่านี้ จะสามารถหายใจได้เองตามธรรมชาติ โดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ดังนั้น เป้าหมายแรกของการยับยั้งมดลูกแข็งตัวก่อนกำหนด คือ ยึดอายุครรภ์ให้ถึง 34 สัปดาห์
ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Severe Oligohydramnios) สำคัญอย่างไร และมีวิธีการวัดได้ยังไง? ในทางการแพทย์ เราวัดเป็น ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI) ค่านี้ได้จากผลรวมของค่าที่วัดจากแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุด 4 มุมของถุงน้ำคร่ำ (4 quardrants) ถ้าค่าดัชนีน้อยกว่า 5 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) แต่..ก็ต้องเริ่มระวังตัวมากขึ้น กรณีที่ ค่า AFI น้อยกว่า 8 เพราะว่า ทารกมีโอกาสจะเบียดสายสะดือจนขาดออกซิเจนในกระแสเลือด และเสียชีวิต ในที่สุด
คุณสุกัญญา อายุ 39 ปี มีบุตรสาวแล้ว 1 คนอายุ 18 ปี ด้วยการคลอดเองตามธรรมชาติ….หลังจากนั้น ก็ไม่ได้ตั้งครรภ์อีกเลย… 1 ปีก่อน เธอได้รับการผ่าตัดเอารังไข่ด้านซ้ายออกทั้งข้าง เนื่องจากเป็นถุงน้ำรังไข่ ที่เรียกว่า ช็อคโกแลต ซีส (Endometriotic cyst) ..มาปีนี้ จู่ๆ เธอก็โชคดี..ตั้งครรภ์ขึ้นมาตั้งแต่เดือนมกราคม..พอตั้งครรภ์ได้ ๒ เดือน คุณสุกัญญาก็รีบมาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) ที่ข้าพเจ้าทำงาน ข้าพเจ้าตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอดให้กับเธอ ก็พบ เงาตัวอ่อน (Fetal echo) ที่มีหัวใจเต้น มองเห็นเหมือนดวงไฟกระพริบ วัดขนาดได้เท่ากับทารก อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ …นั่นหมายถึงว่า การตั้งครรภ์ของเธอจะเติบโตต่อไปอย่างมีคุณภาพ และมีโอกาสแท้งบุตรเพียง ร้อยละ 2 – 5 เท่านั้น
คุณสุกัญญา ถือว่า เป็นคนท้องสูงวัย ( Elderly gravida) ข้าพเจ้าจึงต้องดูแลเป็นพิเศษและแนะนำการปฏิบัติตัวอย่างมากมาย.. ตอนอายุครรภ์ได้ 12 สัปดาห์ เธอได้รับการตรวจอัลตราซาวนด์จากสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เรื่องอัลตราซาวนด์ (MFM = maternal fetal medicine) เพื่อดูความหนาของคอเด็ก (Nuchal thickness) ซึ่งสามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นได้ว่า มีความเสี่ยงต่อภาวะปัญญาอ่อนหรือไม่..แต่ก็ไม่พบว่า ทารกมีความเสี่ยงแต่อย่างใด ที่น่าแปลก!! คือ สูติแพทย์ท่านนั้น กลับพบว่า เธอตั้งครรภ์ แฝดสอง (Twins) และมีทารกตัวหนึ่งเสียชีวิตไปแล้ว ซ่อนขดตัวอยู่ในถุงน้ำคร่ำที่ฝ่อขนาดเล็กลงข้างๆตัวปกติ คำถามที่ตามมา คือ ‘ต่อไป เธอจะแท้งหรือไม่ หลังจากแฝดตัวหนึ่งตาย’ ข้าพเจ้าได้อธิบายให้เธอและสามีว่า ‘เราเคยพบเจอกรณีครรภ์แฝด ที่เด็กคนหนึ่งตายอยู่หลายราย เด็กที่ตายจะหดตัวเล็ก, แห้งลงเรื่อยๆ, และถูกเบียดจนบางเหมือนกระดาษทีเดียว ซึ่งจะไม่ส่งผลอะไร ต่อทารกอีกตัวหนึ่ง’
เมื่ออายุครรภ์ 22 สัปดาห์ จู่ๆ!! คุณสุกัญญาก็เกิดกังวล เรื่องโครโมโซมลูกผิดปกติ จึงร้องขอเจาะเลือดแม่ เพื่อหาโครโมโซมลูก ด้วยวิธีการที่เรียกว่า NIFTY [NIFTY (Non-Invasive Fetal TrisomY test)] วิธีการนี้ เป็นวิธีที่ปลอดภัยต่อแม่และลูก, ง่ายและให้ผลถูกต้องมากกว่า 99% โยเฉพาะในกลุ่มทารกปัญญาอ่อนชนิดรุนแรง ( Down’s syndrome, Edwards Syndrome และ Patau Syndrome)..วิธีการนี้สามารถทำได้ ตั้งแต่คนท้องตั้งครรภ์เพียง 10 สัปดาห์.. แต่ไม่รู้เหตุผลกลใด คุณสุกัญญา จึงเพิ่งมาตระหนักว่า ควรทำ ทั้งๆที่ข้าพเจ้าได้อธิบายให้ฟังตั้งแต่แรกฝากครรภ์ ข้อเสียในการตัดสินใจช้า ก็คือ หากพบว่า ทารกมีโครโมโซมผิดปกติ ..การทำแท้งในคนท้องที่มีอายุครรภ์มากกว่า 24 สัปดาห์ ถือว่า มีความเสี่ยงสูงต่อมารดา อาทิ ตกเลือดอย่างรุนแรง จนต้องตัดมดลูก.. สูติแพทย์ท่านใดหรือจะกล้าทำแท้งให้เธอในโรงพยาบาลเอกชน? อย่างไรก็ตาม ผลโครโมโซม ของลูกคุณสุกัญญาออกมา ปกติดี ..
คุณสุกัญญา ยังได้รับการตรวจดูอัลตราซาวนด์จากสูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนี้อีกครั้ง ตอนอายุครรภ์ 25 สัปดาห์ ก็พบว่า ปกติดี โดยมีนัดตรวจซ้ำตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ การตั้งครรภ์ดำเนินไป โดยไม่มีเค้าแห่งอันตราย ที่กำลังกร่ำกรายมาเยือน.. เมื่อเธอตั้งครรภ์ได้ 33 สัปดาห์ สูติแพทย์ท่านนั้นก็ตรวจอัลตราซาวนด์ให้อีก พบว่า ทารกน้อยเติบโตปกติ แต่ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) = 9 เท่านั้น..คราวนี้ จึงต้องนัดตรวจทุกสัปดาห์.. อีก 1 สัปดาห์ต่อมา ค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ลดลง เหลือ 7.4 ….อีก 1 สัปดาห์ ต่อมา ขณะอายุครรภ์ได้ 35 สัปดาห์ 1 วัน คุณหมอวัดค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ได้เพียง 6.7 ..คุณหมอจึงได้นัดคุณสุกัญญา มาตรวจซ้ำในอีก 3 วันถัดมา ซึ่งค่าดัชนีน้ำคร่ำ (AFI) ลดลงอย่างรวดเร็วเหลือเพียงแค่ 4 คุณหมอรีบโทรศัพท์ แจ้งข้าพเจ้าทันทีในเย็นวันนั้น ข้าพเจ้าจึงสั่งการให้ทำการตรวจสภาพเด็ก (NST = Nonstress test) เพื่อให้ทราบว่า ทารกน้อยขาดออกซิเจนในกระแสเลือดหรือไม่ ซึ่งถ้าพบกราฟผิดปกติ ก็จะผ่าตัดคลอดให้ในทันที ..จากการตรวจ พบว่า ลูกคุณสุกัญญาปกติดี ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงกำหนดให้ผ่าตัดคลอดคุณสุกัญญาในเช้าวันรุ่งขึ้น
การผ่าตัดคลอดให้กับคุณสุกัญญา เป็นไปอย่างเรียบร้อย ทารกน้อย คลอดเมื่อเวลา 7 นาฬิกา 15 นาที เป็นทารกเพศชาย น้ำหนัก 2720 กรัม มีคะแนนศักยภาพแรกคลอด 8 ,9 และ 9 ณ นาทีที่ 1, 5 และ 10 ตามลำดับ (จากคะแนนเต็ม 10) วันนั้น ทุกคนที่เกี่ยวข้องมีความสุขมาก เพราะลูกคุณสุกัญญาแข็งแรง แต่..ความสมหวังยังไม่ทันข้ามคืน ก็มีเรื่องให้ทุกข์ใจ เพราะลูกคุณสุกัญญาหายใจไว….คุณหมอเด็ก วินิจฉัยว่า เป็นโรค RDS (Respiratory distress syndrome) หรือ ปอดเป็นฝ้า เมื่อปรึกษากับกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่อง Newborn คุณหมอแนะนำให้ย้ายไปรักษาต่อ ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี
RDS (Respiratory distress syndrome)..คือภาวะที่มีการขาดสารลดแรงตึงผิว (Surfactant)ในถุงลมปอดขนาดเล็กๆ (Alveoli) ของทารกที่คลอดก่อนกำหนด เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม (Alveolar collapse) จนการแลกเปลี่ยนก๊าซมีประสิทธิภาพลดลง ในที่สุดทารกก็จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Neonatal hypoxia) , การทำงานของปอดผิดปกติ เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (Acidosis) และมีการเพิ่มช่องทางติดต่อของก๊าซออกซิเจน(Shunt)ในปอด โดยแสดงอาการหายใจเร็ว หายใจติดขัด หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อทรวงอก และ ตัวเขียว ซึ่งจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด
ภาวะแทรกซ้อนอื่น ที่อาจพบร่วมกับภาวะกดการหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ ลำไส้อักเสบอย่างรุนแรง (Necrotizing enterocolitis) , หลอดเลือดระหว่างหัวใจกับเส้นเลือดใหญ่ไม่ปิด ( Patent ductusarteriosus ), เลือดออกในสมอง ( Intraventricular hemorrhage) , มีการติดเชื้อ (Infection) เป็นต้น ทารกที่มีชีวิตรอดอาจต้องพบกับภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น ตาบอด, หลอดลมเสียหายเรื้อรัง (Bronchopulmonary dysplasia หรือ Chronic lung disease)
ภาวะแทรกซ้อนเลวร้ายที่กล่าวมานั้น ไม่ได้เกิดกับทารกทุกราย และมักเกิดกับทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1000 กรัม แต่ลูกคุณสุกัญญา มีน้ำหนักแรกเกิด มากถึง 2720 กรัม จึงไม่น่าจะเกิด..เมื่อ ราว 1 เดือนก่อน ก็มีคนท้องในลักษณะเช่นนี้ พอตั้งครรภ์ได้ 35 สัปดาห์ น้ำคร่ำลดลง จนเหลือเพียง แค่ 3 ข้าพเจ้ารีบผ่าตัดคลอดทารกน้อยออกมาแบบฉุกเฉิน ทารกน้อย ก็ปกติ หายใจได้เองอย่างสบาย ด้วยน้ำหนักแรกคลอด เพียง 2200 กรัม เท่านั้น
หลังจากที่ลูกคุณสุกัญญา ถูกส่งไปรักษา ทารกน้อยก็ถูกใส่ท่อช่วยหายใจ (Intubation) และอยู่ในตู้อบ 7 วัน การใส่ท่อช่วยหายใจในเด็ก ไม่เหมือนกับผู้ใหญ่ เพราะ เด็กเล็กนั้น สุขภาพทุกอย่างปกติ ยกเว้น เรื่องหายใจที่กำลังยังไม่ดีพอ..แต่ผู้ใหญ่ที่ถูกใส่ท่อช่วยหายใจ สุขภาพมักจะอยู่ในสภาพวิกฤต ดังนั้น เมื่อเวลาผ่านไปเพียงไม่นานนัก ทารกก็จะกลับมามีสุขภาพดีดังเดิม..ลูกคุณสุกัญญา หลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจออกแล้ว ก็กินดี อยู่ดี จนอ้วนท้วนสมบูรณ์ ทารกน้อยอยู่ รักษาตัวที่แผนกเด็ก โรงพยาบาลราธิบดี 20 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน ทุกวันนี้ครอบครัวคุณสุกัญญา มีความสุขมาก ลูกน้อย ร่าเริง อ้วนท้วนสมบูรณ์
ทากรน้อยคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) ใช่ว่า ทุกคนจะทุกข์ทรมาน พิการร่างกาย การแพทย์ที่ก้าวไกลในสมัยปัจจุบัน รับผิดชอบกับปัญหานี้ได้ดี..ต้นไม้ ใบหญ้าในป่าใหญ่ แม้อ่อนวัย ..ก็ยังมีเทพปกปักรักษา ดังนั้น คนท้องทุกท่าน อย่าได้ไปกังวลเลย.. ช่วงตั้งครรภ์ คุณไม่ควรทำงานหนัก ขอให้ไปตรวจตามนัด.. หากพบสิ่งผิดสังเกตหรือสงสัย ก็รีบเข้ารับการตรวจพิเศษต่างๆ เชื่อเถอะว่า ลูกของคุณจะปลอดภัย..
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ. นพ. เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน